CC BY
56
УДК 616.9 - 053.2:616.74-009.11 - 02
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БОТУЛИНОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИЕЙ
1 2 К.А. Остапчук , В.К. Мисиков, О.П. Сидорова, С.В. Котов
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ), Москва
Изучена структура цервикальной дистонии у лиц различного возраста. Представлены результаты терапии заболевания повторными курсами препаратов ботулинического токсина. У лиц пожилого возраста терапия была столь же эффективной, как и у лиц молодого и среднего возраста.
Ключевые слова: цервикальная дистония, ботулотоксин, пол, возраст
Key words: cervical dystonia, botulinum toxin, gender, age
В последние годы взгляд на торсионную, или деформирующую мышечную, дистонию существенно изменился. Если в прошлом столетии эту дистонию определяли как синдром с непрерывными мышечными сокращениями, часто обусловленными повторным скручивающим движением либо патологической позой [4], то в настоящее время ее дефиниция изменилась. Так, A.A. Ibanese и соавт. [1] определяют дистонию как «расстройство движений, характеризующееся постоянными или периодическими мышечными сокращениями, вызывающими патологические, часто повторяющиеся движения и (или) позы. Паттерном дистонических движений, как правило, является скручивание или тремор. Дис-тония часто возникает или усугубляется произ-
1 Остапчук Константин Александрович, очный аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Отделение неврологии, тел. 8 (495) 684-57-38. Е-шаП: коп81апУп302@ yandex.rumailto:NATALI [email protected].
Котов Сергей Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. 129110, Москва ул. Щепкина д. 61/2, корп. 10.
вольными движениями и связанной с ними мышечной активностью». Клиническую картину дистонии составляют и немоторные феномены, такие как сенсорные нарушения, связанные с пространственно-временным ориентированием, алгический синдром с нейропатическим компонентом (чаще при длительности заболевания до 5 лет) или смешанным характером (с длительностью заболевания более 5 лет), когнитивные — нарушения способности к обучению, в том числе — двигательным навыкам, а также депрессивное расстройство [9,10].
Классификация дистоний также претерпела видоизменения, если ранее рассматривались три признака — этиология, возраст в начале заболевания и область дистонических нарушений, то в настоящее время предлагается классифицировать по клиническим проявлениям и этиологии
[1,4].
Первое направление — клинические проявления дистонии:
1. Возраст в начале болезни (ранний детский (до 2 лет), детский (3—12 лет), подростковый (13—20 лет), ранний взрослый (21—40 лет), поздний взрослый (>40 лет).
2. Пораженные области тела (фокальная, сегментарная, мультифокальная, генерализованная, гемидистония).
3. По временному паттерну (постоянная, провоцируемая определенными действиями, с суточными колебаниями, пароксизмальная).
4. Сопутствующие особенности (изолированная дистония или комбинация с другими двигательными расстройствами).
5. Наличие других неврологических или системных проявлений.
Второе направление — этиология дистонии:
1. Наследственные дистонии.
2. Приобретенные дистонии.
3. Идиопатические дистонии (причина неизвестна).
Цервикальная дистония (ЦД), или спастическая кривошея, инвалидизирующее неврологическое расстройство с патологической установкой головы вследствие непроизвольного напряжения мышц шеи. По положению головы выделяют тортиколлис (поворот головы в сторону), лате-роколлис (наклон головы в сторону), сгибание (антероколлис), разгибание (ретроколлис) и смещение в сторону.
Данные о распространенности цервикальной дистонии противоречивы, по данным европейского мультицентрового исследования, ее распространенность в 8 странах Западной Европы 5,7 на 100 000 жителей и является самой частой формой дистонии, а по другим данным — до 30 случаев на 100 000 [3,10].
Болевые проявления отмечаются в 2/3— 3/4 всех случаев цервикальной дистонии и существенно нарушают качество жизни пациентов. Боль обусловлена мышечным спазмом и нарушением статики головы и шеи. Другой фактор, ухудшающий качество жизни пациентов — психоэмоциональные нарушения: сниженная самооценка, усталость, тревога, депрессивные расстройства. Патогенез дистонии, и цервикальной в частности, не до конца ясен, хотя известно, что в патологический процесс вовлекаются базаль-ные ганглии, мозжечок, а в последние годы обнаружено, что в ее патогенезе принимают участие сенсорные и моторные области коры головного мозга. Считается, что возникновение дистонии связано с дисбалансом основных нейромедиатор-ных систем (дофамин-, ГАМК-, холин-, серото-нинергической), дефектом синаптической пере-
дачи, нарушением центральных и периферических звеньев постуральной регуляции [10,11].
Несмотря на продвижение в понимании патогенеза дистонии, вопрос о генетических предпосылках остается неясным. Это относится в первую очередь к формам, дебютирующим у взрослых с фокальным и сегментарным началом, в частности к цервикальной дистонии, для которой не выделен определенный ген. При начале в раннем детском возрасте и генерализованном характере дистонии выделен ген П¥Т1 на хромосоме 9q34, при этом наблюдается аутосомно-доми-нантная передача с пенетрантностью 30—40%. В семьях с торсионной дистонией, ее началом у взрослых также отмечено аутосомно-доминант-ное наследование с пенетрантностью 12—15%. Низкая пенетрантность, отличие возрастных характеристик в семьях, отсутствие структурного дефекта и биохимических маркеров затрудняют генетические исследования при дисто-нии [7,8,10].
На современном этапе доминирует теория о генетической предрасположенности к дистонии. Так, на сегодняшний день, выявлено 25 генетических дефектов по всему миру.
Клиническая характеристика цервикальной дистонии имеет ряд особенностей, свойственных и для других фокальных дистоний:
1) усиление вынужденного непроизвольного поворота, наклона, запрокидывания головы и шеи при физической или эмоциональной нагрузке;
2) уменьшение тонического напряжения мышц шеи в покое, во сне;
3) ослабление гиперкинеза под влиянием алкоголя;
4) наличие корригирующих жестов (прикосновение руки к подбородку, щеке и др.), облегчающих состояние больного, без применения дополнительных усилий;
5) парадоксальные кинезии и парадоксальные сенсорные феномены движения и сенсорные ощущения, внешне не связанные с дистонией, но временно устраняющие ее;
6) отсутствие другой неврологической симптоматики, объясняющей данное состояние.
Основными направлениями терапии цервикальной дистонии являются подавление патологических движений, коррекция патологической позы головы и шеи и уменьшение боли, а наибо-
15,4
29,57
4,22
п Левосторонний тортиколлис
п Правосторонний тортиколлис
□ Антероколлис
□ Смешанная форма а Ретроколлис
Ш Латероколлис
26,76
Рис. 1. Распределение больных цервикальной дисто-нии по формам.
лее эффективным терапевтическим подходом — инъекции ботулотоксина в патологически напряженные мышцы шеи. Лечебный эффект развивается спустя 2—4 недели после введения препарата и продолжается в среднем около 12—14 недель [2,5,9,10,11].
До настоящего времени изучение церви-кальной дистонии в Московской области не проводилось.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включен 71 пациент в возрасте 20—80 лет с цервикальной дистонией, 30 мужчин (42,3%) и 41 женщина (57,7%). Средний возраст мужчин — 49,2, женщин — 46,5 года. Средний возраст пациентов в начале заболевания 43,4 и 41,8 года соответственно. Распределение больных по формам заболевания представлено на рис. 1. У большинства пациентов (56,33%) отмечен тортиколлис.
Все больные получали терапию ботулиническим токсином, повторно вводили его в среднем каждые 3—5 мес. Эффект терапии оценивали по шкале TWISTRS [6].
При анализе половозрастных форм дистонии у женщин в возрасте 20—40 лет отмечен только тортиколлис, в возрасте 41—60 лет эта форма (суммарно 39%) была сопоставима с латерокол-лисом (39%), но преобладала над антероколли-сом и смешанной формой, в то время как в группе 61—80 лет смешанная форма и ретроколлис преобладали (рис. 4).
У мужчин во всех возрастных категориях преобладал тортиколлис (рис. 5).
¡■и
^ ф ^ ф ^ф ^ф ^ф
Рис. 2. Средний возраст пациентов в дебюте церви-кальной дистонии (годы по вертикали).
п Торсионная дистония
□ Изолированная ЦД
□ Оромандибулярная дистония
И Блефароспазм
щд Дистонический тремор
Рис. 3. Сочетание цервикальной дистонии с другими видами дистоний (%).
0
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе обследованных пациентов отмечено, что дебютировало заболевание при торти-коллисе (лево- и правостороннем) и антерокол-лисе у женщин раньше, чем у мужчин, в то время как при ретроколлисе и смешанной форме — у мужчин (рис. 2).
У большинства больных (61) наблюдалась изолированная цервикальная дистония, у 7 больных — генерализованная форма дистонии, реже встречалось сочетание цервикальной дистонии с оромандибулярной дистонией [ 1 ] или блефа-роспазмом [1]. Дистонический тремор наблюдался у 1 женщины и 2 мужчин (рис. 3).
60 50
40 \—\ Н I
30 20
10
прав лев прав лев смеш латер ант латер лев смеш ретро 20-40 41-60
Рис. 4. Формы цервикальной дистонии у женщин. Здесь и далее прав — правосторонний тортиколлис, лев — левосторонний тортиколлис, латер — латероколлис, ант — антероколлис, ретро — ретроколлис, смеш — смешанная форма, по вертикали — %.
0
Рис. 5. Формы цервикальной дистонии в возрастных группах у мужчин.
60 50 40 30 20 10 0
Г 54,3
Рис. 6. Оценка лечения пациентов ботулинотокси-ном (по шкале TWISTRS).
До лечения максимально высокие значения (54,3 балла) по шкале TWISTRS наблюдались у мужчин 20—40 лет. Улучшение в процессе их лечения по шкале TWISTRS на 73,3% — максимальный результат во всех возрастных группах. У женщин наибольший показатель (44,3 балла) отмечен в возрасте 61—80 лет), после лечения — 9,2 (улучшение на 79,2%) (рис. 6).
Таким образом, при лечении цервикальной дистонии повторным введением ботулинотокси-на положительные результаты достигнуты у пациентов всех групп. При этом у лиц пожилого и старческого возраста эффективность терапии была аналогичной с лицами молодого и среднего возраста.
ВЫВОДЫ
Анализ данных нашего исследования показал, что чистая цервикальная дистония была у 85,9% пациентов, другие дистонические проявления отмечены у 14,1% больных. Обнаружены некоторые половозрастные особенности болезни: так, у женщин молодого возраста наблюдался только
тортиколлис, в среднем возрасте — и другие ее формы, а у пожилых — эти формы преобладали. У мужчин же тортиколлис преобладал в среднем и пожилом возрасте, в то время как у молодых равно представлены все формы болезни. Наши данные свидетельствуют также о высокой эффективности терапии ботулинотоксином при цервикальной дистонии. Регулярное повторное его введение позволяет получить лучший клинический эффект, чем его курсы терапии через различные временные промежутки. Отрадно отметить, что эффективность терапии во всех возрастных группах была не просто сопоставима, а почти одинакова. Полученные данные позволяют рекомендовать применение ботулинотоксина у пожилых больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Albanese A., Bhatia K., Bressman S.B. et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update // Mov. Disord. 2013. Vol. 28. № 7. P. 863-873.
2. Dressler D., Paus S., Seitzinger A. et al. Long-term efficacy and safety of incobotulinum toxin. A injections in patients with cervical dystonia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2013. Vol. 84. № 9. P. 1014-1019.
3. Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries // J. Neurol. 2000. Vol. 247. № 10. P. 787-792.
4. Fahn S. Classification of movement disorders // Mov. Disord. 2011. Vol. 26. № 6. P. 947-957.
5. Fernandez H.H., Pappert E.J., Comella C.L. et al. Efficacy and Safety of IncobotulinumtoxinA in Subjects Previously Treated with Botulinum Toxin Versus Toxin-Naive Subjects with Cervical Dystonia // Tremor Other Hyperk-inet. Mov (N Y). 2013; 3. pii: tre-03-140-2921-1.
6. Jost W.H., Hefter H., Stenner A., Reichel G. Rating scales for cervical dystonia: a critical evaluation of tools for outcome assessment of botulinum toxin therapy // J. Neural. Transm. 2013. Vol. 120. № 3. P. 487-496.
7. O'Riordan S., Raymond D., Lynch T. Age at onset as a factor in determining the phenotype of primary torsion dystonia // Neurology. 2004. Vol. 63. № 8. P. 1423-1426.
8. Walsh R., O'Dwyer J.P., Sheikh I.H. et al. Sporadic adult onset dystonia: sensory abnormalities as an endopheno-type in unaffected relatives // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. Vol. 78. № 9. P. 980-983.
9. Залялова З.А., Абдулгалимова Д.М. Болевой синдром до и после применения диспорта у пациентов со спастической кривошеей // Журн. неврол. и психиатр. 2010. Vol. 11. № 2. P. 62-65.
10. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е. и соавт. Ботулинотерапия в клинической практике. Избранные лекции по неврологии II. Под ред. Голубева В.Л. «МЕДпресс-информ», 2012. С. 81-104.
11. Тимербаева С.Л. Фокальные и сегментарные формы первичной дистонии: клинические, патофизиологические и молекулярно-генетические аспекты. Дис. ... докт. мед. наук. «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук. 2012. 245 с.
Поступила 28.03.2014
