CC BY
17
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИИ И ГИПОКСИТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС
Д.Н. Елисеев
Ростовский государственный медицинский университет В.Ю. Ханалиев, С.А. Матвеев
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Оценена эффективность комбинированного применения оксигенобаротерапии и нормобарической гипокситерапиии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца. На основании оценки субъективных и объективных критериев показана перспективность данной схемы лечения пациентов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, оксигенобаротерапия, гипокситерапия.
EFFICACY OF COMBINED OXYGENOBAROTHERAPY AND HYPOXYTHERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE
D.N. Eliseev, V.Yu. Khanaliev, SA Matveev
Efficacy of the combined oxygenobarotherapy and hypoxytherapy in the complex treatment of coronary heart disease is evaluated. A therapeutic potential of this approach was proven by analysis of subjective and objective criteria.
Всего в исследованиях приняли участие 54 пациента мужского пола с диагнозом ИБС, стенокардии напряжения 1-11 ФК, поступивших в клинику в связи с развитием нестабильной стенокардии. При проведении дифференциальной диагностики у пациентов был исключен диагноз инфаркта миокарда. У всех больных отмечено наличие атеросклероза аорты, атеросклеротического кардиосклероза. В основной диагноз половины обследованных пациентов входила также гипертоническая болезнь II ст. Средний возраст больных составил 50,4 ± 1,4 года. Давность заболевания составляла в среднем за 7,5 ± 2,1 года. Все больные на момент начала лечения находились в относительно удовлетворительном состоянии. У 60% больных отсутствовали признаки недостаточности кровообращения, у остальных пациентов осложнение ИБС было расценено как «недостаточность кровообращения I степени». Типичным явлением для всех больных было наличие болевого синдрома в области сердца и иррадиация ангинозных болей в левую руку или под левую лопатку. У 72% пациентов отмечались жалобы на головную боль (чаще в затылочной области) и головокружение, сочетавшееся с мельканием «мушек» перед глазами. Они отмечались, как правило, в периоды повышения АД. Остальные жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы заключались в ощущениях сердцебиения, перебоев в работе сердца, нехватке воздуха. В среднем на одного больного при поступлении в клинику приходилось 5,8 ± 0,8 жалоб. У 60% пациентов отмечено наличие избыточной массы тела, связанной с ожирением.
Больные были рандомизированно разделены на 3 группы по 18 человек в каждой. В основную группу вошли пациенты, которым в состав комплексной терапии были включены циклы гипербарической оксигенотерапии (ГБО) и нормобарической оксигенотерапии (НГТ). Контрольную группу 1 составили больные, кроме основной
терапии, прошедшие циклы ГБО. Контрольная группа 2 состояла из пациентов, получивших только стандартную терапию ИБС. Все пациенты обследовались в динамике: через 1, 3, 6 и 12 мес. после выписки из стационара.
Курс гипоксической тренировки (ГТ) у больных ИБС начинали не раньше купирования основных проявлений нестабильной стенокардии, то есть примерно через 9-11 дней после начала лечения или через 2-3 дня после прекращения курса ГБО.
Сравнительный анализ полученных данных показал, что включение НГТ в комплексную терапию заболевания несколько отдаляет (в среднем на 4-5 дней) сроки ремиссии заболевания. По-видимому, основной причиной этого феномена является наличие периода дестабилизации состояния, отмеченного практически у всех пациентов основной группы в начале курса ГТ. Однако, по нашему мнению, указанный период является обязательным атрибутом гипоксической тренировки (как и любой тренировки вообще), без которого ее адаптационный эффект невозможен.
Как показал анализ анкет жалоб, начало ГТ у больных основной группы сопровождалось увеличением числа жалоб, главным образом, вегетативного характера. У ряда пациентов (4 человека, 22%) с более тяжелым течением заболевания в данный период времени приходилось прибегать к усилению антиангинальной терапии. Однако к 5-6-му сеансам курса ГТ у всех пациентов отмечалось улучшение переносимости гипоксического воздействия. Анализ данных, зарегистрированных на момент окончания лечения, показал, что максимально выраженными позитивные изменения изученных субъективных параметров оказались у лиц контрольной группы 1. Однако результаты лонгитюдных исследований выявили наличие выраженных негативных тенденций по числу и выраженности жалоб в обеих контрольных
группах на протяжении наблюдения, при существенно меньшей выраженности данных тенденций в основной группе больных. При этом, начиная с этапа 3 мес. (а для контрольной группы 2 - с 1 мес.) после окончания лечения и до конца периода наблюдения, регистрировались статистически значимые различия по обоим показателям между основной и контрольными группами.
Для иллюстрации сдвигов параметров гемодинамики в результате проводимого лечения на (Рис. 1) показаны изменения одного из интегральных показателей системного кровообращения - внешней работы сердца (ВРС), зарегистрированного на этапах наблюдения у пациентов сравниваемых групп.
В исходном состоянии средняя величина ВРС у пациентов всех групп находилась в пределах 8,77-8,85 Дж. Анализ данных следующего этапа показал, что у пациентов основной группы и контрольной группы 2 средняя величина ВРС оказалась в среднем на 8-10% больше, чем в контрольной группе 1 (р<0,05). Следовательно, лечение больных ИБС с использованием ГТ сопровождается значительным напряжением функционирования системной гемодинамики. Использование в сочетании с НГТ предшествующего цикла ГБО существенно снижает выраженность гиперкинетических тенденций в функционировании сердечно-сосудистой системы, что дает возможность проведения цикла ГТ у больных с нестабильной стенокардией, так как чрезмерное гемодинамическое напряжение в этом случае не развивается.
Дальнейшее наблюдение показало, что негативные тенденции в функционировании системы кровообращения уже через месяц после выписки у больных основной группы практически нивелировались. Более того, через 6 и 12 мес. после окончания лечения, когда у больных контрольных групп было отмечено увеличение ВРС по сравнению с моментом окончания лечения, в основной группе пациентов указанных тенденций не наблюдалось. Данные факты позволили сформулировать заключение о большей стойкости позитивных эффектов лечения с
8,5-1-
7,3 -
7-1-1-1-1-1-
Окончание лечения Через 1 мес. Через Змее. Через 6 мес. Через 12 мес. —О—Основная группа —•—Контрольная группа 1 •••<>•• Контрольная группа 2
Рис. 1. Динамика показателя внешней работы сердца в процессе наблюдения у больных ИБС сравниваемых групп (М ± т)
использованием НГТ в комбинации с ГБО по сравнению с результатами не только общепринятой терапии заболевания, но и лечения, в состав которого был включен курс ГБО.
Данное положение было в целом подтверждено и при анализе результатов других использованных методов исследования гемодинамики.
На (рис. 2) представлена динамика средней амплитуды зубца Т ЭКГ в грудных отведениях. В исходном состоянии достоверных межгрупповых различий по изученному показателю не зарегистрировано. Однако к моменту окончания лечения средняя амплитуда зубца Т у больных сравниваемых групп достоверно различалась. Наиболее оптимальные данные зарегистрированы в группе пациентов, которым проводилось лечение с включением в него курса ГБО.
У пациентов основной группы к этому периоду наблюдения средняя величина показателя находилась на уровне, близком к таковому у больных контрольной группы 2. Однако уже через 1 мес. после окончания лечения у больных основной группы имела место тенденция к оптимизации процессов реполяризации миокарда (повышение амплитуды зубца Т), которая отсутствовала в других группах пациентов. Это привело к тому, что на этом этапе наблюдения отмечены достоверные различия средней амплитуды зубца Т в основной группе как по сравнению с моментом окончания лечения, так и по отношению к контрольной группе 2. Данные, зарегистрированные через 3, 6 и 12 мес. после окончания лечения, показали наличие аналогичных тенденций, что, на наш взгляд, является свидетельством оптимизирующего влияния НГТ на длительность положительных эффектов лечения в отношении состояния миокарда у больных ИБС.
Данный вывод был подтвержден при анализе показателей диастолической функции миокарда (рис. 3).
Так, на этапе окончания лечения в контрольной группе 1 прирост ПСРН (на вдохе), свидетельствующий
т
* 0,45-1-
о.з Н-1-1-1-1-
Окончание лечения Через 1 мес. Через Змее. Через б мес. Через 12 мес. —О—Основная группа —•—Контрольная группа 1 —О" Контрольная группа 2
Рис. 2. Динамика средней амплитуды зубца в процессе наблюдения у больных ИБС сравниваемых групп (М±т)
Примечание. Здесь и на рис. 2: различия по сравнению с исходным состоянием значимы на всех этапах наблюдения. Достоверность различий: по сравнению с основной группой - * - р<0,05; по сравнению с этапом «окончание лечения» - -+ - р<0,05
об оптимизации данной функции, составил около 14% от исходного состояния, в то время как в двух других группах не превышал 9-10%. Исследования, проведенные через 3 мес. после окончания лечения, показали, что у пациентов контрольной группы 1 изученные показатели трансмитрального кровотока в ЛЖ существенно ухудшались, приближаясь к уровню контрольной группы 2. В то же время в основной группе отмечалась противоположная тенденция. Последующее наблюдение показало дальнейшее углубление отмеченных явлений.
Следовательно, применение в составе комплексной терапии больных ИБС, нестабильной стенокардией цик-
%
151311 -
97-
Окончание Через 1 мес. Через Змее. Черезбмес. Через 12 мес. лечения
Период наблюдения
□ Основная группа ■ Контрольная группа 1 □ Контрольная группа 2
Рис.3. Относительные изменения показателя пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ (на вдохе) в процессе наблюдения у больных ИБС основной и контрольной групп (в % к исходному состоянию)
На момент окончания лечения у пациентов основной группы отмечена примерно та же величина показателя, что и у пациентов контрольной группы 2. Более оптимальными оказались результаты исследований физической работоспособности в контрольной группе 1. Следовательно, включение в состав комплексного лечения гипокситера-пии несколько снижало эффективность использования цикла ГБО в отношении коррекции физической выносливости больных ИБС. Однако это снижение было не критическим, поскольку ранее проведенная гипербаротерапия «сглаживала» негативное влияние НГТ на толерантность организма пациентов к физической работе.
Позитивные эффекты НГТ на данное качество проявлялись уже через месяц после окончания лечения, когда различия по показателям максимальной мощности выполненной работы между основной группой и контрольной группой 1 нивелировались. В дальнейшем в динамике показателя отмечались характерные тенденции: у больных основной группы его величина оставалась практически неизменной на протяжении периода наблюдения, в контрольных группах имело место его прогрессивное снижение. В результате этого на последнем этапе наблюдения регистрировались достоверные различия показателя между основной группой и обеими контрольными группами больных.
ла ГБО сопровождается существенной оптимизацией диастолической функции сердца, при этом достигнутые позитивные сдвиги проявляются лишь непосредственно в процессе проводимого лечения. В отличие от этого, позитивные эффекты ГТ заключаются в закреплении результатов комплексной терапии. Использование комбинированного применения ГБО и ГТ позволяет «объединить» данные эффекты, что приводит к наилучшим результатам лечения из всех представленных его вариантов. На наш взгляд, данный эффект комбинации ГБО и НГТ должен рассматриваться в качестве одного из важнейших при назначении такого лечения различным категориям кардиологических больных при дестабилизации их состояния, поскольку ухудшение диастолической функции миокарда является частым ранним признаком острых нарушений состояния сердечной мышцы (Обрезан А.Г., 1999; С^о^ СТ., 2003).
Указанные особенности действия НГТ на состояние гемодинамики, на наш взгляд, связаны с истинно тренирующим, адаптирующим влиянием циклических гипоксических воздействий на состояние миокарда и организма в целом, основанном на расширении функциональных резервов, повышении устойчивости клеток и тканей к гипоксии.
Подтверждением этому, по нашему мнению, можно считать результаты исследований, касающиеся динамики физической выносливости больных ИБС сравниваемых групп в процессе наблюдения (рис. 4).
Окончание Через 1 мес. Через Змее. Черезбмес. Через 12 мес. лечения после оконч. леч. после оконч. леч. после оконч. леч. после оконч. леч.
□ Основная группа ■ Контрольная группа 1 ■ Контрольная группа 2
Рис. 4. Объем выполненной работы при велоэргометрии больных ИБС основной и контрольных групп в процессе наблюдения
Примечание. Достоверность различий по сравнению с основной группой больных - * - р<0,05
Таким образом, включение в состав комплексной терапии больных ИБС гипокситерапии в комбинации с ГБО приводит к существенному повышению эффективности комплексного лечения данного заболевания, позволяя рассматривать эти методы в качестве методов выбора в патогенетической терапии ИБС.
