CC BY
30
Н. А. Жаркин, Н. А. Бурова, Е. В. Лемякина
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
УДК 618.146-002
Обследовано 22 ВПЧ-позитивных и 25 ВПЧ-негативных пациенток. Каждой из них на первом этапе лечения проведена этиотропная терапия. На втором этапе были применены в подгруппах № 1 свечи «Генферон», в подгруппах № 2 - вагинальная лазеротерапия с бальнеологическим средством «Эльтон». У ВПЧ-негативных пациенток достоверных различий в применении разных методов коррекции биоценоза выявлено не было. У ВПЧ-позитивных пациенток применение преформированных факторов было в 1,5 раза эффективнее.
Ключевые слова: хронический цервицит, дисбиоз влагалища, вагинальная лазеротерапия,
бальнеологическое средство «Эльтон».
N. A. Zharkin, N. A. Burovа, E. V. Lemyakina
EFFECTIVENESS OF COMBINED THERAPY OF FEMALE PATIENTS WITH CHRONIC CERVICITIS ASSOCIATED WITH HPV INFECTION
The study involved 22 HPV-positive and HPV-25-negative patients. In the first phase of treatment the patients received causal treatment. In the second phase patients in subgroup 1 were treated with genferon suppositories, while patients in subgroup 2 received vaginal laser therapy with Elton balneological agent. No significant differences in the application of different methods of treating vaginal biocenosis were found in HPV-negative patients. In HPV-positive patients the use of preformed physical factors was 1,5 times more effective.
Key words: chronic cervicitis, vaginal dysbiosis, vaginal laser therapy, Elton balneological agent.
Хроническое воспаление является одним из этиологических факторов развития опухолевых и предопухолевых заболеваний цервикального эпителия [1, 5, 6]. Широкая распространенность вируса папилломы человека в популяции и инфицирование им в молодом возрасте объясняют высокую заболеваемость раком шейки матки и увеличение числа случаев этого заболевания у женщин моложе 30 лет [6]. Своевременная диагностика и лечение папилломавирусной инфекции шейки матки способствует предотвращению развития индуцированной вирусом онкологической патологии. Внедрение современных молекулярно-биологических методов диагностики позволило существенно расширить представление о видовом составе условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище. В настоящее время установлена корреляция между бактериальным вагинозом (БВ) и персистенцией вируса папилломы человека (ВПЧ) в цервикальном канале [1, 6, 8]. По данным зарубежных исследователей, БВ является одним из ко-факторов возникновения церви-кальных неоплазий [8, 9, 10]. При этом, по данным J. M. Klomp и соавт. [10], среди анаэробов при цервикальных неоплазиях наиболее часто встречается Gardnerella vaginalis.
Поскольку условно-патогенные бактерии при достижении ими высоких концентраций во влагалище и шейке матки обладают потенциальной способностью вызывать и поддерживать диспластический процесс, изучение вагинальной микрофлоры и персистенции ВПЧ является
важным для понимания механизмов опухолевой трансформации цервикального эпителия [2, 8, 10].
Качественная и количественная оценка биоценоза влагалища создает предпосылки для дифференцированного подхода к терапии выявленных дисбиотических нарушений у пациенток с хроническими цервицитами.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повысить эффективность комплексной терапии пациенток с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, на основе применения преформированных факторов воздействия.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено клинико-лабораторное обследование 47 пациенток в возрасте от 23 до 30 лет с воспалительными изменениями шейки матки на базе ЦОЗС и РГБУЗ «ВОКБ № 1» Волгограда. В зависимости от выявления ВПЧ методом ПЦР пациентки были распределены на 2 группы. Основную группу составили 22 пациентки, инфицированные ВПЧ, а в группу сравнения вошли 25 пациенток без ВПЧ.
На первом этапе лечения пациентки обеих групп получали идентичную терапию, направленную на ликвидацию инфекционного агента. Пациенткам с хроническим цервицитом была проведена стандартная терапия, включающая противовирусную, этиотропную терапию, профилактику кандидоза, санацию влагалища.
На втором этапе лечения основная группа и группа сравнения были разделены на 2 подгруппы. В 1-х подгруппах обеих групп (11 и 13 пациенток соответственно) с целью коррекции иммунологических нарушений был назначен «Генферон» 500 тыс. МЕ вагинально по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Во 2-х подгруппах (11 и 12 пациенток) после 1-го этапа лечения было применено инфракрасное лазерное воздействие на шейку матки на аппарате «Мустанг-024» в комбинации с бальнеологическим средством «Эльтон». Время воздействия - 3 мин, длина волны - 0,9 нм, импульсная мощность -5 Вт, частота следования импульса - 600 Гц. Курс лечения составил 10 дней. Лазерное излучение оказывает противовоспалительное действие за счет подавления перекисного окисления липидов и улучшения микроциркуляции. Анальгезирующее действие происходит благодаря снижению отечности в области нервных окончаний. Иммуномодуляция и стимуляция репара-тивных процессов осуществляется за счет активизации метаболизма клеток, пролиферации фибробластов, синтеза белков и коллагена, неоваскуляризации тканей [3, 4]. Данные обстоятельства послужили нам основанием для применения вагинальной лазеротерапии в комплексном лечении больных с ХНЦ в качестве лечебного фактора.
Основанием для выбора бальнеологического средства «Эльтон» явились его особенности воздействия на воспаленную ткань. Бальнеологическое средство «Эльтон» представляет собой липидный комплекс из лечебной грязи озера Эльтон, содержащий глицериды, насыщенные и ненасыщенные органические кислоты, фосфолипиды (лецитины, кефалины), карати-ноиды, ксантофилы, хлорофиллы, стерины.
В ходе исследования микробиологическому анализу подвергалась цервикальная слизь, а также проведено ДНК-генотипирование ВПЧ с определением количественной вирусной нагрузки. У больных основной группы в цервикальном канале были идентифицированы 16, 18, 31, 33, 35, 51, 56, 59-й типы ВПЧ. Лидирующее положение занял ВПЧ 16-го типа - 31,8 %, далее следовали 31-й и 51-й типы - 27,2 % каждый, 18-й и 56-й типы - 22,7 % каждый, 18-й и 33-й типы - 13,6 % каждый, 59-й тип - 10,1 %, 45-й и 35-й типы - 9 % обследованных. Один тип вируса обнаруживался в 8 (36,3 %) случаях, у остальных пациенток наблюдалось сочетание нескольких типов (63,7 %). Результаты количественного определения ВПЧ у пациенток основной группы показали, что клинически
Средство обладает противовоспалительными, репаративными, антиоксидантными, мембрано-стабилизирующими, иммуномодулирующими свойствами [4, 7].
Комплексное обследование включало в себя: сбор анамнестических данных, определение гинекологического статуса, проведение микроскопии влагалищного секрета, бактериологического исследования и ПЦР диагностики цервикального секрета. Статистическая обработка данных проводилась с использованием ППП Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Обработку полученных результатов проводили путем непараметрического анализа с определением критерия Манна-Уитни, Хи-квадрата, расчета средней арифметической величины, среднего отклонения. Статистически значимым считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе клинико-лабораторного обследования до лечения было выявлено, что состояние и общая клиническая картина заболевания у испытуемых обеих групп были идентичными и достоверно не отличались (р > 0,05), что свидетельствует об их сопоставимости. Средний возраст пациенток в группе сравнения составил (26,2 ± 2,4) лет, в основной группе - 26,6 ± 2,2 (р = 0,76). Средний возраст полового дебюта в группе сравнения составил (17,6 ± 1,4) лет, в основной группе - 18,1 ± 1,6 (р = 0,84). Средняя длительность заболевания в группе сравнения составила - (3,0 ± 1,1) года, в основной группе - 3,1 ± 1,2 (р > 0,5). Длительность заболевания испытуемых представлена в табл. 1.
малозначимое количество (<31g) имели 7 обследованных (31,8 %), клинически значимое количество (3-51g) определено в 8 случаях (36,3 %) и повышенное количество вируса (>51g) установлено у 7 пациенток (31,8 %). Проведенные исследования микрофлоры цервикального канала показали, что среди патогенов в цервикальном биотопе у больных основной группы превалировали: Escherichia coli (36,3 %), Klebsiella pneumoniae (27,2 %), Proteus spp. (9 %), Staphylococcus sарrо-рhуticus и aureus (18,1 % и 27,2 % соответственно). Среди пациенток группы сравнения чаще других выявлялись Escherichia coli (78,1 %), Candida spp. (42,5 %), Gardnerella vaginalis (52 %) и Streptococcus spp. (59,4 %), что достоверно значимо при сравнении с полученными данными основной группы.
Таблица 1
Длительность заболевания к моменту обследования
Длительность заболевания, в годах Группа сравнения, n (%) Основная группа, n (%)
1-2 6 (27,2) 8 (32,0)
3-4 10 (45,5) 9 (36,0)
5 и более 6 (27,2) 8 (32,0)
Кроме того, отмечены значимые различия в инфицированности ИППП в группах сравнения. Так, в основной группе были выявлены Chlamydia trachomatis у 6 пациенток (27,2 %), Cytomegalovirus -у 10 (45,4 %), Herpes simplex virus 2 - у 4 (18,1 %), Trichomonas vaginalis - у 2 (9 %), molluscum contagiosum - у 1 (4,5 %). Среди ВПЧ-позитивных 18 больных (81,8 %) имели ассоциацию с возбудителями других ИППП, в то время как среди пациенток группы сравнения в большинстве случаев (81 %) преобладали условно-патогенные микроорганизмы.
При микроскопическом исследовании влагалищного содержимого, согласно классификации Кира Е. Ф., выявлена картина дисбиоза в 13 мазках основной группы (59,0 %) и в 19 - группы сравнения (76,0 %) (р > 0,5) [4]. Микроскопическая картина вагинита была определена у 9 больных основной группы (41,0 %) и у 6 пациенток группы сравнения (24,0 %) (р > 0,5).
Эффективность проведенного лечения оценивали по полноте исчезновения проявлений патологического процесса, на основании анализа
динамики субъективных и объективных клинических, лабораторных данных через 2 месяца после окончания терапии. После окончания курса традиционной терапии большинство пациенток обеих групп отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала лечения. Положительная динамика выражалась в отсутствии жалоб.
Цитологическое исследование состояния экзо- и эндоцервикса после окончания комплексного воздействия ни в одном наблюдении в обеих группах не выявило нарушения клеточной диф-ференцировки.
Повторный бактериальный посев и ПЦР-диагностика, проведенные после окончания второго этапа лечения, подтвердили устранение инфекционного агента у 20 больных (80,0 %) группы сравнения и у 19 (86,3 %) основной группы (р > 0,5). Изучение изменений бактериологических показателей содержимого влагалища показало, что после проведенного лечения у пациенток произошли существенные изменения состава микрофлоры влагалища (табл. 2).
Таблица 2
Биоценоз влагалища пациенток основной группы после лечения
Исследуемые группы Наблюдения Тип биоценоза
Нормоценоз, n (%) Промежуточный тип, n (%) Дисбиоз, n (%) Вагинит, n (%)
Гоуппа сравнения
1-ая подгруппа, n=13 До лечения 0 0 10 (77,0) 3 (23,0)
После лечения 8 (61,5)* 4 (30,7)* 1 (7,6)* 0*
2-ая подгруппа, n=12 До лечения 0 0 9 (75,0) 3 (25,0)
После лечения 8 (66,6)* 4 (33,3)* 0 0
Основная группа
1-ая подгруппа, n=11 До лечения 0 0 7 (63,6)* 4 (36,4)*
После лечения 5 (45,4)* 3 (27,3)* 3 (27,3)* 0*
2-ая подгруппа, n=11 До лечения 0 0 6 (54,5) 5 (45,5)
После лечения 5 (45,4)* 4 (36,3)* 2 (18,1)* 0*
* Достоверность различий показателя в пределах одной группы по отношению к исходному, р < 0,05.
Представленные данные свидетельствуют, что во всех исследуемых группах на втором этапе терапии произошли существенные изменения микробиоценоза влагалища.
Так, в группе сравнения у ВПЧ-негативных пациенток вагинита обнаружено не было, а дисбиоз влагалища сохранился лишь в 1 случае (7,6 %), в 1-й подгруппе, где на втором этапе были применены свечи «Генферон», что достоверно не значимо и подтверждает иммуномодулирующие свойства лазеротерапии и бальнеологического средства «Эльтон».
В то же время в основной группе у ВПЧ-позитивных пациенток в мазках сохранялись патологические изменения, характерные для дисбиоза влагалища у 5 пролеченных.
Однако в 2-й подгруппе, где в комплексную терапию были включены преформированные факторы, данный показатель был в 1,5 раза ниже, что может быть объяснимо пролонгированным иммуномодулирующим воздействием лазеротерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у пациенток основной группы хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ, протекал на фоне ИППП чаще в 5,1 раза, чем у больных группы сравнения.
Применение на втором этапе лечения хронических цервицитов у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных пациенток комбинации интравагиналь-ной лазеротерапии и грязелечения на шейку матки
обеспечило высокую эффективность комплексной терапии наравне со свечами «Генферон», а дисбиотические явления во влагалище были купированы в 1,5 раза результативнее.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Долгушина В. Ф., Колесников О. Л., Эрлих-ман Э. Н. // Вестник новых медицинских технологий. -2008. - № 40 (3). - С. 165-166.
2. Кира Е. Ф., Душкина Е. А, Бадикова Н. С. // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 3. - С. 102-106.
3. Кондратьева Е. А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинированном лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Обнинск, 2004. - С. 20.
4. Лемякина Е. В., Жаркин Н. А, Гумилевский Б. Ю. и др. // Медицинский альманах: рецензируемый медицинский научно-практический журнал. - 2013. -№ 6 (30). - С. 87-89.
5. Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. В. Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ. - 2008. - 334 с.
6. Розовская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 192 с.
7. Симонян A. В., Плетнева И. В., Туй Конз Файхт // Матер. XIV Международ. фармацевтич. выставки «Аптека 2007». - М., 2007. - С. 155-157.
8. Gillet E., Meys J. F, Verstraelen H, et al. // BMC Infect. Dis. - 2011. - Vol. 11, № 10. - Р. 1287-1295.
9. Watts D. H, Fazzari M, Minkoff H, et al. // J. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 19, № 7. - Р. 1129-1139.
10. Klomp J. M., Boon M. E., Van Haaften M., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - № 199. - Р. 480-485.
11. Nichols G. A., Hillier T. A., Erbey J. R. // Diabetes Care. - 2001. - № 24. - P. 1614-1619.
