CC BY
25
Медицинский вестник Юга России
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.717.7-002.03 -08:615.33
11602 Окружной военный клинический госпиталь МО РФ Россия, 344064. г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная, 10. E-mail: [email protected] 2Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Россия, 105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70
2
Цель: оценка эффективности применения иммуномодулятора «Циклоферона» в лечении пациентов с гнойными заболеваниями кисти.
Материалы и методы: проведено обследование и лечение 62 пациентов с гнойными заболеваниями кисти. Выявлено изменение показателей Т-клеточного звена иммунитета. Больные получали традиционное лечение, которое заключалось в выполнении хирургического вмешательства, общего и местного медикаментозного воздействия в сочетании с иммуно-модулирующей терапией.
Результаты: применение циклоферона при гнойных заболеваниях кисти способствует нормализации иммунологических показателей, клиническому выздоровлению больных, положительному течению раневого процесса и цитологического пейзажа с отрицательными результатами идентификации микрофлоры.
Заключение: использование циклоферона в комплексе послеоперационной терапии улучшает результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кисти.
Ключевые слова: кисть, флегмона, панариций, циклоферон.
Materials and methods: 62 patients with purulent diseases of the brush were examined and treated. Change of parameters of the T-cellular link of immunity is revealed. Patients received traditional treatment which consist in performance of surgical intervention, general and local medicamentous influence in a combination with immunomodulation therapy.
Results: Application cikloferoni in complex treatment has allowed to normalize immunological, clinical cure patients, the positive flow of wound healing and cytological landscape with negative results identify microorganisms.
Summary: The use of cikloferoni in a complex post-operative therapy improves outcomes in patients with purulent diseases of the brush.
Keywords: brush, abscess, felon, cikloferon.
Введение
Проблема эффективного лечения гнойных заболеваний кисти является одной из актуальных в современной хирургии [1-3]. Экологически неблагоприятные факторы внешней среды, стрессовые ситуации являются причиной развития иммунодефицита, при определённых условиях приводящего к развитию различных гнойно-воспалительных заболеваний. Изучение иммунных механизмов в патогенезе гнойных заболеваний все больше привлекает к себе внимание исследователей [4-6]. При этом коррекция иммунодефицитных состояний, сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих её течение, является одним из важных направлений в комплексном лечении пациентов с гнойными заболеваниями [7].
Цель работы: оценка эффективности применения им-муномодулятора «Циклоферона» в лечении пациентов с гнойными заболеваниями кисти.
Материалы и методы
Обследованы 62 пациента (мужчины) в возрасте от 18 до 20 лет с длительностью заболевания от 2 до 14 суток. Больные находились на стационарном лечении в период 2005-2012 гг. Средний возраст пациентов составил 20,2 ± 0,82 лет.
Формы заболевания распределились следующим образом: гнойные заболевания пальцев кисти - 33 (53,2 %); флегмоны кисти - 29 (46,7 %) наблюдений (табл. 1). Правая кисть была поражена в 43 (69,3 %); левая - 19 (30,7 %) случаях.
Таблица 1.
Распределение больных по нозологическим формам заболеваний
Заболевания Группы
Контрольная Основная Всего
Флегмона тыльной поверхности кисти 5 (13,5 %) 4 (16,0 %) 9 (14,5 %)
Флегмона ладонной поверхности кисти 12 (32,4 %) 8 (32,0 %) 20 (32,2 %)
Костный и суставной панариции 18 (48,6 %) 13 (52,0 %) 31 (50,0 %)
Пандактилит 2 (5,4 %) - 2 (3,2 %)
Всего 37 25 62 (100 %)
Больные были разделены на две группы - основную и контрольную, состав групп был сопоставим по возрасту и полу, нозологическим формам заболевания. В основной группе (п = 25) пациенты получали циклоферон в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойного процесса. Больные контрольной группе (п = 37) получали такое же хирургическое и медикаментозное лечение, но без применения иммуномодуля-тора.
В зависимости от срока заболевания пациенты были разделены на три группы (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение пациентов группах в зависимости от срока от начала заболевания
Все пациенты оперированы в срочном или экстренном порядке. Оперативное вмешательство осуществляли под проводниковой анестезией 1,0% раствором новокаина на уровне лучезапястного сустава. Было выполнено вскрытие гнойника из адекватного доступа, радикальная
некрэктомия и дренирование послеоперационной раны с водорастворимыми мазями. После очищения ран 15 (60,0%) пациентам основной группы раны были закрыты вторичными швами с проведением проточно-промывного дренирование, у 4 (16,0%) больных выполнена кожная пластика. В контрольной группе 17 (45,9%) пациентам были наложены вторичные швы, а 2 (5,4%) пациентам проведена кожная пластика. У трёх пациентов основной группы (12,0%) и у 7 (18,9%) пациентов контрольной группы послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств.
Оценку эффективности лечения проводили на основании общих и местных проявлений раневого процесса. В динамике оценивали отёчность, инфильтрацию окружающих мягких тканей, количество и характер отделяемого из раны, качество и скорость развития грануляций, степень и сроки эпителизации раны и формирования рубца. Проводили определение количественного и качественного состава отделяемого раны с определением антибио-тикочувствительности выделенных патогенов, а также гистологическое исследование раневых биоптатов. Динамику показателей клеточного иммунитета оценивали по содержанию общего количества Т-лимфоцитов (CD-3), субпопуляций Т-хелперов (CD-4) и Т-супрессоров (CD-8) методом непрямой иммунофлюоресценции с монокло-нальными антителами фирмы «Beckman-Coulter» c двумя флюорохромами (Fits и РЕ). Учет результатов проводился на лазерном проточном цитофлюориметре Epics.XL фирмы «Coulter». Иммунорегуляторный индекс определя-
Срок от начала заболевания Группы
Контрольная Основная
Менее 5 суток 7 (18,9 %) 4(16,0 %)
От 5 до 10 суток 12 (32,4 %) 9 (36,0%)
Более 10 суток 18 (48,7 %) 13 (52, 0 %)
Всего 37 25 ( %)
Медицинский вестник Юга России
ли как соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам (СБ4/ СБ8). Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей.
В качестве иммуномодулятора в комплексную терапию в основной группе включен циклоферон по 2 таблетки (300 мг) утром до еды на 1, 2, 4, 6, 8 сутки лечения. Циклоферон является низкомолекулярным индуктором эдогенного интерферона с широким спектром иммуно-модулирующего, противовоспалительного действия, нормализующий как прямо, так и опосредованно различные звенья иммунитет, в зависимости от исходного уровня.
У пациентов исследуемых групп после обработки гнойного очага 3,0 % раствором перекиси водорода со дна раны брали биоптаты тканей для гистологического исследования. В первой фазе раневого процесса ежедневно проводились перевязки с водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин), во второй фазе - с 10 % метилура-циловой мазью до полного заживления раны или её оперативного закрытия.
Результаты
Все больные в первые трое суток после операции предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при движении. Местно определялись: локальный отёк, инфильтрация окружающих тканей, гнойное отделяемое из раны, стенки которой были покрыты фибри-нозно-гнойным налётом. К 5 - 6-му дню общее состояние и самочувствие больных значительно улучшалось, раны очищались от гноя, появлялась грануляционная ткань, регрессировали местные признаки воспаления.
Лечебный эффект определяли по исчезновению болевого синдрома, очищению раны, появлению грануляций и эпителизации. Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в основной группе пациентов составили 4,4 ± 1,2, а в контрольной 5,8 ± 1,3 (р < 0,5) суток (таблица 3).
Таблица 3.
Динамика течения раневого процесса в группах
Группа Очищение ран Появление грануляций Заживление ран
Контрольная 5,8 ± 1,3 7,1± 1,4 13,9 ± 1,4
Основная 4,4 ± 1,2 6,2 ± 0,9 11,6 ± 1,3
При изучении микрофлоры гнойных очагов установлено, что золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем инфекции (р < 0,05). При бактериологическом исследовании S.aureus регистрировали в 44 (70,9 %) случаях. В 7 (11,3 %) наблюдениях обнаружили S.epidermidis. Streptococcus Sp выделялся в 4 (6,4 %) случаях; в 8 (12,9 %) наблюдениях роста микрофлоры в исследуемом материале не было. В первые сутки во всех группах достоверно преобладает S.aureus (р < 0,05). Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р > 0,1). На 3-и сутки роста микрофлоры не было в основной группе в 31 (83,7 %), а в контрольной группе в 16 (64,0 %) наблюдениях. На 7-е сутки рост микрофлоры регистрировали в единичных случаях (5,4% наблюдений в основной и 12,0% в контрольной группах).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
8.аигеиз обладал наибольшей чувствительностью к гентамицину сульфату (66,1%) и цефазолину натриевой соли (83,9%). К пенициллину высокая чувствительность отмечалась лишь в 29,0 % наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк обладали высокой чувствительностью практически ко всем тестируемым антибиотикам
Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны сразу после оказания хирургического пособия 48 пациентам. При сравнении групп исследования значимых различий в первые сутки по характеру исходной цитологической картины не выявлено (р >0,01).
Препарат готовился аналогично мазку крови, маркировался. Окраска проводилась азур-эозином. Микроскопию выполняли при увеличении 90 в иммерсионной среде. У каждого пациента исследуемых групп мазки-отпечатки выполнялись четырехкратно на 1,3,5,7 сутки после операции. Всего проведено 192 цитологических исследований.
Цитологические признаки дегенеративно-некротических изменений в первые сутки исследования были диагностированы практически у всех пациентов (93,6 %), воспалительный тип цитологического пейзажа наблюдали лишь у 4 (6,4 %) пациентов. Значимо чаще (р < 0,05) определен дегенеративно-воспалительный тип - 53 (85,5 %) наблюдений (таблица 4).
Эффект лечения оценивался подробным сравнением типов цитограмм в группах в процессе лечения. Полученные в динамике цитологические результаты исследования раневого процесса полностью подтверждали клиническую картину заболевания.
Таблица 4.
Распределение типов цитограмм в группах.
Тип цитограммы Группы
Контрольная Основная Всего
Некротический 3 (4,8 %) 2 (3,2 %) 5 (8,1 %)
Дегенеративно-воспалительный 32 (51,6 %) 21 (33,9 %) 53 (85,5 %)
Воспалительный 2 (3,2 %) 2 (3,2 %) 4 (6,4 %)
Всего 37 (59,7 %) 25 (40,3 %) 62 (100 %)
Появление на седьмые сутки после операции регенераторного типа цитограмм свидетельствовало о купировании гнойного процесса и расценивалось нами как благоприятный исход. Так, на 7-е сутки исследования в основной группе достоверно чаще (р<0,05) - у 21 пациентов (84,0 %) - определен регенераторный тип (р < 0,05); воспалительно-регенераторный тип цитограммы наблюдали у 3 пациентов (12,0 %); воспалительный тип -у 1 больного (4,0 %). В контрольной группе воспалительный тип определен у 7 пациентов (18,8 %), у большей части - 22 больных (59,4%) наблюдали воспалительно-регенераторный тип цитограммы, и лишь у 8 (20,8 %) отмечен регенераторный тип цитологического пейзажа.
Обсуждение
При статистической обработке материала установлено, что средние сроки купирования воспалительных явлений по данным клиники в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной (р < 0,05). Это справедливо в отношении сроков очищения ран, появления грануляций и эпителизации, сроков прекращения санационных процедур и подтверждалось динамическим цитологическим контролем течения раневого процесса.
При анализе состояния иммунного статуса у всех больных до лечения выявлены активация фагоцитоза, увеличение числа моноцитов и палочкоядерных нейтро-филов. Определялись снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, усиление продукции антител, а также нарушение субпопуляционного состава лимфоцитов. У большинства больных зарегистрирован умеренно выраженный Т-иммунодефицит, который характеризовался снижением Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов и Т-супрессоров.
У пациентов с длительностью заболевания до 5 суток общее количество Т-лимфоцитов (СБ3) не изменилось — 73,2 ± 0,74%, но отмечалось достоверное снижение СБ4 — 30,1 ± 0,94%, СБ8 — 14,3 ± 0,64%.
В группе с длительностью заболевания от 5 до 10 суток выявлено снижение СБ3 — 51,8 ± 1,47%, и более выражено снижение СБ4 — 28,7 ± 1,54%, СБ8 — 13,2 ± 1,17% (р < 0,01). Эти же изменения максимально выражены в группе пациентов, которые болеют более 10 суток: СБ3 — 46,6 ± 1,83%, СБ4 — 24,5 ± 1,52%, СБ8 — 12,8 ± 1,33% (р < 0,01). Степень выраженности изменений СБ3, СБ4 и СБ8 у больных с гнойными заболеваниями кисти находилась в обратной зависимости от длительности заболевания и глубины поражения.
В процессе исследования выявлено повышение у 18 (29,1 %) больных, ^А - у 13 (20,1 %) пациентов. У 16 (25,8 %) пациентов определялось повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов.
Активация фагоцитоза, усиление продукции антител свидетельствовали об адекватности иммунного ответа на
гнойную инфекцию. В то же время снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, а также изменение показателей Т-клеточного звена указывали на иммунологический дисбаланс и снижение резистентности организма.
Использование циклоферона в основной группе привело к коррекции показателей иммунограммы. В группе больных с длительностью заболевания до 5 суток: установлено увеличение СБ3 — 80,6 ± 2,27%, нарастание показателей СБ4 — 49,4 ± 1,68%, СБ8 — 29,4± 1,76 % (р < 0,05). В группе с длительностью 5 - 10 суток после лечения также отмечается достоверное восстановление уровней: СБ3 — 72,8 ± 1,25 % (р < 0,05), СБ4 — 54,4 ± 1,10% (р < 0,05), СБ8 — 31,2 ± 2,73%. В группе с длительностью заболевания более 10 суток наиболее значимо увеличение субпопуляций Т-лимфоцитов СБ3 — 69,4 ± 1,66% (р < 0,05), СБ4 — 35,7 ± 1,23% (р < 0,05), СБ8 — 19,9±1,24% (р < 0,05) и восстановление иммунорегуляторного индекса С04/С08 — 1,72.
В контрольной группе иммунологические показатели на 10 сутки исследования в 8 (21,6 %) наблюдениях имели тенденцию к улучшению, в 9 (24,3 %) случаях оставались неизменными, а в 20 (54,1 %) наблюдениях имели отрицательную динамику, причём эти нарушения были более выражены у пациентов с неблагоприятным клиническим течением раневого процесса.
Заключение
Гнойные заболевания кисти у пациентов сопровождаются нарушением показателей Т-клеточного звена иммунитета, степень и характер изменений которых зависит в первую очередь от длительности заболевания. Применение циклоферона повышает эффективность лечения и сопровождается нормализацией иммунологических показателей, клиническим выздоровлением больных, положительным течением раневого процесса и цитологического пейзажа с отрицательными результатами идентификации микрофлоры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савченко А.П. Клиническая эффективность эндоваскиляр-Казакова, Т.В. Рациональная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях пальцев кисти в условиях хирургического стационара / Т.В. Казакова, В.И. Миронов, В.М. Данчинов // Журнал инфекц. патол. - Иркутск. - 2003. - Т. 10, № 4. - С.47.
2. Конычев, А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С.457-509.
3. Любский, А.А. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти / А.А. Любский. - М.: Янус, 2003. - http:// handsurg-kiev.narod.ru/piosur.html (14 января 2006).
4. Дубровина, В.И. Основы инфекционной иммунологии: лекции / Науч.-исслед. противочумный институт Сибири и
Дальнего Востока. - Иркутск, 2005. - 59 с.
5. Пинегин, Б.В. Современные представления о стимуляции антиинфекционного иммунитета с помощью иммуномоду-лирущих препаратов / Б.В. Пинегин // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 12. - С. 3-8.
6. Чадаев, А.П. Иммуномодуляторы «Иммуномакс» и «Гепон» в комплексном лечении больных острой хирургической инфекцией / А.П. Чадаев, А.М. Нурписов, А.В. Пичугин, Р.И. Атауллаханов // Русский медицинский журнал. - 2004. -Т.12, № 24. - С. 1427-1433.
7. Ступин, В.А. Применение иммуномодуляторов в хирургической практике / В.А. Ступин, И. Е. Гридчик, А. Л. Коваленко. -М.: Тактик-Студио, 2005. - С. 56.
ПОСТУПИЛА: 28.03.2013
