CC BY
2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность комплексного лечения внутриматочных синехий у пациенток репродуктивного возраста
Оразов М.Р.1, Михалева Л.М.2, Исмаилзаде С.Я.1
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Внутриматочные синехии, ассоциированные с хроническим эндометритом, представляют актуальную проблему репродуктивной медицины, существенно влияя на фертильность женщин. Существующие подходы к профилактике рецидивов демонстрируют недостаточную эффективность, что обусловливает необходимость разработки новых терапевтических стратегий, направленных на основные звенья патогенеза заболевания. Представляется актуальным изучение эффективности комплексного подхода, включающего использование противоспаечного барьера, циклической гормонотерапии и воздействия физических факторов.
Цель - оценить эффективность комплексного лечения внутриматочных синехий у пациенток репродуктивного возраста.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное контролируемое исследование была включена 101 пациентка репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом внутриматочных синехий (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра N85.6) и хроническим эндометритом (N71.1), средний возраст составил 34,98+3,71 года. Пациентки были рандомизированы на 2 группы: основная группа (п=50) получала комплексное лечение, включающее гистероскопический адгезиолизис с использованием противоспаечного барьера, циклическую гормонотерапию и физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая терапия и дерматопарамибный электрофорез йода); группа сравнения (п=51) получала стандартное лечение (гистероскопический адгезиолизис). Оценка эффективности проводилась через 3 мес с помощью контрольной гистероскопии.
Результаты. Частота рецидивов была значимо (р<0,001), в 3,5 раза, ниже по сравнению со стандартным гистероскопическим адгезиолизисом (14,0 против 49,0%). Риск развития рецидива после комплексной терапии составил 0,286 (95% доверительный интервал 0,147-0,556). Установлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести адгезивного процесса и частотой рецидивов (р=0,642, р<0,001). Предложенный метод комплексной терапии продемонстрировал высокую результативность исходов хирургического лечения внутриматочных синехий при тяжелой степени адгезий, а также более низкую (в 2,5 раза) частоту рецидивов (33,3 против 83,3%, р<0,001).
Заключение. Использование комплексной терапии позволяет не только улучшить исходы, но и достоверно снизить частоту рецидивов внутриматочных синехий.
Ключевые слова:
внутриматочные
синехии;
хронический
эндометрит;
противоспаечный
барьер;
гормонотерапия;
физиотерапия;
профилактика
рецидивов;
комплексное
лечение;
гистероскопия
Финансирование. Исследование проведено без финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Вклад авторов. Научное руководство, разработка концепции, программы и инструментария исследования, анализ и интерпретация результатов исследования - Оразов М.Р.; анализ и интерпретация результатов исследования, итоговые выводы - Михалева Л.М.; подбор и анализ литературы по теме исследования, анализ и интерпретация результатов эмпирического исследования - Исмаилзаде С.Я.
Для цитирования: Оразов М.Р., Михалева Л.М., Исмаилзаде С.Я. Эффективность комплексного лечения внутри маточных синехий у пациенток репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2025. Т. 13. Спецвыпуск. С. 30-36. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppL-30-36 Статья поступила в редакцию 25.11.2024. Принята в печать 26.11. 2024.
Effectiveness of a comprehensive treatment of intrauterine adhesions in reproductive age patients
Orazov M.R.1, Mikhaleva L.M.2, Ismayilzade S.Ya.1
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
2 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avt-syn, Petrovsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation
Abstract
Intrauterine adhesions associated with chronic endometritis represent a significant problem in reproductive medicine, substantially affecting women's fertility. Existing approaches to preventing recurrence show insufficient effectiveness, necessitating the development of new therapeutic strategies targeting the main pathogenetic mechanisms of the disease. It appears relevant to study the effectiveness of a comprehensive approach that includes the use of an anti-adhesion barrier, cyclic hormone therapy, and physical factors.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of comprehensive treatment for intrauterine adhesions in patients of reproductive age.
Material and methods. The prospective randomized controlled study included 101 patients of reproductive age with verified diagnosis of intrauterine adhesions (N85.6) and chronic endometritis (N71.1) (mean age 34.98+3.71 years). Patients were randomized into two groups: the main group (n=50) received comprehensive treatment, including hysteroscopic adhesiolysis with anti-adhesion barrier, cyclic hormone therapy, and physiotherapy treatment (ultrasound therapy and dermatoparamic iodine electrophoresis); the comparison group (n=51) received standard treatment (hysteroscopic adhesiolysis). Effectiveness was evaluated after 3 months using control hysteroscopy.
Results. The recurrence rate was significantly (p<0.001) 3.5 times lower compared to standard hysteroscopic adhesiolysis (14.0% versus 49.0%). The risk of recurrence after comprehensive therapy was 0.286 (95% CI 0.147-0.556). A direct correlation was established between the severity of the adhesive process and recurrence rate (p=0.642, p<0.001). The proposed comprehensive therapy method demonstrated high effectiveness in surgical treatment outcomes for intrauterine adhesions in severe cases of adhesions, as well as a 2.5 times lower recurrence rate (33.3 vs 83.3%, p<0.001).
Conclusion. The use of comprehensive therapy allows not only to improve outcomes but also to significantly reduce the recurrence rate of intrauterine adhesions.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Scientific supervision, development of the concept, program and research tools, analysis and interpretation of the research results - Orazov M.R.; analysis and interpretation of the research results, final conclusions - Mikhaleva L.M.; selection and analysis of literature on the research topic, analysis and interpretation of the results of the empirical research - Ismailzade S.Ya.
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Ismayilzade S.Ya Effectiveness of a comprehensive treatment of intrauterine adhesions in reproductive age patients. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2025; 13. Supplement: 30-6. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppl-30-36 (in Russian) Received 25.11.2024. Accepted 26.12.2024.
Keywords:
intrauterine
adhesions; chronic
endometritis; anti-
adhesion barrier;
hormone therapy;
physiotherapy;
recurrence
prevention;
comprehensive
treatment;
hysteroscopy
Введение
Внутриматочные синехии (ВМС) представляют серьезную проблему в современной репродуктивной медицине, требующую комплексного подхода к лечению и профилактике рецидивов. Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой рецидивирования патологического процесса после хирургического лечения, что существенно снижает эффективность терапии и негативно влияет на репродуктивные исходы.
Согласно современным исследованиям, особую роль в патогенезе рецидивирования внутриматочных синехий
играет хронический эндометрит. Так, в ретроспективном исследовании Z.N. Wang и соавт. (2023), в котором приняла участие 131 пациентка после гистероскопической трансцер-викальной резекции синехий, было показано, что у пациенток с хроническим эндометритом частота рецидивов ВМС значительно выше (69,20%) по сравнению с пациентками без хронического эндометрита (30,08%, р=0,001) [1].
Прогностическая значимость хронического эндометрита была подтверждена в масштабном проспективном исследовании J. Zhang и соавт. (2024), охватившем 292 пациентки с ВМС [2]. Авторами была разработана прогностическая
модель (AUC=0,914), определяющая риск послеоперационного рецидивирования, где наличие хронического эндометрита выступало одним из ключевых факторов риска наряду с тяжестью ВМС и отсутствием применения противо-спаечных барьеров.
Y. Chen и соавт. (2017) при обследовании 82 женщин с умеренными и тяжелыми формами ВМС выявили наличие хронического эндометрита у 35,4% пациенток [3]. При этом частота рецидивов в группе с хроническим эндометритом составила 44,8 против 20,8% в группе без него (p=0,022). Более того, у пациенток с хроническим эндометритом отмечалось менее выраженное снижение показателя тяжести адгезивного процесса после лечения.
В своем обзоре А. ChoLkeri-Singh и K.J. Sasaki (2015) подчеркнули важность диагностики и лечения болезней эндометрия, включая хронический эндометрит, для улучшения репродуктивных исходов [4]. Авторы отметили, что хронический эндометрит не только нарушает рецептивность эндометрия, но и может способствовать рецидивированию ВМС после лечения.
C. Ifenatuoha и B. OkewaLe (2022) в своем исследовании подтвердили значимость хронического воспаления как фактора, нарушающего целостность и рецептивность эндометрия, что обосновывает необходимость комплексного подхода к лечению ВМС с учетом возможного наличия хронического эндометрита [5].
В связи с вышеизложенным разработка новых методов профилактики рецидивов ВМС представляется крайне актуальной задачей. Предложенный нами комплексный подход к лечению, включающий применение противоспаеч-ного барьера в сочетании с циклической гормонотерапией и физиотерапевтическим воздействием, направлен на повышение эффективности лечения и снижение частоты рецидивов данной нозологии.
Цель исследования - оценить эффективность комплексного метода лечения и профилактики рецидивов ВМС.
Материал и методы
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы в гинекологическом отделении ЦКБ № 6 ОАО «РЖД» (НУЗ ЦКБ № 6) с сентября 2020 г. по февраль 2023 г. В исследование была включена 101 пациентка репродуктивного возраста [средний возраст 34,98+3,71 года; 95% доверительный интервал (ДИ) 34,25-35,71] с верифицированным диагнозом «внутриматочные синехии» (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра N85.6). Методом слепой рандомизации пациентки были стратифицированы на 2 группы: основную (n=50) и группу сравнения (n=51).
Критерии включения:
■ репродуктивный возраст (15-49 лет);
■ верифицированный диагноз внутриматочных синехий (N85.6);
■ верифицированный диагноз хронический эндометрит (N71);
■ письменное информированное согласие на участие в исследовании;
■ желание реализовать репродуктивную функцию. Критерии исключения:
■ острые воспалительные заболевания органов малого таза;
■ злокачественные новообразования любой локализации;
■ декомпенсированные экстрагенитальные заболевания;
■ беременность и лактация;
■ противопоказания к назначению гормональной и физиотерапии;
■ отказ от участия в исследовании.
Методы лечения
Основная группа (n=50)
1. Хирургический этап:
■ гистероскопия с адгезиолизисом острым путем с использованием ножниц;
■ введение в полость матки 3 мл противоспаечного барьерного геля (состав: натрия гиалуронат - 2,50 мг, натрия карбоксиметилцеллюлоза - 5,00 мг, NaCL - 8,00 мг).
2. Гормональная терапия:
■ циклическая гормонотерапия с использованием транс-дермальных эстрогенов;
■ микронизированный прогестерон во 2-ю фазу менструального цикла.
3. Физиотерапевтическое лечение (начало с 6-го дня следующего менструального цикла после операции).
А. Ультразвуковая терапия:
■ аппарат BTL-4000-Ppremium-G;
■ параметры: диаметр излучающей головки 5 см, частота 1 МГц;
■ режим: импульсный;
■ плотность потока: от 0,2 до 1 Вт/см2 (по нарастающей);
■ продолжительность: от 2 до 10 мин (по нарастающей);
■ контактная среда: гель;
• курс: 15 процедур, ежедневно. Б. Дерматопарамибный электрофорез йода:
■ расположение электродов:
1. анод: надлобковая область (11x16 см, смочен водой);
2. катод: пояснично-крестцовая область (раздвоен, 10% раствор калия йодида);
3. вагинальный электрод: одноразовый, смоченный 1% раствором калия йодида;
■ сила тока: от 12 до 32 мА (по ощущениям пациентки);
■ продолжительность: от 6 до 20 мин;
■ курс: 15 процедур, ежедневно (перед ультразвуковой терапией).
Группа сравнения (n=51)
1. Стандартный гистероскопический адгезиолизис.
2. Циклическая гормонотерапия:
■ трансдермальные эстрогены (Эстрожель);
■ микронизированный прогестерон во 2-ю фазу менструального цикла.
Методы оценки эффективности
Через 3 мес после окончания терапии проводилась контрольная офисная гистероскопия (Second-Look) для оценки состояния полости матки и выявления рецидивов спаечного процесса. Все гистероскопии выполнялись двумя врачами с использованием линзового мини-эндоскопа 2,7 мм с углом обзора 105°, оснащенного двухканальным рабочим зондом 4,5 мм внешнего диаметра (KarL Storz, Германия). Гистероскопия проводилась в фолликулярную фазу менструального цикла (7-12-й день). Для расширения полости матки использовался физиологический раствор, подаваемый под давлением от системы капельного вливания с высотой подвеса мешка 1 м над уровнем тела пациентки. Источник света - ксеноновая лампа мощностью 300 Вт, цифровая видеокамера высокого разрешения (KarL Storz).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics версии 26.0 (IBM Corp., Армонк, США) и R-версии 4.1.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Нормальность распределения количественных показателей оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка и визуального анализа квантильных диаграмм (Q-Q plots).
Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) с указанием 95% ДИ при нормальном распределении либо в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q1; Q3]) при распределении, отличном от нормального. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и относительных частот (%).
Для сравнения количественных показателей между группами использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок при нормальном распределении данных или U-кри-терий Манна-Уитни при распределении, отличном от нормального. Сравнение категориальных переменных проводили с помощью критерия х2 Пирсона с поправкой Йейтса при необходимости или точного критерия Фишера при ожидаемых частотах менее 5.
Для оценки силы связи между исходной степенью тяжести адгезивного процесса и частотой рецидивов рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р). Относительный риск и отношение шансов (ОШ) рассчитывали с 95% ДИ.
Для выявления независимых предикторов рецидива проводился многофакторный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных. В модель включались факторы, продемонстрировавшие значимость p<0,1 при однофакторном анализе. Качество модели оценивалось с помощью критерия Хосмера-Лемешова и площади под ROC-кривой (AUC).
Для оценки влияния степени тяжести адгезивного процесса на эффективность лечения проводился двухфактор-ный дисперсионный анализ (ANOVA) с последующим post-hoc анализом и поправкой Бонферрони на множественные сравнения.
Размер выборки был рассчитан с учетом ожидаемой разницы в частоте рецидивов между группами 35% (на основа-
0 25 50 75 100 %
Легкая степень И Средняя степень И Тяжелая степень
Рис. 1. Характеристика степени тяжести внутриматочных и интрацервикальных адгезий по группам по классификации адгезивно-фиброзных поражений эндометрия на основании комплексной гистероскопической оценки
нии пилотного исследования), мощности 80% и уровня значимости а=0,05 с использованием формулы для сравнения двух пропорций. С учетом возможного выбывания пациенток размер выборки был увеличен на 15%.
Все статистические тесты были двусторонними, различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для минимизации риска ложноположительных результатов при множественных сравнениях использовали поправку Бенджамини-Хохберга.
Результаты
Социально-демографические характеристики пациенток не имели статистически значимых различий между группами (p=0,191). Средний возраст участниц составил 34,98± 3,71 года (95% ДИ 34,25-35,71). Большинство пациенток имели нормальный ИМТ, состояли в браке, имели высшее образование и были трудоустроены. Активными курильщиками являлись менее трети пациенток, употребление алкоголя отмечалось не более чем у 40% участниц.
Характеристика степени тяжести внутриматочных и интрацервикальных адгезий по группам по классификации адгезивно-фиброзных поражений эндометрия на основании комплексной гистероскопической оценки представлена на рис. 1.
В группе комплексной терапии легкая степень адгезивного процесса наблюдалась у 66,0% пациенток, средняя -у 22,0%, тяжелая - у 12,0%. В группе традиционной терапии распределение было схожим: легкая степень - 70,6%, средняя - 17,6%, тяжелая - 11,8% случаев. Статистический анализ подтвердил отсутствие значимых различий между группами (p=0,852), что свидетельствует об однородности выборки и корректности рандомизации.
Для анализа эффективности и безопасности терапии через 3 мес после окончания терапии с целью повторной оценки состояния полости матки проводилась контрольная офисная гистероскопия в рамках Second-Look. Оценка результатов лечения продемонстрировала существенные различия в частоте рецидивирования между группами (рис. 2).
В группе комплексной терапии стойкая ремиссия была достигнута у 86,0% пациенток, в то время как рецидив отме-
Комплексная терапия
Традиционная хирургия
86 14
1
51 49
-■-■-■-,
0
75
100 %
25 50
Ремиссия ■ Рецидив Рис. 2. Результаты лечения внутриматочных синехий в исследуемых группах(%)
чался только в 14,0% случаев. В группе традиционной терапии результаты были значительно хуже: ремиссия наблюдалась у 51,0% пациенток, а рецидив - у 49,0%.
Относительный риск развития рецидива в группе комплексной терапии по сравнению с группой традиционной составил 0,286 (95% ДИ 0,147-0,556), что указывает на снижение вероятности рецидива более чем в 3,5 раза при использовании комплексного метода лечения. ОШ составило 0,172 (95% ДИ 0,072-0,411), что также подтверждает значительное преимущество предложенного метода.
Статистическая значимость различий между группами (р<0,001) в сочетании с существенной величиной эффекта (снижение частоты рецидивов в 3,5 раза) позволяет сделать вывод о высокой клинической эффективности разработанного комплексного подхода к лечению ВМС.
При анализе взаимосвязи исходной степени тяжести адгезивного процесса с частотой рецидивов выявлена значимая положительная корреляция (коэффициент корреляции Спирмена р=0,642, р<0,001). В группе комплексной терапии частота рецидивов составила 8,2% при легкой степени адгезий, 18,2% при средней и 33,3% при тяжелой степени. В группе традиционной терапии наблюдалась аналогичная тенденция, но с более высокими показателями: 33,3; 55,6 и 83,3% соответственно (рис. 3).
Важно отметить, что предложенный комплексный метод лечения продемонстрировал высокую эффективность в профилактике рецидивов даже при тяжелой степени адгезив-
% 100
55,6
33,3 L
8,2 ■
75
50
25
0
Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Комплексная терапия ■ Традиционная хирургия Рис. 3. Частота рецидивов в зависимости от исходной степени тяжести адгезий (%)
ного процесса, снижая частоту рецидивов в 2,5 раза по сравнению с группой контроля (33,3 против 83,3%, p<0,001). При средней степени тяжести частота рецидивов была ниже в 3,1 раза (18,2 против 55,6%, p<0,001), при легкой степени -в 4,1 раза (8,2 против 33,3%, p<0,001).
Многофакторный логистический регрессионный анализ подтвердил, что исходная степень тяжести адгезивного процесса является независимым предиктором рецидива (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,73-4,67; p<0,001), однако применение комплексного метода лечения значительно снижает риск рецидива даже при неблагоприятном исходном состоянии (ОШ 0,24; 95% ДИ 0,12-0,48; p<0,001).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что:
■ риск рецидива прямо пропорционален исходной степени тяжести адгезивного процесса;
■ предложенный комплексный метод лечения эффективен при всех степенях тяжести адгезий;
■ наибольшее клиническое преимущество метода наблюдается у пациенток с тяжелой степенью адгезивного процесса;
■ раннее начало лечения при легкой степени адгезий позволяет достичь наилучших результатов (частота рецидивов <10%).
Обсуждение
ВМС представляют собой серьезную клиническую проблему, поскольку приводят к нарушениям менструальной и репродуктивной функций у женщин [6-8]. Наше исследование продемонстрировало высокую эффективность разработанного комплексного метода лечения ВМС в отношении профилактики рецидивов заболевания. Частота рецидивов в основной группе составила 14,0%, что значительно ниже показателей группы сравнения (49,0%, p<0,001) и литературных данных, где частота рецидивов достигает 41,9% [6, 7, 9].
Важным аспектом исследования является выявленная нами взаимосвязь исходной степени тяжести адгезивного процесса с риском рецидива. Установлено, что при тяжелой степени адгезий риск рецидива существенно возрастает как в основной группе (33,3%), так и в группе сравнения (83,3%). Эти данные согласуются с современными представлениями о патогенезе заболевания, согласно которым более выраженное повреждение эндометрия ассоциировано с более интенсивным воспалительным ответом и, соответственно, более высоким риском рецидива [10, 11].
Механизмы рецидивирования ВМС остаются предметом научных исследований. Предполагается, что в их основе лежит хроническое воспаление эндометрия, стимулирующее выработку профибротических факторов [10, 11]. Особый интерес представляют исследования, указывающие на ключевую роль активации транскрипционного фактора NF-kB, который запускает каскад провоспалительных реакций в эндометрии [12, 13]. Эти молекулярные механизмы согласуются с данными S. Yao и соавт. (2023), которые на экспериментальной модели продемонстрировали, что перси-стирующее воспаление является основным драйвером эндо-метриального фиброза [14].
Последние исследования подчеркивают значимую роль хронического эндометрита в развитии и рецидивирова-нии ВМС. По данным систематического обзора и метаана-лиза C. Ticconi и соавт. (2024), хронический эндометрит выявляется у 19,46% женщин с бесплодием по сравнению с 7,7% в контрольных группах [15]. N. Singh и A. Sethi (2022) в своем обзоре особо отмечают связь хронического и фиброзного эндометрита с формированием ВМС и неблагоприятными репродуктивными исходами [16].
До настоящего времени существующие подходы к предотвращению повторного образования синехий были ограничены и не всегда результативны [6, 7]. В этом контексте разработанный нами комплексный подход, включающий применение противоспаечного барьера в сочетании с циклической гормональной терапией и физиотерапевтическим воздействием, представляется особенно перспективным. Метод продемонстрировал наибольшую эффективность именно при тяжелой степени адгезивного процесса, снижая частоту рецидивов в 2,5 раза по сравнению с группой контроля (33,3 против 83,3%, p<0,001). Это может быть связано с многокомпонентным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания: механическое разобщение раневых поверхностей, модуляцию воспалительного ответа через подавление NF-кВ-опосредованных механизмов, улучшение микроциркуляции и регенерации эндометрия.
Особый интерес представляет тот факт, что эффективность комплексного метода возрастает при более ранней стадии заболевания, достигая максимальных показателей при легкой степени адгезивного процесса (частота рецидивов 8,2 против 33,3% в группе контроля). Это согласуется с современными представлениями о прогрессирующем характере фиброзных изменений при хроническом воспалении эндометрия [12, 13] и подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения ВМС.
Ограничениями настоящего исследования являются относительно короткий период наблюдения (3 мес) и отсутствие оценки отдаленных результатов лечения, в частности репродуктивных исходов. Учитывая данные C. Ticconi и соавт. (2024) о значимой связи хронического эндометрита с бесплодием и привычным невынашиванием беременности [15], представляется перспективным дальнейшее изучение влияния предложенного комплексного метода лечения на восстановление фертильности у пациенток с ВМС.
Таким образом, понимание молекулярных механизмов рецидивирования ВМС, включая роль NF-кB и связанных с ним провоспалительных каскадов, позволяет обосновать эффективность предложенного комплексного подхода к лечению данной нозологии. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения молекулярных мишеней терапии и разработки более персонализированных подходов к профилактике рецидивов.
Заключение
Результаты проспективного рандомизированного исследования убедительно продемонстрировали высокую эффективность разработанного комплексного метода лечения ВМС. Предложенный подход, сочетающий хирургическое лечение с применением противоспаечного барьера, циклическую гормонотерапию и комбинированное физиотерапевтическое воздействие, позволил значительно снизить частоту рецидивов заболевания до 14,0% по сравнению с 49,0% в группе стандартного лечения (р<0,001). Особенно важно отметить, что метод продемонстрировал наибольшую эффективность при тяжелой степени адгезивного процесса, снижая частоту рецидивов в 2,5 раза по сравнению с группой контроля (33,3 против 83,3%, p<0,001). Относительный риск развития рецидива в основной группе составил 0,286 (95% ДИ 0,147-0,556), что указывает на снижение вероятности рецидива более чем в 3,5 раза при использовании комплексного метода лечения. При этом эффективность терапии возрастала при более ранних стадиях заболевания, достигая максимальных показателей при легкой степени адгезивного процесса, где частота рецидивов составила всего 8,2%. Многофакторный анализ подтвердил, что применение комплексного метода лечения является независимым протек-тивным фактором, значительно снижающим риск рецидива даже при неблагоприятном исходном состоянии (ОШ 0,24; 95% ДИ 0,12-0,48; p<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанный комплексный подход к лечению ВМС является эффективным методом профилактики рецидивов данной нозологии, что особенно важно для сохранения репродуктивного потенциала пациенток. Многокомпонентное воздействие на различные звенья патогенеза заболевания обеспечивает стойкий терапевтический эффект, что открывает новые перспективы в лечении данной нозологии и требует дальнейшего изучения отдаленных результатов, в частности репродуктивных исходов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1767-5536
Михалева Людмила Михайловна (Liudmila M. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Российская Федерация E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Исмаилзаде Севиндж Ядуллаевна (Sevinc Ya. Ismayilzade)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери-натологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7428-0469
ЛИТЕРАТУРА
1. Wang Z.N., Wang M.S., Xi X. Clinical evidence of positive correlation between intrauterine adhesions and chronic endometritis: a retrospective study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2023. Vol. 27, N 10. P. 4601-4607. DOI: https://doi. org/10.26355/eurrev_202305_32467 PMID: 37259742.
2. Zhang J., Shi C., Sun J., Niu J. Analysis of factors affecting the prognosis of patients with intrauterine adhesions after transcervical resection of adhesions // Fertil. Steril. 2024. Vol. 122, N 2. P. 365-372. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertn-stert.2024.03.016 PMID: 38518992.
3. Chen Y., Liu L., Luo Y., Chen M., Huan Y., Fang R. Prevalence and impact of chronic endometritis in patients with intrauterine adhesions: a prospective cohort study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2017. Vol. 24, N 1. P. 74-79. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jmig.2016.09.022 PMID: 27773811.
4. Cholkeri-Singh A., Sasaki K.J. Hysteroscopy for infertile women: a review // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, N 3. P. 353-362. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jmig.2014.12.163 PMID: 25553895.
5. Ifenatuoha C., Okewale B. Zooming in on the endometrial factor of recurrent implantation failure // Hum. Fertil. (Camb.). 2022. Vol. 25, N 5. P. 848-859. DOI: https://doi.org/10.1080/14647273.2021.1925976 PMID: 34002655.
6. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Михалева Л.М., Хамошина М.Б., Исмаилзаде С.Я. Противоспаечные барьеры в клинической практике: персонификация менеджмента пациенток // Гинекология. 2021. Т. 23, № 6. С. 480-484.
7. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Исмаилзаде С.Я. Прогнозирование рецидивирования внутриматочных синехий // Трудный пациент. 2021. Т. 19, № 7. С. 13-15.
8. Lin X., Zhang Y., Pan Y., He S., Dai Y., Zhu B. et al. Endometrial stem cell-derived G-CSF attenuates endometrial fibrosis via Sonic Hedgehog transcriptional activator Gli2 // Biol. Reprod. 2018. Vol. 98. P. 480-490.
9. Hanstede M.M.F., van der Meij E., Goedemans L., Emanuel M.H. Results of centralized Asherman surgery, 2003-2013 // Fertil. Steril. 2015. Vol. 104, N 6. P. 1561-1568.
10. Chen Y., Liu L., Luo Y., Chen M., Huan Y., Fang R. Prevalence and impact of chronic endometritis in patients with intrauterine adhesions: a prospective cohort study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2017. Vol. 24. P. 74 - 79.
11. Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K., Nishiyama R., Takaya Y., Ishikawa T. et al. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications // Am. J. Reprod. Immunol. 2016. Vol. 75. P. 13-22.
12. Wang X., Ma N., Sun Q., Huang C., Liu Y., Luo X. Elevated NF-kappaB signaling in Asherman syndrome patients and animal models // Oncotarget. 2017. Vol. 8. P. 15 399-15 406.
13. Xiao L., Song Y., Huang W., Yang S., Fu J., Feng X. et al. Expression of SOX2, NANOG and OCT4 in a mouse model of lipopolysaccharide-induced acute uterine injury and intrauterine adhesions // Reprod. Biol. Endocrinol. 2017. Vol. 15. P. 14.
14. Yao S., Zhou Z., Wang L., Lv H., Liu D., Zhu Q. et al. Targeting endometrial inflammation in intrauterine adhesion ameliorates endometrial fibrosis by priming MSCs to secrete C1INH // iScience. 2023. Vol. 26, N 7. Article ID 107201. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.isci.2023.107201 PMID: 37456855; PMCID: PMC10344943.
15. Ticconi C., Inversetti A., Marraffa S., Campagnolo L., Arthur J., Zambella E. et al. Chronic endometritis and recurrent reproductive failure: a systematic review and meta-analysis // Front. Immunol. 2024. Vol. 15. Article ID 1427454. DOI: https://doi. org/10.3389/fimmu.2024.1427454 PMID: 39286255; PMCID: PMC11403846.
16. Singh N., Sethi A. Endometritis - diagnosis, treatment and its impact on fertility - a scoping review // JBRA Assist. Reprod. 2022. Vol. 26, N 3. P. 538-546. DOI: https://doi.org/10.5935/1518-0557.20220015 PMID: 35621273; PMCID: PMC9355436.
REFERENCES
9. Hanstede M.M.F., van der Meij E., Goedemans L., Emanuel M.H. Results of centralized Asherman surgery, 2003-2013. Fertil Steril. 2015; 104 (6): 1561-8.
10. Chen Y., Liu L., Luo Y., Chen M., Huan Y., Fang R. Prevalence and impact of chronic endometritis in patients with intrauterine adhesions: a prospective cohort study. J Minim Invasive Gynecol. 2017; 24: 74-9.
11. Kitaya K., Matsubayashi H., Yamaguchi K., Nishiyama R., Takaya Y., Ishikawa T., et al. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications. Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13-22.
12. Wang X., Ma N., Sun Q., Huang C., Liu Y., Luo X. Elevated NF-kappaB signaling in Asherman syndrome patients and animal models. Oncotarget. 2017; 8: 15 399-406.
13. Xiao L., Song Y., Huang W., Yang S., Fu J., Feng X., et al. Expression of SOX2, NANOG and OCT4 in a mouse model of lipopolysaccharide-induced acute uterine injury and intrauterine adhesions. Reprod Biol Endocrinol. 2017; 15: 14.
14. Yao S., Zhou Z., Wang L., Lv H., Liu D., Zhu Q., et al. Targeting endome-trial inflammation in intrauterine adhesion ameliorates endometrial fibrosis by priming MSCs to secrete C1INH. iScience. 2023; 26 (7): 107201. DOI: https://doi. org/10.1016/j.isci.2023.107201 PMID: 37456855; PMCID: PMC10344943.
15. Ticconi C., Inversetti A., Marraffa S., Campagnolo L., Arthur J., Zambella E., et al. Chronic endometritis and recurrent reproductive failure: a systematic review and meta-analysis. Front Immunol. 2024; 15: 1427454. DOI: https://doi.org/10.3389/ fimmu.2024.1427454 PMID: 39286255; PMCID: PMC11403846.
16. Singh N., Sethi A. Endometritis - diagnosis, treatment and its impact on fertility - a scoping review. JBRA Assist Reprod. 2022; 26 (3): 538-46. DOI: https://doi.org/10.5935/1518-0557.20220015 PMID: 35621273; PMCID: PMC9355436.
* Автор для коресспонденции.
1. Wang Z.N., Wang M.S., Xi X. Clinical evidence of positive correlation between intrauterine adhesions and chronic endometritis: a retrospective study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023; 27 (10): 4601-7. DOI: https://doi.org/10.26355/ eurrev_202305_32467 PMID: 37259742.
2. Zhang J., Shi C., Sun J., Niu J. Analysis of factors affecting the prognosis of patients with intrauterine adhesions after transcervical resection of adhesions. Fertil Steril. 2024; 122 (2): 365-72. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.fertn-stert.2024.03.016 PMID: 38518992.
3. Chen Y., Liu L., Luo Y., Chen M., Huan Y., Fang R. Prevalence and impact of chronic endometritis in patients with intrauterine adhesions: a prospective cohort study. J Minim Invasive Gynecol. 2017; 24 (1): 74-9. DOI: https://doi.org/10.1016/ i.imig.2016.09.022 PMID: 27773811.
4. Cholkeri-Singh A., Sasaki K.J. Hysteroscopy for infertile women: a review. J Minim Invasive Gynecol. 2015; 22 (3): 353-62. DOI: https://doi.org/10.1016/ i.imig.2014.12.163 PMID: 25553895.
5. Ifenatuoha C., Okewale B. Zooming in on the endometrial factor of recurrent implantation failure. Hum Fertil (Camb). 2022; 25 (5): 848-59. DOI: https://doi.org/ 10.1080/14647273.2021.1925976 PMID: 34002655.
6. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Mikhaleva L.M., Khamoshina M.B., Ismail-zade S.Y. Anti-adhesion barriers in clinical practice: personification of patient management. Ginekologiya [Gynecology]. 2021; 23 (6): 480-4. (in Russian)
7. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Ismailzade S.Y. Prediction of intrauterine adhesions recurrence. Trudniy patsient [Difficult Patient]. 2021; 19 (7): 13-5. (in Russian)
8. Lin X., Zhang Y., Pan Y., He S., Dai Y., Zhu B., et al. Endometrial stem cell-derived G-CSF attenuates endometrial fibrosis via Sonic Hedgehog transcriptional activator Gli2. Biol Reprod. 2018; 98: 480-90.
