CC BY
56
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
ных ИП, 56 -ЭТ, 44 - ХИМФ и 140 больных, обследованных с целью дифференциальной диагностики ХМПЗ с непролиферативными заболеваниями системы крови. До обследования больные не получали специфической терапии.
Результаты и обсуждение. В группе больных ИП мутация V617F в гене JAK2 определялась у 56 (83,6%) из 67 обследованных больных, при ЭТ - у 26 (46,4%) из 56, при ХИМФ - у 21 (47,7%) из 44 обследованных больных, в группе первичных обследуемых с целью дифференциальной диагностики ХМПЗ с непролиферативными заболеваниями системы крови - у 12 (8,6%) из 140. У 127 (41,4%) больных из 307 обследованных был выполнен цитогенетический анализ клеток костного мозга. У 121 (95,3%) из 127 определен нормальный кариотип, у 6 (4,7%) из 127 - клональные хромо-
сомные аберрации: у 2 - прогностически неблагоприятный комплексный кариотип, у 2 - аномалии del(13)(q22) и del(20) (q12), обуславливающие благоприятное течение заболевания, у 2 - изолированные одиночные изменения хромосом del(Y)(q12), del(3)(p13).
Заключение. Полученные в ходе нашего исследования результаты по определению частоты встречаемости мутации V617F в гене JAK2 у больных с различными вариантами ХМПЗ Санкт-Петербурга и Ленинградской области соответствуют данным литературы. Определение мутации V617F в гене JAK2 служит дополнительным диагностическим маркером у больных ХМПЗ, а выявление у них комплексного кариотипа при цитогенетическом исследовании позволяет выделить группу риска трансформации заболевания.
Болезнь Кастлемана: клинико-морфологические варианты и результаты лечения
А.Л. Меликян, Е.К. Егорова, И.Б. Капланская, А.М. Ковригина ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. В последнее время отмечен значительный интерес к болезни Кастлемана (БК), в первую очередь, из-за ее связи с герпесвирусом 8-го типа (HHV-8), ВИЧ-инфекцией. Эта редкая болезнь с первоначальным проявлением в качестве доброкачественного заболевания, относится к неопухолевым лимфаденопатиям. БК может сочетаться с POEMS-синдромом, множественной миеломой, может прогрессировать в саркому Капоши, злокачественную лимфому или опухоль из фолликулярных дендритных клеток. Диагностика БК требует обязательного выделения гистологических подтипов болезни: гиалино-васкулярный, плазмоклеточный, смешанный; уточнения степени распространенности процесса (локальный, мультицентрический), исследования на инфицированность HHV-8, уровня продукции интерлейкина-6 (ИЛ-6). В данной работе представлены клинико-морфологическая характеристика и результаты лечения 48 ВИЧ-неинфицированных больных БК, наблюдавшихся в поликлиническом отделении Гематологического научного центра (ГНЦ) с 1995 по 2011 г.
Материалы и методы. Средний возраст больных составил 36 лет (16-69 лет). Сроки наблюдения от 7 до 320 мес, соотношение М:Ж - 1,1:1,0. Среди них у 22 (46%) диагностирован гиалино-васкулярный вариант, у 16 (33%) - плазмоклеточный вариант и у 10 (21%) - смешанный вариант БК. У 4 больных с плазмоклеточным мультицентрическим вариантом болезни (МКБ) в ткани лимфатического узла иммуногистохимическим методом выявлена ДНК HHV-8. У всех больных с плазмоклеточным вариантом, независимо от цен-тричности болезни, иммуногистохимическим методом ткани лимфатического узла выявили разной степени выраженности гиперпродукцию ИЛ-6.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов лечения показал, что хирургическое удаление вовлеченных лимфати-
ческих узлов привело к выздоровлению у 33 (70%) больных с локальным гиалино-васкулярным и плазмоклеточным ва-риантамами БК, независимо от анатомической локализации опухоли. Среди них, 5 больных с локальным плазмоклеточным вариантом дополнительно получили лучевую терапию на область поражения (30-40 Гр). Рецидивы не наблюдались ни у одного больного при сроках наблюдения от 28 до 290 мес. Из-за редкости заболевания, лечение плазмоклеточного варианта БК представляет большие трудности. В настоящее время живы 8 (53%) из 15 больных: 2 больных получили терапию курсами CHOP (срок наблюдения от 24 до 36 мес); 2 больных аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) получили терапию курсами R-CHOP (ремиссия, срок наблюдения от 36 до 60 мес) и 3 - по программе ритуксимаб + велкейд + дексаметазон (ремиссия, срок наблюдения от 7 до 14 мес). Остальные 7 (47%) больных, среди них 3 больных МКБ, ассоциированным с HHV-8, со средней продолжительностью жизни 44 мес, умерли от септических осложнений. У 2 больных HHV-8 ассоциированным с плазмоклеточным вариантом, в среднем через 48 мес, констатирована трансформация заболевания в лимфому с агрессивным течением и летальным исходом. Таким образом, прогноз плазмоклеточного варианта БК неблагоприятен.
Выводы:
1. БК, несмотря на свою редкость, должна быть включена в дифференциальный диагноз лимфаденопатий.
2. Прогноз БК у ВИЧ-отрицательных больных определяется гистологическим вариантом и степенью распространенности заболевания.
3. Выбор терапии при БК зависит от гистологического варианта, распространенности процесса, наличия аутоиммунных осложнений и инфицированности HHV-8.
Эффективность комбинированной иммуносупрессивной терапии больных апластической анемией по данным многоцентрового исследования Национального гематологического общества (2005-2011 гг.)
Е.А. Михайлова 1, А.Д. Кулагин 2, Т.С. Капорская 3, Н.А. Вопилина 4, Т.С. Тикунова 5, Войцеховский В.В.6, Плоских М.А.7, Коробкин А.Д.8, Мозес А.Д.9, Чагорова Т.В.10, Константинова Т.С.11, Лапин В.А.12, Савченко В.Г.1 1 ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва; 2 Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова;
3Областная клиническая больница, Иркутск; 4 Областная клиническая больница, Тамбов; 5Областная клиническая больница, Белгород; 6Амурская областная клиническая больница, Благовещенск; 7 Областная клиническая больница, Пермь; 8 Областная клиническая больница, Челябинск; 9 Областная клиническая больница, Кемерово; 10 Областная клиническая больница, Пенза; 11 Областная клиническая больница,
Екатеринбург; 12 Областная клиническая больница, Ярославль
Введение. В рамках Национального гематологического общества с 2005 г. проводится первое отечественное многоцентровое исследование эффективности иммуносупрессивной терапии (ИСТ) при апластической анемии (АА). Цель на-
стоящего исследования - координация усилий по оказанию доступной современной медицинской помощи больным АА.
Материалы и методы. В исследовании принимают участие 14 гематологических центров (Гематологический на-
14
Приложение
учный центр, Москва; НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск; гематологические отделения областных клинических больниц).
С января 2005 г. по апрель 2012 г. зарегистрировано 315 больных АА. Данная работа посвящена результатам ИСТ взрослых больных АА, получавших лечение в 2005-2011 гг.
Результаты и обсуждение. Оценку результатов лечения провели у 173 больных (58% мужчин и 42% женщин) в возрасте от 16 до 72 лет (медиана возраста 23 года), в программу лечения которых были включены антитимоцитар-ный глобулин в сочетании с циклоспорином. Тяжелую АА диагностировали у 75% больных, нетяжелая АА - у 25%. Оценку результатов проводили согласно общепринятым критериям: клинико-гематологическое улучшение, частич-
ная и полная ремиссия. На лечение ответили 139 (80%) из 173 больных, при этом ремиссии были получены у 107 из 139 ответивших на ИСТ больных. Рецидивы наблюдались у 13% больных. Общая 7-летняя выживаемость составила 75%. В течение анализируемого периода времени (7 лет) число гематологических центров, принимающих участие в исследовании и имеющих возможности проведения больным АА современной иммуносупрессивной терапии (анти-тимоцитарный глобулин в сочетании с циклоспорином), увеличилось с 5 до 14. При этом большинство больных ответили на комбинированную ИСТ развитием стабильных ремиссий.
Заключение. Сохраняется проблема лечения рефрактерных АА, требующая дальнейших совместных исследований.
Роль трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в лечении лимфом
Н.Б. Михайлова, Е.В. Кондакова, А.А. Власов, Е.С. Борзенкова, О.С. Успенская, Н.Э. Осипова, Б.В. Афанасьев Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова
Введение. Основной проблемой в лечении лимфом в эру моноклональных антител остаются рецидивы заболевания, развившиеся из лимфомных клеток, резистентных не только к хи-миопрерапаратам 1-й линии, но и к моноклональным антителам, в частности к ритуксимабу (при неходжкинских лимфомах). В основном лечение рецидивов у больных моложе 65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний основано на применении препаратов 2-й линии, не имеющих перекрестной токсичности с препаратами 1-й линии и высокодозной полихимиотерапии под защитой трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Показания к ауто-ТГСК разработаны и опубликованы в виде рекомендаций ЕВМТ. Основная причина неудач ауто-ТГСК - резистентность заболевания и, как следствие, посттрансплантационные рецидивы.
Материалы и методы. Для улучшения результатов лечения больных с рецидивами и резистентными формами лимфом в Институте детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой использовали следующие методы: прогнозирование риска посттрансплантационного рецидива с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), применение новых режимов кондиционирования, использование адаптивной иммунотерапии (алло-ТГСК с последующим переливанием донорских лимфоцитов). В случае первичной резистентности возможно применение тандемной трансплантации: аутологичной-аллогенной.
Результаты и обсуждение. В период с 2008 г. у 64 больных агрессивными неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина (НХЛ и ЛХ) перед и после ауто-ТГСК выполняли ПЭТ для определения метаболической активности опухоли. Выживаемость больных, у которых удалось достичь ПЭТ-отрицательный статус перед ауто-ТГСК была существенно лучше, чем у ПЭТ-положительных больных: 3-х летняя общая выживаемость (ОВ) составила 87% против 42% (р = 0,013). У 7 больных с высоким риском рецидива ЛХ после
ауто-ТГСК с декабря 2011 г. применен новый режим кондиционирования с включением бендамустина в дозе 140 мг/м2 в течение 2 дней, мелфалана 140 мг/м2, вепезида 200 мг/м2 в течение 4 дней, цитозара 200 мг/м2 в течение 4 дней (BeEAM). В качестве контрольной группы выбрали 18 больных, сравнимых по риску рецидива, возрасту, предлеченности. В результате не выявлено различий по времени восстановления гемопоэза, нефротоксичности, гепатотоксичности, однако в группе с бендамустином было меньше эпизодов фебрильной нейтропении, реже использовали заместительную гемокомпонентную терапию. Посттрансплантационной летальности не было. Непосредственно после ауто-ТГСК полная ремиссия была получена у 6 больных, частичная ремиссия (в группе с режимом кондиционирования ВеЕАМ) - у 1 больного. Бендамустин был также включен в режим кондиционирования при алло-ТГСК у 2 больных ХЛЛ и у 1 больного ЛХ. Мы применили немиелоаблативный режим (бендамустин 120 мг/м2 в течение 3 дней, флюдарабин 25 мг/м2 в течение 3 дней, ритуксимаб 1000 мг/м2 1 раз в неделю на дни -14, -7, +1, +8). Режим впервые был предложен в M.D. Anderson центре для лечения НХЛ. У больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) получена полная ремиссия заболевания, продолжающаяся до настоящего времени. У пациентов с ХЛЛ кондиционирование и весь посттрансплантационный период проведен амбулаторно в условиях дневного стационара. Следует отметить отсутствие инфекционных осложнений, у пациентов, получивших аллоТГСК амбулаторно.
Заключение. Выполнение ПЭТ перед ауто-ТГСК у пациентов НХЛ и ЛХ позволяет прогнозировать результаты ауто-ТГСК; включение бендамустина в режимы кондиционирования как при ауто-ТГСК, так и при алло-ТГСК не увеличивает токсичность ХТ. Немиелоаблативный режим (бендамустин + флюдарабин + мегадозы ритуксимаба) нетоксичен, эффективен и позволяет провести алло-ТГСК в амбулаторных условиях.
Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у больных ХМЛ во 2-й и последующей
хронической стадии, акселерации или бластном кризе
Е. Морозова 1, Т. Забелина 2 , А. Цандер2, Ф. Айук2, У.Бахер2, Б. Афанасьев1, Н. Крегер2
1 Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова; 2Клиника трансплантации костного мозга, Университетская клиника Hamburg
Введение. Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) сохраняет значимость как терапевтический метод у больных хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ) при развитии резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ. Результаты алло-ТГСК у больных с продвинутыми стадиями течения ХМЛ значительно хуже,
чем у больных в первой хронической фазе. Цель работы -оценить эффективность алло-ТГСК у больных с продвинутыми стадиями ХМЛ.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ долгосрочных результатов терапии в группе из 66 больных (41 лиц мужского пола и 25 - женского в возрасте
15
