CC BY
10
Воробьев А.С., Бибиков В.Н., Геращенко А.В., Свешников А.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Воробьев А.С., Бибиков В.Н., Геращенко А.В., Свешников А.В. УДК: 616.61.001.25:616-008.331.1:616.12-008.313.2/.3
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Цель исследования - изучение эффективности и безопасности ренальной симпатической денервации (РДН) у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП).
Методы. 40 испытуемых с симптомной пароксизмальной формой ФП и артериальной гипертонией (АГ) в возрасте 18-75 лет были госпитализированы в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» для проведения радиочастотной катетерной абляции (РЧА). Пациенты были рандомизированы в отношении 1:1 в две группы. В группе I (группа активного вмешательства) выполняли изоляцию легочных вен (ИЛВ) с последующей РДН. В группе II (группа контроля) проводили только ИЛВ. Наблюдение осуществлялось в течение 12 месяцев (физикальное исследование, амбулаторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, самоконтроль артериального давления через 1, 3, 6 и 12 месяцев) после РЧА. Оценка симптомов, обусловленных ФП, проводилась с использованием имплантируемых кардиомониторов (REVEAL XT, Medtronic). В качестве первичной конечной точки использовались эпизоды ФП/трепетания предсердий/предсердных тахикардий продолжительностью свыше 30 секунд по истечении слепого периода (первые три месяца после процедуры).
Результаты. Первичная конечная точка была документирована у 5/20 (25%) пациентов в группе I и 4/20 (20%) пациентов в группе II (P>0,05). Продемонстрирована статистически незначимая тенденция в отношении увеличения времени до рецидива ФП в слепом периоде в группе I (74 в группе I и 15 дней в группе II). После РДН отмечалось уменьшение количества эпизодов ФП продолжительностью более одного часа (5% в группе I и 30% в группе II; p = 0,04).
Выводы. РДН не способствовала снижению количества рецидивов ФП при продолжительности наблюдения в течение 12 месяцев. На фоне процедуры отмечалось уменьшение количества эпизодов ФП продолжительностью более одного часа. В группе РДН продемонстрирована тенденция в отношении увеличения времени до рецидива ФП в слепом периоде.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, изоляция легочных вен, ренальная денервация
THE EFFICACY AND SAFETY OF RENAL SYMPATHETIC DENERVATION IN PATIENTS WITH HYPERTENSION AND PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION
Vorobiev A.S., Bibikov V.N., Gerashchenko A.V., Sveshnikov A.V.
Objectives. The main objective of this study is to investigate whether renal sympathetic denervation (RSD) is effective and safe treatment option in patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF).
Methods. Subjects (n = 40) with symptomatic paroxysmal AF and hypertension aged 18-75 years who had experienced at least one documented relapse of AF during a single trial of antiarrhythmic drug therapy were enrolled at our center & randomized (1:1) to one of 2 arms. In group I (active treatment) patients underwent a pulmonary vein isolation (PVI) followed by RSD. In group II (control), we performed only PVI. Follow-up includes physical examination, Holter-ECG and ambulatory blood pressure monitoring at baseline and at 1, 3, 6 and 12 months after ablation. Symptoms were confirmed by permanent implantable loop recorder. The primary endpoint was freedom from arrhythmia (AF/atrial flutter/atrial tachycardia) >30 sec following a blanking period of 3 months.
Results. Primary endpoint was observed in 5/20 (25%) in the group I vs. 4/20 (20%) in the group II (P = NS). Median of time to AF recurrence was 74 days in group I vs. 15 days in group II (p = NS). RSD decreased the amount of AF episodes lasting more than 1 hour (5% in the group I vs. 30% in the group II; p = 0.04).
Conslusions. RSD did not prevent recurrence of AF at the 12-month follow-up, but decreased the amount of AF episodes lasting more than 1 hour. In RSD there was a trend towards increased time to AF recurrence during blanking period.
Keywords: atrial fibrillation, pulmonary vein isolation, renal sympathetic denervation.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца (НРС), которое встречается в общей популяции с частотой 1-3% случаев [3]. За последние 15 лет радиочастотная кате-терная абляция (РЧА) ФП прошла постепенную трансформацию из экспериментальной методики в высокоэффективную процедуру, которая рутинно используется в электрофизиологических лабораториях [5; 15]. Несмотря на имеющиеся достижения, у 20-50% пациентов отмечаются рецидивы ФП после РЧА, в возникновении которых важную роль играют нарушения функции автономной нервной системы (АНС) [5]. Ренальная денервация (РДН) является новым интервенционным методом лечения, который направлен на модуляцию симпатического отдела АНС, и впервые был использован у пациентов с резистентной артериальной гипертонией (АГ) [4; 8; 13]. Полученные результаты ранних исследований РДН стимулировали интерес к изучению данной процедуры у других категорий больных, в том числе при НРС. В базовых работах Е.А. Покушалова и соавт. была продемонстрирована
эффективность РДН в сочетании с изоляцией легочных вен (ИЛВ) у пациентов с ФП и резистентной АГ [1; 2; 14]. В настоящее время метод остается неизученным в отдельных подгруппах пациентов с различными формами ФП и сопутствующими заболеваниями, что послужило поводом для выполнения этого исследования.
Материалы и методы
Дизайн исследования. В исследовании приняли участие 40 пациентов с пароксизмальной формой ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и резистентной к одному и более антиаритмическим препаратам, и АГ 2-3 степени. Ключевые критерии исключения пациентов из исследования представлены в табл. 1. После получения информированного согласия на участие в клиническом исследовании осуществляли случайное распределение пациентов в группу активного вмешательства (РДН и ИЛВ) и группу контроля (ИЛВ) в отношении 1:1 с использованием рандомизационной матрицы. В качестве первичной конечной точки исследования использовали эпизод ФП/трепетания предсердий (ТП)/предсердных
Воробьев А.С., Бибиков В.Н., Геращенко А.В., Свешников А.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
тахикардий (ПТ). При планировании исследования были выбраны следующие вторичные конечные точки: безопасность вмешательства и степень снижения артериального давления (АД). Протокол исследования был утвержден локальным этическим комитетом.
Описание хирургического вмешательства. У всех пациентов, прошедших рандомизацию, выполняли эн-доваскулярное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и ИЛВ. ЭФИ проводили по стандартному протоколу (асинхронная предсердная и желудочковая стимуляция, программируемая предсердная и желудочковая стимуляция с одним экстрастимулом) [5]. По завершении
Табл. 1. Критерии исключения пациентов из исследования
1. Пациенты с состояниями, наличие которых значительно увеличивает периоперационный риск или делает проведение процедуры ИЛВ нецелесообразным:
• Наличие тромбов в полостях левого или правого предсердий;
• Линейный размер левого предсердия более 5,0 см и/или объем левого предсердия по данным КТ-ангиографии более 130 см3;
• Коррекция дефекта межпредсердной перегородки
2. Состояния, сопровождающиеся вторичным повышением АД_
3. Пациенты с клинически значимыми состояниями или изменениями лабораторных показателей (клапанные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность Ш-ГО ФК по NYHA, инсульт, перенесенный за 6 месяцев до включения в исследование, сахарный диабет первого/второго типа; пациенты с онкологическими заболеваниями, диагностированными в течение последних 5 лет; СКФ по MDRD менее 45 мл/мин)_
4. Состояния, способные повлиять на безопасность или препятствующие проведению процедуры РДН:
• Гемодинамически значимый стеноз ПА;
• Предшествующее хирургическое вмешательство на ПА;
• Анатомия почечных артерий, непригодная для вмешательства (наличие двух и более ипсилатеральных ПА, выраженная извитость ПА, диаметр устья ПА менее 4 мм)
Примечание: ПА - почечная артерия, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
Табл. 2. Исходные характеристики пациентов
оперативного вмешательства осуществляли попытку индукции предсердных тахиаритмий посредством частой асинхронной стимуляции из области устья венечного синуса с длительностью цикла до 180-200 мс. ИЛВ выполняли по стандартной методологии с использованием системы трехмерной электроанатомической навигации CARTO 3 (Biosense Webster, США) и абляционного катетера Navistar Thermocool (Biosense Webster, США). В группе активного вмешательства выполнялась РДН с использованием абляционного катетера Navistar Thermocool (Biosense Webster, США). Всем пациентам по окончании процедуры имплантировали кардиомонитор REVEALXT (Medtronic, США). Для контроля болевых ощущений во время операции осуществлялось введение наркотических анальгетиков и седативных препаратов. В ходе процедуры выполнялась комбинированная внутривенная анестезия (фентанил в сочетании с мидазоламом).
Исходные характеристики пациентов. Группы пациентов, включенных в исследование, статистически значимо не отличались по большинству клинико-демо-графических параметров (Табл. 2). Выявленные различия касались исключительно антиаритмической терапии (назначение амиодарона в 50% и 85% случаев, недиги-дропиридиновых блокаторов кальциевых каналов в 0% и 20% случаев в группе активного вмешательства и группе контроля, соответственно) и не должны были повлиять на результаты исследования.
Предоперационная подготовка и ведение пациентов в послеоперационном периоде. Все пациенты получали варфарин в терапевтических дозировках в течение не менее чем 1 месяца до выполнения вмешательства. По окончании вмешательства назначали (1) антикоагулянт-ную терапию варфарином в течение не менее 3 месяцев с последующим решением вопроса о продолжении лечения в соответствии с риском тромбоэмболических осложнений по шкале CHA^SjVASc; (2) антиаритмическую терапию препаратами классов Ic и/или III на срок в течение 3 месяцев (Табл. 3). Были запланированы плановые
Параметр Группа активного вмешательства (n = 20) Группа контроля (n = 20) P
Возраст (лет), медиана (диапазон) 57(38-72) 58 (43-74) > 0,05
Мужской пол, п (%) 12 (60) 11 (55) > 0,05
Пароксизмальная форма ФП, п (%) 20 (100) 20 (100) > 0,05
Артериальная гипертония, п (%) 20 (100) 20 (100) > 0,05
САД (исходно), медиана (диапазон) 138,5 (120,1-149,4) 139,3 (118,7-150,1) > 0,05
ДАД (исходно), медиана (диапазон) 94,9 (78,0-105,7) 92,4 (78,1-104,7) > 0,05
СКФ по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м2), медиана (диапазон) 81,4 (51,3-102,8) 71,7 (48,4-111,5) > 0,05
СКФ по формуле MDRD < 60 мл/мин/1,73 м2, п (%) 1 (5) 2 (10) > 0,05
Длительность ФП (лет), медиана (диапазон) 5 (0,5-16) 3 (0,5-9) > 0,05
Длительность АГ (лет), медиана (диапазон) 12 (4-38) 10 (2-30) > 0,05
Объем левого предсердия по данным КТ-ангиографии (см3), медиана (диапазон) 103,0 (55,0-130,0) 106,0 (70,0-130,0) > 0,05
Количество АГП, медиана (диапазон) 2 (1-4) 2 (1-4) > 0,05
Количество ААП, медиана (диапазон) 1 (1-4) 2 (1-3) > 0,05
Примечание: ААП - антиаритмические препараты, АГП - антигипертензивные препараты, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление.
Воробьев А.С., Бибиков В.Н., Геращенко А.В., Свешников А.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
осмотры пациентов через 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента вмешательства.
Статистический анализ. Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 10.0. Данные представлены в виде медианы и диапазонов значений. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Мана-Уитни. Для выявления межгрупповых различий качественных параметров использовали критерий хи-квадрат Пирсона (с поправкой Йетса для малых выборок). Для идентификации предикторов эффективности вмешательства применяли логистический регрессионный анализ. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Раннее рецидивирование фибрилляции предсердий. Время до раннего рецидива (эпизод ФП/ТП/ПТ продолжительностью свыше 30 с в первые 3 месяца наблюдения) после вмешательства статистически не различалось в обеих группах (p = 0,46, Cox F-test; Рис. 1). Частота ранних рецидивов ФП/ТП/ПТ составила 15% в группе активного вмешательства и 15% - в группе контроля. Медиана бремени ФП составила 0% в обеих группах. В группе активного вмешательства отмечалась статистически недостоверная тенденция к более позднему рецидивированию ФП/ТП/ПТ по сравнению с группой контроля (медиана времени до рецидива 74 и 15 дней, соответственно).
Рецидивирование ФП через три и более месяца после перенесенного вмешательства. Время до рецидива ФП/ТП/ПТ через три и более месяца после вмешательства статистически не различалось в обеих группах (p = 0,34, Cox F-test; Рис. 2). Частота рецидивов ФП/ТП/ПТ составила 25% в группе активного вмешательства и 20% - в группе контроля. Медиана бремени ФП составила 0% в обеих группах. У пациентов, перенесших РДН, за 12 месяцев наблюдения отмечалось достоверно меньшее количество эпизодов ФП продолжительностью более 1 часа (5% и 30% в группе активного вмешательства и в группе контроля, соответственно; p = 0,04).
В ходе наблюдения у одного пациента (5%) из группы активного вмешательства было зарегистрировано про-грессирование ФП до постоянной формы.
Предикторы рецидивирования ФП после перенесенного вмешательства. По данным логистического регрессионного анализа независимыми предикторами рецидивирования ФП/ТП/ПТ являлись диаметр левой верхней легочной вены (отношение шансов 1,22; 95% доверительный интервал 1,16-1,34; p = 0,01) и наличие типичного ТП (отношение шансов 0,87; 95% доверительный интервал 0,62-0,93; p = 0,04).
Анализ безопасности вмешательства. При анализе безопасности учитывались осложнения, связанные с проведением процедуры. Интраоперационно в группе кон-
Табл. 3. Антиаритмическая терапия после вмешательства
Препарат Группа активного вмешательства (n = 20) Группа контроля (n = 20) P
Кордарон, n (%) 14 (70) 15 (75) > 0,05
Соталол и аллапинин, n (%) 5 (25) 5 (25) > 0,05
Соталол, n (%) 1 (5) 0 (0) > 0,05
1,00. 0,95. 0,90. 0,85. 0,80. 0,75. 0,70.
Анализ выживаемости по Каплан-Мейер
85% (лИ7)
85% (ЛИ7)
Р = 0,46
Рис. 1.
0 20 40 60 80 100
...... Группа активного вмешательства
- Группа контроля
Кривые выживаемости Каплана-Мейера в первые три месяца наблюдения в группе активного вмешательства и в группе контроля
1 00
d
аэ
CI аз 0,95 _
с
S ^■ CK 0,90 _
а
а. \о s 0,85 _
-ы-
аэ ö 0,80 _
о 1-
аэ =г 0,75 _
с
О d 0,70
Анализ выживаемости по Каплан-Мейер
80%
(п = 16)
75%
(п = 15)
Р = 0,34
50 100 150 200 250 300 350 400 Продолжительность наблюдения (дней)
Группа активного вмешательства Группа контроля
Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана-Мейера через три и более месяца наблюдения в группе активного вмешательства и в группе контроля
троля был зарегистрирован один случай тампонады/ге-моперикарда, потребовавший экстренного дренирования полости перикарда. В группе активного вмешательства в раннем послеоперационном периоде была выявлена псевдоаневризма бедренной артерии, устраненная посредством компрессионной терапии. Данное осложнение не повлияли на последующее течение послеоперационного периода и сроки госпитализации.
Воробьев А.С., Бибиков В.Н., Геращенко А.В., Свешников А.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
При планировании исследования было выделено три вопроса, связанных с безопасностью РДН: (1) возникновение стеноза ПА по данным ультразвукового дуплексного сканирования; нарушение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации в группе активного вмешательства по сравнению с группой контроля, анализ случаев впервые возникшей хронической болезни почек и ее прогрессирования); ортостатическая гипотония (характерные клинические проявления, снижение систолического и диастолического АД более чем на 20 и 10 мм рт. ст., соответственно, при переходе из горизонтального в вертикальное положение при наблюдении в течение 10 минут). При наблюдении в течение 12 месяцев указанных осложнений зарегистрировано не было.
Изменения артериального давления после вмешательства. В отличие от группы контроля в группе активного вмешательства наблюдалось статистически достоверное динамическое снижение систолического и диастоличе-ского АД при наблюдении в течение 12 месяцев. Снижение систолического АД не являлось клинически значимым и за установленный период наблюдения составило 3,1 мм рт. ст. в группе РДН в сочетании с ИЛВ и 1,5 мм рт. ст. в группе ИЛВ. Абсолютная величина снижения диастолического АД по сравнению с исходным уровнем составила 11,7 мм рт. ст. в группе активного вмешательства (3,1 мм рт. ст. - в группе контроля, р = 0,049). На момент завершения исследования разность межгрупповых значений диастолического АД составила 6,1 мм рт. ст.
Обсуждение
Полученные в исследовании результаты, касающиеся эффективности процедуры, в значительной степени отличаются от ранее опубликованных данных [1; 2; 12; 14].
При сравнении нашего исследования с другими работами следует отметить, что данная популяция больных ранее не изучалась в исследованиях с подобным дизайном [1; 2; 12; 14]. В исследовании принимали участие тщательным образом отобранные пациенты с пароксизмальной формой ФП и нерезистентной АГ, у которых отсутствовали сопутствующие сердечно-сосудистые и экстракардиальные заболевания. Во всех случаях была обеспечена стабильность медикаментозной терапии. Всем пациентам были имплантированы кардиомониторы для непрерывной регистрации сердечного ритма в течение всего периода наблюдения.
На эффективность РДН в изучаемой популяции могла оказать влияние форма ФП. Так, в экспериментальных моделях и клинических исследованиях при непароксиз-мальных формах ФП описаны явления ремоделирования АНС предсердий, для которых характерны разрастание нервных волокон, симпатическая гипериннервация и увеличение выброса норадреналина в сердечной ткани [10]. Влияние формы ФП на эффективность РДН в сочетании с ИЛВ изучалось при проведении субанализа клинического исследования Д.А. Заманова и соавт. [9]. В работе не было продемонстрировано статистически значимых различий эффективности процедуры в группе
активного вмешательства и группе контроля у пациентов с пароксизмальной формой ФП (отсутствие эпизодов ФП/ТП/ПТ в 75% и 62,9% случаев в группах ИЛВ в сочетании с РДН и изолированной ИЛВ, соответственно; p = 0,31). Напротив, при персистирующей форме ФП РДН достоверно снижала количество рецидивов предсердных тахиаритмий. В том же исследовании персистирующая форма ФП являлась независимым предиктором эффективности РДН в отношении контроля синусового ритма (вероятность риска 0,36; 95% ДИ [0,21-0,84]; p = 0,017). Таким образом, представляется вероятным, что умеренно выраженные явления ремоделирования нервной ткани у пациентов с пароксизмальной формой ФП, включенных в наше исследование, препятствовали полноценной реализации эффектов РДН и способствовали идентичной эффективности процедуры в изучаемых группах.
Негативные результаты исследования также могут быть связаны с уровнем АД, который использовался в качестве критерия включения. За исключением исследований РДН влияние резистентной АГ на эффективность РЧА у пациентов с ФП не изучалось. С учетом пропорционального увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у данной категории больных представляется вероятным наличие зависимости между уровнем АД и риском рецидивирования ФП после ка-тетерных вмешательств [7]. Кроме того, в исследовании Д.А. Заманова и соавт. резистентная АГ являлась одним из независимых предикторов эффективности РДН в отношении контроля синусового ритма [2]. В отличие от большинства других работ в нашем исследовании резистентность АГ не являлась критерием включения, в связи с чем приблизительно у 50% пациентов по данным исходного самоконтроля регистрировались целевые средние значения АД, что могло повлиять на кумулятивную эффективность вмешательства [1; 2; 14].
По данным множества крупных исследований установлена ассоциация между сахарным диабетом (СД), другими нарушениями углеводного обмена (НУО) и ФП [10]. При СД, наряду с явлениями электрического и струк -турного ремоделирования, наблюдаются изменения АНС [16]. В клиническом исследовании Chao et al [2017]. изучались электрофизиологические характеристики предсердий и отдаленные результаты РЧА левого предсердия у пациентов с пароксизмальной формой ФП и нарушениями углеводного обмена [6]. На фоне НУО отмечалось увеличение времени предсердной активации и уменьшение амплитуды биполярных предсердных электрограмм, наряду со снижением эффективности процедуры. Таким образом, СД и НУО являются факторами, которые способствуют ремоделированию АНС и повышению чувствительности предсердий к симпатической стимуляции. Данный факт теоретически может способствовать более вероятному ответу на РДН у пациентов с СД и НУО. При этом в отличие от ранее опубликованных работ в нашем исследовании НУО использовались в качестве критериев исключения [1; 2; 14].
Воробьев А.С., Бибиков В.Н., Геращенко А.В., Свешников А.В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Данные об уменьшении продолжительности эпизодов ФП и наличии тенденции к увеличению времени до первого рецидива ФП в слепом периоде в группе РДН ранее не публиковались и требуют дополнительного изучения в более крупных исследованиях с соответствующим дизайном.
В течение установленного периода наблюдения в группе РДН наблюдали постепенное снижение систолического и диастолического АД, которое достигло статистической значимости по сравнению с группой контроля через 12 месяцев наблюдения для диастолического АД (разность межгрупповых значений 6,1 мм рт. ст.). Несмотря на отсутствие работ, в которых целенаправленно изучалась эффективность РДН в отношении контроля АД у пациентов с нерезистентной АГ, полученные результаты можно назвать ожидаемыми. Так, при анализе популяции пациентов, включенных в исследование Symplicity HTN-3, наиболее строгим предиктором ответа на РДН было офисное систолическое АД, превышающее 180 мм рт. ст. [11]. В нашем исследовании практически у 50% больных до процедуры регистрировались целевые уровни АД. В работах M.G. Kiuchi et al. с участием пациентов с контролируемым АД не было продемонстрировано статистически значимого снижения АД в группе РДН [12]. В публикации Д.А. Заманова и соавт. описана меньшая выраженность снижения АД у пациентов с «умеренно резистентной» АГ [2]. Для подтверждения данных о связи между уровнем АД и эффектом РДН необходимо проведение дополнительных рандомизированных исследований.
Выводы
В данном исследовании при продолжительности наблюдения в течение 12 месяцев РДН в сочетании с ИЛВ не влияла на частоту рецидивирования ФП/ТП/ПТ у пациентов с пароксизмальной формой ФП и АГ. В группе РДН продемонстрировано умеренное снижение диастолического АД по сравнению с группой контроля. Представляют интерес данные об уменьшении продолжительности эпизодов ФП и наличии тенденции к увеличению времени до первого рецидива ФП в слепом периоде после РДН, требующие подтверждения в рандомизированных исследованиях.
Литература
1. Заманов, Д.А., Дмитриев, А.Ю., Антонов, С.И., Пристромова, Л.В., Ива-ницкая, Э.Э., Пустовойтов, А.В., Корчагин, Е.Е., Артеменко, С.Н., Шабанов, В.В., Романов, А.Б., Покушалов, Е.А. Влияние ренальной денервации на рецидивы предсердных тахиаритмий у пациентов с резистентной артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий / Д.А.Заманов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - Т. 19, № 4, - С. 91-98.
2. Заманов, Д.А., Дмитриев, А.Ю., Антонов, С.И., Пристромова, Л.В., Иваницкая, Э.Э., Пустовойтов, А.В., Корчагин, Е.Е., Артеменко, С.Н., Шабанов, В.В., Романов, А.Б., Покушалов, Е.А. Роль ренальной денервации в улучшении результатов катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией / Д.А.Заманов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - Т. 19, № 3, - С. 119-129.
3. Allan, V., Honarbakhsh, S., Casas, J.P., Wallace, J., Hunter, R., Schilling, R., Perel, P., Morley, K., Banerjee, A., Hemingway, H. Are cardiovascular risk factors also associated with the incidence of atrial fibrillation? A systematic review
and field synopsis of 23 factors in 32 population-based cohorts of 20 million participants. Thromb Haemost 2017; 117(5): 837-850. doi: 10.1160/TH16-11-0825.
4. Bhatt, D.L., Kandzari, D.E., O'Neill, W.W., D'Agostino, R., Flack, J.M., Katzen, B.T., Leon, M.B., Liu, M., Mauri ,L., Negoita, M., Cohen, S.A., Oparil, S., Rocha-Singh, K., Townsend, R.R., Bakris, G.L.; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014; 370(15): 1393-401. doi: 10.1056/NEJMoa1402670.
5. Calkins, H., Hindrick,s G., Cappato, R., Kim, Y.H., Saad, E.B., Aguinaga, L., Akar, J.G., Badhwar, V., Brugada, J., Camm, J., Chen, P.S., Chen, S.A., Chung, M.K., Nielsen, J.C., Curtis, A.B., Davies, D.W., Day, J.D., d'Avila, A., de Groot, NM.SN., Di Biase, L., Duytschaever, M., Edgerton, J.R., Ellenbogen, K.A., Ellinor, P.T., Ernst, S., Fenelon, G., Gerstenfeld, E.P., Haines, D.E., Haissaguerre, M., Helm, R.H., Hylek, E., Jackman, W.M., Jalife, J., Kalman, J.M., Kautzner, J., Kottkamp, H., Kuck, K.H., Kumagai, K., Lee, R., Lewalter, T., Lindsay, B.D., Macle, L., Mansour, M., Marchlinski, F.E., Michaud, G.F., Nakagawa, H., Natale, A., Nattel, S., Okumura, K., Packer, D., Pokush-alov, E., Reynolds, M.R., Sanders, P., Scanavacca, M., Schilling, R., Tondo,
C., Tsao, H.M., Verma, A., Wilber, D.J., Yamane, T. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2018; 20(1): 157-208. doi: 10.1093/europace/eux275.
6. Chao, T.F., Suenari, K., Chang, S.L., Lin, Y.J., Lo, L.W., Hu, Y.F., Tuan, T.C., Ta,i C.T., Tsao, H.M., Li, C.H., Ueng, K.C., Wu, T.J., Chen, S.A. Atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation associated with diabetes mellitus or impaired fasting glucose. Am J Cardiol. 2010; 106: 1615-1620. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.07.038.
7. Daugherty, S.L., Powers, J.D., Magid, D.J., Tavel, H.M., Masoudi, F.A., Ma-rgolis, K.L., O'Connor, P.J., Selby, J.V., Ho, P.M. I ncidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:1635-42. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.111.068064.
8. Esler, M.D., Krum, H., Sobotka, P.A., Schlaich, M.P., Schmieder, R.E., Böhm, M. Symplicity HTN-2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the SYMPLICITY HTN-2 trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-1909. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62039-9.
9. Gould P.A., Yii M., McLean C., Finch S., Marshall T., Lambert G.W., Kaye
D.M. Evidence for increased atrial sympathetic innervation in persistent human atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29:821-829.
10. Huxley, R.R., Alonso, A., Lopez, F.L., Filion, K.B., Agarwal, S.K., Loehr, L.R., Soliman, E.Z., Pankow, J.S., Selvin, E. Type 2 diabetes, glucose homeostasis and incident atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Heart. 2012; 98: 133-138. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300503.
11. Kandzari, D.E., Bhatt, D.L., Brar, S., Devireddy, C.M., Esler, M., Fahy, M., Flack ,J.M., Katzen, B.T., Lea, J., Lee, D.P., Leon, M.B., Ma, A., Massaro, J., Mauri, L., Oparil, S., O'Neill,W.W., Patel, M.R., Rocha-Singh, K., Sobotka, P.A., Sve-tkey, L., Townsend, R.R., Bakris, G.L . Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J. 2015;36(4):219-27. doi: 10.1093/eurheartj/ehu441.
12. Kiuchi, M.G., Chen, S., Silva, G.R., Rodrigues Paz, L.M., Kiuchi, T., de Paula Filho, A.G., Lima, Souto, G.L. The addition of renal sympathetic denervation to pulmonary vein isolation reduces recurrence of paroxysmal atrial fibrillation in chronic kidney disease patients. J Interv Card Electrophysiol. 2017; 48(2): 215-222. doi: 10.1007/s10840-016-0186-6.
13. Krum, H., Schlaich, M., Whitbourn, R., Sobotka P.A., Sadowski, J., Bartus, K., Kapelak, B., Walton, A., Sievert, H., Thambar, S., Abraham, W.T., Esler, M. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373:1275-1281. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60566-3.
14. Pokushalov, E., Romanov, A., Corbucci, G., Artyomenko, S., Baranova, V., Turov A., Shirokova, N., Karaskov, A., Mittal, S., Steinberg, J.S. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1163-1170. 10.1016/j.jacc.2012.05.036.
15. Prystowsky, E.N. The history of atrial fibrillation: the last 100 years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008; 19(6): 575-82. doi: 10.1111/j.1540-8167.2008.01184.x.
16. Zhang, Q., Liu, T., Ng, C.Y., Li, G. Diabetes mellitus and atrial remodeling: mechanisms and potential upstream therapies. Cardiovasc Ther. 2014; 32: 233-241. doi: 10.1111/1755-5922.12089.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
