CC BY
28
ЭФФЕКТИВНОСТЬ Э30МЕПРА30ЛА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Шуркалин Б.К., Титков Б.Е., Воленко А.В. УДК: 616.33/. 34-089:615.24
Российский государственный медицинский университет, г. Москва,
Центральная клиническая больница РАН, г. Москва
Резюме
Представлены результаты использования блокатора «протонной» помпы
- эзомепразола в лечении пациентов с высокой угрозой развития рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в качестве профилактики кровотечений из острых язв и эрозий в послеоперационном периоде. Отмечено, что применение эзомепразола способствовало значительному снижению случаев развития рецидива кровотечений изхроническихязв. Блокаторы «протонной» помпы также являются весьма эффективными препаратами в профилактике острых гастродуоденальных геморрагий у пациентов в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: язвенные кровотечения, рецидив кровотечения, блокаторы «протонной помпы».
EFFICIENCY OF ESOMEPRAZOL IN SURGICAL GASTROENTEROLOGY
Shurkalin, B.K., Titkov B.E., Volenko, A.B.
The results are presented over using of the «proton» pump blocker, esomeprazol, for treatment of patients with high risk of development of recurrent hemorrhage from chronic peptic ulcer of stomach and duodenum, as well as for prophylaxis of hemorrhages from acute peptic ulcers and erosions in the post-operation period. It is noted that esomeprazol administration promoted significant reduction of cases with recurrent hemorrhages from chronic peptic ulcers. The “proton" pump blockers are also quite efficient compounds for prophylaxis of acute gastro-duodenal hemorrhages in patients in the post-operation period.
Keywords: ulcer hemorrhages, recurrent hemorrhage, «proton» pump blockers.
В настоящее время наиболее распространенными классами лекарственных препаратов, которые используются для лечения гиперацидных состояний, являются антагонисты Н2-рецепторов гистамина и блокаторы «протонной помпы» [4, 5,11,12].
В то же время, как показали многочисленные исследования последних лет, блокаторы «протонной помпы» обладают более выраженной антисекреторной активностью по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов гистамина.
Как показали многочисленные современные исследования, наиболее оптимальным для заживления дуоденальной язвы считается тот антисекреторный препарат, который позволяет фиксировать значения интрага-стальногорН>3 в течение 18ч.в сутки.Вто же время, для регресса рефлюкс-эзофагита наиболее эффективными являются значения интрагастрального рН>4.
Эрадикация инфекции Н.ру1оп может быть весьма успешна при значениях интрагастрального рН>5 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков).
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина, например, ранитидин в стандартной дозировке - 150 мг 2 раза в день, оказывают существенное влияние на значения pH (что видно при сравнении с плацебо) и достаточно эффективны при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В то же время, антагонисты Н2-ре-цепторов гораздно менее эффективны при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и в эрадикации инфекции Н.ру1оп.
В антихеликобактерной терапии в соответствии с решениями Второй согласительной конференции по
диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Н.ру1оп (Маастрихт, 2000) [ 15], рекомендуется использовать только один препарат из этой группы - ранити-дин-висмут-цитрат, специально синтезированный для этого показания.
Важно подчеркнуть, что, блокаторы протонной помпы позволяют добиться оптимальных значений pH (>3) для заживления язвы при однократном приеме стандартной дозы (20 мг для омепразола, 30 мг для лан-сопразола) [22,25]. Этот класс лекарственных препаратов позволил добиться существенного прогресса в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [14, 16, 28], в том числе тяжелых степеней рефлюкс-эзофагита [5,
14, 22]. Повышение и фиксирование рН>5 оказывается достаточным для развития синергизма ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков в уничтожении
H.руШ [10,13,23,24,26].
Показания к назначению эзомепразола (Нексиум), а также других блокаторов протонной помпы в хирургической гастроэнтерологии напрямую связаны с их физиологическим эффектом - выраженным подавлением кислотопродукции:
Показания к назначению антисекреторных препаратов:
I. Лечение кровотечений, вызванных язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
2. Профилактика острых язв (эрозий) желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов в критических ситуациях.
3. Лечение кровотечений, возникающих вследствие эрозивных и геморрагических гастритов.
4. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде.
5. Лечение больных в раннем послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы.
6. При экстренных операциях (профилактика синдрома Мендельсона).
Лечение в большинстве из вышеперечисленных ситуаций требует парентерального введения блокато-ров протонной помпы. На сегодняшний день наиболее эффективным препаратом является НЕКСИУМ (эзоме-празол (S-изомер омепразола), «AstraZeneca»).
Язвенные гастродуоденальные кровотечения
Применение блокаторов протонной помпы при таком осложнении ЯБЖ или ЯБДК, как кровотечение, приводит к значительному снижению частоты повторных желудочно-кишечных кровотечений, особенно если в процессе лечения была достигнута эрадикация H.pylori.
О. Schaffalizky и соавт. [27] показали, что внутривенное введение блокаторов протонной помпы приводило, по сравнению с плацебо, к значительному сокращению продолжительности и интенсивности кровотечения (р=0,004), снижению частоты и объему переливаний крови, уменьшению частоты оперативных вмешательств и дополнительных эндоскопических манипуляций. В исследовании M.S. Khuroo и соавт., [19] также была доказана более высокая эффективность внутривенного введения блокаторов протонной помпы по сравнению с плацебо-терапией.
1. Профилактика рецидива язвенного кровотечения
В рамках хирургической тактики лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями часть пациентов подлежит срочным оперативным вмешательствам в связи с высокой угрозой рецидива язвенного кровотечения [2, 3, 8]. Понятно, что пациенты с высоким риском развития повторного кровотечения из язвы должны подвергаться срочному хирургическому вмешательству, цель которого, выполнить операцию до развития рецидива геморрагии, то есть в более благоприятных условиях, после полноценной и быстрой предоперационной подготовки. Что делать в том случае, если такой пациент пожилого или старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией? Риск оперативного вмешательства в данной клинической ситуации крайне высокий!
Проводимое в таких случаях консервативное лечение должно рассматриваться как вынужденная мера. В связи с этим, введение в лечебную программу таких больных блокаторов протонной помпы, особенно в рамках антихеликобактерного лечения, позволяет избежать развития рецидива кровотечения более чем у 93% пациентов с Нр - ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 6-9,17,18,20, 21,23,26].
В первые трое суток лечения больного, показано парентеральное введение антисекреторных препаратов, особенно тех, которые, в течение длительного времени могут поддерживать высокие показатели интрагастраль-ного pH, необходимого для профилактики рецидива кровотечения. Данному требованию полностью отвечает блокатор протонной помпы Нексиум (эзомепразол «AstraZeneca»).
Мы располагаем опытом лечения 19 пациентов с высокой угрозой рецидива язвенного кровотечения. Всем пациентам проводилось лечение Нексиумом в виде пролонгированной инфузии по следующей схеме: 40 мг в/в струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сутки в виде пролонгированной инфузии, с 3 суток переходили на таблетированную форму препарата в рамках эрадика-ционной терапии.
Динамика pH у пациентов на фоне введения Нек-сиума: до лечения - 1,1, на 1 сутки лечения - 6,1, на 5 сутки - 6,3.
Рецидив кровотечения, потребовавший экстренного оперативного лечения по жизненным показаниям, отмечен у 1 (5,3%) больного.
Таким образом, Нексиум (эзомепразол) способен создавать и стабильно поддерживать значения pH желудочного сока в течение длительного времени, что необходимо для надежной профилактики рецидива кровотечения.
2. Профилактика острых эрозивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде
Течение раннего послеоперационного периода осложняется развитием острого гастродуоденального кровотечения у 15-17% пациентов, находящихся в критическом состоянии. В первую очередь это осложнение развивается у больных, перенесших обширные травматические вмешательства по поводу распространенного перитонита, кишечной непроходимости, панкреонекроза, механической желтухи и др.
Основным источником кровотечения, выявляемым при экстренной ЭГДС, в этих случаях являются острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Понятно, что с целью профилактики развития этих кислотозависимых состояний целесообразно использовать антисекреторные препараты. Превентивное применение блокаторов протонной помпы достоверно снижает частоту развития таких кровотечений.
Наш опыт применения НЕКСИУМА у данной категории больных включает 23 пациентов, которые перенесли различные травматичные оперативные вмешательства.
Схема введения Нексиума у данных пациентов была следующей: 40 мг в/в струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сутки в виде пролонгированной инфузии в течение 3-5 суток, с 5 суток переходили на таблетированную дозу препарата с общей суточной дозой - 40мг.
Кровотечение из острых язв и эрозий в раннем
послеоперационном периоде отмечено всего у 1 (4,3%)
пациента.
Литература
1. Аль-Сабунчи О.А. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис. ... канд. мед. наук.-М., 1998.-121 с.
2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М.: Принтэкспресс, 1996.
-149 с.
3. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. - СПб.: Курсив, 2001. - 68 с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.
3. - № 1. -с. 17.
5. Лапина Т.Л. Гиперацидные состояния: принципы лечения // Consilium medic-um. - 2001,-Т. 3,-С. 251-255.
6. Старостин Б.Д. Критерии выбора антигеликобактерного режима при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -1997. - № 7. - С. 54.
7. Титков Б.Е. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни у Нр—инфицированных больных: Дис.... докт. мед. наук. - М., 2002. - 253 с.
8. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис.... докт. мед. наук.- М., 1993.-365с.
9. Annibale В, D’Ambra G, Luzzil et al. Does Pretreatment with Omeprazole Decrease the Chance of Eradication of Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Patients? // Am. J. Gastroenterol. -1997. - 92 (5). - P. 790-794.
10. Axon A.T., Moayyedi P. Eradication of Helicobacter pylori: omeprazole in combination with antibiotics//Scand. J. Gastroenterol. -1996. - 215. - P. 82-89.
11. Balaban D.H., Duckworth C.W., Peura D.A. Nasogastric Omeprazole: Effects on Gastric pH in Critically ill Patients//Am. J. Gastroenterol.-1997.-92(1).
- P. 79-83.
12. Bateman DN. Proton-pump inhibitors: three of a kind // Lancet. -1997. -349.
-P. 1637-38.
13. Bazzoli F. Italian Omeprazole Triple Therapy-A 1-Week Regimen// Scand. J. Gastroenterol.-1996.-P. 31, 118.
14. Ekstrom P. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continuous non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. A Nordic multicentre study// Scand. J. Gastroenterol. -1996. - 31 (8). - P. 753.
15. European Helicobacter pylori Study Group // The Maastricht Consensus Report. -12-13 September 1996.
16. Fitton A., Wiseman L. Pantoprazole: A Review of its Pharmacological Properties and Therapeutic Use in Acid-Related Disorders //Drugs. -1996.-51 (3).
- P. 460-482.
17. Holstege A, Kees F, Lock G et al. Increase of Roxithromycin Concentrations in Gastric Mucosa by Proton Pump Inhibitors // Gut 1997. - 41. - P. 205-739.
18. Kato S., Takeyama J., Ebina K., Naganuma H. Omeprazole-based Dual and Triple Regimens for Helicobacter pylori Eradication in Children //Pediatrics.-1997. -3,-P. 124-25.
19. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G. et al. AComparision of Omeprazole and Placebo for Bleeding Peptic Ulcer // N. Engl. J. Med.-1997.-336(15). - P. 1054-58.
20. Kung N.N.S., Sung J.J.Y., Yuen N.F. et al. Anti-Helicobacter Pylori Treatment in Bleeding Ulcers: Randomized Controlled Trial Comparing 2-day Versus 7-day Bismuth Quadruple Therapy// Am. J. Gastroenterol. -1997. - 92(3). - P. 438-41.
21. Labenz J., Peitz V., Leusing C. etal. Efficacy of primed infusions with high dose ramitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective randomised controlled study// Gut. - 1997. -40(1).
- P. 36-41.
22. Langtry H.D., Wilde M.l. Lansoprasole: An Update of its Pharmacological Properties and Clinical Efficacy in the Management of Acid-Related Disorders // Drugs.
- 1997.-54(3).-P. 473-500.
23. Lazzaroni M., Bargiggia S., Porro G.B. Triple Therapy with Ranitidine or Lansoprazole in the Treatment of Helicobacter pylori-Associated Duodenal Ulcer // Am. J. Gastoenterol. -1997. - 92(4). - P. 649-652.
24. Lueth S. Four day triple therapy with rabeprazole, amoxycilllin and clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease-A pilot study// United European Gastroenterology Week. - Brussels. - 2000. - Abstract.
- P. 394.
25. Mee A.S., Rowley J.L. The Lansoprazole clinical research group // Aliment. Pharmacol. Ther. -1996. -10. - P. 757-63.
26. Mentis A., Rokkas T. MICs of Rabeprazole, a recently developed proton pump inhibitor, and omeprazole, against Helicobacter pylori // Ibid. - Abstract. - P. 409.
27. Schaffalitzky O.B., De Muckadell, Havelund T. et al. Effect of Omeprazole on the Outcome of Endoscopically Treated Bleeding Peptic Ulcers. Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Multicentre Study// Scand. J. Gastroenterol.-1997. -32 (4).-P. 320-7.
28. Thorens J. Bacterial overgrowth during treatment with omeprazole compared with cimetidine: a prospective randomised double blind study // Gut. -1996. - 39 (I).
- P. 54-59.
Контактная информация
Шуркалин Борис Константиноваич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ
тел.: (495) 952-96-79
Титков Борис Евгеньевич, д.м.н., профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ
тел.: (495) 427-02-11 e-mail: [email protected]
Воленко Александр Владимирович, д.м.н., профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ
тел.: 8 (901) 535-38-28
