CC BY
38
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии» • 2014
© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.37-006-076
С. А. Попов, А. В. Павловский, А. И. Урбанский
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРЕПАНОБИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава РФ (дир. — академик РАМН проф. А. М. Гранов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: чрескожная трепанобиопсия, новообразования поджелудочной железы, хронический панкреатит
Введение. Рак поджелудочной железы (РПЖ) и хронический панкреатит (ХП) имеют общие клинические проявления и данные лучевых методов исследования. При этом оба заболевания встречаются достаточно часто [1, 2, 3, 15, 18]. Современные специфические для рака поджелудочной железы (РПЖ) методы лабораторно-инструментальной диагностики, такие как онкомаркёры плазмы крови и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) ,имеют свои ограничения, которые могут вызвать не только ложноотрицательные (ЛО), но и ложно-положительные (ЛП) результаты [5, 6, 10, 14, 17]. Прямым методом постановки диагноза остаётся биопсия опухоли. В силу функциональных особенностей органа и его забрюшинного положения получение морфологического материала затруднено и несёт в себе риски серьёзных осложнений [4, 8].
Цель исследования — провести сравнительный анализ безопасности и эффективности чрескожной тонкоигольной аспирационной и тре-панобиопсии в диагностике РПЖ.
Материал и методы. В анализ включены пациенты с подозрением на злокачественное поражение ПЖ без отдалённых метастазов. Больным выполнены лучевые методы исследований (УЗИ, СКТ, МРТ), включая позитронно-эмиссионную томографию с 18Р-ФДГ (ПЭТ с 18Р-ФДГ). На завершающем этапе обследования выполняли чрескожную тонкоигольную биопсию новообразований ПЖ под контролем УЗИ. За период с 1999 по 2012 г. биопсия была выполнена 168 пациентам, из них у 129 — тканевая и у 39 — аспирационная тонкоигольная биопсия. Объёмные
Сведения об авторах:
образования в ПЖ чаще диагностировались у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. У женщин частота выявления этих изменений приходилась на возраст от 59 до 69 лет. В 114 случаях (67,9%) патологическое образование располагалось в головке ПЖ. Наибольший диаметр образования колебался в пределах от 3 до 14 см, в среднем 5,6 см. Подавляющее большинство пациентов (83,8%) имели длительный анамнез (от 3 до 14 мес) заболевания и получали различные виды лечения. В анамнезе у 59 (35,1%) больных до госпитализации в РНЦ РХТ в ургентном порядке на базе других клиник города были выполнены открытые полостные вмешательства (наложение обходных анастомозов — у 37, диагностическая лапарото-мия — у 12, в 10 случаях — чрескожное чреспеченочное холангиодренирование без подтверждения морфологического диагноза).
Лабораторная диагностика проводилась не более чем за 7 дней до предполагаемой даты биопсии, заключалась в обязательном выполнении клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы. Кроме того, у всех больных были изучены уровни онкомаркёров плазмы крови — СА 19-9, РЭА.
Основными показаниями для чрескожной тонкоигольной биопсии являлись: проведение дифференциальной диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения ПЖ и ХП; верификация диагноза для начала неоадъювантного или паллиативного лечения, определения прогноза заболевания и тактики лечения при местно-распространённых неоперабельных или условно резектабельных опухолях ПЖ.
Противопоказаниями для выполнения процедуры являлись: 1) механическая желтуха — билирубинемия более 50 мкмоль/л; 2) повышение амилазы крови или мочи; 3) уровень протромбинового индекса менее 50%; 4) нарушение эвакуаторной функции желудка, явления застоя в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; 5) относительным противопоказанием считали размеры образований в ПЖ менее 3 см.
Тонкоигольная биопсия (ТИБ) выполнялась больным в условиях хирургического отделения, натощак, после подготовки кишечника и выполнения премедикации, в перевязочной после антисептической обработки и местной анестезии передней брюшной стенки в месте пункции. Чрес-
Попов Сергей Александрович (e-mail: [email protected]), Павловский Александр Васильевич,
Урбанский Александр Иванович (e-mail: [email protected]), Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70
кожную тонкоигольную аспирационную биопсию (ЧТИАБ) выполняли по общепринятой методике с применением шприцев объёмом 10 мл, содержащих 3-4 мл воздуха, соединённых с иглами Хиба (22 G — 0,7 мм). УЗ-контроль осуществлялся для контроля хода иглы и избежания повреждения трубчатых структур. С целью повышения информативности биопсии аспирирование ткани осуществлялось в условиях проведения иглы через всю толщу новообразования. Число пункций у одного больного колебалось от 1 до 8. Чрескожная трепанобиопсия (ЧТБ) выполнена 129 пациентам. Использовалось устройство для автоматической трепанобиопсии («Bard Magnum Biopsy Needly with Spacer»), с применением одноразовых игл MaxiCellNeedle «CoreBiopsyNeedle» с режущей кромкой большего, чем при ЧТИАБ, диаметра (18 G). Забор морфологического материала проводился путём выстреливания сердечника иглы с полуцилиндрической вырезкой, таким образом, что биоптат (шириной 0,7 мм и длиной 19 мм) находился внутри иглы и не контактировал с раневым каналом. Как следствие, применение данной иглы исключало возможность имплантационного метастазирования и обеспечивало безопасность её хода через стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и желудочно-ободочную связку. Для повышения качества биоптата, в частности для исключения попадания в срез некротических масс из центральных отделов опухоли, нужно осуществлять забор тканевого материала путём расположения кончика трепаноиглы на границе наружного контура патологического образования.
После выполнения ЧТИАБ и ЧТБ больные голодали и соблюдали постельный режим, накладывали лёд локально на область пункции. На следующие сутки осуществлялся контроль диастазы мочи, клинического анализа крови. С целью профилактики панкреатита в течение дня вводили сандоста-тин подкожно в рекомендуемой производителем дозировке.
Результаты и обсуждение. Осложнения наблюдались в 2 случаях (1,2%). В 1 из них тканевая биопсия осложнилась гематомой в области малого сальника — потребовалась операция для удаления «сгустка» крови, без признаков продолжающегося кровотечения. В другом случае после биопсии опухоли тела ПЖ диаметром до 3 см развился ферментативный перитонит, выполнены лапаротомия, дренирование брюшной полости, пациент выписан без формирования панкреатического свища. В отдалённом периоде у больного с неоперабельной аденокарциномой тела ПЖ через 4 мес после аспирационной биопсии в месте пункции выявлен имплантационный метастаз.
После выполнения тканевой биопсии адекватный материал с постановкой гистологического диагноза получен в 111 случаях (86%). В связи с неудовлетворительным качеством биоптата у 18 пациентов (14%) потребовалось выполнение повторных процедур. Нередко причинами повторной биопсии являлись неудовлетворительные результаты гистологического заключения: обнаружение в биоптатах некротической ткани — в 2 случаях; в 2 — соединительной и нервной
ткани; в 1 — кишечного эпителия и гладкомы-шечных волокон; у 2 больных — здоровой ткани поджелудочной железы. Однако наиболее часто показаниями для повторной биопсии являлось отсутствие опухолевых элементов в биоптате при подозрении на онкологический процесс или проведении динамического наблюдения. Повторная биопсия в 12 случаях верифицировала злокачественные опухоли ПЖ. Необходимо отметить, что у 5 (27,8%) пациентов из 18 результаты повторной биопсии напрямую повлияли на изменение лечебной тактики, что привело к своевременному радикальному вмешательству в 4 случаях и улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения.
Для гистологической верификации объёмных образований ПЖ в целом потребовалось выполнить 151 пункцию у 129 больных или 1,2 на пациента. Информативный цитологический материал получен после 194 пункций у 39 человек, что составило около 5 на 1 больного, что может являться причиной имплантационного метаста-зирования. Результаты тонкоигольной биопсии представлены в таблице.
По результатам ЧТБ, более чем у 70% пациентов установлено злокачественное поражение ПЖ, из них в структуре первичных опухолей более 80% занимает протоковая аденокарцинома различной степени дифференцировки. У 9 больных (7%) с помощью тканевой биопсии и дополнительного иммуногистохимического исследования выявлено метастатическое поражение ПЖ, что существенным образом повлияло на прогноз заболевания и дальнейшую тактику лечения. В некоторых случаях при местно-распространённых условно-резектабельных опухолях результаты тканевой биопсии расширили показания к радикальному хирургическому вмешательству. Радикальное оперативное лечение выполнено 10 пациентам с раком ПЖ с подтверждением диагноза, остальные больные получали внутриартериальную или системную химиотерапию, локальное облучение опухоли.
У 37 пациентов выявлены доброкачественные изменения, в дальнейшем 32 из них в течение 12 мес наблюдались в нашем центре с диагнозом хронический индуративный панкреатит. Морфологический диагноз базировался на выявлении характерных воспалительных изменений и отсутствии опухолевых клеток в биоптате. В нашем центре за всеми пациентами из данной группы в амбулаторном порядке проводилось динамическое наблюдение не менее 12 мес. При изменении клинико-инструментальной картины, невозможности исключить онкологический про-
Результаты тонкоигольной биопсии
Морфологический диагноз Вид тонкоигольной биопсии
тканевая аспирационная
Злокачественные поражения ПЖ: 92 (71,3%) 26 (66,6%)
первичные 81 (62,8%)
протоковая аденокарцинома 65 22
ацинарно-клеточный рак 2
плоскоклеточный рак 2
нейроэндокринный рак 5 2
недифференцированный рак 7 2
другие неэпителиальные злокачественные опухоли 2 (1,6%)
метастатическое поражение ПЖ: 9 (7%)
почечно-клеточный рак 2
беспигментная злокачественная меланома 1
мелкоклеточный рак лёгкого 1
рак молочной железы 1
рак прямой кишки 2
лимфома 2
Доброкачественные изменения ПЖ: 37 (28,7%) 13 (33,3%)
хронический псевдотуморозный панкреатит (без опухолевых элементов) 32 13
дисплазия III степени 1
папилломатоз 1
аденома 1
цистаденома 1
лейомиома 1
Всего 129 (100%) 39 (100%)
цесс части пациентов выполнены диагностические и радикальные вмешательства, повторные биопсии — в зависимости от результатов комплексного обследования. Таким образом, в результате динамического наблюдения в группе больных с ХП у 6 (18,8%) пациентов установлен диагноз опухоли. Сроки наблюдения за пациентами до выявления онкологического заболевания составили от 0,9 до 11 мес (в среднем 3,2 мес). У 1 больного из 6 через 11 мес появились вторичные изменения в печени, подтверждённые морфологически (метастаз протоковой аденокарциномы ПЖ), в дальнейшем проводилось химиотерапевтическое лечение. Остальным 5 пациентам выполнено радикальное хирургическое лечение в срок от 0,9 до 4,3 мес (в среднем 2,1 мес). Из них в 3 случаях установлен диагноз протоковой аденокарциномы, в 1 — ацинарно-клеточный рак, у 1 пациента — апудома ПЖ. 3 больных с диагнозом доброкачественной опухоли прооперированы в срок от 8 до 35 дней после биопсии, по данным морфологического исследования удалённой опухоли в 1 случае диагноз изменён на высокодифференцированный нейроэндокринный рак.
Морфологический материал, полученный с помощью аспирационной биопсии, позволял разграничить воспалительный и опухолевый процесс за счёт определения наличия или отсутствия опухолевых клеток, определить их степень дифференцировки. В наших случаях детально разграничить вид опухоли, первичный или вторичный процесс, выполнить иммуногистохимическое исследование не позволяли качество и структура аспирата.
После ЧТБ и ЧТИАБ истинно положительные (ИП) результаты составили 71,3 (п=92) и 64,1% (п=25), истинно отрицательные (ИО) 24 (п=31) и 25,6% (п=10), ложноотрицательные (ЛО) 4,7 (п=6) и 7,7% (п=3) соответственно. Ложнопо-ложительный (ЛП) результат выявлен в 1 случае (2,6%) только после аспирационной биопсии.
Методы чрескожной тканевой и аспирационной биопсии обладают высокой чувствительностью — 93,9 и 89,3% соответственно. Специфичность и диагностическая точность больше у трепанобио-псии и составляют 100 и 95,3% соответственно против 90,9 и 89,7% для ЧТИАБ, что сопоставимо с данными литературы [7, 9, 12, 13].
ЛП-результатвстречался толькопри исследовании материала, полученного путём аспирационной биопсии. При пограничных изменениях, когда есть сомнения в атипичности клеток, большое значение имеет патоморфологическое исследование «среза» ткани для правильной интерпретации изменений в её структуре, оценки полиморфизма клеток и степени их атипии с учётом возможного инвазивного роста. Таким образом, при проведении дифференциального диагноза цитологическое исследование имеет ограниченные возможности и не является оптимальным методом диагностики, учитывая возможность получить достаточно скудный материал с единичными клеточными комплексами без оценки общей структуры изменений, что может давать ЛП и большую частоту ЛО-результатов. По этой же причине чувствительность ЧТИАБ при разграничении протоковой аденокарциномы ПЖ и хронического воспалительного процесса в органе может составлять всего 57%. Для этих патологических процессов характерны значительная пролиферация соединительной ткани и небольшой удельный вес эпителиальных клеточных элементов, что значительно снижает информативность метода по сравнению с тканевой пробой [4]. При этом необходимо отметить, что при аспирационной биопсии новообразований ПЖ, насыщенных клеточными элементами, количество полученного материала часто бывает недостаточно для проведения иммуногистохими-ческого исследования (ИГХ).
Результаты ЧТИАБ не всегда могут соответствовать современным требованиям диагностики и лечения больных с объёмными новообразованиями ПЖ. Метод трансдуоденальной биопсии под эндоскопическим контролем обладает большей информативностью, исключает имплантационное метастазирование по ходу раневого канала. К сожалению, применение этого метода до сих пор ограничено в связи с нечастым выполнением в большинстве медицинских учреждений и локализацией опухоли в головке ПЖ [8]. Ряд авторов рекомендуют для уменьшения количества пункций выполнять чрескожную ТИАБ в присутствии квалифицированного цитолога с микроскопическим исследованием аспирационного мазка после каждой пункции, что значительно увеличивает эффективность аспирационной биопсии [9, 11, 19].
В нашем исследовании количество осложнений после выполнения чрезкожной тканевой биопсии составляло 1,2%, летальности отмечено не было. Учитывая безопасность и доступность процедуры, её высокую информативность и преимущества в сравнении с ТИАБ, она являет-
ся предпочтительной методикой для получения морфологического материала у пациентов с изолированными объёмными образованиями ПЖ. У 6 (6,1%) из 98 больных с злокачественным поражением ПЖ опухолевые клетки в биоптате отсутствовали, что можно объяснить недостаточной специфичностью ультразвуковой картины рака ПЖ [3, 4, 16]. Динамическое наблюдение, применение комплексного обследования, в том числе специфических исследований (онкомаркё-ры плазмы крови, ПЭТ) позволили поставить правильный диагноз и определить адекватную тактику лечения у этих пациентов. В сомнительных ситуациях по результатам неспецифических лучевых методов диагностики, нормальных или пограничных значениях (1,5-3-кратное повышение) онкомаркёров крови СА19-9, РЭА (более чем у 30%) наибольшую информативность среди неинвазивных специфических методов диагностики показало исследование ПЭТ с 18Б-ФДГ.
Выводы. 1. Чрескожная трепанобиопсия образований ПЖ под контролем УЗИ является безопасной малоинвазивной процедурой.
2. Информативность чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии существенно уступает эффективности чрескожной трепанобиопсии и позволяет получить материал в объёме, достаточным как для стандартного гистологического исследования, так и выполнения иммуногистохи-мических тестов.
3. При отрицательном результате биопсии пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.
4. В дифференциальной диагностике объёмных образований ПЖ среди неинвазивных методов лучевой визуализации ПЭТ с 18Б-ФДГ является самым информативным.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 2008. Т. 2. С. 560.
2. Мерабишвили В. М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб., 2007. С. 37-153.
3. Неустроев В. Г. Очаговые образования поджелудочной железы // Клин. эндоскоп., 2009. № 19. С. 29-45.
4. Павловский А. В., Гранов Д. А., Урбанский А. И. и др. Чрескожная тонкоигольная биопсия в диагностике рака поджелудочной железы // Вопр. онкол. 2003. Т. 49, № 4. С. 487-491.
5. Тлостанова М. С., Тютин Л. А., Рыжкова Д. В. и др. Роль ПЭТ с 18Р-ФДГ в лучевой дифференциальной диагностике объёмных образований поджелудочной железы // Вопр. онкол. 2008. Т. 54, № 4. С. 439-444.
6. Тлостанова М. С., Тютин Л. А., Рыжкова Д. В. и др. Роль позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-фтордезокси-глюкозой (18Р-ФДГ) в определении стадии, прогноза и оценке эффективности хирургического лечения рака поджелудочной железы // Мед. визуализация. 2008. № 4. С. 55-60.
7. Bhatia P., Srinivasan R., Rajwanshi A. et al. 5 Year review and reappraisal of ultrasound-guided percutaneous trans abdominal fine needle aspiration of pancreatic lesions // Acta Cytol. 2008. № 52. P. 523-529.
8. Carrara S., Arcidiacono P. G., Mezzi G. et al. Pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: complication rate and clinical course in a single centre // Dig Liver Dis. 2010. № 42. P. 520-523.
9. Cavanna L., Di Cicilia R., Nobili E. et al. Role of guided - fine needle biopsy of the pancreatic lesion // Pancreatic Cancer -Clinical Management. 2012. P. 237-254.
10. Chen Y. C., Bunger S., Laubert T. et al. Serum biomarkers for improved diagnostic of pancreatic cancer: a current overview // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2011. № 137. P. 375-389.
11. Garcia J. I ., Dominguez-Munoz E., Abdulkader I. et al. Influence of on-site cytopathology evaluation on the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) of solid pancreatic masses // Am. J. Gastroenterol. 2011.
12. Garre Sanchez M. C., Rendon Unceta P., Lopez Cano A. et al. Ultrasound-guided biopsy of the pancreas: a multicenter study // Rev Esp. Enferm. Dig. 2007. № 99. P. 520-524.
13. Hernandez L. V., Bhutani M. S., Eisner M. et al. Non-surgical tissue biopsy among patients with advanced pancreatic cancer: effect on survival // Pancreas. 2009. № 38 (3). P. 289-292.
14. Liang J. J., Kimchi E. T., Staveley-O'Carroll K. F., Tan D. Diagnostic and prognostic biomarkers in pancreatic carcinoma // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2009. № 2. P. 1-10.
15. Luke C., Price T., Karapetis C. et al. Pancreatic cancer epidemiology and survival in an Australian population // Asian Pac. J. Cancer Prev. 2009. № 10 (3). P. 369-374.
16. Martinez-Noguera A., Monsterrat E., Torrubia S. et al. Ultrasound of the pancreas: Update and controversies // Europ. Radiol. 2001. Vol. 1. P. 1594-1606.
17. Paros M., Takacs T., Tron L. et al. The possible role of F-18 FDG positron emission tomograthy in the differential diagnosis of focal pancreatic lesions // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imag. 2002. Vol. 29, № 2. P. 237-242.
18. Soreide K., Aagnes B., Moller B. et al. Epidemiology of pancreatic cancer in Norway: trends in incidence, basis of diagnosis and survival 1965-2007 // Scand. J. Gastroenterol. 2010. № 45 (1). P. 82-92.
19. Zamboni G.A., D'Onofrio M., Principe F. et al. Focal pancreatic lesions: accuracy and complications of US-guided fine-needle aspiration cytology // Abdom. Imaging. 2010. № 35. P. 362-366.
Поступила в редакцию 13.11.2013 г.
