CC BY
18
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академи
УДК 616.314.18-002.4-036.12-008.8-074
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАР0Д0НТИТ0М И ВЛИЯНИЕ ЕГО НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Р0Т0В0Й ЖИДКОСТИ, ЕЕ ФЕРМЕНТНУЮ АКТИВНОСТЬ И ЦИТОКИНОВУЮ СЕТЬ
Воропаева A.A.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Улучшение и значительное улучшение спустя четыре недели от начала комплексного лечения констатируется у 83% больных с тяжелым течением генерализованного хронического паро-донтита, причем на результаты влияют исходные показатели активности щелочной фосфа-тазы, каталазы, аспарагиновой трансаминазы и содержание интерлейкина 1ß в ротовой жидкости, а достижение таких показателей эффективности во всех случаях и в те же сроки удается достичь путем дополнительного использования нестероидных противовоспалительных препаратов из группы ингибиторов циклооксигеназы-2 и полиферментных смесей, которые способствуют восстановлению реологических свойств ротовой жидкости, активности в ней ферментов и состояния цитокиновой сети.
Ключевые слова: лечение генерализованного пародонтита, ротовая жидкость, реология, ферменты, цитокины.
Введение
Хронический генерализованный пародонтит (ХП) относится к наиболее актуальным проблемам современной стоматологии [1, 2, 4, 7]. Повышение эффективности медикаментозной терапии таких больных остается очень актуальной задачей, поскольку результаты лечения данного заболевания зачастую неудовлетворительны [6, 12, 13].
Можно считать целесообразным использование в комплексном лечении ХП нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и полиферментных смесей (ПФС). Одним из основных механизмов действия НПВП считается торможение активности лизосомных ферментов. Анальгезирующие и противовоспалительные свойства НПВП в первую очередь связаны с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) [16]. НПВП из групп оксикамов и коксибов способны в биологических жидкостях полости рта угнетать активность ЦОГ-2 [14]. Системная эн-зимотерапия ПФС обладает обезболивающим, противовоспалительным, иммунокорригирую-щим, антиоксидантным, антиагрегантным и про-тивоотечным действием [3, 15], что демонстрируется клиническими и экспериментальными исследованиями [19]. На фоне применения ПФС угнетается синтез провоспалительных цитоки-нов, повышается фагоцитарная фунция грану-лоцитов и моноцитов [11, 17]. Системная энзи-мотерапия способствует потенцированию действия антибиотиков и стимуляции активности мурамидазы [8, 10]. Системная энзимотерапия основана на пероральном применении препаратов гидролитических ферментов преимущественно протеолитического действия животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (папа-ин, бромелаин) происхождения. Существенным преимуществом препаратов системной энзимо-терапии является их абсолютная безвредность.
Целью данной работы стала оценка эффек-
тивности лечения тяжелой формы ХП и роль в этом НПВП и ПФС, влияние их на реологические свойства (межфазное натяжение, вязкоэластич-ность, релаксацию) ротовой жидкости (РЖ), активности в ней антиоксидантных, про- и противовоспалительных ферментов, провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов.
Материал и методы исследования.
Комплекс воздействия на патологический процесс состоял в удалении над- и поддесневых зубных отложений, в избирательном пришлифо-вывании и депульпировании (по показаниям) зубов, в антисептической обработке десен раствором биглюконата хлоргексидина и гексетиди-на, в аппликационной противовоспалительной терапии раствором сорбента «Аэросил», в эра-дикации возбудителей в полости рта системным назначением антибактериальных средств (це-фалоспоринов, карбапенов, макролидов, фтор-хинолонов). Такое лечение получали все без исключения больные ХП. Рекомендовали также использование препарата метрогил-дента с содержанием хлоргексидина в стабильной концентрации 0,25% и метронидазола в концентрации 25% [5].
Динамическое наблюдение включало 23 больных (12 мужчин и 11 женщин) с тяжелым течением ХП (средний возраст 49,2±3,53 лет), методом случайной выборки распределенных на две группы: 1-ю (основную) составили 10 человек, которым в комплексном лечении использовали НПВП (мелоксикам 15 мг/сут или целекоксиб 200 мг/сут), а также ПФС (вобэнзим 12 др/сут или флогэнзим 6 др/сут). Остальные 13 пациентов составили 2-ю (контрольную группу), которая не отличалась от основной по полу, возрасту, длительности заболевания и фоновому медикаментозному и немедикаментозному лечению. Оценку эффективности лечения ХП оценивали через 1, 4 и 24 недели от начала лечения.
* Материалы исследования являются фрагментом НИР по заказу МОЗ Украины «Корекщя реолог1чних властивостей pomoeoí piduHU та активности i'í ферментного складу у хворих на генерал1зований пародонтит» (№ горегистрации 0107U010174, сроки выполнения - 2008 - 2010 гг).
Актуальн проблеми cy4acHoï медицини
Под «значительным улучшением» понимали исчезновение жалоб больных при наличии отрицательной пробы Шиллера-Писарева, соответственно при уменьшении индексов Рамфельда до 0,3, CPITN до 0,б и Руссела до 0,2 на фоне увеличения пробы Кулаженко до б0 секунд.
Больным утром натощак предлагали прополоскать полость рта дистиллированной водой. Спустя 30 минут производили забор РЖ в объеме б-7 мл в пробирки, которые помещали на ледяную баню, а затем центрифугировали в течение 10 минут при 1500 об/мин. Использовали для исследования надосадочную жидкость. Изучение динамического поверхностного натяжения (ПН) РЖ проведено с помощью метода максимального давления в пузырьке (применен компьютерный адсорбционный тензиометр «МРТ2-Lauda», Германия). Результаты представлялись в виде тензиограмм - кривых зависимости его от времени существования поверхности (t), на которых компьютер определял точки, соответствующие t=0,01 с (ПН1), t=1 с (ПН2) и t=100 с (ПН3). Для определения статического (равновесного) ПН (ПН4 при t^œ) использовали метод анализа формы осесимметричных капель (компьютерный тензиореометр «ADSA-Toronto», Канада). К дополнительным преимуществам метода относилась возможность изучения у больных дилатационных реологических (механических) характеристик адсорбционных слоев РЖ. В наших исследованиях применялась быстрая стрессовая деформация расширения поверхности (при t=12000 с) с определением модуля вяз-коэластичности (ВЭ). После расширения капли ПН медленно релаксировало, т.е. возвращалось к своему первоначальному значению. Время релаксации (BP) характеризовало способность монослоя восстанавливать исходное состояние. Кроме того подсчитывали угол наклона (УН) и фазовый угол (ФУ) тензиореограмм.
С помощью анализатора «Vitalab Flexor» (Голландия) в РЖ изучали активность лактатдегид-рогеназы (ЛДГ), кислой (КФ) и щелочной фос-фатаз (ЩФ), у-глУтаминтРанспептиДазы (ГТП), амилазы, аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой трансаминаз (ACT). Интенсивность в РЖ мура-мидазы (лизоцима), супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы оценивали спектрофотомет-рически. Для определения уровня мурамидазы использовали культуру Micrococcus lisodeicticus. Уровень цитокинов - интерлейкинов (IL) 1ß и 4, туморонекротического фактора (TNF) а - в РЖ изучали иммуноферментным методом (ридер "PR2100 Sanofi diagnostic pasteur", Франция, наборы "ProCon", Россия). В качестве контроля обследованы 23 практически здоровых человека (14 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 18 до 54 лет (в среднем 32,5±1,78 лет).
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена на компьютере с помощью вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- и многофакторного
дисперсионного анализа (программы "Microsoft Excel" и "Statistica"). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), среднеквадратические отклонения, коэффициенты корреляции, критерии регрессии, дисперсии, Стьюдента (S), Уил-коксона-Рао, хи-квадрат и достоверность статистических показателей (р).
Результаты исследований и их обсуждение.
Среди всех 23 больных ХП к 4 неделе наблюдения незначительное улучшение отмечено в 17,4% случаев, улучшение - в 30,4%, значительное улучшение - в 52,2%. Полученные результаты не зависят от пола больных, их возраста и длительности заболевания. Как показывает дисперсионный анализ, на результаты лечения ХП влияют исходные активности в смывах полости рта ЩФ (p=0,047) и каталазы (p=0,028). Регрессивный анализ свидетельствует о зависимости эффективности терапевтических мероприятий от показателей ЩФ (p=0,022) и ACT (p=0,039), которые, как известно, могут отражать тяжесть течения ХП [9, 18, 20]. На наш взгляд, активность в РЖ больных ХП ЩФ<82 МЕ/л (<M-3m больных) является прогнозпозитивным признаком в отношении дальнейшей эффективности лечения заболевания.
Влияние провоспалительных цитокинов (IL1p и TNFa) и иммунорегуляторного IL4 в РЖ на результаты терапии ХП несущественно. Вместе с тем, имеет место регрессивная отрицательная зависимость от IL1p (p=0,044), который в полости рта синтезируется моноцитами/макрофагами, В-лимфоцитами, эндотелиоцитами и фибробла-стами, регулирует функциональную активность клеток, участвующих в воспалении, определяет синтез белков острой фазы и катаболизм других протеинов.
Использование НПВП и ПФС оказывает значительное влияние на динамику интегрального состояния реологических свойств РЖ (p=0,001), ферментный спектр (p<0,001) и цитокиновую сеть (p=0,049). Однофакторный дисперсионный анализ в первую очередь показывает воздействие дополнительных средств патогенетической терапии ХП на равновесное ПН (p=0,038) и активность мурамидазы (p=0,048).
У больных основной и контрольной групп исходные физико-химические параметры РЖ, активность в ней ферментов и содержание цитокинов мало отличаются между собой, что дает право сопоставлять динамику показателей до и спустя месяц от начала лечения. Исключение имеют значения ПН3, которые в 1-й и 2-й группах соответственно составляют 64,2±1,58 мН/м и 60,3±1,01 мН/м (p=0,041), ЩФ (соответственно 97,4±5,99 МЕ/л и 135,5±10,25 МЕ/л; p=0,007), ACT (10,2±0,42 МЕ/л и 8,4±0,27 МЕ/л; p=0,001), IL1P (346,8±36,25 пг/мл и 478,7±17,73 пг/мл; p=0,002).
В основной группе больных (рис. 1) в процессе лечения достоверно уменьшаются параметры
Том 9, Выпуск 3
63
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
ПН1 РЖ (на 2,0%; р=0,008), ПН2 (на 2,5%; р=0,001), ПН3 (на 3,3%; р=0,010), УН (в 2,5 раза; р=0,001), ВР (на 31,2%; р<0,001), а увеличиваются (восстанавливаются) показатели ПН4 (на 22,3%; р<0,001). Следовательно, только измененные значения ФУ тензиореограмм остаются без какой-либо динамики. В контрольной группе ни один физико-химический параметр к концу наблюдения не достиг нормальных значений здоровых людей. Более того, только межфазное натяжение при 1=1 с (ПН2) достоверно уменьшилось с 68,3±0,53 мН/м до 67,6±0,46 мН/м (р=0,049).
151,2±11,73 МЕ/л (p=0,009) и АЛТ с 7,2±9,37 МЕ/л до 7,7±0,38 МЕ/л (p=0,028).
О основная группа # контрольная группа
0,9 -| 0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0 -
О основная группа # контрольная группа ~ 8 "
I
О
о 8 о о о
о
ПН1 ПН2 ПНЗ ПН4 УН ФУ ВЭ BP
1 -| 0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0 -
I
О
о
о
г
О
О
123456789 10
Рис. 1. Достоверность изменений (р) показателей реологических свойств РЖ в процессе лечения у больных основной и контрольной групп.
Как видно из рис. 2, на фоне НПВП и ПФС удалось в 2,5 раза повысить активность в РЖ противоспалительной мурамидазы (p<0,001) и на 62,5% увеличить активность антиоксидант-ной каталазы (p=0,032), при этом снизить на 11,1% активность провоспалительной ЩФ (p=0,011). Необходимо отметить, что если по сравнению со здоровыми людьми до лечения в 1-й группе наблюдалась достоверно повышенная активность ACT, то к концу наблюдения ее удалось восстановить (9,6±0,31 МЕ/л). Совершенно неожиданная картина получена при обследовании больных контрольной группы: ни один показатель "ферментного пейзажа" РЖ спустя 4 недели от начала лечения не претерпевал положительной динамики. К тому же, обнаружено нежелательное повышение активностей ЛДГ с 187,5±17,27 МЕ/л до 219,9±14,30 МЕ/л (p=0,032), ЩФ с 135,5±10,25 МЕ/л до
Таблица. Показатели цитокиновой сети РЖ больных
Рис. 2. Достоверность изменений (р) показателей активности ферментов РЖ в процессе лечения у больных основной и контрольной групп. 1 - мурамидаза, 2 - ЛДГ, 3 - КФ, 4 - ЩФ, 5 - ГТП, 6 -амилаза, 7 - СОД, 8 - каталаза, 9 - АЛТ, 10 - ACT.
Хотя состояние цитокиновой сети в РЖ больных 1-й и 2-й групп к концу наблюдения полностью не восстанавливалось (таблица), тем не менее в обеих группах констатируется уменьшение содержания TNFa, который синтезируется в полости рта нейтрофильными гранулоци-тами, активированными лимфоцитами и эндо-телиоцитами, вызывая регуляцию экспрессии генов, отвечающих за работу факторов роста и цитокинов, воспалительных медиаторов и «острофазовых белков». В основной группе наблюдаемых пациентов имело место повышение параметров иммунорегуляторного IL4 (p=0,049), а в контрольной группе - уменьшение концентрации провоспалительного IL1p (p<0,001). Отметим, что IL4 в полости рта синтезируется Т-, В-лимфоцитами и макрофагами, а ILip - моноцитами/макрофагами, В-лимфоцитами, эндоте-лиоцитами и фибробластами. Первый цитокин индуцирует дифференцировку CD4+T-лимфоцитов в ТИ2-клетки, пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов, влияет на Т-клетки, моноциты, фибробласты и эндотелиоци-ты, а второй является ключевым медиатором воспаления, причем его мишенями считаются Ти В-лимфоциты, гранулоциты, фибробласты и эндотелиоциты.
основной и контрольной групп в процессе лечения (M±m, пг/мл)
Группы больных Этап обследования
Цитокины до лечения после лечения S p
IL1 р 346,8±36,25 291,4±29,86 1,85 0,098
Основная IL4 4,3±0,36 5,3±0,36 2,28 0,049
TNF a 306,0±26,42 229,2±12,89 2,78 0,021
IL1 р 478,7±17,73 304,7±19,63 5,89 <0,001
Контрольная IL4 3,7±0,38 4,1±0,32 0,91 0,380
TNF a 356,1 ±17,45 282,9±19,05 2,83 0,015
Таким образом, улучшение и значительное улучшение спустя четыре недели от начала комплексного лечения констатируется у 83%
больных с тяжелым течением ХП, причем на результаты влияют исходные показатели активности ЩФ, каталазы, ACT и содержание IL1p в РЖ,
Актуальн проблеми сучасно! медицини
а достижение таких показателей эффективности во всех случаях и в те же сроки удается достичь путем дополнительного использования НПВП из группы ингибиторов ЦОГ-2 и ПФС, которые способствуют восстановлению реологических свойств РЖ, активности в ней ферментов и состояния цитокиновой сети. На наш взгляд, НПВП и средства системной энзимотерапии показаны всем больным с тяжелым течением ХП, хотя несущественная положительная динамика активности ряда ферментов и цитокинов в РЖ спустя месяц от начала терапии требует продолжения комплексного лечения и в более поздние сроки.
Литература
dontal disease: a comparative study of clinical and microbiological parameters // J. Oral Sci.-2003.-Vol.45, N1.-P.33-38.
10. Biziulevicius G.A. Where do the immunostimulatory effects of oral proteolytic enzymes (systemic enzyme therapy) come from? Microbial proteolysis as a possible starting point // Med. Hypotheses.-2006.-Vol.67, N6.-P.1386-1388.
11. Brakebusch M., Wintergerst U., Petropoulou T. et al. Brome-lain is an accelerator of phagocytosis, respiratory burst and Killing of Candida albicans by human granulocytes and monocytes // Eur. J. Med Res.-2001.-Vol.6, N5.-P.193-200.
12. Drisko C.H. Nonsurgical periodontal therapy // Periodontol.-2001.-Vol.25.-P.77-88.
13. Hacker B.M., Roberts F.A. Periodontal disease pathogene-sis: genetic risk factors and paradigm shift // Pract. Proced. Aesthet. Dent.-2005.-Vol.17, N2.-P.97-102.
14. Ho Y.C., Chang Y.C. Regulation of nicotine-induced cyclooxygenase-2 protein expression in human gingival fibroblasts // Acta Pharmacol. Sin.-2006.-Vol.27, N4.-P.409-41 3.
Klaschka F. Oral enzymes - new approach to cancer treatment: Immunological concepts for general and clinical practice complementary cancer treatment.-Grafelfing: Forum-Med.-Verl.-Ges., 1996.-220 p.
Meade E.A., Smith W.L., De Witt D.L. Differential inhibition of prostaglandin endoperoxide synthese (cyclooxygenase) isozymes by aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // J. Biol. Chem.-2003.-Vol.268.-P.6610-6614.
Minaev S.V., Nemilova T.K., Knorring G.Iu. Polyenzymatic therapy in prevention of adhesive processes in the abdominal cavity in children // Vestn. Khir.-2006.-Vol.165, N1 .-P.49-54.
Paknejad M., Emtiaz S., Khoobyari M.M. et al. Analysis of aspartate aminotransferase and alkaline phosphatase in crevicular fluid from implants with and without peri-implantitis // Implant. Dent.-2006.-Vol.15, N1.-P.62-69. Suzdalnitskiy R.S., Levando V.A., Emelianov B.A., Sokolov Ia.A. The adaptational properties and immunoregulatory action of a preparation of proteolytic enzymes in experimental stress // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol.-1999.-N5.-P. 103-106.
Tsalikis L., Malaka E., Pavlitou E., Konstantinidis A. Aspar-tate aminotransferase levels in gingival crevicular fluid before and after initial periodontal treatment // J. Int. Acad. Pe-riodontol.-2001 .-Vol.3, N3.-P.68-74.
1. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Классификация агрессив- 15 ных форм воспалительных заболеваний пародонта // Стоматология.-2002.-№5.-С.45-47.
2. Борисенко А.В., Данилевский Н.Ф. Заболевания пародо-нта.-Киев: Здоров'я, 2000.-448 с. 16
3. Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н. (ред). Системная энзи-мотерапия: Теоретические основы, опыт клинического применения.-К.: Морион, 2000.-350с.
4. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролов О.А. Болезни пародонта.-Москва: МИА, 2004.-180 с. 17.
5. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Сравнение антибактериальной эффективности 1 и 25% концентрации препарата метрогил-дента при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Стоматоло- 18 гия.-2006.-№4.-С.26-31.
6. Мащенко И.С., Косенко К.М., Самойленко А.В. Этиотроп-ное и патогенетическое обоснование дифференцированных подходов в терапии генерализованного пародон- 19. тита // BicH. стоматол.-2002.-№4.-С.23-25.
7. Мащенко И.С., Самойленко А.В. Новые аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // BicH. стоматол.-2002.-№1 .-С.12-15.
8. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия 20. как метод усиления антибактериальных агентов // Анти-биот. химиотер.-2003.-Т.48, №3.-С.30-33.
9. Barbosa e Silva E., Salvador S.L., Fogo J.C., Marcantonio R.A. Use of aspartate aminotransferase in diagnosing perio-
Реферат
ЕФЕКТИВН1СТЬЛ1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНИЙ ПАРОДОНТИТ I ВПЛИВ ЙОГО НА РЕОЛОГ1ЧН1 ВЛАСТИВОСТ1 POTOBOI Р1ДИНИ, li ФЕРМЕНТНУАКТИВНЮТЬ ТА ЦИТОК1НОВУ МЕРЕЖУ Воропаева А.А.
Ключов1 слова: лкування генералЬованого пародонтиту, ротова рщина, реолопя, ферменти, цитокши.
Полтшення та значне покращення за чотири тижы вщ початку комплексного лкування констатуеться у 83% хворих з тяжким nepe6iroM генералЬованого хрон1чного пародонтиту, причому на результати впливають BnxiflHi показники активное^ лужноТ фо-сфатази, каталази, аспарапновоТ трансамЫази й BMicT ¡нтерлейкшу 1 р в ротовм piflHHi, а досягнення таких показниив ефектив-HOCTi у Bcix випадках i в Ti термши вдаеться досягнути шляхом додаткового використання нестероТдних протизапальних препа-paTie з групи ¡Hri6iTopiB цикпооксигенази-2 та полферментних сумшей, як1 сприяють вщновленню реолопчних властивостей ро-товоТ р1дини, активност1 в нш ферментш i стану цитошовоТ мереж1.
Symmary
EFFECTIVENESS IN TREATMENT PATIENTS WITH CHRONIC PARODONTITIS AND ITS INFLUENCE ON RHEOLOGICAL PECULIARITIES OF ORAL FLUID, ITS ENZYME ACTIVITY AND CYTOKINE NETWORK Voropayeva A.A.
Key words: treatment, generalized parodontitis, oral fluid, rheology, enzymes, cytokines.
Amelioration and significant amelioration in 4 weeks since the beginning of complex therapy was registered in 83% of patients with severe course of chronic generalized parodontitis, at that the results were determined by the initial activity indices of alkaline phosphatase, catalase, asparaginic transaminase, and 1 pinterleukin contents in oral fluid, and the achieving of such response rate in all cases and during the same periods might be attained by additional applying of non-steroid antiinflammatory drugs (group of cyclooxygenase-2 inhibitors and multienzyme complexes) which promoted the renewal of rheological properties of oral fluids, its enzyme activity and cytokine network.
Tom 9, Выпуск 3
65
