CC BY
60
and pathophysiology // Cur. vasc. Pharmacol. - 2014. - Vol. 12. № 2. - P. 202-214.
17. Tabatabaei S. N, Girouard H. Nitric oxide and cere brovascular regulation // Vitam. horm. - 2014. - Vol. 96. -P. 347-385.
18. Yu J., Zhang Y., Zhang X., Rudic R. D., Bauer P. M., Altieri D. C, Sessa W. C. Endothelium derived nitric oxide synthase negatively regulates the PDGF-survivin pathway during flow-dependent vascular remodeling // PLoS one. - 2012. - Vol. 7. № 2. - e31495. doi: 10. 1371/journal. pone. 0031495.
Поступила 16.02.2015
ф. Ю. МАГАЕВА, Л. В. МАЙСУРАДЗЕ
эффективность эхографии и допплерометрии в диагностике плацентарной недостаточности у беременных с бактериальным вагинозом
Кафедра акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России), Россия, 362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40; тел. 8 (918) 821 36 18. E-mail: [email protected]
В результате проведенных исследований было выявлено, что у беременных с бактериальным вагинозом происходит изменение показателей фетоплацентарного комплекса, приводящее к различным осложнениям беременности. Использование допплерометрии и эхографии позволяет уже на ранних стадиях диагностировать плацентарную недостаточность у беременных с нарушениями микроценоза влагалища.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода.
F. U. MAGAEVA, L. V. MAISURADZE
THE EFFECTIVENESS OF ECHOGRAPHY AND DOPPLER STUDY IN THE DIAGNOSING OF PLACENTAL INSUFFICIENCY OF PREGNANT WOMEN WITH BACTERIAL VAGINOSIS
Department of obstetrics and gynecology state budgetary educational institution of higher professional education «North-Ossetian state medical academy» of the Ministry of health of the Russian Federation (GBOU VPO SOGMA Ministry of health of Russia), Russia, 362019, Vladikavkaz, building, 40; tel. 8 (918) 821 36 18. E-mail: [email protected]
As a result of the research it was revealed that pregnant women with bacterial vaginosis change indicators feto-placental complex, leading to various complications of pregnancy. The use of abnormal Doppler waveforms and ultrasound allows early to diagnose placental insufficiency.
Key words: bacterial vaginosis, placental insufficiency, intrauterine fetal hypoxia.
Введение ных заболеваний при беременности хроничес-
Одной из ведущих причин, приводящей к фор- кая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН)
мированию плацентарной недостаточности и оп- составляет 55,2% [2, 4]. Имеются сведения, что
ределяющей состояние здоровья новорожденных, фетоплацентарная недостаточность у пациенток
является инфекция. В значительной степени это с нарушениями микроценоза наблюдается в 2-4
обусловлено тропизмом возбудителей к эмбрио- раза чаще, чем у здоровых беременных [8, 9]. Ос-
нальным тканям, а также тем, что клетки плода с новой для ее развития служат патологическая ак-
их высоким уровнем метаболизма являются иде- тивность процессов пероксидации липидов и, как
альной средой для размножения организмов [1]. следствие, нарушение функциональных и мор-
В многочисленных исследованиях установле- фологических свойств мембран, энергетического
но, что у пациенток с обострением инфекцион- обмена, истощение резервов клеток. Создаются
предпосылки для развития хронической гипоксии и гипотрофии плода.
По некоторым данным, течение гестации на фоне микробной патологии, особенно в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью, часто осложняется нарушением внутриутробного развития плода (задержка внутриутробного развития, нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода, гипоксия плода). Новорожденные у матерей с нарушениями микроценоза родовых путей нередко страдают от различных проявлений внутриутробного инфицирования. В результате происходит ухудшение состояния здоровья новорожденных [5, 6].
Разнообразие вариантов проявления ХФПН, частоты, характера и тяжести осложнений для матери и плода, преобладающее расстройство той или иной функции плаценты зависят от геста-ционного срока, степени, длительности и характера повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты. К повреждающим факторам относят и антигены возбудителей (ан-тигенемия наблюдается при всех инфекционных заболеваниях), которые в определенных условиях могут привести к развитию у плода иммунологической толерантности. В свою очередь, это определяет исходы беременности и родов [3, 7].
Материалы и методы исследования
Целью исследования явилось изучение значимости эхографии и допплерометрии в диагностике плацентарной недостаточности у беременных с бактериальным вагинозом во II и III триместрах.
Все обследуемые беременные были разделены на две группы: 1-ю группу (основную) составили 98 беременных с бактериальным вагинозом, 2-ю группу (контрольную) - 111 беременных с нормоценозом влагалища. Был проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденных в исследуемых группах.
Нами использовались следующие методы исследования: бактериологические, бактериоскопи-ческие, полимеразная цепная реакция, реакция прямой иммунофлюоресценции с моноклональ-ными антителами, исследования иммунного и интерферонового статуса, определение уровня специфических иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови, ультразвуковое исследование, допплерометрическое исследование маточ-но-плацентарно-плодового кровотока, кардиото-кография плода.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на аппарате «Aloka SD SDD 3500» (Япония). Допплерометрическая регистрация маточ-но-плацентарного кровотока осуществлялась на ультразвуковом диагностическом приборе «Aloka SD SDD 3500» путем активирования функции
цветного допплеровского картирования. Картио-токографическое исследование плода (КТГ) проводили при помощи кардиомонитора «Partecust» фирмы «Siemens» (ФРГ). Прибор позволяет проводить фонокардиографию плода, наружную од-ноканальную гистерографию сократительной деятельности матки. При анализе кардиотокограмм определялись следующие показатели: средняя частота сердцебиения плода, колебания частоты сердцебиения плода за каждые 5 с. (осцилляции), количество шевелений плода за каждые 30 минут, максимальное изменение сердцебиения плода при его шевелении (миокардиальный рефлекс), количество сокращений матки за 10 минут, амплитуда сокращения матки. Оценку КТГ производили путем подсчетов баллов по Fisher.
Результаты исследований и обсуждение
Возраст беременных колебался от 20 до 38 лет и составил в среднем 27,3±1,4 года. По данным анамнеза, беременные первой группы чаще болели герпесвирусной (37,4%), цитомегалови-русной (28%), хламидийной (18,4%) инфекциями. Проведенный анализ репродуктивной функции выявил большую частоту самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и неразвивающейся беременности у женщин 1-й группы в сравнении с контрольной.
Критериями скрининг-диагностики бактериального вагиноза явились:
обильное или умеренное количество гомогенных выделений из влагалища молочного цвета с неприятным резким запахом;
рН вагинального отделяемого >4,5; положительный аминный тест; «ключевые» клетки в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму.
У женщин с БВ рН вагинального отделяемого всегда находится в пределах от 4,5 до 7,1 (в среднем 5,6 ±0,09).У пациенток с нормоце-нозом показатели рН-метрии вагинального отделяемого были в пределах 3,5-4,4 (в среднем 4,3±0,01). В группе пациенток с БВ тест был положительным у всех женщин (100%). В группе беременных с нормоценозом аминный тест был отрицательным у всех 111 женщин.
В результате микробиологического исследования было выявлено массивное обсеменение вагинального биотопа у женщин 1-й группы. При этом лактобациллы отсутствовали у 88,7% (как известно, лактобациллы во влагалище являются индикаторами здоровья данной экологической ниши). Чаще других выделялись коагулазоотри-цательные стафилококки (55,5% в количестве 103-108 КОЕ/мл), непатогенные коринебактерии (19% в количестве 103-104 КОЕ/мл), кишечная палочка (12,9% в количестве 103-104 КОЕ/мл). При сравнении микробного пейзажа женщин второй
группы выявлены лактобациллы в достаточно высоком титре - 105—109 КОЕ/мл. Особое внимание заслуживает присутствие во влагалище женщин первой группы протея (7,4% - 103-104 КОЕ/ мл), клебсиелл (3,7% - 103 КОЕ/мл) и дрожже-подобных грибов рода кандида (51,6% - 103-106 КОЕ/мл). Спектр факультативно-анаэробных микроорганизмов был высоким.
В отличие от пациенток с нормальной флорой больные с бактериальным вагинозом имеют не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Кроме того, здоровые женщины колонизированы Н2О2 - продуцирующими лактобациллами, тогда как лактобациллы у больных с бактериальным вагинозом обладают недостаточной способностью продуцировать Н2О2, которая подавляет рост патогенных микроорганизмов ввиду прямой токсичности. Таким образом, проведенное исследование показало, что тесты скрининг-диагностики БВ чаще всего совпадали с результатами классической микробиологической диагностики.
Изучение Т- и В-клеточного звена иммунитета выявило у беременных 1-й группы достоверное снижение Т-лимфоцитов (СД 3+),нарушения соотношения (СД 4+/СД 8+) иммунорегуляторно-го индекса за счет снижения уровня Т-хелперов и повышения его Т-супрессоров (СД 8+). Кроме того, у пациенток 1-й группы отмечалось снижение уровня а-ИФН и у-ИФН, что характерно для длительно текущего хронического процесса. В то же время уровень сывороточного ИФН оставался в пределах нормы.
В процессе эхографического исследования у беременных на фоне бактериального вагино-за достоверно чаще встречались следующие эхографические признаки: многоводие - 9,17% (3,0% в контрольной группе), маловодие - 8,42% (2,21%), гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах - 6,28% (0,54%), задержка внутриутробного развития плода - 34,2% (10,2%).
При проведении ультразвуковой плацентогра-фии у женщин с инфекционной патологией гениталий обнаруживались следующие изменения:
утолщение плаценты - 38,75%, преждевременное старение плаценты - 54,28%, истончение плаценты - 28,51%, расширение межворсинчатых пространств - 38,51%, расширение субхориального пространства - 28,41% (табл. 1).
Следует отметить, что при наличии более двух эхографических маркеров у новорожденных в 48,4% случаев диагностировалась внутриутробная инфекция. Снижение фето- и/или маточно-плацентарного кровотока выявлено у 25 (25,2%) беременных 1-й группы и у 6 (5,3%) пациенток 2-й группы. В обеих группах преобладали компенсированная - 64,31% (28,3%) и субкомпенсирован-ная - 32,44% (12,81%) формы. Декомпенсиро-ванная плацентарная недостаточность отмечена была только у беременных 1-й группы в 1,2%.
У 31 (32%) беременной 1-й группы и 12 (10,8%) пациенток 2-й группы снижение фето- и/или ма-точно-плацентарного кровотока сочеталось с начальными признаками внутриутробного страдания плода по данным кардиотокографии и задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) по результатам УЗ-биометрии.
Нами было установлено, что у беременных на фоне дисбиотических сдвигов фетоплацентарная недостаточность наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у беременных контрольной группы. Использование допплерометрии позволило проводить исследование кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины, грудной части аорты и средней мозговой артерии плода.
При анализе кривых кровотока в сосудах матки оценивали следующие показатели: максимальную систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю скорость кровотока. На основе соотношения скоростей кровотока вычислялись (автоматически) так называемые «угол-зависимые» индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое соотношение (С/Д). Данные результатов показателей маточно-плацентарного кровообращения у обследованных беременных выявили достоверное увеличение
Таблица 1
Данные ультразвукового исследования
Выявленные 1-я группа (П= 98) 2-я группа (П=111)
осложнения Абс. % Абс. %
Утолщение плаценты 39 39,75 17 15,4
Истончение плаценты 28 28,51 13 12,1
Многоводие 10 9,17 4 3,0
Маловодие 8 8,42 2 2,21
Задержка внутриутробного развития плода 30 34,2 11 10,2
Снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока 25 25,2 6 5,3
Таблица 2
Показатели маточно-плацентарного кровообращения у обследуемых беременных
Показатели кровотока 1-я группа (П=98) 2-я группа (П=111)
В маточных артериях на стороне плацентации С/Д 2,76±0,21** 2,00±0,19
2,55±0,97 1,81±0,19
ПИ 0,81±0,07* 0,59±0,07
0,74±0,08* 0,52±0,06
ИР 0,46±0,04** 0,33±0,03
0,42±0,05 0,30±0,06
В спиральных артериях С/Д 2,24±0,07*** 1,73±0,08
2,17±0,31 1,65±0,81
ПИ 0,71±0,04** 0,55±0,02
0,67±0,05 0,53±0,07
ИР 0,39±0,03* 0,30±0,02
0,36±0,04 0,28±0,03
В артерии пуповины С/Д 3,62±0,10*** 2,29±0,08
3,11±0,17 2,10±0,76
ПИ 1,31±0,06*** 0,84±0,03
1,13±0,07** 0,74±0,09
ИР 0,86±0,03*** 1,10±0,03
0,86±0,09 1,00±0,08
В аорте плода 6,54±0,21*** 4,85±0,16
С/Д 5,75±0,85 4,25±0,67
1,78±0,07*** 1,32±0,02
ПИ 1,66±0,09*** 1,23±0,04
0,93±0,02*** 0,77±0,01
ИР 0,84±0,9 0,72±0,02
В средней мозговой артерии плода 3,89±0,14*** 4,91±0,18
С/Д 3,43±0,51* 4,70±0,11
1,12±0,06** 1,41±0,07
ПИ 0,99±0,03 1,21±0,13
0,63±0,03*** 0,79±0,02
ИР 0,55±0,02 0,70±0,083
о\ 0) I О
0) сг
ф д
ш ф
о
СП
ю
ю о
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы.
индексов сосудистого сопротивления маточных артерий в основной группе на 38%, в спиральных артериях - на 30% соответственно (табл. 2).
Следует отметить, что определение индексов сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях является прогностическим признаком фетоплацентарной недостаточности. Тяжесть внутриутробного страдания плода характеризуется рядом клинических синдромов: хронической внутриутробной гипоксией плода, синдромом задержки внутриутробного страдания плода, сочетанием ЗВУР и гипоксии, критическим состоянием плода.
Признаки внутриутробного страдания плода определялись в изменении показателей кровотока в аорте и средней мозговой артерии плода на 2238% и более, показателей кровотока в артерии пуповины - на 35-40% и более у женщин 1-й группы. При обследовании плода у беременных с нарушениями биотопа влагалища выявлены достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины и аорте плода, а также отсутствие признаков нарушения кровотока в средней мозговой артерии в 68% случаев, что указывало на проявление хронической гипоксии плода. В то же время у 18 (30%) беременных 1-й группы выявлено достоверное снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии плода, что свидетельствует о компенсированнос-ти внутриутробного состояния плода при сниженной плацентарной перфузии с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов для достижения оптимальной оксигенации мозга при прогрессирующей гипоксии плода.
Выявление нулевого или отрицательного компонента, регистрируемого в артерии пуповины и аорте плода у беременных 1-й группы, определялось как «критический плодово-плацентарный кровоток» (15% случаев). Это означало, что поступательное движение крови в фазу диастолы в артерии пуповины и аорте плода приостанавливается или приобретает обратное движение. По общепринятой классификации М. А. Стрижакова (1992), данная степень характеризовалась как критическая и требовала экстренного родоразре-шения.
Начиная с 22 недель беременности повышение систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях чаще регистрировалось у беременных 1-й группы. Патологические значения (СДО) в спиральных артериях на протяжении всей беременности также достоверно чаще регистрировали у пациенток 1-й группы. У беременных группы сравнения частота СДО в терминантных ветвях пуповины была в 2 раза меньше, чем в 1-й группе. Со срока 16-19 недель беременности у женщин с инфекцией родовых путей отмечались изменения СДО в
терминальных ветвях артерии пуповины. Таким образом, данные допплерометрии и эхографии в исследуемых группах свидетельствовали о раннем возникновении (18-21 неделя) патологического кровотока в маточных и плодово-пла-центарных артериях у беременных с бактериальным вагинозом.
В патогенезе плацентарной недостаточности нарушение кровотока может быть как первичным, так и вторичным. Активный инфекционный процесс, имевший место у беременных 1-й группы, приводил к первичному нарушению плодово-плацентарного кровотока, так как в 75% случаев патологический спектр артерии пуповины регистрировался без нарушения кровотока в маточной артерии.
Длительное существование субкомпенсирован-ной циркуляторной формы плацентарной недостаточности приводит к истощению приспособительных механизмов. В результате резистентность мозговых сосудов повышается, изменяется спектр кровотока: диастолический компонент снижается до нормативных значений. Спазм магистральных сосудов головного мозга в последующем привел к осложнениям в неонатальном периоде, что проявилось высокой частотой гипервозбудимости, синдрома дезадаптации, недостаточности мозгового кровообращения. При УЗИ головного мозга наиболее частым видом внутричерепной патологии у новорожденных являлись субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений боковых желудков. Данные изменения имели место у детей, рожденных от матерей с гер-песвирусной инфекцией.
По данным кардиотокографического исследования частота хронической внутриутробной гипоксии плода у пациенток 1-й группы составила 42,08%, у женщин 2-й группы - 24,29%.
Таким образом, допплерометрия и эхография относятся к числу наиболее информативных не-инвазивных методов оценки нарушений кровообращения в системе «мать - плацента - плод», позволяющих уже на ранних стадиях диагностировать плацентарную недостаточность, проводить ее своевременную коррекцию, что даст возможность снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бубнова Н. И., Тютюнник В. Л. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией // Акушерство и гинекология. - 2010. -№ 4. - С. 44-48.
2. Бутова Е. А., Кадцына Т. В. Особенности течения гес-тационного периода и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - Т. 51. № 1. - С. 19-24.
3. Долгушина Н. В. Иммунологические аспекты развития плацентарной недостаточности и невынашивания беремен-
ности у пациенток с хроническими вирусными инфекциями // 7. Останин А. А., Кусов С. М., Тихонова М. А. Показате-
Акушерство и гинекология. - 2008. - № 4. - С. 16-18. ли иммунитета беременных в раннем прогнозе развития фе-
4. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Тумано- топлацентарной недостаточности // Акушерство и гинеколо-ва В. А., Савельев В. С., Титченко Л. И., Баринова И. В., Пыр- гия. - 2010. - № 1. - С. 33-38.
сикова М. Ю. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая 8. Пустотина О. А., Бубнова Н. И., Ежова Л. С. Клинико-характеристика хронической плацентарной недостаточности // морфологическая характеристика фетоплацентарного комп-
Акушерство и гинекология. - 2005. - № 1. - С. 13-16. лекса при много- и маловодии инфекционного генеза // Аку-
5. Назарова Е. К., Гиммельфарб Е. И., Созаева Л. Г. Мик- шерство и гинекология. - 2008. - № 2. - С. 19-20. робиоценоз влагалища и его нарушения (этиология, патоге- 9. Серов В. Н., Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. Совре-нез, клиника, лабораторная диагностика) (лекция) // Клиничес- менные представления о бактериальном вагинозе // Вопро-кая лаб. диагностика. - 2003. - № 2. - С. 25-32. сы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т 4.
6. Орджоникидзе Н. В., Пасхина И. Н., Пономарева Л. П. № 1. - С. 66-71. Перинатальные инфекции и многоводие // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 3. - С. 5-8. Поступила 04.02.2015
Н. В. МАКАРОВ
обоснование эффективности транслокационной проктопластики в лечении хронических парапроктитов
Кафедра хирургических болезней ФПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУВО «КФУ имени В. И. Вернадского», Россия, Республика Крым, 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7; тел. +79787600986. E-mail: [email protected]
После хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки в 5-30% случаев развиваются рецидивы, в 15-80% - анальная инконтиненция. Для улучшения результатов разработан новый метод хирургического лечения - транслокационная проктопластика, заключающаяся в иссечении свищевого хода и ликвидации внутреннего отверстия путем перемещения слизистой анального канала. Все участники разделены на две группы: с применением нового метода (основная, n=36) и лигатурного (контрольная, n=45). Койко-день в основной группе - 13,9±1,5 суток, в контрольной - 18,6±1,7 суток (р<0,05). Результаты послеоперационной сфинктерометрии в основной группе -в пределах нормы, в контрольной - значительное снижение тонуса и максимального сокращения. Рецидивов заболевания в основной группе не было, в контрольной - 2 (4,4%) (р<0,05). Предложенный метод более эффективен, чем лигатурный.
Ключевые слова: транслокационная проктопластика, хронический парапроктит, хирургическое лечение.
N. V. MAKAROV
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS TRANSLOCATIONAL PROCTOPLASTY
IN CHRONIC PARAPROCTITIS
Department of surgical diseases FPO Medical academy S. I. Georgievskiy of FSBIHT «Crimea state university V. I. Vernadskiy», Russia, Crimea, 295006, Simferopol, Lenin str., 5/7; tel. +79787600986. E-mail: [email protected]
After surgical treatment of chronic extrasphincteric fistulas 5-30% develop recurrence in 15-80% - anal incontinence. To improve the results of a new method of surgical treatment - translocational proctoplasty comprising excision of fistulous and eliminate the internal opening by moving the mucosa of the anal canal. All participants are divided into two groups using a new method (basic, n=36) and a ligation method (control, n=45). Day bed in the main group 13,9±1,5 days in the control - 18,6±1,7 days (p <0,05). The results of postoperative sphincterometry in the main group - in the normal range, the control -Significant decreased tone and minimize. Recurrence of the disease in the study group was not in control -2 (4,4%) (p <0,05). The proposed method is more effective than the a ligation method.
Key words: translocational proctoplasty, chronic paraproctitis, surgical treatment.
