CC BY
12DOI: 10.24412/2076-4189-2024-13101 НауЧНЫЙ ОбЗОр
Эффективность многокомпонентной терапии: амлодипин, аторвастатин и периндоприл в первичной профилактике сердечно-сосудистых
Е.К. Сережина, А.Г. Обрезан
Кардиоваскулярная патология занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности во всем мире. Увеличение количества молодых пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), оказывает значительное влияние как на повышение расходов на здравоохранение, так и на уменьшение численности здорового, активного и трудоспособного населения в целом. Учитывая полиэтиологичность сердечно-сосудистой патологии, необходим комплексный подход к оценке риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, а также к проведению профилактических мероприятий. Дислипидемия и артериальная гипертония в настоящее время признаны факторами, инициирующими и усугубляющими течение сердечно-сосудистого континуума. Цель настоящего обзора состояла в анализе данных клинических исследований, посвященных эффективности препаратов амлодипин, аторвастатин, периндоприл и их комбинаций в первичной профилактике основных ССЗ. Согласно данным проанализированных статей и обзоров, комбинированная терапия препаратами амлодипин, аторвастатин, периндоприл продемонстрировала свою эффективность и безопасность при их применении в рамках первичной профилактики ССЗ, в том числе у пациентов возрастной группы 30-40 лет. Выявленные риски нежелательных явлений не перевешивали пользу снижения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность первичной профилактики ССЗ с включением антигипертензивных и холестеринснижающих препаратов представляется высокой. Комбинированная терапия амлодипином, аторвастатином и периндоприлом оказалась эффективной в отношении снижения рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Применение комбинированных препаратов повышает приверженность пациентов терапии и является наиболее эффективным в профилактике и лечении ССЗ. Ранняя инициация ста-тинотерапии значимо снижает риск ССЗ по сравнению с отложенной. Польза терапии статинами в рамках первичной профилактики ССЗ превышает потенциальные риски побочных эффектов.
Ключевые слова: артериальная гипертония, дислипидемия, первичная профилактика, амлодипин, аторвастатин, периндоприл.
заболеваний
Роль комбинированной антигипертензивной терапии в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующими по заболеваемости и смертности во всем мире. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, 32% всех смертей происходит вследствие кар-диоваскулярных причин. Надо отметить, что артериальная гипертония (АГ), неуклонное увеличение заболеваемости которой отмечается в последние годы, является одним из ключевых факторов риска большинства ССЗ [1]. Кроме того, необходимо обратить внимание на тот факт, что по-
Елена Константиновна Сережина - канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии медицинского факультета ФГбОу ВО "Санкт-Петербургский государственный университет"; врач-кардиолог Группы компаний "Мой медицинский центр", Санкт-Петербург. Андрей Григорьевич Обрезан - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный университет"; гл. врач Группы компаний "Мой медицинский центр", Санкт-Петербург. Контактная информация: Сережина Елена Константиновна, [email protected]
вышенное артериальное давление (АД) ассоциируется с увеличением риска развития и прогрессирования хронической болезни почек, а также других отсроченных осложнений [2]. Весьма интересными представляются данные Национального центра статистики здравоохранения США, согласно которым 46,7% населения этой страны в возрасте старше 20 лет страдает АГ [3]. Важно обратить внимание на тот факт, что лишь каждый 5-й пациент с гипертонической болезнью контролирует показатели АД [4]. Согласно данным исследования ЭССЕ-РФ-2, 45,2% населения нашей страны страдает АГ, при этом целевые уровни АД на фоне медикаментозной терапии достигаются менее чем у 1/4 больных [5]. Необходимо отметить, что именно у этой группы пациентов риск смерти наиболее высок, это доказывает важность контроля эффективности антигипертен-зивной терапии [6].
Несмотря на высокую социально-экономическую значимость данной проблемы, кардиологические сообщества не разработали единого порогового уровня для верификации диагноза АГ. Так, согласно актуальным рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии, этот показатель составляет 140 мм рт. ст. для систолического АД (САД) и/или
с
90 мм рт. ст. для диастолического АД (ДАД), в то время как американские коллеги установили пороговые уровни 130 и 80 мм рт. ст. соответственно [7-9]. Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества, пороговыми уровнями АД для верификации диагноза АГ являются 140 и 90 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно [10].
Тем не менее следует отметить, что все вышеуказанные кардиологические сообщества достигли консенсуса в отношении тактики ведения больных АГ 2-й и 3-й степени, а также АГ 1 -й степени с высоким риском или с признаками поражения органов-мишеней. На основании результатов ряда рандомизированных клинических исследований (РКИ) рекомендуется инициировать медикаментозную профилактику ССЗ с применением антигипертензивных препаратов наряду с модификацией образа жизни у указанной категории пациентов. Справедливость этой позиции подтверждают данные метаанализа РКИ, в котором было продемонстрировано, что у пациентов с АГ снижение офисного САД в среднем на 7 мм рт. ст. существенно уменьшает риски основных неблагоприятных сердечнососудистых событий, таких как инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность, а также снижает сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин вне зависимости от наличия у пациента ССЗ в анамнезе [11]. Сходные с описанными выше результаты работ также продемонстрировали эффективность анти-гипертензивной терапии в профилактике бессимптомного поражения сердца и почек [12]. Опубликованные данные ряда исследований подтверждают значимую роль контроля АД в профилактике когнитивных нарушений и демен-ции. Важно, что интенсивная терапия продемонстрировала большую эффективность по сравнению со стандартной в сохранении функции белого вещества головного мозга
[13]. Анализируя эффективность данного подхода к коррекции АГ, следует упомянуть исследование W. Zhang et al.
[14]. Согласно полученным ими результатам, интенсивная антигипертензивная терапия с достижением целевых уровней САД <130 мм рт. ст. дополнительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт, острый коронарный синдром, сердечную недостаточность, коронарную реваскуляризацию и фибрилляцию предсердий, а также сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин по сравнению со стандартными антигипертен-зивными подходами и целевым САД <140 мм рт. ст.
При этом инициировать терапию, за редкими исключениями, рекомендуется с комбинации снижающих АД средств [7]. Следует отметить ряд преимуществ данного подхода. Во-первых, согласно результатам РКИ, лишь 5%, а по некоторым данным, 10% пациентов не достигают контроля АД при приеме комбинированной терапии [15]. Это объясняется тем, что АД является мультирегулируемой переменной, зависящей от многих патофизиологических факторов. Комбинации препаратов, действующих через
различные механизмы, более эффективны для достижения целевых показателей АД у большинства лиц с АГ [16, 17]. Во-вторых, использование фиксированной комбинации в одной таблетке значительно улучшает приверженность пациента терапии. Так, в нескольких исследованиях было отмечено, что приверженность больного терапии в значительной мере зависит от количества и кратности приема в сутки таблеток, которые были назначены пациенту для коррекции АД: чем больше их количество, тем ниже приверженность [7, 17].
Согласно актуальным клиническим рекомендациям ведущих кардиологических сообществ, проведение анти-гипертензивной медикаментозной терапии показано больным АГ начиная с 1-й степени даже при отсутствии поражения органов-мишеней и высокого риска ССЗ. В 3 метаанализах сообщалось о значительном снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с АГ 1-й степени на фоне медикаментозной антигипертензивной терапии [18-20]. Так, в выполненном С. ТИотороЫоэ е1 а1. анализе, в который было включено 4 исследования (более 8 тыс. пациентов), у больных АГ 1-й степени с истинным низким сердечно-сосудистым риском наблюдалось комбинированное снижение риска инсульта и ИБС на 31% при снижении САД примерно на 7 мм рт. ст. [19]. На основании приведенных выше данных Европейское общество по артериальной гипертонии рекомендует назначение соответствующей медикаментозной терапии всем пациентам с АГ наравне с модификацией образа жизни, независимо от сердечно-сосудистого риска и степени АГ [7].
Таким образом, необходимость своевременной инициации терапии, а также выбор режима эффективной интенсивной антигипертензивной терапии не вызывают сомнений. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, при отсутствии соответствующих противопоказаний основу терапии составляет комбинация ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартанов с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов (БКК). Отметим, что, согласно данным систематического обзора и метаанализа, комбинация 2 антигипертензивных препаратов из разных групп с двумя различными механизмами действия в 5 раз эффективнее снижает АД, чем удвоение дозы одного лекарственного препарата [21]. Применение комбинации 2 лекарственных средств способствует уменьшению выраженности нежелательных реакций, характерных для применения каждого препарата по отдельности. Как и в случае со свободной комбинацией, при назначении фиксированной комбинации используются низкие дозы препаратов с целью снижения вероятности развития побочных эффектов, связанных с назначением высоких доз. Более того, приверженность больных комбинированной терапии существенно выше по сравнению с монотерапией.
Важно отметить, что для большинства пациентов с весьма высоким уровнем доказательности рекомендуется
начинать терапию с ИАПФ и лишь при их непереносимости отдавать предпочтение блокаторам рецепторов ангиотен-зина (БРА) [8]. В крупном метаанализе данных по эффективности препаратов у пациентов с АГ, включавшем 18 РКИ (более 150 тыс. пациентов), были продемонстрированы значительно более низкие коэффициенты риска и меньшее количество случаев необходимости коррекции лечения, смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности и инфаркта миокарда (ИМ) в группах ИАПФ по сравнению с соответствующими контрольными группами, в то время как БРА не оказывали эффекта на эти исходы [22].
Обширные данные РКИ свидетельствуют о том, что ИАПФ периндоприл и БКК амлодипин как по отдельности, так и вместе хорошо переносятся и эффективны в профилактике ССЗ и смертности [23].
Согласно данным актуального метаанализа, включавшего почти 4 тыс. пациентов, комбинация периндоприла с амлодипином продемонстрировала значительный эффект в снижении повышенного АД и уменьшении частоты сердечно-сосудистых осложнений [21]. Так, у больных, принимавших периндоприл/амлодипин более 45 дней, САД снизилось на 18,96 мм рт. ст., ДАД - на 11,9 мм рт. ст., а пульсовое АД - на 8,44 мм рт. ст.
Сходные данные были получены при сравнении комбинаций периндоприл/амлодипин и ирбесартан/гидрохло-ротиазид в исследовании N.R. Poulter et al. [24]. Согласно полученным в нем результатам, среднее снижение суточного АД составило 18,2 против 10,6 мм рт. ст. и 17,2 против 9,7 мм рт. ст. для комбинаций периндоприл/амлодипин и ирбесартан/гидрохлоротиазид соответственно. Также следует отметить, что частота развития сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, а также нарушений функции почек была значительно меньшей у пациентов, получавших периндоприл/амлодипин, по сравнению с больными, принимавшими ирбесартан/гидрохлоротиазид. На рис. 1 представлены результаты этого исследования.
В указанном исследовании также был продемонстрирован дозозависимый эффект комбинированной терапии периндоприлом/амлодипином. Так, при приеме этой комбинации в дозировках 3,5/2,5; 7,0/5,0; 14,0/5,0 и 14,0/10,0 мг в течение 1, 2, 3 и 6 мес с каждым увеличением дозы в комбинации показатели контроля АГ (достижение АД <140/90 мм рт. ст.) значительно увеличивались - с 21 до 30, 37 и 42% соответственно. При этом более чем у половины пациентов целевые уровни АД были достигнуты в течение 1 -го месяца на фоне терапии комбинацией периндоприл/амлодипин. Аналогичным образом, частота ответа значительно возрастала с каждым увеличением дозы комбинации периндоприл/амлодипин - с 47 до 62, 68 и 73% через 1, 2, 3 и 6 мес соответственно.
Согласно данным ряда РКИ, в том числе ASCOT, вариабельность АД в течение длительного периода является лучшим предиктором основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (особенно инсульта), чем средний
15 р
* 10-Р
о
5
f Г
Г,1-""
0 90 180 270
Срок до конечной точки, дни
-Ирбесартан/гидрохлоротиазид
---Периндоприл/амлодипин
Рис. 1. Частота требующих неотложной помощи клинических событий, представляющих особый интерес (совокупность сердечно-сосудистых, почечных и гликометабо-лических конечных точек), в течение 9-месячного периода лечения (отношение рисков 0,811; 95% доверительный интервал 0,666-0,986; p = 0,036) (адаптировано из [24]).
уровень АД. Следует обратить внимание на тот факт, что при использовании комбинации периндоприл/амлоди-пин вариабельность АД, как среднесуточная, так и межвизитная, была существенно ниже [24]. В исследовании ACCOMPLISH комбинация ИАПФ/БКК превосходила ИАПФ в сочетании с тиазидным диуретиком в предотвращении основных сердечно-сосудистых исходов и прогрессиро-вания хронической болезни почек, несмотря на лишь небольшую разницу в АД между двумя группами (САД/ДАД 0,7/1,7 мм рт. ст.) [25]. Таким образом, данная комбинация может эффективно применяться в рамках первичной профилактики основных неблагоприятных кардиоваскулярных событий.
Необходимо отметить тот факт, что комбинированное назначение лекарственных препаратов может способствовать уменьшению выраженности нежелательных реакций, характерных для каждого из них по отдельности.
В последнее время особое внимание как в научном, так и в практическом плане уделяется проблеме сосудистого старения. Напомним, что АГ привносит существенный вклад в формирование и развитие сосудистого континуума. В свою очередь, имеющее место при старении и повреждении стенки сосуда повышение сосудистой жесткости обусловливает повышенную резистентность сосуда и увеличение АД. Интересны результаты исследования Q. Ling et al., которые показывают, что изменения жесткости артерий происходят до изменений САД после инициации интенсивного антигипертензивного лечения [26]. Следовательно, у пациентов с более высокой жесткостью артерий на исходном уровне более высоки и значения САД. Кроме того, у таких больных сложнее достичь целевых уровней АД. Эту гипотезу подтверждают данные post hoc анализа исследования STEP [14]. В этом контексте представляются интересными результаты исследования A. Benetos et al., согласно
которым показатели сосудистой жесткости у пациентов-нормотоников хуже, чем у больных, достигших целевых уровней АД при помощи антигипертензивных препаратов [27]. Таким образом, контроль АД способствует снижению сосудистой жесткости и замедляет развитие сердечно-сосудистого континуума. То есть снижающие АД препараты могут рассматриваться как эффективный инструмент первичной профилактики ССЗ. Отмечено, что разные классы антигипертензивных препаратов в разной мере влияют на эластичность сосудистой стенки. Согласно результатам метаанализа I. Сауего-Яе^г^о е1 а1., включавшего 62 исследования, именно ИАПФ в рамках монотерапии, а также их комбинация с БКК наиболее эффективно снижают жесткость артерий [28].
Таким образом, ИАПФ в комбинации с БКК не только эффективно снижают АД, но и разрывают порочный круг, лежащий в основе патогенеза АГ.
Роль гиполипидемической терапии в первичной профилактике ССЗ
Еще одним важным фактором кардиоваскулярного риска является дислипидемия. Гиперхолестеринемия -наиболее распространенная форма дислипидемии, которая связана с повышенным риском ССЗ. На протяжении последних десятилетий отмечается возрастание глобального бремени дислипидемии. При этом повышенный уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) среди ведущих факторов риска смерти поднялся с 15-й позиции в 1990 г. до 8-й позиции в 2019 г. Согласно данным исследования ЭССЭ-РФ, повышенный уровень общего ХС (>5 ммоль/л) выявлен более чем у 57% взрослого населения РФ. Отметим также, что чаще данная патология встречается у мужчин. При этом повышенный уровень ХС ЛПНП наблюдался у каждого 3-го пациента с АГ [29]. Важно заметить, что частота встречаемости любого типа дис-липидемии у пациентов с АГ колеблется в диапазоне от 37,6 до 42,5% [30]. Указанное сочетание патологий вносит определяющий вклад в увеличение риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Так, у пациентов с АГ повышение уровня общего ХС >5 ммоль/л увеличивает риск развития ишемического инсульта в 8 раз, а риск сердечно-сосудистой смерти - в 11 раз по сравнению с пациентами без дислипидемии [31]. Следует отметить, что коррекция данных факторов кардиоваскулярного риска снижает вероятность развития ССЗ на 80%, а риск смерти от ССЗ - на 67% [32]. Однако, согласно результатам исследования СЕРИЕЙ II, в РФ лишь у 17,4% больных с дис-липидемией удается достигнуть целевых уровней ХС ЛПНП [33]. Ввиду значимости этой проблемы активно изучаются возможности фармакологической коррекции в рамках первичной и вторичной кардиоваскулярной профилактики.
В последнее время активно исследуются плейотропные эффекты статинов, однако результаты этих исследований противоречивы [34, 35]. Ряд патологических детерминант
эссенциальной АГ включает эндотелиальную дисфункцию, снижение эластичности артерий, активацию воспалительных и фиброзных процессов. Возможно, статины также могут снижать АД в результате их способности обращать вспять эти нарушения, что делает их потенциально полезными при одновременном лечении дислипидемий и АГ [36]. Кроме того, статины могут влиять на функционирование вегетативной системы регуляции кровообращения, что, в свою очередь, также влияет на контроль АД [37]. Таким образом, пациенты с АГ могут получать дополнительную пользу от статинотерапии, предотвращая прогресси-рование АГ или более эффективно контролируя АД.
Интересными представляются результаты метаана-лиза А. Drapala et al., в который включено 40 исследований (более 44 тыс. человек) [38]. Согласно полученным данным, статины, назначаемые отдельно или вместе с антигипертензивными препаратами, действующими через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, могут снижать АД: отмечено среднее снижение САД и ДАД на 3,07 и 1,04 мм рт. ст. соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что в работе H.T. Liu et al. были получены сходные результаты [34].
В ряде исследований раннее начало приема статинов было более эффективным в плане снижения долгосрочного риска ССЗ, чем отложенная терапия. Хорошо известно, что высокий уровень ХС ЛПНП оказывает негативное влияние на ССЗ [15]. Считается, что не только сам по себе высокий уровень ХС ЛПНП, но и длительность воздействия повышенного уровня ХС ЛПНП может рассматриваться как риск ССЗ [39]. В этой связи перманентная фармакологическая коррекция дислипидемий является одним из ключевых направлений профилактики основных неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а статинотерапия представляет одно из эффективных направлений в превенции. Так, например, по результатам плацебоконтролируемого РКИ ASCOT-LLA было продемонстрировано снижение частоты нефатального ИМ и риска смерти от кардиоваскулярных событий на 36% в группе, ежедневно принимающей 10 мг аторвастатина [40].
Таким образом, своевременное и корректное назначение гиполипидемической терапии, несомненно, является актуальной проблемой в рамках первичной профилактики ССЗ, особенно у пациентов с установленными факторами кардиоваскулярного риска [41]. Так, например, U.S. Preventive Services Task Force (Рабочая группа по профилактике заболеваний в США) рекомендует назначать статины (с уровнем доказательности В) для первичной профилактики ССЗ взрослым в возрасте от 40 до 75 лет, у которых есть >1 фактора кардиоваскулярного риска (например, дис-липидемия, сахарный диабет, АГ или курение) и предполагаемый 10-летний риск сердечно-сосудистых событий составляет >10% [42]. Эти рекомендации основаны на данных 22 исследований, включавших более 85 тыс. человек, в которых сообщалось о преимуществах использования
статинов для первичной профилактики. В большинстве из них пациентам назначались умеренные дозы препаратов. В объединенных анализах терапия статинами была значимо ассоциирована со снижением риска смертности от всех причин, инсульта со смертельным исходом, нефатального ИМ, а также ИМ с летальным исходом. Интересно, что в стратифицированных анализах относительные преимущества терапии статинами, по-видимому, не различались по демографическим и клиническим показателям, включая возраст и пол, а также наличие или отсутствие специфических факторов риска, таких как АГ или сахарный диабет. Таким образом, эффективность терапии данными препаратами в рамках первичной профилактики ССЗ не вызывает сомнений. Однако остается целый ряд дополнительных вопросов, являющихся предметом активных дискуссий. Рассмотрим наиболее актуальные из них.
Насколько рано следует инициировать гиполипиде-мическую терапию статинами в рамках первичной профилактики у больного с одним или несколькими факторами риска ССЗ? С этим вопросом часто сталкивается любой практикующий кардиолог. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие случаи: дислипидемия с наличием атеросклеротических изменений сосудистой стенки или без сосудистого повреждения. В первом случае необходимость назначения терапии статинами не вызывает сомнений. В то же время в случае первичной сердечно-сосудистой профилактики статинотерапия кажется, с одной стороны, обоснованной с точки зрения предотвращения формирования сосудистой патологии, а с другой стороны - избыточной.
Целесообразность назначения статинов в качестве первичной сердечно-сосудистой профилактики изучалась в исследовании МЫ. Регтапа е1 а1. при помощи построения соответствующих моделей [43]. В первой модели оценивалось 30-летнее снижение риска в зависимости от задержки начала гиполипидемической терапии у лиц в возрасте от 30 до 39 лет с дислипидемией, 10-летним риском атеросклеротических ССЗ <7,5% и атеросклеротическими изменениями стенки сосуда. При этом оценка эффективности профилактики с помощью статинотерапии учитывала 22% уменьшение относительного риска при условии снижения уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, которое наблюдалось в РКИ при приеме этих препаратов длительностью менее 5 лет. Согласно результатам моделирования, инициация стати-нотерапии в возрасте 30 лет при соблюдении пациентами комплаенса снизит у них риск развития ССЗ на 1,8 или 3,6% при уровне ХС ЛПНП <3,4 или >4,1 г/дл соответственно. В то же время, если отложить прием статинов на 10 лет, кардиоваскулярный риск в указанных группах снизится в меньшей степени - на 1,5 и 2,9% соответственно. Отметим, что при начале терапии в 40 лет в рассматриваемых группах снижение риска ССЗ составит 1,2 и 4,7% соответственно, а если отложить ее на 10 лет, то 0,6 и 2,2% соответственно. Таким образом, при откладывании назначения статиноте-
рапии ее профилактическая эффективность снижается с каждым 10-летием.
Вторая модель, представленная в этом исследовании, оценивала снижение сердечно-сосудистого риска при назначении статинотерапии у лиц в возрасте от 30 до 39 лет с дислипидемией, 10-летним риском атеросклеротических ССЗ <7,5%, без атеросклеротических изменений стенки сосуда. Отметим, что модель дополняет данные менде-левских рандомизированных исследований, которые продемонстрировали, что польза от снижения уровня атеро-генных липопротеидов ароВ на единицу в течение жизни в 2-3 раза превышает потенциальную выгоду, получаемую при аналогичном снижении в более позднем возрасте. Согласно результатам вышеописанного моделирования, 30-летнее снижение риска в зависимости от задержки начала гиполипидемической терапии у лиц в возрасте от 30 до 39 лет с дислипидемией, 10-летним риском атероскле-ротических ССЗ <7,5% и без атеросклеротических изменений стенки сосуда составляет 2,8% у больных с уровнем ХС, не связанного с липопротеидами высокой плотности (не-ЛПВП), <130 мг/дл и 3,6% при уровне ХС не-ЛПВП >160 мг/дл.
Следует отметить, что развитие атеросклероза протекает с разной скоростью у разных людей. Тем не менее в целом у тех, кто моложе, заболевание выявляется реже, чем у тех, кто старше. Формула для оценки пользы во второй модели использует продолжительность лечения, а не возраст на момент начала терапии. На самом деле эти 2 фактора взаимосвязаны: более раннее начало лечения позволяет увеличить его продолжительность, а более длительный срок обычно подразумевает более раннее начало. Соответственно, следует учесть, что вторая модель может быть наиболее подходящей для возрастной группы от 30 до 39 лет, но переоценивать преимущества в возрастной группе от 50 до 59 лет.
Результаты моделирования, выполненного в исследовании МЫ. Репапа е1 а1., представлены на рис. 2.
Следует пояснить, что красная горизонтальная линия на рисунке указывает средний прогнозируемый 30-летний риск ССЗ у пациентов в возрасте от 30 до 39 лет с уровнем ХС не-ЛПВП <130 мг/дл, составляющий 4,2%. Этот прогнозируемый риск может быть снижен до 3,3% (первая модель; область более темного розового цвета) или 2,3% (вторая модель; красная область), если снижение уровня липидов началось немедленно, и останется на уровне 4,2%, если лечение будет отложено на 30 лет. Остаточный риск, который имеет место после инициации гиполипиде-мической терапии, представлен как функция задержки в лечении. Он показан суммой красной и темно-розовой областей для первой модели и красной областью для второй модели. Светло-розовая область ниже красной расчетной линии 30-летнего риска (первая модель) и светло-розовая плюс более темно-розовые области ниже красной линии представляют собой ожидаемые показатели 30-летнего
о
О.
О
со
30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
ХС не-ЛПВП <3,36 ммоль/л
ХС не-ЛПВП 3,36-4,14 ммоль/л
ХС не-ЛПВП >4,14 ммоль/л
_1_
_1_
_1_
_1_
J 1_
_1_
_1_
Л 1_
_1_
_1_
л
10 15 20 25 30 0
5 10 15 20 25 30 0 Задержка начала терапии, годы
10 15 20 25 30
Рис. 2. Тридцатилетнее снижение риска в зависимости от сроков инициации гиполипидемической терапии (исходный возрастной диапазон 30-39 лет, 10-летний риск атеросклеротических ССЗ <7,5%). Пояснения в тексте.
риска, достигаемые при снижении уровня липидов, в зависимости от задержки начала снижения уровня липи-дов. В нашем примере это 0,9% (первая модель) или 1,9% (вторая модель), если лечение начинается немедленно и длится 30 лет, и уменьшается до 0, когда задержка лечения приближается к 30 годам. Примечательно, что начало коррекции уровня ХС не-ЛПВП при его более высоких значениях демонстрирует более существенные тренды снижения риска (2-й и 3-й графики), однако не достигающие величин, наблюдаемых при инициации профилактики при менее существенных исходных концентрациях ХС не-ЛПВП (1-й график).
В заключение анализа данного исследования отметим, что обе модели продемонстрировали эффективность и целесообразность раннего назначения статинов в рамках первичной профилактики у пациентов с дислипидемией вне зависимости от наличия атеросклеротического поражения стенки сосуда. Кроме того, практикующему кардиологу следует иметь в виду, что раннее назначение стати-нов может существенно снизить кардиоваскулярный риск
пациента, в то время как откладывание назначения данной группы препаратов существенно уменьшает этот эффект.
Интересным представляется вопрос соотношения пользы от назначения статинотерапии в рамках первичной профилактики ССЗ и потенциального риска нежелательных побочных явлений. Именно этот фактор существенно ограничивает некоторых практикующих врачей в своевременном назначении статинотерапии. Согласно данным системного анализа, включавшего более 120 тыс. пациентов с дислипидемией, прием статинов был связан с повышенным риском мышечных симптомов (отношение шансов (ОШ) 1,06 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,13); разница абсолютных рисков 15 (95% ДИ 1-29)), дисфункции печени (ОШ 1,33 (95% ДИ 1,12-1,58); разница абсолютных рисков 8 (95% ДИ 3-14)) и почечной недостаточности (ОШ 1,14 (95% ДИ 1,01-1,28); разница абсолютных рисков 12 (95% ДИ 1-24)), но не был связан с клинически подтвержденными нарушениями функции мышечного аппарата или сахарным диабетом. Повышенные риски не перевешивали снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий. Отметим, что для влияния аторваста-
тина на дисфункцию печени была выявлена зависимость максимально достижимого эффекта от дозы, но для других статинов и побочных эффектов подобная зависимость доза-эффект не была выявлена, что следует учитывать при подборе режима дозирования препарата. Средний период наблюдения составил 3,9 года [39].
В продолжение обсуждения данного вопроса следует осветить результаты многоцентрового плацебоконтро-лируемого РКИ CARDS, в котором приняли участие почти 3 тыс. пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и дисли-пидемией. Исследование было прекращено на 2 года раньше, чем планировалось, поскольку в группе аторвастатина 10 мг частота случаев острой ИБС была меньше на 36%, случаев коронарной реваскуляризации - на 31%, а случаев инсульта - на 48%. Аторвастатин снижал смертность на 27% (р = 0,059). Отметим, что в группе, получавшей стати-нотерапию, не наблюдалось более высокой частоты нежелательных явлений [44].
Таким образом, на основании данных множества крупномасштабных клинических исследований, подтвердивших эффективность и безопасность этой терапии, актуальные национальные и зарубежные клинические руководства по лечению дислипидемии рекомендуют более агрессивную терапию статинами в рамках профилактики ССЗ [45, 46]. Поскольку гиполипидемическая терапия с использованием данной группы препаратов должна продолжаться неопределенно долго, важно подобрать соответствующую дозу статина для достижения максимального терапевтического эффекта при минимизации риска побочных эффектов.
Следующим актуальным вопросом в практике кардиолога является соблюдение пациентом рекомендаций врача при назначении статинотерапии. Несмотря на представленные выше данные, свидетельствующие о пользе раннего назначения этой группы препаратов, во всем мире по-прежнему отмечаются относительно низкая приверженность к их приему и высокая частота прекращения терапии. Согласно данным исследований, почти 45% пациентов перестают принимать препараты в течение 6-12 мес с момента их назначения. На сегодняшний день представлено множество доказательств, что приверженность терапии статинами связана со снижением бремени ССЗ, в то время как прекращение лечения коррелирует с увеличением степени тяжести ССЗ [42]. Зная подобную статистику, а также потенциальные осложнения при прекращении ста-тинотерапии, кардиологи, несмотря на наличие показаний к приему этой группы препаратов, воздерживаются от их назначения в целях первичной профилактики (опасаясь не-комплаентности пациентов).
Сходные с вышеописанным исследованием M.J. Pen-cina et al. результаты относительно преимуществ раннего начала статинотерапии были получены в исследовании I.S. Ryou et al. [47]. В нем также был проанализирован риск ССЗ в 3 подгруппах больных: постоянно принимающих ста-тины, прекративших их прием и возобновивших терапию
статинами. В анализ вошло в общей сложности 152 события, 18 120 пациенто-лет. Больные, прекратившие прием, имели более высокий риск ССЗ по сравнению с пациентами, постоянно принимающими статины (отношение рисков (ОР) 1,71; 95% ДИ 1,10-2,67). У лиц, возобновивших прием препаратов, риск развития ССЗ не был значительно выше, чем у тех, кто принимал их постоянно (ОР 1,35; 95% ДИ 0,79-2,30). Отметим также, что среди пациентов, имеющих умеренный или высокий риск ССЗ по шкале систематической оценки коронарного риска (Systematic COronary Risk Evaluation, SCORE), ОР был значительно выше у тех, кто прекратил прием статинов, по сравнению с продолжившими терапию (ОР 3,10; 95% ДИ 1,25-7,67). В то же время у пациентов, возобновивших гиполипидемическую терапию, не наблюдалось значительно более высокого риска ССЗ (ОР 1,48; 95% ДИ 0,46-4,79) по сравнению с лицами, принимающими статины постоянно. Однако в данном исследовании у пациентов, имеющих по актуальной на момент исследования шкале SCORE низкий риск ССЗ, кратковременное прерывание терапии с последующим возвращением к приему препарата не приводило к значительному повышению кардиоваскулярного риска по сравнению с постоянно принимающими терапию пациентами.
Прекращение приема статинов ассоциировано с повышенным риском ССЗ по сравнению с риском у пациентов, постоянно принимающих данные препараты. В то же время повышенный риск ССЗ снижается при возобновлении приема статинов. Следует также заметить, что позднее начало терапии значительно увеличивало риск ИБС по сравнению с ранним началом приема статинов, но лишь незначительно повышало риск инсульта, что согласуется с данными M.J. Pencina et al. [43].
Принимая во внимание вышеизложенное, нельзя не отметить, что проблема низкой приверженности пациентов к приему статинов для длительной терапии при первичной профилактике является жизненно важной. Как было указано выше, приверженность пациентов зависит от количества назначаемых таблеток и кратности их приема. В качестве одного из перспективных решений данной проблемы является полипилл-терапия. Благодаря современным технологиям появилась возможность создания устойчивых и терапевтически эффективных комбинаций нескольких веществ в одной таблетке: например, объединение антигипертен-зивного и липидснижающего компонентов. Это важный шаг в направлении повышения приверженности пациентов и в то же время увеличения эффективности назначений практикующих кардиологов. Данный тезис наглядно подтверждается в метаанализе M.G. Mohamed et al., в который было включено 18 РКИ (примерно 26,5 тыс. пациентов) [15]. В этих исследованиях сравнивалось использование полипиллов (статины, антигипертензивные средства, с ацетилсалициловой кислотой или без нее) со стандартным назначением нескольких отдельных препаратов для лечения и профилактики ССЗ. Согласно полученным данным,
по сравнению с назначением нескольких таблеток применение полипиллов ассоциировалось со значительным снижением САД (средняя разница (mean difference, MD) -6,39; 95% ДИ -9,21... -3,56; р < 0,001), ДАД (MD -4,19; 95% ДИ -5,48 ... -2,89; р < 0,001), уровней общего ХС (MD -24,95; 95% ДИ -33,86 ... -16,04; р < 0,001) и ХС ЛПНП (MD -27,92; 95% ДИ -35,39 ... -20,44; р < 0,001). Применение поли-пиллов также было связано со значительным снижением смертности от ССЗ (ОР 0,78; 95% ДИ 0,61-0,99; р = 0,04) и основных неблагоприятных кардиоваскулярных событий (ОР 0,76; 95% ДИ 0,64-0,91; р = 0,002).
Необходимо обратить внимание и на многоцентровое открытое контролируемое РКИ CORAL, включавшее почти 6 тыс. человек. Его результаты продемонстрировали эффективность фиксированной комбинированной терапии амлодипином, аторвастатином и периндоприлом у больных с АГ и дислипидемией. Через 3 мес наблюдения отмечалось статистически значимое снижение среднего офисного САД и ДАД на 26,3 ± 16,6 и 11,6 ± 9,9 мм рт. ст. соответственно. Следует также отметить снижение уровней ХС ЛПНП с 3,41 ± 1,01 до 2,80 ± 0,82 ммоль/л и триглицеридов с 2,26 ± 1,17 до 1,82 ± 0,83 ммоль/л [48].
Заключение
Эффективность первичной профилактики ССЗ с включением антигипертензивных и ХС-снижающих препаратов представляется высокой. Объединение амлодипина, атор-вастатина и периндоприла демонстрирует убедительную прогностическую полезность. Применение комбинированных препаратов повышает приверженность пациентов терапии и более эффективно в профилактике и лечении ССЗ. Амлодипин, периндоприл и аторвастатин являются эффективными препаратами, которые могут использоваться в рамках первичной профилактики ССЗ. Ранняя инициация статинотерапии значимо снижает риск ССЗ по сравнению с отложенной. Польза терапии статинами в рамках первичной профилактики ССЗ превышает потенциальные риски побочных эффектов.
Статья подготовлена при информационной поддержке компании "Сервье".
Список литературы
1. Всемирная организация здравоохранения. Информационные бюллетени. Гипертония. Дата публикации 16 марта 2023. Доступно по: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/ detail/hypertension Ссылка активна на 07.03.2024.
2. Huang X Wang S, Cai X, Mai W, Hu X Tang H, Xu D. Prehypertension and incidence of cardiovascular disease: a meta-analysis. BMC Medicine 2013 Aug;11:177.
3. Тsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Anderson CAM, Arora P, Avery CL, Baker-Smith CM, Beaton AZ, Boehme AK, Buxton AE, Commo-dore-Mensah X Elkind MSV, Evenson KR, Eze-Nliam C, Fugar S, Generoso G, Heard DG, Hiremath S, Ho JE, Kalani R, Kazi DS, Ko D, Levine DA, Liu J, Ma J, Magnani JW, Michos ED, Mussolino ME, Navaneethan SD, Parikh NI, Poudel R, Rezk-Hanna M, Roth GA, Shah NS, St-Onge MP, Thacker EL, Virani SS, Voeks JH, Wang NX Wong ND, Wong SS, Yaffe K, Martin SS; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee
and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics - 2023 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2023 Feb;147(8):e93-621.
4. Zhou B, Perel P, Mensah GA, Ezzati M. Global epidemiology, health burden and effective interventions for elevated blood pressure and hypertension. Nature Reviews. Cardiology 2021 Nov;18(11):785-802.
5. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Имаева А.Э., Капустина А.В., Муромцева Г.А., Евстифеева С.Е., Тарасов В.И., Редь-ко А.Н., Викторова И.А., Прищепа Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А., Драпкина О.М. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ-2. Распространенность артериальной гипертонии, охват лечением и его эффективность в Российской Федерации (данные наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ-2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2019;15(4):450-66.
6. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Куценко В.А., Имаева А.Э., Капустина А.В., Муромцева Г.А., Евстифеева С.Е., Максимов С.А., Карамнова Н.С., Яровая Е.Б., Кулакова Н.В., Калачикова О.Н., Черных Т.М., Белова О.А., Артамонова Г.В., Индукаева Е.В., Гринштейн Ю.И., Либис Р.А., Дупляков Д.В., Ротарь О.П., Тру-бачева И.А., Серебрякова В.Н., Ефанов А.Ю., Конради А.О., Бойцов С.А., Драпкина О.М. Вклад артериальной гипертонии и других факторов риска в выживаемость и смертность в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2021;20(5):3003.
7. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Janusze-wicz A, Muiesan ML, Tsioufis K, Agabiti-Rosei E, Algharably EAE, Azizi M, Benetos A, Borghi C, Hitij JB, Cifkova R, Coca A, Cornelis-sen V, Cruickshank JK, Cunha PG, Danser AHJ, Pinho RM, Delles C, Dominiczak AF, Dorobantu M, Doumas M, Fernández-Alfonso MS, Halimi JM, Járai Z, Jelakovic B, Jordan J, Kuznetsova T, Laurent S, Lovic D, Lurbe E, Mahfoud F, Manolis A, Miglinas M, Narkiewicz K, Niiranen T, Palatini P, Parati G, Pathak A, Persu A, Polonia J, Redon J, Sarafidis P, Schmieder R, Spronck B, Stabouli S, Stergiou G, Taddei S, Thomopoulos C, Tomaszewski M, Van de Borne P, Wanner C, Weber T, Williams B, Zhang ZX Kjeldsen SE. 2023 ES H Guidelines for the management of arterial hypertension the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). Journal of Hypertension 2023 Dec;41(12):1874-2071.
8. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitz-ka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; Authors/Task Force Members. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2018 0ct;36(10):1953-2041.
9. Correction to: 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation 2020 Apr;141(16):e774.
10. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Баранова Е.И., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Вавилова Т.В., Виллевальде С.В., Галявич А.С., Глезер М.Г., Гринева Е.Н., Гринштейн Ю.И., Драпкина О.М., Жернакова Ю.В., Звартау Н.Э., Кисляк О.А., Козиолова Н.А., Космачева Е.Д., Ко-товская Ю.В., Либис Р.А., Лопатин Ю.М., Небиеридзе Д.В., Не-дошивин А.О., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Ратова Л.Г., Скибицкий В.В., Ткачева О.Н., Чазова И.Е., Чесникова А.И., Чумакова Г.А., Шальнова С.А., Шестакова М.В., Якушин С.С., Янишевский С.Н. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(3):3786.
11. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. The Lancet 2021 May;397(10285):1625-36.
12. Savare L, Rea F, Corrao G, Mancia G. Use of initial and subsequent antihypertensive combination treatment in the last decade: analysis of a large Italian database. Journal of Hypertension 2022 Sep;40(9):1768-75.
13. White WB, Wakefield DB, Moscufo N, Guttmann CRG, Kaplan RF, Bohannon RW, Fellows D, Hall CB, Wolfson L. Effects of intensive versus standard ambulatory blood pressure control on cerebrovascular outcomes in older people (INFINITY). Circulation 2019 Nov;140(20):1626-35.
14. Zhang W, Zhang S, Deng X Wu S, Ren J, Sun G, Yang J, Jiang X Xu X, Wang TD, Chen Y Li Y Yao L, Li D, Wang L, Shen X, Yin X, Liu W, Zhou X, Zhu B, Guo Z, Liu H, Chen X, Feng X Tian G, Gao X, Kario K, Cai J; STEP Study Group. Trial of intensive blood pressure control in older patients with hypertension. The New England Journal of Medicine 2021 Sep;385(14):1268-79.
15. Mohamed MG, Osman M, Kheiri B, Saleem M, Lacasse A, Alk-houli M. Polypill for cardiovascular disease prevention: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Cardiology 2022 Aug;360:91 -8.
16. Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. Initial antihypertensive treatment strategies and therapeutic inertia. Hypertension 2018 Oct;72(4):846-53.
17. Tsai WC, Wu HX Peng YS, Yang JX Chen HX Chiu YL, Hsu SP, Ko MJ, Pai MF, Tu YK, Hung KX Chien K. Association of intensive blood pressure control and kidney disease progression in nondiabetic patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2017 Jun;177(6):792-9.
18. Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2018 Jan;178(1):28-36.
19. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels - overview and meta-analyses of randomized trials. Journal of Hypertension 2014 Dec;32(12):2296-304.
20. Sundstrom J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chalmers J, Woodward M, Neal B; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2015 Feb;162(3):184-91.
21. Mostafa S, Shabana H, Khalil F, Mancy IME, Zedan HA, Elmours A, Ramadan IG, Mohamed SED, Kassem A, Kamel IS. Evaluation of the safety and efficacy of dual therapy perindopril/amlodipine in the management of hypertension. A systematic review and meta-analysis. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 2022 Nov;29(6):565-76.
22. Brugts JJ, van Vark L, Akkerhuis M, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, Boersma E. Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and major cardiovascular endpoints in hypertension: a num-ber-needed-to-treat analysis. International Journal of Cardiology 2015 Feb;181:425-9.
23. Zhang X Ly C, Yannoutsos A, Agnoletti D, Mourad JJ, Safar ME, Blacher J. Effect of a fixed combination of perindopril and amlodip-ine on blood pressure control in 6256 patients with not-at-goal hypertension: the AVANT'AGE study. Journal of the American Society of Hypertension 2013 Mar-Apr;7(2):163-9.
24. Poulter NR, Dolan E, Gupta AK, O'Brien E, Whitehouse A, Sever PS. Efficacy and safety of incremental dosing of a new single-pill formulation of perindopril and amlodipine in the management of hypertension. American Journal of Cardiovascular Drugs 2019 Jun;19(3):313-23.
25. Skoglund PH, Svensson P, Asp J, Dahlof B, Kjeldsen SE, Jamer-son KA, Weber MA, Jia X Zappe DH, Ostergren J; ACCOMPLISH
investigators. Amlodipine + benazepril is superior to hydrochlorothiazide + benazepril irrespective of baseline pulse pressure: sub-analysis of the ACCOMPLISH trial. Journal of Clinical Hypertension 2015 Feb;17(2):141-6.
26. Ling Q, Song Q, Bai J, Wu S, Zhang W, Chen M, Cai J. Temporal relationship between arterial stiffness and systolic blood pressure under intensive or standard control: a post hoc analysis of the STEP trial. Hypertension 2022 Dec;79(12):2755-63.
27. Benetos A, Adamopoulos C, Bureau JM, Temmar M, Labat C, Bean K, Thomas F, Pannier B, Asmar R, Zureik M, Safar M, Guize L. Determinants of accelerated progression of arterial stiffness in normotensive subjects and in treated hypertensive subjects over a 6-year period. Circulation 2002 Mar;105(10):1202-7.
28. Cavero-Redondo I, Saz-Lara A, Lugones-Sánchez C, Pozuelo-Carrascosa DP, Gómez-Sánchez L, López-Gil JF, García-Ortiz L, Bruno RM, Gómez-Marcos MÁ. Comparative effect of antihyperten-sive drugs in improving arterial stiffness in adults with hypertension (RIGIPREV study). A network meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2023 Sep;14:1225795.
29. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жерна-кова Ю.В., Ильин В.А., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков Э.В., Недогода С.В., Ощепкова Е.В., Романчук С.В., Ротарь О.П., Трубачева И.А., Деев А.Д., Шальнова С.А., Чазова И.Е., Шлях-то Е.В., Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Гомыранова Н.В., Евсти-феева С.Е., Капустина А.В., Литинская О.А., Мамедов М.Н., Метельская В.А., Оганов Р.Г., Суворова Е.И., Худяков М.Б., Баранова Е.И., Касимов Р.А., Шабунова А.А., Ледяева А.А., Чумачек Е.В., Азарин О.Г., Бабенко Н.И., Бондарцов Л.В., Фурменко Г.И., Хвостикова А.Е., Белова О.А., Назарова О.А., Шутемова Е.А., Барбараш О.Л., Данильченко Я.В., Индукае-ва Е.В., Максимов С.А., Мулерова Т.А., Скрипченко А.Е., Черкасс Н.В., Басырова И.Р., Исаева Е.Н., Кондратенко В.Ю., Лопина Е.А., Сафонова Д.В., Гудкова С.А., Черепанова Н.А., Кавешников В.С., Карпов Р.С., Серебрякова В.Н., Медведева И.В., Сторожок М.А., Шава В.П., Шалаев С.В., Гутнова С.К., Толпаров Г.В. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13(6):4-11.
30. Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В., Руф Р.Р., Шальнова С.А., Драпкина О.М. Распространенность сочетания артериальной гипертонии и дислипидемии среди взрослого населения крупного Восточносибирского региона. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2021;20(4):2865.
31. Erhardt L, Moller R, Puig JG. Comprehensive cardiovascular risk management - what does it mean in practice? Vascular Health and Risk Management 2007;3(5):587-603.
32. Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, Packard CJ, Graham I, Kap-toge S, Ference TB, Guo Q, Laufs U, Ruff CT, Cupido A, Hov-ingh GK, Danesh J, Holmes MV, Smith GD, Ray KK, Nicholls SJ, Sabatine M. Association of genetic variants related to combined exposure to lower low-density lipoproteins and lower systolic blood pressure with lifetime risk of cardiovascular disease. JAMA 2019 Oct;322(14):1381-91.
33. Boytsov S, Logunova N, Khomitskaya Y; CEPHEUS II investigators. Suboptimal control of lipid levels: results from the non-interven-tional Centralized Pan-Russian Survey of the Undertreatment of Hypercholesterolemia II (CEPHEUS II). Cardiovascular Diabetology 2017 Dec;16(1):158.
34. Liu HT, Deng NH, Wu ZF, Zhou ZX Tian Z, Liu XX Wang YX, Zheng HX Ou YS, Jiang ZS. Statin's role on blood pressure levels: meta-anal-ysis based on randomized controlled trials. Journal of Clinical Hypertension 2023;25(3):238-50.
35. Liao JK, Laufs U. Pleiotropic effects of statins. Annual Review of Pharmacology and Toxicology 2005;45:89-118.
36. Boutouyrie P, Chowienczyk P, Humphrey JD, Mitchell GF. Arterial stiffness and cardiovascular risk in hypertension. Circulation Research 2021 Apr;128(7):864-86.
37. Millar PJ, Floras JS. Statins and the autonomic nervous system. Clinical Science (London, England: 1979) 2014 Mar;126(6):401-15.
38. Drapala A, Sikora M, Ufnal M. Statins, the renin-angiotensin-aldo-sterone system and hypertension - a tale of another beneficial effect of statins. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2014 Sep;15(3):250-8.
39. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В., Алиева А.С., Анциферов М.Б., Аншелес А.А., Арабидзе Г.Г., Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Ахмеджанов Н.М., Балахонова Т.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Бубнова М.Г., Воевода М.И., Галстян Г.Р., Галя-вич А.С., Горнякова Н.Б., Гуревич В.С., Дедов И.И., Драпки-на О.М., Дупляков Д.В., Ерегин С.Я., Ершова А.И., Иртюга О.Б., Карпов С.Р., Карпов Ю.А., Качковский М.А., Кобалава Ж.Д., Козиолова Н.А., Коновалов Г.А., Константинов В.О., Косма-чева Е.Д., Котовская Ю.В., Мартынов А.И., Мешков А.Н., Не-биеридзе Д.В., Недогода С.В., Обрезан А.Г., Олейников В.Э., Покровский С.Н., Рагино Ю.И., Ротарь О.П., Скибицкий В.В., Смоленская О.Г., Соколов А.А., Сумароков А.Б., Филиппов А.Е., Халимов Ю.Ш., Чазова И.Е., Шапошник И.И., Шестакова М.В., Якушин С.С., Шляхто Е.В. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российский кардиологический журнал 2023;28(5):5471.
40. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, Mclnnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003 Apr;361(9364):1149-58.
41. Akyea RK, Kai J, Qureshi N, lyen B, Weng SF. Sub-optimal cholesterol response to initiation of statins and future risk of cardiovascular disease. Heart 2019 Jul;105(13):975-81.
42. US Preventive Services Task Force; Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, Cabana MD, Caughey AB, Davis EM, Donahue KE, Doubeni CA, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Sil-
verstein M, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Collaboration and shared decision-making between patients and clinicians in preventive health care decisions and US Preventive Services Task Force recommendations. JAMA 2022 Mar;327(12):1171-6.
43. Pencina MJ, Pencina KM, Lloyd-Jones D, Catapano AL, Thanas-soulis G, Sniderman AD. The expected 30-year benefits of early versus delayed primary prevention of cardiovascular disease by lipid lowering. Circulation 2020 Sep;142(9):827-37.
44. Armani A, Toth PP. The CARDS trial: diabetic patients dealt a winning hand. Current Atherosclerosis Reports 2006 Sep;8(5):429-32.
45. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021 Sep;42(34):3227-337.
46. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation 2019 Sep;140(11):e596-646.
47. Ryou IS, Chang J, Son JS, Ko A, Choi S, Kim K, Kim SM, Park SM. Association between CVDs and initiation and adherence to statin treatment in patients with newly diagnosed hypercholesterolaemia: a retrospective cohort study. BMJ Open 2021 Apr;11(4):e045375.
48. Simon A, Dézsi CA. Treatment of hypertensive and hypercholeste-rolaemic patients with the triple fixed combination of atorvastatin, Perindopril and amlodipine: the results of the CORAL study. Advances in Therapy 2019 Aug;36(8):2010-20. J
The Efficacy of Multicomponent Therapy: Amlodipine, Atorvastatin, and Perindopril in Primary Prevention of Cardiovascular Diseases
E.K. Serezhina andA.G. Obrezan
Cardiovascular diseases (CVDs) are the leading cause of morbidity and mortality worldwide. Increasing number of young patients suffering from CVDs has a great contribution to the growth of healthcare cost, as well as to the reduction of healthy, active, and working population in general. Taking into account the varying etiology of CVDs, a complex approach is required to evaluate the risk of adverse cardiovascular complications and to implement preventive measures. Currently, dyslipidemia and hypertension are recognized as the factors initiating and deteriorating the course of cardiovascular continuum. The purpose of this review has been to analyze the results of clinical trials on the efficacy of amlodipine, atorvastatin, perindopril, and their combinations in primary prevention of major CVDs. According to the data of analyzed articles and reviews, the use of combined therapy including amlodipine, atorvastatin, and perindopril has demonstrated its efficacy and safety in primary CVD prevention, as well as in patients aged 30-40 years. Identified adverse event risks did not exceed the benefits from reducing the risk of severe cardiovascular complications. The efficacy of primary CVD prevention involving antihypertensive and lipid-lowering drugs appears high. Combined therapy with amlodipine, atorvastatin, and perindopril has been found effective in the reduction of risks of adverse cardiovascular events. The application of combined drugs improves patient adherence to treatment and is the most effective tool for prevention and treatment of CVDs. Prompt initiation of statin treatment significantly reduces the risk of CVDs compared to delayed one. The benefits of statin treatment in primary prevention of CVDs exceeds the potential risks of side effects.
Key words: hyprtension, dyslipidemia, primary prevention, amlodipine, atorvastatin, perindopril.
