CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2023, №4, с. 19-26
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304119
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 4, pp. 19-26 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304119
Эффективность анальгезии в периоперационном периоде у детей с аноректальными мальформациями
© Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ1, Г.Н. АЛИМХАНОВА2, К.В. ПШЕНИСНОВ1, С.А. РАЗУМОВ3
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», Алматы, Республика Казахстан; 3НАО «Медицинский университет Астана», Астана, Республика Казахстан
РЕЗЮМЕ
Устранение послеоперационной боли после обширных хирургических вмешательств — одна из ключевых проблем педиатрической анестезиологии.
Цель исследования. Оценить эффективность методик анестезии и анальгезии в периоперационном периоде у детей, нуждающихся в коррекции аноректальных аномалий.
Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное исследование. Обследованы 90 детей, всем выполнена заднесагиттальная аноректопластика по Пенья. В зависимости от методики анестезии и анальгезии пациенты разделены на три группы: 1-я группа (п=30) — комбинированная анестезия с использованием наркотических анальгетиков после операции; 2-я группа (п=30) — сочетанная анестезия с продленной эпидуральной анальгезией; 3-я группа (п=30) — сочетанная анестезия с использованием наркотических препаратов в послеоперационном периоде. Результаты. Минимальная концентрация кортизола после индукции анестезии была у пациентов 3-й группы (7,8 (6,0—9,0) нмоль/л), что явилось статистически значимым по сравнению с показателем у пациентов 1-й группы (10,0 нмоль/л; p=0,000) и 2-й группы (10,1 нмоль/л; p=0,00). На этапе низведения кишечника самый низкий уровень кортизола отмечен у детей 3-й группы (8,0 нмоль/л), максимальный — у пациентов 1-й группы, которым выполняли комбинированную анестезию (10,3 нмоль/л). Максимальная интенсивность боли в первый час после операции была у пациентов 1-й группы, при комбинированной анестезии с использованием наркотических анальгетиков после операции (2 балла), минимальная — у пациентов 3-й группы, при каудальной анестезии (1 балл), отсутствовала у пациентов 2-й группы, при продленной эпидуральной анестезии, различия между группами были статистически значимыми (p<0,05). Перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии статистически значимых различий в интенсивности боли у пациентов 1-й и 3-й групп не было, у пациентов 2-й группы боль отсутствовала. Максимальная потребность в наркотических анальгетиках была у детей 1-й группы. Заключение. Каудальная эпидуральная анестезия и продленная эпидуральная анальгезия оказывают выраженное анти-стрессорное действие и обеспечивают эффективную анальгезию в раннем послеоперационном периоде после коррекции аноректальных аномалий у детей.
Ключевые слова: аноректальные аномалии, анестезия, стресс, боль, дети.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Алимханова Г.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7304-9102 Пшениснов К.В. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Разумов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-3167-4652
Автор, ответственный за переписку: Пшениснов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Александрович Ю.С., Алимханова Г.Н., Пшениснов К.В., Разумов С.А. Эффективность анальгезии в периоперационном периоде у детей с аноректальными мальформациями. Анестезиология и реаниматология. 2023;4:19-26. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304119
Efficacy of perioperative analgesia in children with anorectal malformations
© YU.S. ALEKSANDROVICH1, G.N. ALIMKHANOVA2, K.V. PSHENISNOV1, S.A. RAZUMOV3
'St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia; 2Scientific Center of Pediatrics and Pediatric Surgery, Almaty, Republic of Kazakhstan; 3Astana Medical University, Nur-Sultan, Republic of Kazakhstan
ABSTRACT
Background. Postoperative analgesia after major surgery is one of the key problems in pediatric anesthesiology. Objective. To evaluate the effectiveness of perioperative anesthesia and analgesia techniques in children with anorectal malformations. Material and methods. A prospective single-center randomized study involved 90 children who underwent posterior sagittal anorectoplasty by Pena. All patients were divided into three groups depending on anesthesia and analgesia technique: group I —
combined anesthesia with narcotic analgesics after surgery; group II — combined anesthesia with prolonged epidural analgesia (n=30); group III — combined anesthesia with narcotic drugs in postoperative period (n=30).
Results. Minimal serum cortisol after induction of anesthesia was observed in group III [7.8 (6.0—9.0) nmol/l)] that was significant compared to group I [(10.0 nmol/l); p=0.000] and group II [(10.1 nmol/l); p=0.00]. During intestinal relegation stage, the lowest serum cortisol was observed in group III (8.0 nmol/l), while the highest level was found in case of combined anesthesia (10.3 nmol/l). The most severe pain within the first hour after surgery was observed in group I (2 points), while minimum intensity was observed after caudal anesthesia (1 point). There was no pain after prolonged epidural anesthesia. Between-group differences were significant (p<0.05). Severity of pain syndrome was similar in groups I and III at discharge from the ICU, and there was no pain in group II. Maximum need for narcotic analgesics was observed in group I.
Conclusion. Caudal epidural anesthesia and prolonged epidural analgesia have a pronounced anti-stress effect and provide effective analgesia in early postoperative period after correction of anorectal anomalies in children.
Keywords: anorectal anomalies, anesthesia, stress, pain, children.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Aieksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Alimkhanova G.N. — https://orcid.org/0000-0001-7304-9102 Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Razumov S.A. — https://orcid.org/0000-0002-3167-4652 Corresponding author: Pshenisnov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Aieksandrovich YuS, Alimkhanova GN, Pshenisnov KV, Razumov SA. Efficacy of perioperative analgesia in children with anorectal malformations. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;4:19-26. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304119
Аноректальные мальформации — одна из наиболее распространенных групп заболеваний у детей, при которых необходима хирургическая коррекция [1—5]. Их частота составляет от 1:9000 до 1:2000 случаев, в неонатальном периоде пороки развития аноректальной области встречаются в 2—6 случаях на 10 000 новорожденных и чаще отмечаются у девочек [6, 7].
Коррекция аноректальных аномалий относится к группе обширных хирургических вмешательств и сопровождается активацией всех системных метаболических и гормональных механизмов, отражающих степень выраженности хирургического стресса и интенсивности боли, что свидетельствует о необходимости адекватного обезболивания в послеоперационном периоде и является одним из решающих факторов, оказывающих существенное влияние на исход лечения [8—12]. Частота краткосрочных и долгосрочных осложнений после хирургической коррекции аноректальных мальформаций у детей остается достаточно высокой, что свидетельствует о необходимости улучшения качества оказания помощи пациентам [13—15]. Неадекватное устранение боли в раннем возрасте может стать причиной развития хронической боли как у детей, так и у взрослых [16].
Появляется все больше работ, свидетельствующих о необходимости отказа от рутинного применения опиатов и более широкого использования концепции мультимо-дальной анальгезии, одним из компонентов которой при открытых хирургических вмешательствах может быть эпи-дуральная анальгезия. По мнению большинства авторов, мультимодальная анальгезия в идеале должна быть начата уже в интраоперационном периоде и продолжена после операции [8, 9, 17—19].
Преимущество мультимодального подхода в лечении боли заключается в одновременном воздействии на все механизмы антиноцицептивной защиты, что позволяет достичь более эффективного обезболивания, избегая побочных явлений, которые нередко встречаются при назначении только одного препарата, но в больших дозах и могут
стать причиной органной дисфункции в послеоперационном периоде [20].
Наиболее перспективными методами лечения боли после хирургических вмешательств являются схемы анальгезии, в которых предусмотрено продленное использование методик регионарной анестезии и анальгезии, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы [21].
Цель исследования — оценить эффективность методик анестезии и анальгезии в периоперационном периоде у детей, нуждающихся в коррекции аноректальных аномалий.
Материал и методы
Дизайн — проспективное одноцентровое рандомизированное исследование, одобренное локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (протокол №12/21 от 10 декабря 2018 г.). Родителями всех детей, включенных в исследование, подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Обследованы 90 детей, которым выполнена заднесагит-тальная аноректопластика по Пенья. В зависимости от используемой методики анестезии и анальгезии в раннем послеоперационном периоде пациенты разделены на три группы: 1-я группа — комбинированная анестезия с использованием системных наркотических препаратов после операции; 2-я группа — сочетанная анестезия с продленным эпидуральным обезболиванием; 3-я группа — сочетанная анестезия с использованием наркотических препаратов.
Рандомизация осуществлялась методом конвертов, в каждую группу вошло по 30 детей. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 16 (11—14) мес, 2-й группы — 12 (10—14) мес, 3-й группы — 12 (10—14) мес. Среди детей 55 (61%) мальчиков и 35 (39%) девочек. Дети в возрасте до 1 года составили 64%, 1—3 года — 32,7%, 3—7 лет — 3,3%.
Критерии включения в исследование: 1) пациенты, соответствующие I—II классу по ASA; 2) плановые хирургические вмешательства; 3) длительность операции не более 2,5 ч; 4) наличие информированного добровольного согласия родителей или законных представителей ребенка на участие в исследовании. Критериями невключения являлись: 1) пациенты, состояние которых соответствовало III—V классу по ASA; 2) наличие коморбидной хирургической патологии (острая кишечная непроходимость, перитонит); 3) сердечная недостаточность; 4) дыхательная недостаточность; 5) туберкулез; 6) ВИЧ-инфекция; 7) анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л).
У пациентов 1-й группы, которым применяли комбинированную анестезию, в качестве базового анестетика использовали севофлуран (0,8—1,2 МАК), подаваемый с использованием методики низкого потока. Для достижения миоплегии во время интубации трахеи применяли рокурония бромида раствор 1% в дозе 0,5—0,6 мг на 1 кг массы тела. Искусственную вентиляцию легких проводили с управлением вдохом по давлению с физиологическими параметрами для поддержания нормокапнии. Анальгезия достигалась внутривенным фракционным болюсным введением фентанила в суммарной дозе 8 мкг на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде с целью анальгезии применяли промедол раствор 2% в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела каждые 6 ч.
У пациентов 2-й группы, которым применяли сочетан-ную анестезию, после ингаляционной индукции севофлу-раном проводили пункцию и катетеризацию эпидураль-ного пространства на уровне LIII—LIV—TXII. Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением препарата наропин раствор 0,2% из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде применяли продленное эпи-дуральное обезболивание методом титрования препарата наропин раствор 0,2% в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела в час.
У пациентов 3-й группы, которым выполняли каудаль-ную анестезию, после ингаляционной индукции севофлу-раном осуществляли пункцию и введение препарата наропин на уровне SV. Поддерживали анестезию болюсным введением препарата наропин раствор 0,2% из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде применяли промедол раствор 2% в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч. Интароперационную инфузионную терапию проводили сбалансированными кристаллоидными растворами в соответствии с имеющимися рекомендациями [22].
Во время исследования оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровни систолического и диастоли-ческого артериального давления (АД), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), концентрацию глюкозы, кортизола и лактата. Регистрацию показателей проводили на трех этапах: I этап — сразу после индукции анестезии; II этап — низведение кишечника; III этап — пробуждение. Интенсивность боли по шкале FLACC оценивали через 1 ч после операции и перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [23—25].
Интраоперационный мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы осуществляли с помощью прикроватного монитора BSM-2301K (Nihon Kohden Corporation, Япония).
УО и ФВ оценивали путем эхокардиографии на аппарате Logiq P6 (General Electric Healthcare, США).
Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения
проводили с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. В связи с тем, что первичные показатели не соответствовали нормальному закону распределения, результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (LQ—HQ). Для сравнительного анализа количественных признаков трех групп использовали непараметрический критерий Манна—Уит-ни. Для оценки наличия взаимосвязей между показателями стресс-ответа и гемодинамическими параметрами использовали ранговый корреляционный анализ Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости считали значение 0,05 (p<0,05) [26].
Результаты
При оценке показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы выявлено, что минимальное негативное влияние на показатели ЧСС оказывают методики анестезии с применением центральных блокад (2-я и 3-я группы пациентов). Обращает на себя внимание наличие умеренной брадикардии на этапе низведения кишечника у детей 2-й группы, у которых применяли сочетан-ную анестезию, в то время как у пациентов, которым выполняли каудальную анестезию, она отсутствовала (табл. 1).
Показатели АД, ФВ и УО у детей всех групп были в пределах референсных значений на всех трех этапах исследования, однако у детей 1-й группы, которым выполняли комбинированную анестезию, имела место тенденция к артериальной гипертензии, что явилось статистически значимым по сравнению с показателями у детей 2-й и 3-й групп.
Установлено, что сразу после индукции анестезии концентрация кортизола была минимальной у детей 3-й группы, которым выполняли каудальную анестезию, что явилось статически значимым по сравнению с детьми двух других групп. Различий между группами, в которых применялась комбинированная и сочетанная анестезия, не было (табл. 2).
На этапе низведения кишечника самый низкий уровень кортизола также отмечен у детей 3-й группы, максимальный — у детей 1-й группы, которым выполняли комбинированную анестезию (10,3 нмоль/л). При пробуждении концентрация кортизола у детей 1-й группы возросла и также оставалась самой высокой, что было статистически значимым по сравнению с другими группами. Минимальный уровень кортизола зарегистрирован у детей, которым применяли сочетанную анестезию (7,45 нмоль/л).
С помощью корреляционного анализа выявлены разнонаправленные зависимости между показателями системы кровообращения и маркерами хирургического стресса (табл. 3).
У детей 1-й группы (комбинированная анестезия) наиболее выраженные корреляционные зависимости выявлены между следующими показателями: концентрацией кортизо-ла и уровнем систолического АД на II этапе исследования, уровнями глюкозы и систолического АД на III этапе исследования, причем на II этапе выявлена прямая, а на III этапе — обратная корреляционная зависимость. Это означает, что наличие артериальной гипертензии на этапе низведения кишечника является косвенным признаком увеличения уровня кортизола в крови и свидетельствует о недостаточной степени защиты от хирургической агрессии. В то же время наличие гипергликемии на этапе пробуждения может отражать перенесенный стресс и ассоциировано с ухудшением системной перфузии на фоне снижения уровня АД.
Таблица 1. Показатели сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде в зависимости от методики анестезии Table 1. Cardiovascular parameters in perioperative period depending on technique of anesthesia
Этап исследования
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Индукция анестезии Низведение кишечника
Пробуждение
Индукция анестезии Низведение кишечника
Пробуждение
Индукция анестезии Низведение кишечника Пробуждение
Индукция анестезии Низведение кишечника Пробуждение
Индукция анестезии Низведение кишечника Пробуждение
Индукция анестезии Низведение кишечника Пробуждение
Частота сердечных сокращений 122 (119—128) 122 (111 — 130)
120 (115—125) 106 (103—110)a
p<0,001
130 (120—135) 112 (108—115)a
p<0,001
Систолическое артериальное давление 90,5 (89,0—92,0) 90 (86,0—90,0)
80,0 (80,0—85,0) 80 (80,0—83,0)
82,5 (81,0—90,0)
81 (81,0—87,0)
Диастолическое артериальное давление 50,0 (49,0—52,0) 49,0 (46,0—50,0)
48,0 (44,0—49,0) 42,0 (40,0—43,0)а
р<0,001
49,5 (45,0—57,0) 44,0 (42,0—46,0)а
р<0,001
Среднее артериальное давление 63,7 (59,3—61,5) 62,3 (59,7—64,0)
59,3 (56,7—60,3) 54,7 (52,7—56,3)а
р<0,001
61,5 (58,0—65,0) 57,0 (55,0—58,3)а
р<0,001
Фракция выброса 77,0 (72,0—81,0) 76,0 (72,0—81,0)
78,0 (74,0—83,0) 74,0 (72,0—77,0)а
р=0,04
76,0 (72,0—79,0) 74,0 (72,0—79,0)
Ударный объем 11,75 (7,5—20,2) 10,8 (8,9—17,5)
13,65 (8,2—23,7) 14,5 (10,5—20,2)
11,5 (10,3—14,0) 14,0 (10,5—17,5)
128 (110—130) 110 (103—110)a p<0,001 113 (108—115)a p<0,001
90,0 (87,0—90,0) 80,0 (79,0—81,0)a
p=0,007 81,0 (81,0—81,0)a p=0,02
49,0 (48,0—50,0) p<0,001 41,0 (40,0—42,0) p<0,001 45,0 (42,0—45,0) p<0,001
63,3 (61,0—63,3)a p<0,001 54,2 (53,0—54,7)a p<0,001 57,0 (56,3—58,3)a p<0,001
81,0 (76,0—82,0)6
p=0,03 74,0 (70,0—76,0)а
p=0,003 74,0 (72,0—76,0)
8,9 (7,5—10,5) 20,2 (6,5—23,9) 13,9 (10,5—17,5)a p=0,04
Примечание. а — различия статистически значимы по сравнению с показателями 1-й группы; б — различия статистически значимы по сравнению с показателями 2-й группы.
У детей 2-й группы (сочетанная анестезия с продленной эпидуральной анальгезией) отмечена достаточно сильная корреляционная зависимость между концентрацией кор-тизола и величиной диастолического АД на этапе низведения кишечника, что также свидетельствует о существенном влиянии уровня стресса на показатели сердечно-сосудистой системы во время операции.
У детей 3-й группы (каудальная анестезия) обращают на себя внимание отрицательные корреляционные зависимости между концентрацией лактата и УО (R= —0,54), а также концентрацией кортизола и УО на этапе пробуждения (R= —0,61). Другими словами, гиперлактатемия и увеличение концентрации кортизола в крови после окончания операции являются маркерами степени тяжести перенесенного интраоперационного стресса и сопряжены со снижением УО.
При оценке интенсивности боли в первый час после операции установлено, что ее максимальная степень выраженности отмечалась у пациентов, которым выполняли
комбинированную анестезию (2 балла), минимальная — при каудальной анестезии (1 балл), боль вообще отсутствовала при продленной эпидуральной анестезии. Выявленные различия между группами были статистически значимыми (табл. 4).
Перед переводом из ОРИТ статистически значимых различий в интенсивности боли между группами пациентов, которым выполняли комбинированную и каудальную анестезию, не было, однако у детей, у которых в послеоперационном периоде использовали продленную эпидураль-ную анестезию, боль отсутствовала ^=0,001) (см. табл. 4).
При оценке суточной потребности в наркотических анальгетиках в зависимости от используемой методики анестезии установлено, что минимальная потребность в назначении промедола была у пациентов, которым выполняли каудальную анестезию (6,0 (4,8—6,0) мг на 1 кг массы тела); у детей, получавших комбинированную анестезию, она была значительно выше и составила 8,0 (6,4—8,0) мг на 1 кг массы тела, выявленные различия между группами
Таблица 2. Концентрация маркеров стресса в периоперационном периоде в зависимости от методики анестезии Table 2. Concentration of stress markers in perioperative period depending on technique of anesthesia
Этап исследования 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Кортизол
Индукция анестезии 10,0 (6,7—11,7) 10,1 (7,8—11,3) 7,8 (6,0—9,0)0
Низведение кишечника 10,3 (6,0—13,4) 8,0 (6,9—10,3)а р=0,036 р=0,036а' б p=0,036
Пробуждение 13,0 (9,8—16,0) Глюкоза 7,45 (5,0—11,0)а р<0,001 9,5 (6,0—13,0)а б p<0,001
Индукция анестезии 4,8 (4,2—5,1) 4,7 (4,3—5,2) 5,0 (4,0—5,2)
Низведение кишечника 5,0 (4,8—5,8) 5,2 (4,3—5,8) 5,6 (4,0—5,8)
Пробуждение 5,4 (4,6—6,5) Лактат 5,2 (4,3—5,8) 4,8 (1,5—5,8)
Индукция анестезии 1,1 (1,0—1,2) 1,15 (1,0—1,2) 1,2 (1,0—1,5)
Низведение кишечника 1,2 (1,0—1,3) 1,0 (0,9—1,2)а р=0,002 1,0 (0,9—1,2)а p=0,006
Пробуждение 1,3 (0,9—2,3) 1,2 (0,9—1,4) 1,4 (1,2—1,4)
Примечание. а — различия статистически значимы по сравнению с показателями 1-й группы; б — различия статистически значимы по сравнению с показателями 2-й группы.
Таблица 3. Корреляционные зависимости между показателями гемодинамики и маркерами стресса Table 3. Correlations between hemodynamic parameters and stress markers
Показатель R P
1-я группа
Концентрация глюкозы и ЧСС на II этапе 0,49 0,006
Концентрация глюкозы и систолическое АД на II этапе 0,47 0,008
Концентрация кортизола и ЧСС на II этапе 0,41 0,026
Концентрация кортизола и систолическое АД на II этапе 0,56 <0,001
Концентрация глюкозы и систолическое АД на III этапе 2-я группа -0,48 0,007
Концентрация кортизола и диастолическое АД на II этапе 0,57 <0,001
Концентрация лактата и фракция выброса на III этапе 3-я группа 0,44 0,013
Концентрация лактата и УО на III этапе -0,54 0,002
Концентрация лактата и ЧСС на III этапе 0,51 0,004
Концентрация глюкозы и УО на III этапе 0,54 0,002
Концентрация глюкозы и ЧСС на III этапе -0,39 0,032
Концентрация глюкозы и систолическое АД на III этапе 0,56 0,001
Концентрация кортизола и фракция выброса на III этапе 0,53 0,003
Концентрация кортизола и УО на III этапе -0,61 <0,001
Концентрация кортизола и ЧСС на III этапе 0,48 0,006
Примечание. АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; УО — ударный объем.
Таблица 4. Интенсивность боли по шкале FLACC в зависимости от используемой методики анестезии Table 4. FLACC scores of pain syndrome depending on technique of anesthesia
Время оценки 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Через 1 ч после операции 2,0 (1,0—2,0) 0 1,0а б (1,0—1,0)
р<0,001
Через сутки после операции (перед переводом из ОРИТ) 1,0 (0—1,0) 0в_р=0,001 1,0 (0—1,0
Примечание. а — различия статистически значимы по сравнению с показателем 1-й группы; б — различия статистически значимы по сравнению с показателем 2-й группы; в — различия статистически значимы по сравнению с показателем 1-й и 3-й групп; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
были статистически значимыми (p<0,05). Детям, которым выполняли продленную эпидуральную анестезию, системные наркотические анальгетики не вводили.
Обсуждение
Боль является одним из ключевых звеньев патогенеза хирургического стресса, оказывающих негативное влияние на течение периоперационного периода и отдаленные исходы заболевания у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, независимо от возраста и основного заболевания [27].
Наличие боли приводит к значительному увеличению концентрации кортизола, который, являясь маркером степени выраженности стрессорного воздействия, активирует нейрогуморальные изменения, приводящие к метаболическим сдвигам [28].
В частности, наличие боли у детей, в том числе и в периоде новорожденности, связано с измененной траекторией развития экспрессии кортизола до 18 мес, при этом как слишком высокая, так и чрезмерно низкая концентрация кортизола может оказывать выраженное влияние на функциональное состояние головного мозга [29].
Кроме этого, хирургический стресс запускает ряд патологических биохимических реакций, сопровождающихся увеличением секреции катаболических гормонов, которые стимулируют образование эндогенной глюкозы с одновременным развитием инсулинорезистентности. Эти изменения сохраняются в течение длительного времени, что приводит к реализации эффектов кортизола, способствующих катаболизму белка.
Изменения в метаболизме глюкозы развиваются одновременно с увеличением скорости распада белка, обеспечивающего организм субстратами для глюконеогене-за в печени. Все это ведет к развитию состояния, характеризующегося гипергликемией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Длительно сохраняющаяся гипергликемия приводит к активации протеолиза, уменьшению тощей массы тела, дисфункции органов и увеличению вероятности инфекционных осложнений [30].
Аналогичные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности продленной эпидуральной анестезии, получены в работах других авторов, показавших, что эта методика обладает рядом преимуществ перед болюсным введением местных анестетиков и внутривенным введением системных наркотических анальгетиков [13, 31—33].
Высокая эффективность продленной эпидуральной анестезии позволяет значительно снизить суточную дозу или вообще отказаться от применения наркотических анальгетиков; это способствует значительному уменьшению вероятности возникновения респираторных осложнений в периоперационном периоде, риск развития которых в педиатрической практике достаточно высок [34, 35].
Применение каудальной анестезии также способствует уменьшению потребности в наркотических средствах
у детей, подвергшихся коррекции аноректальных пороков развития, что продемонстрировано в нашем исследовании и подтверждается работами других авторов [36].
Каудальная анестезия является широко используемой техникой обезболивания и считается методом выбора для послеоперационного обезболивания у детей, особенно в случаях, когда хирургические вмешательства выполнены в гипогастрии. Она получила широкое распространение в качестве первой линии обезболивания по сравнению с другими вариантами анальгезии, включая блокаду периферических нервов, из-за простоты выполнения, высокой вероятности успеха (98—100%), безопасности и максимальной эффективности [34, 37].
Таким образом, адекватная периоперационная анальгезия и устранение хирургического стресса — это не просто обеспечение комфортного состояния пациента, но и активация процессов саногенеза с нормализацией всех видов обмена и функционального состояния головного мозга, что позволяет снизить риск развития осложнений и обеспечить максимально быстрое выздоровление пациента и его физиологическое развитие в отдаленных периодах жизни.
Выводы
1. Каудальная эпидуральная анестезия при коррекции аноректальных аномалий у детей оказывает выраженное антистрессорное действие и обеспечивает высокоэффективную анальгезию во время хирургического вмешательства.
2. Продленная эпидуральная анальгезия способствует полному устранению боли в раннем послеоперационном периоде после коррекции аноректальных аномалий у детей.
3. Артериальная гипертензия на этапе низведения кишечника при использовании комбинированной анестезии является косвенным признаком увеличения уровня кортизола в крови, что подтверждается наличием корреляционной зависимости и свидетельствует о недостаточном уровне анальгезии.
4. Гипергликемия и гиперлактатемия на этапе пробуждения сопряжены с системной гипоперфузией, независимо от методики анестезии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Александрович Ю.С.,
Алимханова Г.Н.
Сбор и обработка материала — Алимханова Г.Н.
Статистический анализ данных — Пшениснов К.В., Разумов С.А.
Написание текста — Алимханова Г.Н., Пшениснов К.В.
Редактирование — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Алимханова Г.Н., Прометной Д.В., Нафиков В.С., Александрович В.Ю. Анестезиологическое обеспечение оперативного лечения врожденных пороков развития аноректальной области у детей. Медицина: теория и практика. 2018;3(4):13-18.
Alimkhanova GN, Prometnoy DV, Nafikov VS, Aieksandrovich VYu. Anesthesia for congenital malformations of the anorectal region in children. Meditsina: teoriya ipraktika. 2018;3(4):13-18. (In Russ.).
2. Александрович Ю.С., Алимханова Г.Н., Пшениснов К.В., Акимен-ко Т.И., Разумов С.А Влияние анестезии на показатели гемодинамики при коррекции аноректальных аномалий у детей: рандомизированное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022;4:125-134.
Aleksandrovich YuS, Alimkhanova GN, Pshenisnov KV, Akimenko TI, Razumov SA. Effect of anesthesia on hemodynamics in correction of anorectal abnormalities in children: a randomized study. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2022;4:125-134. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-4-125-134
3. Александрович Ю.С., Алимханова Г.Н., Пшениснов К.В., Акимен-ко Т.И., Разумов С.А. Анестезия при коррекции аноректальных пороков у детей. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022;19(3):87-95. Aleksandrovich YuS, Alimkhanova GN, Pshenisnov KV, Akimenko TI, Razumov SA. Anaesthesia in correction of anorectal defects in children. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2022;19(3):87-95. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2022-19-3-87-95
4. WHO. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS). 2018 version. Accessed May 25, 2023. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
5. Щапов Н.Ф. Диагностика и лечение низких форм аноректальных пороков у новорожденных. Детская хирургия. 2014;2:34-38. Shchapov NF. Diagnostics and treatment of low-type anorectal malformations in newborn babies. Detskaya khirurgiya. 2014;2:34-38. (In Russ.).
6. Lawal TA. Overview of anorectal malformations in Africa. Frontiers in Surgery. 2019;6:7.
https://doi.org/10.3389/fsurg.2019.00007
7. Smith CA, Avansino J. Anorectal malformations. 2022. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
8. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care in elective co-lonic surgery: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society recommendations. World Journal of Surgery. 2013;37(2):259-284. https://doi.org/10.1007/s00268-012-1772-0
9. Carmichael JC, Keller DS, Baldini G, Bordeianou L, Weiss E, Lee L, Boutros M, McClane J, Feldman LS, Steele SR Clinical practice guidelines for enhanced recovery after colon and rectal surgery from the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Diseases oof the Colon and Rectum. 2017;60(8):761-784.
https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000883
10. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection: results from an international registry. Annals of Surgery. 2015;261(6):1153-1159. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001029
11. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surgery. 2017;152(3):292-298. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.4952
12. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop M, Ramirez J; Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society recommendations. World Journal of Surgery. 2013;37(2):285-305. https://doi.org/10.1007/s00268-012-1787-6
13. Divarci E, Ergun O. General complications after surgery for anorectal malformations. Pediatric Surgery International. 2020;36(4):431-445. https://doi.org/10.1007/s00383-020-04629-9
14. Wehrli LA, Reppucci ML, Ketzer J, de la Torre L, Peña A, Bischoff A. Stricture rate in patients after the repair of anorectal malformation following a standardized dilation protocol. Pediatric Surgery International. 2022;38(12):1717-1721. https://doi.org/10.1007/s00383-022-05219-7
15. Bower AJ. Plasticity in the adult and neonatal central nervous system. British Journal of Neurosurgery. 1990;4(4):253-64. https://doi.org/10.3109/02688699008992734
16. Low LA, Fitzgerald M. Acute pain and a motivational pathway in adult rats: influence of early life pain experience. PLoS One. 2012;7(3):e34316. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0034316
17. Falk W, Magnuson A, Eintrei C, Henningsson R, Myrelid P, Matthiessen P, Gupta A. Comparison between epidural and intravenous analgesia effects on disease-free survival after colorectal cancer surgery: a randomised multicentre controlled trial. British Journal of Anaesthesia. 2021;127(1):65-74. https://doi.org/10.1016/j.bja.2021.04.002
18. Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Ульрих Г.Э. Послеоперационная анальгезия у детей. Есть ли доступные методы сегодня? (современное состояние проблемы). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017;11(2):64-72.
Zabolotski DV, Koriachkin VA, Ulrikh GE. Postoperative analgesia in children. Are there any methods available today? Regionarnaya anesteziya i leche-nie ostroj boli. 2017;11(2):64-72. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/1993-6508-2017-11-2-64-72
19. Александрович Ю.С., Алимханова Г.Н., Пшениснов К.В., Акимен-ко Т.И., Быков Ю.В., Разумов С.А. Показатели стресс-ответа в зависимости от методики анестезии при коррекции аноректальных аномалий у детей. Анестезиология и реаниматология. 2023;2:58-64. Aleksandrovich YuS, Alimkhanova GN, Pshenisnov KV, Akimenko TI, Bykov YuV, Razumov SA. Anesthesia-dependent stress responses in pediatric anorectal abnormalities. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;2:58-64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302158
20. Patel S, Lutz JM, Panchagnula U, Bansal S. Anesthesia and perioperative management of colorectal surgical patients — A clinical review (Part 1). Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2012;28(2):162-171. https://doi.org/10.4103/0970-9185.94831
21. Vargas A, Sawardekar A, Suresh S. Updates on pediatric regional anesthesia safety data. Current Opinion in Anaesthesiology. 2019;32(5):649-652. https://doi.org/10.1097/AC0.0000000000000768
22. Александрович Ю.С., Воронцова Н.Ю., Гребенников В.А., Диорди-ев А.В., Жиркова Ю.В., Кочкин В.С., Лазарев В.В., Лекманов А.У., Матинян Н.В., Пшениснов К.В., Степаненко С.М., Цыпин Л.Е., Щукин В.В., Хамин И.Г. Рекомендации по проведению инфузионно-трансфузионной терапии у детей во время хирургических операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(2):68-84. Aleksandrovich YuS, Vorontsova NYu, Grebennikov VA, Diordiev AV, Zhirkova YuV, Kochkin VS, lazarev VV, Lekmanov AU, Matinyan NV, Pshenisnov KV, Stepanenko SM, Tsypin IE, Schukin VV, Khamin IG. Recommendations on infusion-transfusion therapy in children undergoing surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2018;15(2):68-84. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-2-68-84
23. Неонатальная неврология. Под ред. Студеникина В.М., Шамансуро-ва Ш.Ш. М.: Медфорум; 2014.
Neonatal'naya nevrologiya. Studenikin VM, Shamansurov ShSh, eds. M.: Medforum; 2014. (In Russ).
24. Андреев А.В., Харламова Н.В., Межинский С.С., Шилова Н.А., Карпова А.Л., Мостовой А.В., Песенкина А.А. Проблемы клинической оценки боли у новорожденных детей. Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2020;65(4):5-15.
Andreev AV, Kharlamova NV, Mezhinskiy SS, Shylova NA, Karpova AL, Mostovoy AV, Pesenkina AA. Clinical assessment of pain in newborns. Ros-sijskij vestnikperinatologii ipediatrii. 2020;65(4):5-15. (In Russ). https://doi.org/10.21508/1027-4065-2020-65-4-5-15
25. Kappesser J, Kamper-Fuhrmann E, de Laffolie J, Faas D, Ehrhardt H, Franck LS, Hermann C. Pain-specific reactions or indicators of a general stress response?: Investigating the discriminant validity of 5 well-established neonatal pain assessment tools. Clinical Journal oof Pain. 2019;35(2):101-110. https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000660
26. Кузовлев А.Н., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Рябова Е.В., Гончарова Д.Д., Переходов С.Н., Лихванцев В.В. Выбор метода статистического анализа. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:88-93. Kuzovlev AN, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Ryabova EV, Goncharo-va DD, Perekhodov SN, Likhvantsev VV. Choosing the right statistical test. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;3:88-93. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103188
27. Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E, Chrousos GP. Pediatric stress: hormonal mediators and human development. Hormone Research. 2003;59(4): 161-179.
https://doi.org/10.1159/000069325
28. Loizzo A, Loizzo S, Capasso A. Neurobiology of pain in children: an overview. Open Biochemistry Journal. 2009;3:18-25. https://doi.org/10.2174/1874091X00903010018
29. Grunau RE. Long term effects of pain-related stress on neurodevelopment and pain perception of infants born very prematurely, Enfance. 2013;1:15-31. https://doi.org/10.3917/enf1.131.0015
30. Карелов А.Е. Оценка периоперационных нарушений углеводного обмена: можно ли сделать это более точно? Анестезиология и реаниматология. 2017;62(2):109-112.
Karelov AE. Novel method of perioperative glucose metabolism assessment: a pilot study. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(2):109-112. (In Russ.).
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-109-112
31. Werawatganon T, Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;(1):CD004088. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004088.pub2
32. Curatolo M, Petersen-Felix S, Scaramozzino P, Zbinden AM. Epidural fen-tanyl, adrenaline and clonidine as adjuvants to local anaesthetics for surgical analgesia: meta-analyses of analgesia and side-effects. Acta Anaesthesio-logica Scandinavica. 1998;42(8):910-20. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1998.tb05349.x
33. Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б. Эпидуральная анальгезия при операциях хирургической коррекции сколиоза. Анестезиология и реаниматология. 2012;2:27-30.
Ezhevskaya AA, Prusakova ZhB. Epidural analgesia in surgical treatment of scoliosis. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2012;2:27-30. (In Russ.).
34. Keyser CY. Caudal blockade for children undergoing infraabdominal surgery. AORNJournal. 2014;100(3):306-322. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2013.10.027
35. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA. 2003; 290(18):2455-2463.
https://doi.org/10.1001/jama.290.18.2455
36. Schletker J, Wiersch J, Ketzer J, Edmonds T, Krause A, Simmons H, Peña A, De La Torre L, Bischoff A. An overview of opioid usage and regional anesthesia for patients undergoing repair of anorectal malformation. Pediatric Surgery International. 2021;37(4):457-460. https://doi.org/10.1007/s00383-020-04841-7
37. Wiegele M, Marhofer P, Lönnqvist PA. Caudal epidural blocks in paediat-ric patients: a review and practical considerations. British Journal of Anaesthesia. 2019;122(4):509-517. https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.11.030
Поступила 04.03.2023 Received 04.03.2023 Принята к печати 25.05.2023 Accepted 25.05.2023
