CC BY
27
УДК 616. 33/. 34 — 002. 44 — 005. 1 — 08 : [612. 014. 464 + 612. 111
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНИРОВАННОЙ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ
КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Р.Р. Рахимов, С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. С.В. Доброквашин) Казанского государственного
медицинского университета
Гастродуоденальное кровотечение является одним из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность при кровоточащей язве достигает 10—14%. При повторных кровотечениях высокий процент послеоперационных осложнений и летальность возрастают в 1,5—2 раза [3, 4, 6, 9]. Главной проблемой при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ОГДЯК) является лечение больных, имеющих такие сопутствующие заболевания или осложнения, как острый инфаркт миокарда, послеоперационные тромботические нарушения [2]. Сложность лечения этих больных обусловлена фоном основного заболевания и необходимостью проведения антикоагулянтной терапии. Судя по данным литературы, тактика консервативного лечения, разработана недостаточно.
В результате сравнительного анализа нами также было отмечено нередкое возникновение различных осложнений, связанных с нарушением свертывающей системы крови. Проанализированы результаты лечения 328 больных мужчин с ОГДЯК, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии госпиталя ветеранов войны г. Казани в 2001—2005 гг. Возраст пациентов — колебался от 15 до 89 лет. Источниками кровотечения в 99 (30,2%) случаях являлись хронические язвы желудка (ЯБЖ), в 229 (69,8%) — язвы двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
Случаи ОГДЯК подразделили на легкую, среднюю и тяжелую степени кровотечения, учитывая при этом как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного. Была использована классификация А.И. Горбашко [1]. Кровопотеря I (легкой) степени диагностирована у 109 (33,2%) больных, II (средней) — у 136 (41,5%), III (тяжелой) — у 83 (25,3%). Источники кровотечения оценивались по классификации J. Forrest (1987 ): Ffo — у 14 (4,3%) больных, FIb — у 54 (16,5%), FIIa — у 84 (25,6%), FIIb — у 111 (33,8%), FIIc —
у 46 (14%) и FШ — у 19 (5,8%). Оперативная активность составляла 28,4% (93 чел.). Из них 25 (26,9%) были прооперированы по поводу профузного кровотечения, 11 (11,8%) — больших размеров язв и угрозы рецидива кровотечения, 57 (61,3%) — после возникновения повторного кровотечения.
Одним из основных показателей в хирургическом лечении больных с ОГДЯК является послеоперационная летальность, которая, согласно нашим данным, составила 24,7% (23 чел.). Частота летальных исходов после различных оперативных вмешательств представлена в табл. 1.
Преобладающими причинами послеоперационной летальности являлись острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии (табл. 2). По тем же причинам наблюдалась высокая летальность среди неоперированных больных. Последний факт является следствием возникновения тромбофилического синдрома.
Таким образом, профилактика перечисленных выше осложнений должна быть приматом в лечении больных с ОГДЯК. В этом плане озонотерапия весьма перспективна. С одной стороны, у озона выявлены лечебные свойства при ишемической болезни сердца и различных тромботических нарушениях, с другой — он широко используется в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [8]. В настоящее время установлены и хорошо изучены основные механизмы лечебного действия озона: бактерицидное, системно нормализующее гомеостаз. Озон регулирует кислородтранспортную функцию крови, оптимизирует про- и антиоксидантные системы, микрогемоциркуляцию. Атомарный кислород оказывает биоэнергетический, биосинтетический эффекты, потенцирует продукцию биологически активных веществ. Малые дозы озона стимулируют иммунитет, большие — подавляют его. Озон известен как анальгетическое и деток-сирующее средство [5].
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств, выполненных больным группы сравнения
Операции ЯБЖ ЯБДПК
оперированы умерли оперированы умерли
Резекция желудка по Бильрот-I 21 5 2 1
Резекция желудка по Бильрот-II Гастротомия + прошивание кровоточащих 2 1 — —
сосудов 13 4 — —
Гастротомия + иссечение язвы Прошивание кровоточащих сосудов с пере- 9 2 — —
вязкой a. gastrica sinistra Иссечение язвы + пилоропластика по 4 1 — —
Гейнеке—Микуличу Прошивание кровоточащих сосудов + пилоро- — — 20 4
пластика по Гейнеке—Микуличу — — 22 5
Всего 49 13 44 10
Таблица 2
Причины послеоперационных летальных исходов у больных группы сравнения
Причины смерти Прошивание кровоточащих сосудов (n=39) Иссечение язвы (n=29) Резекция желудка (n=25) Всего (n=93)
Перитонит 1 1 2 4
Легочно-сердечная недостаточность 1 — 2 3
Острый инфаркт миокарда 3 2 1 6
Тромбоэмболия легочной артерии — 1 1 2
Послеоперационная пневмония Острое нарушение мозгового кровообра- 2 — — 2
щения 3 2 1 6
Всего 10 6 7 23
Применение медицинского озона позволяет значительно улучшить результаты лечения различных заболеваний. Являясь сильным окислителем, он восстанавливает рН желудочного сока. Повышение содержания активного кислорода обеспечивает ликвидацию тканевой гипоксии и создает благоприятные условия для восстановительных процессов. Взаимодействуя с микрофлорой, озон оказывает мощный бактерицидный эффект и снижает антибиотико-резистентность сохранивших жизнеспособность микроорганизмов. Все это делает весьма привлекательным применение озона для лечения больных с ОГДЯК. Единственной сложностью для использования его при кровотечениях является мнение о том, что озон снижает свертываемость крови [7].
Целью нашего исследования являлись определение действия озона на свертывающую систему и разработка тактики ведения больных с ОГДЯК для профилактики перечисленных выше заболеваний.
У 66 пациентов с ОГДЯК основной группы в комплексном лечении нами была применена озонотерапия. Доказано, что внутривенное применение озонированных
растворов приводит к расширению капилляров и улучшению микроциркуляции. В лечении больных с ОГДЯК мы не использовали непосредственное переливание озонированных растворов в венозное русло, а производили обработку эритроцитарной массы до переливания с целью снижения вязкости и улучшения пластичности и текучести эритроцитов. Для приготовления озонированного раствора использовали генератор озона "Озон М-50". Через флакон емкостью 200 мл со стерильным физиологическим раствором пропускаем озон — кислородную смесь в течение 10 минут, добиваясь концентрации озона 5 мкг на 1 мл раствора. Контроль за степенью насыщенности раствора озона проводим по номограмме, основанной на времени барбатиро-вания. Озонированный раствор добавляем в пакет с эритроцитарной массой, которую вводим после этого больным внутривенно.
Для оценки эффективности лечения и установления действия озона на свертывающую систему мы использовали коагуло-граф НЗЗ4, с помощью которого можно измерить электрическое сопротивление крови в качающейся ячейке и временные ин-
Таблица 3
Показатели электрокоагулограммы до озонотерапии (в числителе) и после нее (в знаменателе)
Параметры Норма Значения
Начало свертывания (Т1), с (90—250) 57/219
Конец свертывания (Т2), с (320—600) 343/410
Начало ретр. фибрин. (Т3), с (360—780) 353/424
Время сущ. сгуст. (Т4), с (365—460) 296/205
Начало образ. сгуст. (Т5), с (280—340) 171/80
Продолжит. свертыв. (Т), с (180—450) 286/191
Т. увелич. нижн. огиб. (ТР), с 28/59
Максим. амплит. (Ам), мм (70—80) 136/84
Максим. амплит. (Ао), мм (5—13) 2/3
Скорость сверт. за 1 мин
(Уе1), мм/с (4—26) 4/40
Скорость сверт. за 2 мин
(Уе2), мм/с (11—18) 64/36
Скорость сверт. за 3 мин
(Уе3), мм/с (2—28) 47/5
Скорость фибр. за 5 мин
(У?5), мм/с ,0) —1 ,4 (0 2,0/2,0
Скорость фибр. за 10 мин
(УЙ0), мм/с ,0) —1 ,4 (0 1,2/1,0
Амп. через 10 мин. фибр.
(АЙ0), мм (8—18) 14/13
Степень коагуляции ^К), у.е. (80—90) 99/96
Коагул. активн. крови (КА), у.е. (13,5—18,0) 18,2/14,8
Степень фибринол. (SF), у.е. (13—17) 8,96/12,3
Фибронилит. пот-л ^Р), у.е. (0,72—1,28) 0,89/1,2
Гемостатич. пот-л (GF), у.е. (2,7—3,8) 4,12/2,5
Фибронилит. актив-ть (20—30) 10/15
Угол а, ° (34—38) 70,4/68,5
Угол Ь, ° (10,8—13,2) 5,05/4,3
Гем-т (цель. кровь), % (40—44) 0/20
Гем-т (цитр. кровь), % (40—44) 0/36
Фибриноген, г/л (2,52—3,52) 4,6/4,03
тервалы процесса свертывания крови и на записанной диаграммной ленте получить показатели состояния гемокоагуляции. Больным двухкратно проводили электро-коагулограмму — до и после введения озонированной эритроцитарной массы. После озонотерапии ни в одном случае не было зарегистрировано снижения свертываемости крови, а происходило, напротив, восстановление показателей основных факторов свертывающей системы. Изменения констант свертывающей системы отражены на электрокоагулограммах (табл. 3).
После переливания эритроцитарной массы, обработанной озоном, улучшается оксигенация тканей, что существенно снижает прогрессирование некроза язвенного дефекта. Применение озона по данной методике в комплексном лечении больных с ОГДЯК является важным компонентом профилактики острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообра-
щения и различных тромботических нарушений. У больных основной группы не наблюдалось перечисленных выше осложнений. Причинами послеоперационных летальных исходов в этой группе были перитонит (у 1), возникший после проведенной резекции желудка (у 4 больных), легочносердечная недостаточность (у 1) — после прошивания кровоточащих сосудов (у 9), послеоперационная пневмония (у 1) — после иссечения язвы (у 9). Таким образом, применение озонотерапии в 1/3 случаев привело к снижению послеоперационной летальности с 24,7 до 16,7%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбашко А.И. Диагностика и лечение крово-потери. — М., 1982.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. // Хирургия. — 2003. — №7. — С. 43—48.
3. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение. — Казань, 2003.
4. Красильников Д.М. Хайруллин И.И., Зефиров Р.А.// Практич. мед. — 2004. —№4(9). —С. 39—41.
5. МирошинС.И. Применение озона в хирургии. Военно-медицинские аспекты: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1995.
6. Палцырев Ю.М, Михалев А.И., Федоров Е.Д. // Хирургия.— 2003. — №3. — С. 43—49.
7. Перетягин С.П. Патофизиологическое обоснование озонотерапии постгеморрагического периода: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Казань, 1991.
8. Першина Н.Н. // Кремл. мед. —2000. —№1.— С. 84—85.
9. Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнул-лин И.В. // Совр. Пробл. Экстрен. и план. хирургич. леч. больных язв. бол. желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С. 148.
Поступила 09.03.06.
THE USAGE OF OZONATED ERYTHROCYTE
MASS IN THE TREATMENT OF ULCERATIVE GASTRODUODENAL HEMORRHAGES
R.R. Rakhimov, S.V. Dobrokvashin, R.R. Yakupov
S u m m a г y
The analysis of the treatment results of 328 patients with ulcerative gastro-duodenal haemorrhages showed that main reasons for postoperative mortality were acute myocardial infarct, acute cerebrovascular insufficiency, and pulmonary artery thromboembolia. The same reasons caused the high mortality of non-operated patients. The authors introduce a new method of ozonotherapy, which does not reduce the blood coagulation but in contrast normalizes heamocoagulation factors. After using ozone according to the author's method postoperative mortality reduced from 24.7% to 16.7%.
