CC BY
25
DOI: 10.17816/OV9443-45
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ В МАКУЛЕ И МИКРОФОТОКОАГУЛЯЦИИ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКУЛОПАТИИ
© Т.В. Коцур, А. С. Измайлов
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»
Дата поступления: 07.09.2016 Статья принята к печати: 24.11.2016
ф Субпороговая микрофотокоагуляция (М1сгоРи^е) приводит к появлению плохо различимых или невидимых ожогов сетчатки и зарекомендовала себя как эффективный метод в лечении диабетического макулярного отёка при отсутствии побочных эффектов, свойственных методике ETDRS (атрофия пигментного эпителия и сосудистой оболочки, снижение чувствительности сетчатки). Эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, однако в современной литературе этому вопросу посвящены единичные публикации.
ф Ключевые слова: диабетическая макулопатия; диабетическая ретинопатия; сахарный диабет 2-го типа; микрофотокоагуляция; околосубпороговая лазерная коагуляция.
COMPARATIVE ESTIMATION OF LASER COAGULATION EFFICIENCY IN MACULAR AND MICROPHOTOCOAGULATION OF HIGH DENSITY IN DIABETIC MACULOPATHY TREATMENT
© T.V. Kotsur, AS. Izmaylov
IR & TC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch, Russian Federation
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(4):43-45 Received: 07.09.2016
Accepted: 24.11.2016
^ Subthreshold microphotocoagulation (MicroPulase) leads to development of barely visible or invisible retinal burns and has been shown to be effective in macular edema treatment without any side effects inherent to the ETDRS method (atrophy of retinal pigment epithelium and choroid, decrease of retinal sensitivity). Microphotocoagulation efficacy may be increased by high density laser applications, however in modern literature rare publications draw attention to this matter.
^ Keywords: diabetic maculopathy; diabetic retinopathy; diabetes of II type; microphotocoagulation; subthreshold laser coagulation.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Эффективность лазерной коагуляции при лечении диабетической макулопатии (ДМ) была подтверждена в ходе многоцентрового рандомизированного исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) [1], и в настоящее время лазеркоагу-ляция является стандартом лечения диабетического макулярного отёка. Вместе с тем применение лазер-коагуляции сопряжено с развитием посткоагуляци-онной атрофии оболочек глазного дна и снижением
чувствительности сетчатки. В 1993 году Л. Roider et а1. предложили для лечения диабетического макулярного отёка использовать микрофотокоагуляцию (МлсгоРи^е). При микрофотокоагуляции используют минимальные, близкие к порогу повреждения сетчатки уровни мощности лазерного излучения [2, 3]. Более поздние исследования Э. Lavinsky et а1. (2011) свидетельствуют об увеличении эффективности микрофотокоагуляции при более плотном нанесении ожогов сетчатки [4, 6].
Предполагается, что при околопороговом (преимущественно субпороговом) воздействии на сетчатку лазера в режиме микрофотокоагуляции практически не наблюдается коагуляционный некроз фоторецепторов, термическому воздействию подвергаются гранулы меланина в клетках пигментного эпителия (ПЭ), что оказывает стимулирующее действие на ПЭ сетчатки. В связи с этим допустимо очень плотное, практически без промежутков нанесение лазерных аппликаций без риска получения скотом в поле зрения, что подтверждается данными пороговой автопериметрии [5]. Кроме того, в процессе околопороговой коагуляции повреждения сетчатки не видны, поэтому технически крайне сложно исключить повторную обработку одного и того же участка сетчатки. Однако именно преимущественно субпороговый характер воздействия лазера позволяет пренебречь погрешностями такого рода и значительно увеличить полезную площадь обработанной сетчатки, увеличивая количество лазерных аппликаций (до 1000—1500 и более за сеанс лечения) без угрозы возникновения посткоагуляционной атрофии оболочек глазного дна с последующим угнетением чувствительности сетчатки, свойственных традиционной надпоро-говой лазерной коагуляции.
Помимо диабетического макулярного отёка методика М1егоРи18е может с успехом применяться при ретинальных венозные окклюзиях, ретинитах Илса и Коатса, идиопатических пе-рифовеальных телеангиоэктазиях, центральной серозной хориоретинопатии и других транссуда-тивных макулопатиях [7].
Цель работы — сравнение эффективности ла-зеркоагуляции в макулярной зоне по методике надпороговой фокальной микрорешётки зелёным лазером (А = 0,532 мкм) и преимущественно субпо-
роговой микрофотокоагуляции высокой плотности диодным лазером (А = 0,81 мкм) при диабетическом макулярном отёке. Срок наблюдения составил 4 мес.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 28 пациентов (44 глаза) в возрасте 54—79 лет, из них 16 женщин и 12 мужчин. Пациенты были разделены на две равные группы сравнения.
Первую группу (22 глаза) составили пациенты, подвергнутые лазеркоагуляции зелёным Nd: YAG-лазером по методике фокальной микрорешётки (длительность импульса 0,1 с, диаметр пятна облучения 100 мкм, интервал между ожогами в диаметр ожога, мощность излучения лазера соответствовала 2-й степени яркости ожога по F.A. L'Esperance (1985)).
Во вторую группу (22 глаза) были включены пациенты, которым была проведена микрофото-коагуляция высокой плотности диодным лазером (длительность импульса 0,2 с, дежурный цикл 10 %, диаметр пятна облучения 100 мкм, интервал между лазерными аппликациями в 0—1 диаметр пятна облучения, мощность излучения лазера подбиралась до появления минимального ожога после 1—2 из 10 лазерных воздействий (преимущественно субпороговое облучение)).
Пациентам обеих групп было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Для оценки динамики макулярного отёка была использована оптическая когерентная томография (HD-OCT Cirrus 4000 фирмы Carl Zeiss Meditec).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лазеркоагуляция по методике фокальной микрорешётки зелёным Nd: YAG-лазером и преимущественно субпороговая микрофотокоагуля-ция диодным лазером в сроки наблюдения 4 мес.
Рис. 1. Фотографии и данные оптической когерентной томографии до и после лазерной коагуляции зелёным ND: YAG-лазером (0,532 мкм) по методике фокальной микрорешётки. Слева — до лечения, справа — через 4 мес. Fig. 1. Photos and optical coherence tomography data before and after laser coagulation with green ND:YAG laser (0.532 pm) with the use of focal microgrid pattern. Left: before treatment, right: 4 months after treatment
Рис. 2. Динамика максимальной высоты отёка сетчатки через 4 мес. Fig. 2. Max edema depth dynamic pattern (4 month)
> 50 pm > 100 pm
■ HD MicroPulse ■ Лазеркоагуляция (Laser coagulation)
имеют сопоставимую клиническую эффективность в лечении ДМ. После лазерного лечения зелёным лазером отмечен более выраженный регресс отёка при большей толщине сетчатки, чем после микрофотокоагуляции (уменьшение максимальной высоты отёка на 50 мкм — 31,2 против 27,3 % и на > 100 мкм — 13,6 против 0 %). В обеих группах сравнения после лечения отмечено достоверное уменьшение максимальной высоты сетчатки (1-я группа: с 397 ± 56,8 до 370 ± 69 мкм (р = 0,08), 2-я группа: с 368 ± 38,6 до 345,2 ± 234,5 мкм (р = 0,009)). В ближайшие сроки наблюдения острота зрения в исследуемых группах достоверно не отличалась (рис. 1, 2).
ВЫВОДЫ
Преимущественно субпороговая микрофото-коагуляция высокой плотности диодным лазером и лазерная коагуляция зелёным лазером по методике фокальной микрорешётки имеют сопоставимую эффективность в лечении диабетического макулярного отёка. Необходимы дополнительные исследования для совершенствования методики выполнения и увеличения эффективности применения микрофотокоагуляции в клинической практике.
Сведения об авторах:
Татьяна Владимировна Коцур — канд. мед. наук, врач отделения лазерной микрохирургии глаза и флюоресцентной ангиографии СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова. E-mail: [email protected].
Александр Сергеевич Измайлов — д-р мед. наук, врач высшей квалификационной категории. Зав. отд. лазерной хирургии СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова. E-mail: [email protected].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. ETDRS report number 19. Early treatment diabetic retinopathy study group. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescent angiographic and other retinal characteristics at baseline. Arch Ophthalmol. 1995;113(9):1144-1155. doi: 10.1001/archopht.1995.01100090070025.
2. Roider J. Laser treatment of retinal diseases by subthreshould laser effects. Semin Ophthalmology. 1999;14:19-26. doi: 10.3109/ 08820539909056059.
3. Roider J, Michaud NA, Flotte TJ, et al. Response of the retinal pigment epithelium to selective photocoagulation. Arch Ophthalmol. 1992; 110(12):1786-1792. doi: 10.1001/archopht.1992.01080240126045.
4. Lavinsky D, et al. Randomized clinical trial evaluating mET-DRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for Diabetic Macular Edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(7):4314-4323. doi: 10.1167/iovs.10-6828.
5. Lovestam-Adrian M. Photocoagulation of diabetic macular oedema-complications and visual outcome / M. Lovestam-Adrian, E. Agardh. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78(6):667-671. doi: 10.1034/j.1600-0420.2000.078006667.x.
6. Roider J, Michaud NA, Flotte TJ, et al. Response of the retinal pigment epithelium to selective photocoagulation. Arch Ophthalmol. 1992;110(12):1786-1792. doi: 10.1001/archopht. 1992.01080240126045.
7. Schatz H. Progressive enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema / H. Schatz, D. Madeira, H.R. McDonald, et al. Arch Ophthalmol. 1991;109(11): 1549-1551. doi: 10.1001/archopht.1991.01080110085041.
Information about the authors:
Tat'yana V. Kotsur — MD, PhD, ophthalmologist. Laser microsurgery and fluorescent angiography department, IR&TC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch. E-mail: [email protected].
Aleksandr S. Izmaylov — doctor of medical science, MD of highest qualification, head of laser surgery department. IR&TC "Eye Microsurgery" named after academician S.N. Fyodorov, St Petersburg Branch. E-mail: [email protected].
