CC BY
26ИЩЩЛ В ПОМОЩЬ КЛИНИЦИСТУ
Эффективность альтернативной терапии генитоуринарного менопаузального синдрома: «ирония судьбы» или закономерная эволюция?
М.Р. Оразов*, В.Е. Радзинский, Е.Д. Долгов
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Аннотация
По-прежнему одним из ключевых направлений современной гинекологии остается изучение и разработка новых терапевтических подходов в лечении генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). Актуальность и необходимость научных исследований в этой области неоспоримы ввиду достоверного выраженного негативного влияния ГУМС на качество жизни пациенток. Однако на данный момент остается большое количество контраверсий, возникающих по мере углубления мировых знаний в сфере коррекции расстройств, ассоциированных с ГУМС. Безусловно, «золотым стандартом» лечения проявлений вульво-вагинальной атрофии остается локальная гормональная терапия, однако фармакологический рынок все больше пополняется средствами для альтернативной терапии ГУМС. Стало ли больше ответов? Да. Стало ли больше вопросов? Безусловно. Так почему же сам факт изучения ГУМС требует от нас столь педантичного подхода и концентрирует на себе внимание всего мирового медицинского сообщества? Давайте разбираться.
Ключевые слова: генитоуринарный менопаузальный синдром, вульвовагинальная атрофия, альтернативная терапия, локальная гормональная терапия, эстриол Для цитирования: Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д. Эффективность альтернативной терапии генитоуринарного менопаузального синдрома: «ирония судьбы» или закономерная эволюция? Гинекология. 2022;24(4):327-333. DOI: 10.26442/20795696.2022.4.201766
BEST PRACTICE
Effectiveness of alternative GSM therapies: "twist of fate" or natural evolution?
Mekan R. Orazov*, Viktor E. Radzinsky, Evgeny D. Dolgov People's Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
Abstract
The study and development of new therapies for genitourinary syndrome of menopause (GSM) remain an area of focus in modem gynecology. The relevance and need for scientific research in this area are undeniable due to the significant negative impact of GSM on patients' quality of life. At this point, however, a great deal of controversy is arising as the knowledge of the treatment of GSM-associated disorders deepens. Local hormonal therapy remains the "gold standard" for vulvovaginal atrophy treatment, but alternative therapies for GSM are launching in the pharmaceutical market. Have we got more answers? Yes. Have we got more questions? Sure. So why does the very fact of studying GMS require us to be so pedantic and focus the attention of the entire global medical community? Let's get to the bottom of this.
Keywords: genitourinary syndrome of menopause, vulvovaginal atrophy, alternative therapy, local hormonal therapy, estriol
For citation: Orazov MR, Radzinsky VE, Dolgov ED. Effectiveness of alternative GSM therapies: "twist of fate" or natural evolution? Gynecology. 2022;24(4):327-333. DOI: 10.26442/20795696.2022.4.201766
Генитоуринарный менопаузальный синдром -приговор или новая страница жизни?
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) является широко распространенным патологическим состоянием, характеризующимся стремительной атрофией эпителиального компартмента мочеполового тракта у женщин на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в периоде пре- или постменопаузы [1]. Вместе с тем важно отметить, что синдром вульвовагинальной атрофии является вторым
из наиболее широко распространенных менопаузальных расстройств после нейровегетативных симптомов и в отличие от них без специфического лечения не имеет тенденции к регрессу. Так, частота встречаемости ГУМС среди женщин в постменопаузе по всему миру варьируется от 24 до 84% и зависит от изучаемой популяции. Цифры впечатляют, не так ли? Однако с чем же связан подобный разброс цифр между странами мира? Мы полагаем, что имеется несколько существенных факторов, оказывающих столь негативное влияние
Информация об авторах / Information about the authors
*Оразов Мекан Рахимбердыевич - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-5342-8129
Радзинский Виктор Евсеевич - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, засл. деят. науки РФ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-4956-0466
Долгов Евгений Денисович - клин. ординатор каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6709-5209
*Mekan R. Orazov - D. Sci. (Med.), People's Friendship University of Russia (RUDN University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-5342-8129
Viktor E. Radzinsky - D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, People's Friendship University of Russia (RUDN University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-4956-0466
Evgeny D. Dolgov - Clinical Resident, People's Friendship University of Russia (RUDN University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6709-5209
на данный показатель. К таковым относятся особенности менталитета народов отдельных стран мира, экономическая ситуация, а также так называемая гормонофобия, являющаяся камнем преткновения у многих женщин в пери- и постменопаузе [2]. Ничем не мотивированный и научно не обоснованный страх использования гормональных средств для лечения менопаузальных расстройств является огромной проблемой современности, история которой в нашей стране берет свое начало еще с советских времен, и именно этот страх ограничивает использование менопаузальной гормональной терапии, в том числе локальной, у женщин преклонного возраста. Подобные предрассудки в конечном итоге приводят к тому, что пациентка отказывается от лечения «в пользу» низкого качества жизни и потерянного здоровья. В подобных ситуациях необходим тщательный, а местами и скрупулезный подход к просветительской работе, ведь важно помнить, что гормональные препараты в руках умелого специалиста, имеющего глубокие познания в области эндокринной гинекологии, подобны глине в руках скульптора. Именно поэтому столь важно правильно донести все преимущества менопаузальной гормональной терапии для здоровья пациентки, что позволит ей избежать негативных последствий эстрогенного дефицита и иметь высокий уровень качества жизни. И в таком случае ГУМС и его проявления не будут являться триггером неподдельного страха, а станут всего лишь новой страницей в книге жизни нашей пациентки.
ГУМС - крик организма о дефиците эстрогенов
Следует отметить, что при отсутствии специфического лечения ГУМС на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов возникает целый клубок из негативных последствий для мочеполового тракта женщины. Так, в связи с отсутствием эндогенного агонистического влияния на ЕБ.а и ЕИр рецепторы существенно снижается пролиферативный потенциал эпителиоцитов слизистых оболочек, а также снижается уровень накопления гликогена в клетках слизистой влагалища, что нарушает жизненный цикл полезных лактобактерий и, как следствие, выработку ими молочной кислоты, что способствует сдвигу рН среды в сторону щелочной среды и неизбежно приводит к снижению колонизационной резистентности и развитию условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обусловливающих реализацию нарушения биоценоза влагалища. Подобные негативные изменения так или иначе приводят к существенной атрофии слизистых оболочек мочеполового тракта и развитию ряда симптомов, «кричащих» о дефиците эстрогенов: сухость, зуд влагалища, дизурия и диспареуния [3]. В таком случае возникает вопрос: а возможно ли при наличии подобных нарушений от них абстрагироваться, полноценно жить и получать удовольствие от такой жизни? Конечно, нет! ГУМС приводит к выраженному снижению качества жизни, поскольку способствует развитию прогрессирующего дискомфорта и снижению сексуальной функции. Дискомфорт во время полового акта способствует ограничению, а потом и полному отказу от половой жизни, от чего страдает не только женщина, но и ее партнер. На этой почве нередко возникают депрессивные состояния и разногласия в семье, способные в некоторых случаях привести к ее разладу. Именно поэтому так важно говорить о ГУМС как о проблеме не только медицинской, но и социальной, поскольку женщина не просто сталкивается с рядом ежедневных «испытаний», она перестает чувствовать себя полноценной. В связи с этим мы полагаем, что и в XXI в. как никогда актуально всем известное высказывание М.Я. Мудрова:
Рис. 1. Схема синтеза эстриола. Fig. 1. Estriol synthesis route.
Холестерин ■>• Прегненолон ->Ч7-гидроксипрегненолон ->- Дегидроэпиандростерон
i t t
Прогестерон -*-17а-гидроксипрогестерон^~Андростен-3,17-дион
Ароматаза^-^^ н
Тестостерон
Другие метаболиты^- Эстрон (Е1) ^^ Ароматаза
Ш-кетоэстрон^^^^^""^ Эстрадиол (Е2)
i t
16а-гидроксиэстрон Другие метаболиты
t
Эстриол
«нужно лечить больного, а не болезнь». Однако мы предлагаем новую интерпретацию этой фразы, проходящую красной нитью через врачей всех возможных специальностей: «лишь медицина, направленная на повышение качества жизни, является настоящей медициной».
Локальная гормональная терапия: «золотой стандарт» в чистом виде
Наибольшая концентрация рецепторов ЕБ.а и ЕИр в женском организме отмечается в вульве, влагалище, мышцах тазового дна, уретре, а также в соединительнотканном ком-партменте малого таза [4]. Именно поэтому данные структуры являются наиболее чувствительными к прогрессирующему дефициту эстрогенов. Однако в контексте ГУМС нас преимущественно интересует явление вульвовагинальной атрофии. Общепринятым мировым стандартом лечения ГУМС является местная гормональная терапия препаратами на основе эстриола (Е3), являющимся конечным продуктом метаболизма эстрогенов и не способным подвергаться обратному дегидроксилированию в отличие от эстрадиола (Е2) и эстрона (Е1); рис. 1.
После местного использования препаратов эстриола лишь 20% общей дозы попадает в системный кровоток. Однако важно отметить, что абсорбция зависит напрямую от степени созревания влагалищного эпителия. Так, при высокой толщине эпителиального пласта проникающая доза Е3 существенно ниже, чем таковая при атрофичной слизистой оболочке. Также важно отметить, что эстриол имеет крайне низкое положительное пролиферативное воздействие на эндометрий, что связано с существенно более низким (в 10 раз) сродством эстрогеновых рецепторов к эстриолу в отличие от эстрадиола [4]. Данное свойство играет ключевую роль в снижении рисков развития постменопаузаль-ных пролиферативных заболеваний эндометрия у женщин в постменопаузе. Важно отметить, что в отечественных клинических рекомендациях по менеджменту ГУМС локальная терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС и может использоваться как в виде монотерапии, так и в сочетании с лактобактериями, а также комбинации лиофилизированной культуры лакто-бактерий, 0,2 мг эстриола и 2,0 мг прогестерона, и в таком случае данная комбинация способна обеспечить профилак-тирующий эффект в отношении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, возникающих в постменопаузе на фоне атрофических изменений влагалища [5, 6].
Таким образом, локальная гормональная терапия эстрио-лом имеет наиболее благоприятный профиль безопасности
у пациенток в постменопаузе, что позволяет ему получить 1-е место в этой «фармакокинетической эстафете» и использоваться в мировой практике как «золотой стандарт» лечения ГУМС.
Альтернативная терапия ГУМС
«Ключ от всех дверей»
Важно отметить, что локальная гормональная терапия эстрогенами кроме очевидных и неоспоримых преимуществ имеет также и ряд противопоказаний. Так, у пациенток с наличием в анамнезе эстрогензависимого рака репродуктивных органов и экстрагенитальной локализации использование как системной, так и локальной терапии эстрогенами противопоказано либо должно осуществляться с осторожностью и исключительно после консультации с онкологом. При этом необходимо тщательно собрать анамнез и выстроить правильный алгоритм обследования для каждой пациентки, что в дальнейшем позволит провести детальную стратификацию для распределения пациенток по группам риска.
Однако у гормонофобных пациенток, а также при наличии абсолютных противопоказаний в зависимости от степени выраженности вульвовагинальной атрофии возможно и полностью оправданно использование альтернативных методов терапии, к которым относятся лубриканты.
Лубриканты - это вагинальные гели длительного действия, которые позволяют быстро купировать проявления диспареунии. Немаловажным свойством является возможность их использования несколько раз в неделю, независимо от частоты и регулярности половых актов, поскольку данные средства длительное время остаются на поверхности слизистой оболочки влагалища. Лубриканты могут быть на водной, силиконовой или масляной основе, что повышает возможности их использования среди различных групп пациенток. Однако отмечается, что использование вагинальных гелей на масляной основе может способствовать нарушению целостности латексных презервативов и повышению риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем [7].
У пациенток с умеренной степенью выраженности симптомов урогенитальной атрофии и постоянным дискомфортом из-за сухости влагалища целесообразно использование увлажняющих вагинальных гелей. В отличие от лубрикантов они являются гидрофобными и обладают уникальными биоадгезивными свойствами. Их использование способствует удерживанию влаги, которая в дальнейшем высвобождается, имитируя физиологические бели во время полового акта, что способствует снижению дискомфорта во время коитуса, а также в повседневной жизни. Типичными представителями данной группы средств являются Replens MD и YES VM вагинальный увлажняющий гель [7]. Также важно упомянуть, что, по данным недавнего метаанализа рандомизированных плацебо-контролируе-мых исследований, сравнивающих эффективность увлажняющих гелей и лубрикантов с вагинальными эстрогенами, симптомы диспареунии значительно снижались как при использовании немедикаментозных средств, так и при использовании местной гормональной терапии, однако вагинальные эстрогены продемонстрировали более выраженный эффект [8].
Однако по данным недавнего проспективного рандомизированного исследования S. García de Arriba и соавт. (2022 г.), где изучены 2 группы пациенток в постменопаузе с ГУМС, одна из которых использовала лубрикант, а другая -местную терапию эстриолом, оказалось, что эффективность
использования лубрикантов в контексте вульвовагиналь-ной атрофии практически ничем не уступала препаратам на основе эстриола (80 и 90% соответственно), а переносимость обоих средств оценивалась как высокая и очень высокая - 94 и 95% соответственно [9].
Таким образом, резюмируя сказанное, можно утверждать, что лубриканты и увлажняющие вагинальные гели являются крайне удобными, эффективными и безопасными средствами для купирования проявлений ГУМС и в случае наличия абсолютных противопоказаний к локальной и системной гормональной терапии являются терапией 1-й линии у женщин с эстрогензависимым раком репродуктивных органов и экстрагенитальной локализации, а в случае умеренных и низких степеней дискомфорта могут и вовсе использоваться в сочетании с локальной гормональной терапией у всех пациенток в постменопаузе для коррекции диспареунии [10]. Именно высокий профиль безопасности, удобство использования и быстрое достижение эффекта делают лубриканты тем самым «ключом от двери в мир наслаждения и удовлетворения качеством сексуальной жизни» у упомянутых групп пациенток в постменопаузе.
Флоражель и Вагиженаль - дуэт, приносящий счастье
Выше мы упомянули о двух «иностранцах», активно использующихся для лечения проявлений вульвовагиналь-ной атрофии за рубежом. А что же касается отечественных представителей? В нашей стране ситуация с ассортиментом лубрикантов является весьма позитивной, что позволяет подобрать средство в рамках персонифицированной тактики по показаниям, составу и удобству использования. Однако возникает логичный вопрос: а есть ли универсальное или оптимальное средство для лечения всех проявлений ГУМС? Безусловно, нет предела совершенству, но ведь к нему можно приблизиться. И в этой связи мы рады сообщить, что на российский рынок в ближайшее время выходят два новых лубриканта: Флоражель и Вагиженаль. Громкие заявления и бездоказательные факты - это не про нас. Мы посчитали необходимым детально разобрать состав каждого из этих лубрикантов с позиций доказательной медицины, о чем речь пойдет ниже.
Флоражель: реставрация руин
Начнем мы со средства, позиционирующегося как регенераторное и регуляторное (восстанавливающий крем) для слизистой оболочки влагалища у женщин с проявлениями ГУМС в качестве альтернативной терапии. Его состав весьма впечатляет: пребиотик ВЮЕСОЫА®, молочная кислота, сок алоэ вера, пантенол, а также экстракт ромашки. Данный состав подобран неслучайно и позволяет комплексно воздействовать на «руины» биоценоза и эпителиального ком-партмента влагалища, способствуя скорейшей эпители-зации и регенерации слизистой оболочки на фоне атрофии, а также восстановлению и коррекции показателей рН до его нормальных значений (3,8-4,5).
Безусловно, основную роль в реализации данных эффектов играет крайне удачное с позиций фармакологии сочетание пребиотика ВЮЕСОЫАв с молочной кислотой. Так, по данным недавнего опроса 773 акушеров-гинекологов в Испании, 24% из них для коррекции расстройств, ассоциированных с ГУМС, назначают лубрикант на основе ВЮЕСОЫА®, при этом у 85% пациенток наблюдалось выраженное улучшение процессов пролиферации клеток вульво-вагинального эпителиального компартмента, а у 84% снижалась частота рецидивов дисбиоза влагалища [11]. Данные
позитивные изменения связаны с выраженным восстанавливающим воздействием BIOECOLIA® на биоценоз влагалища, а также с высокой биоселективностью, способствующей конкурентному подавлению условно-патогенной и патогенной микрофлоры (аэробы, анаэробы и грибки) даже в тяжелых проявлениях дисбиоза, что подтверждалось результатами лабораторных исследований после терапии [11]. Вместе с тем молочная кислота в составе препарата обеспечивает синергичное и положительное дополнительное влияние на быструю коррекцию pH влагалища, что также угнетает биоадгезивный потенциал условно-патогенных микроорганизмов. Указанные тезисы подтверждает исследование S. Palacios и соавт. (2017 г.), где изучено влияние вагинального геля на основе пребиотика, идентичного BIOECOLIA®, у 21 здоровой женщины в возрасте от 20 до 43 лет (средний возраст 32,6 года) на протяжении 12 дней, результаты которого оценивались по пятибалльной шкале в каждом из изучаемых параметров. В результате использования данного состава отмечалось выраженное положительное влияние на эпителизацию слизистой вульвовагинального тракта: средний балл эпителизации после использования геля составил 4,42, что значительно превышало исходный уровень до начала терапии, равный 3,09 (р<0,0001), причем оценка «5» отмечалась у 11 (52,4%) пациенток. Для исследования влияния лубриканта на микробиом влагалища отобраны 11 пациенток с начальными признаками дисбиоза по данным бактериоскопического исследования. Показатель биоценоза после использования вагинального геля улучшился на 21,2% (средний балл до лечения - 3,3; после - 4,0), при этом у 6 (54,5%) пациенток верифицировалось повышение количества полезных лактобактерий. Индекс вагинального здоровья также оценен у 11 пациенток, у которых данный показатель значительно повысился после 12 дней использования лубриканта (средний балл - 22,3) по сравнению с исходным уровнем (средний балл - 19,0; p=0,007) [12]. Таким образом, пребиотик BIOECOLIA® положительно зарекомендовал себя как надежный и эффективный инструмент в альтернативной коррекции вульвовагинальной атрофии, а его совместное использование с молочной кислотой потенцирует положительное влияние на быстрое восстановление pH в целом и биоценоза влагалища в частности. А вместе с тем мы переходим к следующему не менее важному компоненту - D-пантенолу.
Итак, пантенол представляет собой гелеподобный субстрат, который глубоко проникает в ткани и преобразуется в пантотеновую кислоту (витамин В5), являющуюся основой коэнзима А (Ко-А), который, в свою очередь, участвует в целом ряде каскадов биохимического синтеза: реакции ацетилирования, синтезе ацетилхолина, кортикостероидов, а также углеводном и жировом обмене. Вместе с тем Ко-А стимулирует регенераторный потенциал слизистых оболочек за счет активации клеточного метаболизма и пролиферации, что обусловливает его положительные регенерирующие и противовоспалительные эффекты [13]и. Однако кроме упомянутых эффектов пантотеновая кислота оказывает положительное антимикробное влияние за счет ингибирования пантотенаткиназ 1, 2 и 3-го типов патогенной микрофлоры, тем самым снижая фосфорилирующую активность данных ферментов, что приводит к нарушению жизнедеятельности микроорганизмов. Так, доказано ингибирующее влияние пантенола на активность кишечной палочки, стафилококков, а также Plasmodium falciparum in vitro [14].
Однако наиболее интересными и контраверсионными участниками этого «звездного» состава являются растительные компоненты. И, безусловно, весьма ожидаемым является вопрос наличия доказательной базы использования данных компонентов. И спешим ответить на него словами из пьесы советского писателя Л.И. Славина: «Их есть у нас!»
Мы уверены, что большинству людей известны положительные влияния экстракта алоэ вера на уровне слова «помогает», однако какой океан позитивных эффектов кроется за этим словом, известно далеко не всем. В этой связи предлагаем разобраться поподробнее в данном вопросе.
Алоэ вера - травянистое суккулентное растение из семейства Asphodelaceae, содержащее около 75 потенциально активных компонентов, среди которых многочисленные ферменты, витамины, сахара, минералы, аминокислоты и сапонины. Именно столь разнообразный состав реализует антимикробный, выраженный противовоспалительный (за счет ингибирования циклооксигеназы-2), антиок-сидантный, увлажняющий, слабый эстрогенный, а также anti-ageing эффекты сока алоэ вера на организм. Исходя из этого экстракт алоэ долгое время позиционировался как средство для лечения поверхностных дефектов кожных покровов, однако все чаще поднимался вопрос об использовании данного субстрата в терапии и других нозологий, а именно в контексте ГУМС. Так, T. Poordast и соавт. (2021 г.) сравнили эффективность терапии вульвовагинальной атрофии лубрикантами на основе экстракта алоэ с локальной гормональной терапией эстриолом. Тридцать женщин в постменопаузе разделены на 2 группы: 1-я использовала лубрикант на основе алоэ в течение 6 нед, а 2-я - локальную гормональную терапию на протяжении того же времени. И результаты поистине впечатляют: число поверхностных клеток эпителия значительно увеличилось в обеих группах (с 6,67 до 54,33 в группе, использующей лубриканты, и с 4,33 до 59,67 - во 2-й группе), индекс вагинального здоровья повысился с 13,83 до 20,13 в группе алоэ и с 13,97 до 19,93 в группе с локальной гормональной терапией. В свою очередь, симптомы ГУМС также регрессировали в обеих группах: с 3,63 до 1,10 и с 3,90 до 0,66 соответственно, что характеризует его как растительный компонент, способный занять достойную нишу в альтернативной терапии ГУМС [15]. Таким образом, экстракт алоэ вера исторически зарекомендовал себя как один из лучших регенераторных агентов, однако вместе с тем он имеет отнюдь не малый потенциал для использования в гинекологической практике в рамках коррекции расстройств, ассоциированных с ГУМС, ввиду своих положительных противовоспалительных и пролифе-ративных эффектов.
И вот мы подошли к кульминации этого праздника качества жизни, а именно к экстракту ромашки. Ромашка -это травянистое растение из семейства Asteraceae, которое широко используется в медицине. Основными компонентами сока ромашки являются апигенин, апигенин-7-о-гли-козид, кофейная кислота, хлорогеновая кислота, лютеолин, лютеолин-7-о-гликозид, хамазулен, различные флавоноиды и кумарин. Важно отметить, что несколько экспериментальных исследований доказало, что апигенин и флавоноиды экстракта ромашки обладают выраженными фитоэстро-генными свойствами за счет их положительного влияния на дифференцировку стволовых клеток костного мозга и повышения активности остеобластов и профилактики
'Наумова Н.В., Еникеева Р.В., Прищенко А.В., и др. Косметическая маска-пленка. Патент на изобретение №RU2702907C1. 2019.
2Стукалин А.А., Трубников А.В. Косметическая композиция для увлажнения и заживления кожи. Патент на изобретение №RU2660350C1. 2018.
развития остеопороза [16]. Однако каково же влияние данного экстракта на симптомы вульвовагинальной атрофии? Лучшим ответом на данный вопрос являются результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Z. Bosak и соавт. (2020 г.), в котором участвовали 96 женщин в постменопаузе с ГУМС. Данная когорта случайным образом разделена на 3 группы по 32 пациентки: 1-я использовала 5% вагинальный гель на основе экстракта ромашки, 2-я - локальную гормональную терапию эстриолом, а 3-я -гель-плацебо. Тяжесть диспареунии в группах, использующих гель с экстрактом ромашки и локальную гормональную терапию, значительно ниже, чем таковая в группе плацебо (р<0,001), при этом достоверной разницы в эффективности между двумя первыми группами не обнаружено (p<0,678). Исходя из этого, можно сделать вывод о примерно одинаковой эффективности использования экстракта ромашки и локальной терапии эстриолом в рамках коррекции расстройств, ассоциированных с ГУМС (95% доверительный интервал: ромашка 0,68-1,04, эстроген 0,63-0,98 и плацебо 1,8-2,1; р=0,001), однако необходимо дальнейшее проведение научных исследований в этой области на большой выборке для научного подтверждения столь оптимистичных и многообещающих тезисов [16].
Таким образом, мы рассмотрели все компоненты регенерирующего и регуляторного вагинального геля (восстанавливающего) Флоражель с точки зрения доказательной медицины. Вместе с тем важно отметить, что каждый представитель этой звездной пятерки обладает рядом индивидуальных и уникальных характеристик, несмотря на их частые перекликания.
Вагиженаль: закрепление результатов
И вот мы переходим ко второму герою этого увлекательного романа о качестве жизни - лубриканту под завораживающим названием Вагиженаль. В его состав входят три компонента: молочная кислота, пантенол и экстракт тимьяна. Первым двум представителям уже уделено достаточное количество «экранного времени», чего нельзя сказать об экстракте растения под загадочным названием Thymus vulgaris. Доказательная база использования экстракта тимьяна в медицинской практике весьма ограничена, однако мы предлагаем вашему вниманию исследование S. Elgamouz (2020 г.), в котором изучены эффекты эфирного масла Thymus vulgaris. Так, использование данного компонента показало высокую антиоксидантную активность за счет высокого содержания аминного азота (350,71 мг АА/г), близкую по величине эффекта к кверцетину, являющемуся одним из главных компонентов экстракта ромашки, входящего в состав вышеописанного вагинального геля Флоражель. Вместе с тем кроме выраженного антиоксидантного эффекта экстракт тимьяна показал высокий потенциал в отношении противомикробной активности. Оказалось, что эфирное масло Thymus vulgaris подавляет активность следующих микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Candida albicans, Escherichia coli, Salmonella и Enterococcus faecalis - при этом соотношение CMB/CMI оказалось менее 4 (CMB - наименьшая концентрация антибиотика, способная нейтрализовать не менее 99,99% бактерий в образце; CMI - наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить любую видимую культуру после 18 ч инкубации) против всех микроорганизмов [17]. Исходя из этого можно утверждать, что использование тимьяна в качестве компонента увлажняющего геля Вагиженаль абсолютно оправданно и обусловлено его высокой антиоксидантной и антимикробной активностью, которая наряду с пантенолом и молочной кислотой
оказывает выраженный протективный эффект при развитии дисбиоза влагалища.
Заключение
Таким образом, ГУМС по сей день остается одной из самых актуальных проблем современной гинекологии ввиду достоверного выраженного отрицательного влияния на качество жизни пациенток. Именно поэтому и в данный момент стоит острый вопрос совершенствования существующих терапевтических подходов, разрешающих симптомы вульвовагинальной атрофии, которое заключается в комбинации локальной гормональной терапии с альтернативными методами лечения или же в монотерапии локальными негормональными средствами, купирующими расстройства, ассоциированные с ГУМС.
В этой связи нам удалось рассмотреть и «разобрать на кирпичики» две «восходящие звезды» альтернативной терапии ГУМС: восстанавливающий гель Флоражель и лу-брикант Вагиженаль. Подводя итог, мы приводим основные эффекты, дефинирующие каждое из вышеупомянутых средств. Так, Флоражель способствует восстановлению pH и нормоценоза, а также повышает пролиферативную активность эпителиального компартмента влагалища, тем самым оказывая выраженное позитивное влияние на коррекцию расстройств, ассоциированных с ГУМС. Исходя из этого мы полагаем, что данное средство с высокой эффективностью может использоваться у женщин в постменопаузе с ГУМС при наличии абсолютных противопоказаний к локальной гормональной терапии или в сочетании с ней; в рамках персонифицированной терапии у женщин в лактационном периоде с симптомами вульвовагинальной атрофии; при вторичной диспареунии неорганического генеза, а также у женщин, отказывающихся от использования местной терапии эстриолом ввиду выраженной гормонофобии.
Вместе с тем Вагиженаль имеет «урезанный» состав и может использоваться преимущественно как лубрикант при сухости и дискомфорте в интимной зоне, что подразумевает весьма широкий спектр состояний, начиная от сухости влагалища на фоне длительного приема комбинированных оральных контрацептивов и заканчивая его использованием у женщин с симптомами ГУМС с отягощенным онкоана-мнезом после химио- и лучевой терапии.
Таким образом, несмотря на то что по сей день «золотым стандартом» лечения ГУМС остается локальная гормональная терапия, мы полагаем, что Флоражель и Вагиженаль являются двумя наиболее оптимальными по составу, эффективности и удобству использования вагинальными гелями, способными не просто купировать проявления ГУМС или диспареунии у описанных групп пациенток, но и привнести красок в жизнь женщин и позволить им наслаждаться каждым ее моментом. Не это ли то самое загадочное женское счастье? Мы уверены, что это именно оно.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Литература/References
1. Scavello I, Maseroli E, Di Stasi V, Vignozzi L. Sexual health in menopause. Medicina. 2019;55(9):559.
2. Радзинский В., Хамошина М., Раевская О., и др. Очерки по эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии. М., 2020 [Radzinskii V, Khamoshina M, Raevskaia O, et al. Ocherki po endokrinnoi ginekologii. Ot sindroma k diagnozu i vyboru terapii. Moscow, 2020 (in Russian)].
3. Mili N, Paschou SA, Armeni A, et al. Genitourinary syndrome of menopause: a systematic review on prevalence and treatment. Menopause. 2021;28(6):706-16.
4. Mueck AO, Ruan X, Prasauskas V, et al. Treatment of vaginal atrophy with estriol and lactobacilli combination: a clinical review. Climacteric. 2018;21(2):140-7.
5. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины». М., 2021 [Rossiiskoe obshchestvo akusherov-ginekologov. Klinicheskie rekomendatsii "Menopauza i klimaktericheskoe sostoianie u zhenshchiny". Moscow, 2021 (in Russian)].
6. Orazov МR, Radzinsky VE, Balan VE, et al. Combination Local Therapy of Genitourinary Menopausal Syndrome Symptoms. World J Gynecol Womens Health. 2020;3(5):3-9. DOI:10.33552/wjgwh.2020.03.000575
7. Da Silva AS, Baines G, Araklitis G, et al. Modern management of genitourinary syndrome of menopause. Fac Rev. 2021;10:25.
8. Pitsouni E, Grigoriadis T, Douskos A, et al. Efficacy of vaginal therapies alternative to vaginal estrogens on sexual function and
orgasm of menopausal women: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;229:45-56. DOI:10.1016/j.ejogrb.2018.08.008
9. Garcia de Arriba S, Grüntkemeier L, Hauser M, et al. Vaginal hormonefree moisturising cream is not inferior to an estriol cream for treating symptoms of vulvovaginal atrophy: Prospective, randomised study. PloS One. 2022;17(5):e0266633.
10. Wolfman W, Krakowsky Y, Fortier M. Guideline No. 422d: Menopause and Sexuality. J Obstet Gynaecol Can. 2021;43(11):1334-41.
11. Losa F, Palacios S, Rodríguez SPG, et al. Vaginal Dysbiosis Management and the Efficacy of a Non-Hormonal Hyaluronic Acid-Based Vaginal Gel (Palomacare®) as an Adjuvant Treatment: The Palomascopia Survey. Obstet Gynecol Cases Rev. 2022;9:222.
12. Palacios S, Losa F, Dexeus D, Cortés J. Beneficial effects of a Coriolus versicolor-based vaginal gel on cervical epithelization, vaginal microbiota and vaginal health: a pilot study in asymptomatic women. BMC Women's Health. 2017;17(1):1-6.
13. Обоскалова Т.А., Воронцова А.В., Звычайный М.А., Саттарова В.В. Вагинальные лубриканты как фактор коррекции трофической и секреторной функции слизистой влагалища в возрасте репродукции и менопаузального перехода. Уральский медицинский журнал. 2015;5:45-9 [Oboskalova TA, Vorontsova AV, Zvychainy MA, Sattarova VV. Vaginal lubricants as vagina mucous trophic and secret function correction factor in childbearing and menopausal age. Ural'skii meditsinskii zhurnal. 2015;5:45-9 (in Russian)].
14. Sampedro A, Rodriguez-Granger J, Ceballos J, Aliaga L. Pantothenic acid: an overview focused on medical aspects. European Scientific Journal. 2015;11(21).
15. Poordast T, Ghaedian L, Ghaedian L, et al. Aloe Vera; A new treatment for atrophic vaginitis, A randomized double-blinded controlled trial. J Ethnopharmacol. 2021;270:113760.
16. Bosak Z, Iravani M, Moghimipour E, et al. Evaluation of the influence of chamomile vaginal gel on dyspareunia and sexual satisfaction in postmenopausal women: A randomized, double-blind, controlled clinical trial. Avicenna J Phytomed. 2020;10(5):481.
17. Elgamouz S. The Study of Antioxidant and Antimicrobial activities of Moroccan Thymus vulgaris' Essential oil and its Physicochemical Characteristics in comparison with previous Studies. RHAZES: Green and Applied Chemistry. 2020;10:103-12.
Статья поступила в редакцию / The article received: 12.06.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.09.2022
omnidoctor.ru
ИЩЩЛ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Исход беременности при редкой врожденной патологии -удвоении матки. Клинический случай
О.В. Чечулина*1, Л.Р. Давлятшина2
'Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия; 2ГАУЗ «Городская клиническая больница №16», Казань, Россия
Аннотация
Большинство пороков развития женских половых органов в зависимости от их особенностей оказывает серьезное влияние на репродуктивную функцию и состояние беременных. В связи с этим всем женщинам с пороками развития матки и влагалища необходимы консультирование при подготовке к беременности, динамическом наблюдении за течением беременности с ранних сроков с учетом возможных осложнений, а также адекватная тактика ведения беременности и профилактическая коррекция возможных осложнений, мониторинг состояния плода с учетом срока беременности и планирование сроков и метода родораз-решения.
Ключевые слова: пороки развития матки и влагалища, течение и осложнение беременности, родоразрешение
Для цитирования: Чечулина О.В., Давлятшина Л.Р. Исход беременности при редкой врожденной патологии - удвоении матки. Клинический случай. Гинекология. 2022;24(4):334-337. DOI: 10.26442/20795696.2022.4.201758
CASE REPORT
Pregnancy outcome in uterus didelphys: case report
Olga V. Chechulina*1, Liliia R. Davliatshina2
'Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Kazan, Russia; 2City Clinical Hospital №16, Kazan, Russia
Abstract
Most malformations of the female reproductive organs, depending on their features, have a serious impact on reproductive function and the condition of pregnant women. Therefore, all women with uterine and vaginal malformations require counseling in preparation for pregnancy, follow-up during the pregnancy from the early stages, taking into account possible complications, adequate pregnancy management and prevention of complications, as well as fetal monitoring according to gestational age and planning the term and method of delivery.
Keywords: uterine and vaginal malformations, course and complications of pregnancy, delivery
For citation: Chechulina OV, Davliatshina LR. Pregnancy outcome in uterus didelphys: case report. Gynecology. 2022;24(4):334-337. DOI: 10.26442/20795696.2022.4.201758
Введение
Врожденные пороки развития женских половых органов (мюллеровы аномалии) представляют собой неоднородную группу пороков развития тела и шейки матки, влагалища и фаллопиевых труб, возникших в результате неправильного формирования, неполного слияния или остановки развития мезонефральных (мюллеровых) протоков. Вероятной причиной развития аномалии матки является воздействие неблагоприятных факторов в различные периоды беременности [1-3]. Тип и выраженность врожденного дефекта зависят от времени воздействия. К числу неблагоприятных факторов, провоцирующих аномалии развития матки у плода женского пола, относят следующие:
• перенесенные матерью во время беременности, особенно в I триместре, инфекционные заболевания (корь, краснуха, грипп, инфекции, передающиеся половым путем);
• нарушения обмена веществ и эндокринная патология (нарушения работы щитовидной железы, недостаточность витаминов и микроэлементов);
• интоксикации (употребление женщиной до беременности и во время нее алкоголя, наркотических веществ, прием медикаментов, оказывающих эмбриотоксическое и тератогенное воздействие на плод);
• наследственный фактор (хромосомные и генные мутации);
• негативное влияние окружающей среды;
• тяжелые психологические стрессы [4-6].
Серьезное влияние на репродуктивную функцию и состояние беременных оказывает большинство пороков развития женских половых органов в зависимости от их особенностей, а также сопутствующая гинекологическая патология [7-9]. Наличие порока развития матки может быть бессимптомным, но при этом у пациенток снижен
Информация об авторах / Information about the authors
*Чечулина Ольга Васильевна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9378-9888
Давлятшина Лилия Рустамовна - зам. гл. врача по акушерству и гинекологии ГАУЗ «ГКБ №16». ORCID: 0000-0001-9006-0362
*Olga V. Chechulina - Dr. Sci. (Med.), Prof., Kazan State Medical Academy -Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9378-9888
Liliia R. Davliatshina - Deputy Chief doctor, City Clinical Hospital №16. ORCID: 0000-0001-9006-0362
репродуктивный потенциал и возможны неблагоприятные репродуктивные исходы. Так, у женщин с аномалиями развития матки отмечается высокая частота встречаемости самопроизвольных абортов, преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гибели плода [10, 11]. Ю.В. Григорьева и соавт. сообщают, что механизм прерывания беременности при пороках развития матки связан с нарушениями процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия вследствие недостаточной васкуляризации органа, функциональными особенностями миометрия. Прерывание беременности при пороках развития матки может происходить на любом сроке: до периода имплантации, после имплантации, и только 2-3% потерь беременности происходит после 8-10-й недели [1, 12, 13]. В связи с этим изучение особенностей течения беременности с учетом формы врожденных аномалий развития гениталий, метода коррекции имеет значение в определении тактики ее ведения, начиная с ранних сроков [14].
К наиболее информативным инструментальным методам диагностики пороков развития матки относят ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию и гистеросальпингографию. Сочетание гистеро- и лапароскопии считается «золотым стандартом» в установлении вида порока развития матки в связи с безопасностью методики, высокой точностью и возможностью, в случае необходимости, одномоментного выполнения хирургической коррекции [15-20].
С целью оптимизации диагностики и подходов к выбору тактики ведения и лечения пациенток с пороками развития матки представлено много классификаций. Общепризнанными являются классификация Американского общества по репродукции (American Fertility Society, 1988 г.) [21] и усовершенствованная классификация Рабочей группы экспертов European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)/European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE; Салоники, 2015 г.), основанные на описании аномалий развития женского репродуктивного тракта в зависимости от степени отклонений от нормы, характерных клинических проявлений, необходимого лечения и прогнозов по репродуктивным исходам [22, 23]. В нашей стране широко применяется классификация Л.В. Адамян, предложенная в 1998 г. и усовершенствованная в 2014 г., которая разработана с учетом анатомических особенностей и эмбрионального происхождения пороков развития женских половых органов [24], отличается клинико-анатомиче-ским подходом, облегчающим диагностику и выбор тактики ведения больных.
Выделяют следующие пороки развития матки и влагалища:
• I - аплазия влагалища;
• II - однорогая матка;
• III - удвоение матки и влагалища;
• IV - двурогая матка;
• V - внутриматочная перегородка;
• VI - пороки развития маточных труб и яичников;
• VII - редкие формы пороков половых органов.
Удвоение матки относится к очень редким врожденным
нарушениям. Речь идет о пороке развития детородного органа, который в ходе своего развития становится парным в результате эмбриогенетического неслияния мюллеровых протоков. Частота распространения колеблется от 1:1000 до 1:30 000. Двойная матка имеет 2 отдельные шейки и иногда даже двойную вагину. Каждая из сформировавшихся маток соединена с одной фаллопиевой трубой и соответствующим
яичником [25]. Органы обычно более или менее тесно соприкасаются между собой либо частично срастаются. Степень зрелости органов при этой аномалии развития матки может существенно различаться: от двух одинаково зрелых маток и влагалищ с обеих сторон до крайне неравномерного развития (полноценной пары органов с одной стороны и рудиментарной - с другой). При достаточном развитии обеих пар органов менструации и беременности могут наступать как в одной, так и в другой матке [12].
Зачастую пациентка даже не подозревает о том, что имеет такую особенность, как двойная матка. Женщина живет обычной жизнью, выходит замуж, беременеет, рожает ребенка. У некоторых пациенток имеют место обильные и болезненные месячные, и такое нарушение может послужить поводом для обращения к врачу, где и обнаруживается аномалия развития [26, 27]. Проблемы в интимной жизни могут возникнуть, если речь идет не только о двойной матке, но и о двойном влагалище.
По данным специалистов, при проведении динамического наблюдения за женщинами с аномалией во время беременности чаще отмечаются повышенное давление, отеки беременных, а развитие преэклампсии происходит в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальной маткой. Неблагоприятные исходы - невынашивание беременности и преждевременные роды, неправильное положение плода, развитие плацентарной недостаточности и задержка внутриутробного развития плода или рождение ребенка с низкой массой тела - приводят к расширению показаний для оперативного родоразрешения [12, 28].
Учитывая редкую встречаемость рассматриваемой патологии, нами описано клиническое наблюдение женщины с удвоением матки и шейки матки.
Клинический случай
Пациентка А., 21 год, поступила в родильное отделение по направлению женской консультации с диагнозом: «Беременность III, 35 нед. Отягощенный акушерско-гинекологиче-ский анамнез (2 выкидыша на сроке 5-6 нед). Артериальная гипертензия. Отеки беременных. Угроза преждевременных родов. Удвоение матки, шейки матки».
Из анамнеза известно, что пациентка родилась от 2-й беременности, у матери в возрасте 32 лет; 1-я беременность у матери закончилась родами в срок. Росла в неполной семье. В физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве - частые обострения острых респираторных инфекций, хронический тонзиллит. Менархе с 15 лет, установились через 1 год с задержками до 2 нед и продолжительностью 7-10 дней, отмечала постоянную боль внизу живота, за медицинской помощью не обращалась. Половая жизнь с 17 лет, всегда присутствовал болевой синдром. В 2019 г. наступила 1-я беременность, которая прервалась на сроке 5-6 нед. В стационаре выполнено УЗИ органов малого таза и обнаружены удвоение матки, шейки матки и перегородка во влагалище. Произведено опорожнение полости матки и иссечение перегородки влагалища. В 2020 г. наступившая 2-я беременность так же прервалась на сроке 6-7 нед. Предыдущие 2 беременности были диагностированы в правой матке.
Учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, проведено полное клинико-лабораторное обследование согласно стандартам оказания помощи. Все показатели соответствовали норме. Проведена прегравидарная подготовка, и в 2021 г. наступила 3-я беременность в левой матке. В I и II триместрах находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности.
С 34-й недели появились отеки на нижних конечностях и артериальная гипертензия, по поводу чего пациентка госпитализирована в отделение патологии беременности родильного дома. В 37-38 нед в связи с прогрессированием симптомов умеренной преэклампсии (нарастание проте-инурии), наличием фетоплацентарного комплекса с патологическим маточно-плацентарным кровотоком решено завершить беременность путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Родился плод массой 2380 г, оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов.
Во время операции при ревизии органов брюшной полости и малого таза визуализировались 2 матки, между ними расположен тяж до 2 см. Каждая матка имеет крестцово-маточную связку. Маточные трубы с обеих сторон и яичники визуально не изменены. Послеоперационный период протекал без особенностей, по данным УЗИ правая матка имеет размер 54x45x44 мм, полость не расширена; левая матка - 104x62x83 мм, полость - до 5 мм.
Пациентка выписана с ребенком домой на 5-е сутки после операции.
Заключение
Актуальность изучения особенностей репродуктивной функции и ее реализации у пациенток с пороками развития матки представляет интерес в плане усовершенствования диагностики этой патологии с целью снижения частоты неблагоприятных репродуктивных исходов путем их предупреждения и проведения своевременной коррекции.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Литература/References
1. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Report Update. 2008;14(5):415-29. D0I:10.1093/humupd/dmn018
2. Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, et al. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations:
a systematic review. Hum Report Update. 2011;17(6):761-71. D0I:10.1093/humupd/dmr028
3. Jaslow CR. Uterine factors. Obstetric Gynecology Clint North Am. 2014;41(1):57-86. D0I:10.1016/j.ogc.2013.10.002
4. Murry JB, Santos XM, Wang X, et al. A genome-wide screen for copy number alterations in an adolescent pilot cohort with mullein anomalies. Fertil Steril. 2015;103(2):487-93. D0I:10.1016/j.fertnstert.2014.10.044
5. Бобкова М.В., Баранова Е.Е., Кузнецова М.В., и др. Семейный случай синдрома Мейера-Рокитанского-Кюстер-Хаузе-ра и обзор литературы. Проблемы репродукции. 2015;21(4):17-22 [Bobkova MV, Baranova EE, Kuznetsova MV, et al. Family case of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome and literature review. Russian Journal of Human Reproduction. 2015;21(4):17-22 (in Russian)]. D0I:10.17116/repro201521417-22
6. Vera-Carbonell A, Lopez-Gonzalez V, Bafalliu JA, et al. Clinical comparison of 10q26 overlapping deletions: delineating the critical region for urogenital anomalies. Am J Med Genet A 2015; 167A(4):786-90. D0I:10.1002/ajmg.a.36949
7. Киселев С.И., Макиян З.Н., Осипонова А.А. Факторы нарушения фертильности и их коррекции у женщин с аномалиями матки. В кн.: Репродуктивные проблемы. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. М.: МедиаСфера, 2006 [Kiselev SI, Makiian ZN, Osiponova AA. Faktory narusheniia fertil'nosti i ikh korrektsii u zhenshchin s anomaliiami matki. V kn.: Reproduktivnye problemy. Pervyi mezhdunarodnyi kongress po reproduktivnoi meditsine. Moscow: MediaSfera, 2006 (in Russian)].
8. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по ам-булаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 [Kulakov VI, Prilepskaia VN, Radzinskii VE. Rukovodstvo po ambulatorno-poliklinicheskoi pomoshchi v akusherstve i ginekologii. Moscow: GEOTAR-Media, 2007 (in Russian)].
9. Репродуктивное здоровье, беременность и роды у подростков. Под ред. Т.С. Быстрицкой, О.Г. Путинцевой. Благовещенск, 2005 [Reproduktivnoe zdorov'e, beremennost' i rody u podrostkov. Pod red. TS Bystritskoi, OG Putintsevoi. Blagoveshchensk, 2005 (in Russian)].
10. Седельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Медицина, 2002 [Sedel'nikova VM. Privychnaia poteria beremennosti. Moscow: Meditsina, 2002 (in Russian)].
11. Бобкова М.В., Пучко Т.К., Адамян Л.В. Репродуктивная функция у женщин с пороками развития матки и влагалища. Проблемы репродукции. 2018;24(2):42-53 [Bobkova MV, Puchko TK, Adamyan LV. Reproduction in women with congenital uterus and vagina anomalies. Russian Journal of Human Reproduction. 2018;24(2):42-53 (in Russian)]. DOI:10.17116/repro201824242-53
12. Григорьева Ю.В., Быстрицкая Т.С., Лысяк Д.С., Малкова О.В. Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития матки и влагалища. Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2009;6:183-6 [Grigorieva YV, Bystritskaya TS, Lysyak DS, Malkova OV. Pregnancy in women with congenital developmental anomalies of the uterus and vagina. RUDN Journal of Medicine. 2009;6:183-6 (in Russian)].
13. Tofoski G, Georgievska J. Reproductive outcome after hysteroscopy metroplasty in patients with infertility and recurrent pregnancy loss. Maced J Med Sci. 2014;2(1):103-8. DOI:10.3889/oamjms.2014.018
14. Адамян Л.В., Гашенко В.О., Данилов А.Ю., Коган Е.А. Результаты восстановления репродуктивной функции у больных с внутри-маточной перегородкой после хирургического лечения и новые пути решения проблемы (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2011;1:35-40 [Adamian LV, Gashenko VO, Danilov AIu, Kogan EA. Rezul'taty vosstanovleniia reproduktivnoi funktsii u bol'nykh s vnutrimatochnoi peregorodkoi posle khirurgicheskogo lecheniia i novye puti resheniia problemy (obzor literatury). Russian Journal of Human Reproduction. 2011;1:35-40 (in Russian)].
15. Adamyan LV, Kulakov VI, Murvatov KD, Zurabiani Z. Application of Endoscopy in Surgery for Malformations of Genitalia. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1(4, Part 2):S1. DOI:10.1016/s1074-3804(05)80868-0
16. Hourvitz A, Ledee N, Gervaise A, et al. Should diagnostic hysteroscopy be a routine procedure during diagnostic laparoscopy in women with normal hysterosalpingography? Report Biomed Online. 2002;4(3):256-60. D0I:10.1016/s1472-6483(10)61815-9
17. Shokier TA, Shalan HM, El-Shafer MM. Combined diagnostic approach of laparoscopy and hysteroscopy in the evaluation of female infertility: results of 612 patients. J Obstetric Gynaecol Res. 2004;30(1):9-14. D0I:10.1111/j.1341-8076.2004.00147.x
18. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 2008;89(1):1-16. D0I:10.1016/j.fertnstert.2007.09.069
19. Gordts S. New developments in reproductive surgery. Best Pact Res Clint Obstetric Gynaecol. 2013;27(3):431-40. D0I:10.1016/j.bpobgyn.2012.11.004
20. Адамян Л.В., Панов В.О., Макиян З.Н., и др. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аномалий развития матки и влагалища. Проблемы репродукции. 2009;5:14-27 [Adamian LV, Panov VO, Makiian ZN, et al. Magnitno-rezonansnaia tomografiia v differentsial'noi diagnostike anomalii razvitiia matki i vlagalishcha. Russian Journal of Human Reproduction. 2009;5:14-27 (in Russian)].
21. Ludwin A, Ludwin I. Comparison of the ESHRE-ESGE and ASRM classifications of Mullerian duct anomalies in everyday practice. Hum Report. 2015;30(3):569-80. D0I:10.1093/humrep/deu344
22. Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Gynecology Surg. 2016;13:1-16. D0I:10.1007/s10397-015-0909-1
23. Heinonen PK. Distribution of female genital tract anomalies in two classifications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;206:141-6. D0I:10.1016/j.ejogrb.2016.09.009
24. Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Зулкарнеева Э.М., Кулешова Т.П. Пороки развития женских половых органов: уч. пос. Уфа, 2015 [Muslimova SIu, Sakhautdinova IV, Zulkarneeva EM, Kuleshova TP. Poroki razvitiia zhenskikh polovykh organov: uch. pos. Ufa, 2015 (in Russian)].
25. Лысяк Д.С. Врожденные аномалии развития матки и влагалища: уч. пос. Благовещенск, 2017 [Lysiak DS. Vrozhdennye anomalii razvitiia matki i vlagalishcha: uch. pos. Blagoveshchensk, 2017 (in Russian)].
26. Доровских В.А., Быстрицкая Т.С., Коколина В.Ф., и др. Тазовые боли у девочек и девушек-подростков. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006;5:34-5 [Dorovskikh VA, Bystritskaia TS, Kokolina VF, et al. Tazovye boli u devochek i devushek-podrostkov. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2006;5:34-5 (in Russian)].
27. Баран Н.М.,Богданова Е.А.Трудности диагностики пороков развития внутренних половых органов у девочек. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010;1:35-42 [Baran NM, Bogdanova EA. Difficulties in diagnosing malformations of internal sexual organs development in girls. Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2010;1:35-42 (in Russian)].
28. Быстрицкая Т.С., Луценко М.Т., Лысяк Д.С., Колосов В.П. Плацентарная недостаточность. Благовещенск, 2010 [Bystritskaia TS, Lutsenko MT, Lysiak DS, Kolosov VP. Platsentarnaia nedostatochnost'. Blagoveshchensk, 2010 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 31.03.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 08.09.2022
omnidoctor.ru
