CC BY
14
нових злук nifl час операци i в пюляоперацшному nepiofli проводилась санацт черевно!' порожнини 0,8% електрох1мнно активованим розчином хлориду кал1ю при рН = 6,1.
Summary
VIDEOLAPAROSCOPY IN COMPLEX TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL IMPASSABILITY Bondarev R.V., Bondarev V.I., Alekseev O.V.
Key words: acute intestinal impassability, videolaparoscopy, adhesiolysis.
The results of treatment of patients with acute adhesive intestinal impassability (AAII) were analyzed. Indications and counterindications were developed, established efficiency of application of videolaparascopic operations at patients with AAII. It was established, that videolaparoscopy allows to establish a correct diagnosis, to define a site of obturation, to carry out adequate viscerolysis. To prevent the occurance of adhesions during the operation and postoperative period, the sanitation of the abdominal cavity with 0,8 % electrochemicly activated solution of potassium chloride was performed under pH = 6,1.
УДК: 617.55-007.43-06-089.844:616.8
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛОПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПРИ ПОЛНОМ И НЕПОЛНОМ ВОССТАНОВЛЕНИИ АПОНЕВРОЗА НАД ПРОТЕЗОМ БондаренкоA.B.
Кафедра общей хирургии № 1, Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького
В клинике выполнено 227 операций по поводу больших послеоперационных вентральных грыж. 121 больным пластика sublay (1-я группа), 106 больным — sublay-inlay методика (2-я группа). В послеоперационном периоде сердечно-легочная недостаточность у 8(6,6%) больных 1-й группы, 5(4,7%) 2-й группы. САК выявлен в 1-й группе у 29(24%) больных, во 2-й группе - у 19(18%). В 1-й группе серома у 4(3,3%) больных, 2-й группы - у 7(6,6%); воспалительный инфильтрат - у 2(1,7%) 1-й группы, 2-й группы - у 4(3,8%). Воспалительные явления в ране во 2-й группе были в 2 раза выше, чем в 1-й. В 1-й группе рецидив развился у 2(1,7%) больных, во 2-й группе у 2(2%).
Ключевые слова: большие послеоперационные вентральные
Введение.
Если взять любое современное периодическое издание по хирургии, то едва ли не найдется публикация, посвященная проблеме лечения послеоперационных вентральных грыж больших размеров (ПВГБР). Однако, несмотря на многоплановое изучение данной патологии и появлению новых пластических материалов для пластики дефектов брюшной стенки, остается много нерешенных вопросов [1, 2, 3, 4].
Цель исследования. Проанализировать результаты аллопластики ПВГБР при полном и неполном восстановлении апоневроза над протезом.
Материалы и методы.
В клинике общей хирургии №1 с января 2002 года по декабрь 2008 года выполнено 227 операций по поводу ПВГБР (W3, W4 в соответствии с классификацией J.P. Chevrel и A.M. Rath) с использованием аллопротеза. Женщин было 178(78%), мужчин - 49(22 %). Размеры грыжевого дефекта W3 у 118(52%) больных и W4 -109(48%) больных. 121(53,3%) больным выполнена sublay аллопластика с субмускулярным расположением трансплантата и полным восстановлением целостности апоневроза над протезом - 1-я группа, 106(46,7%) больным использована sublay-inlay методика, при этом протез частично располагался под подкожно-жировой клетчаткой - 2-я группа. Больные были сопоставимы по возрасту, характеристикам грыжевой болезни и сопутствующим соматическими заболеваниям. Для пластики применялись полипропиленовые протезы фирмы «Линтекс» и
грыжи, аллопластика.
«ЕШсоп». Сроки наблюдения за больными от 6 месяцев до 7 лет.
При восстановлении заднего листка прямых мышц живота натяжние тканей контролировалось путем оценки изменений внутрибрюшного давления (ВБД) непрямым методом. В 161 (71%) случаях брюшная полость от протеза отграничена ушитым между собой брюшиной и задним листком апоневроза прямой мышцы живота. В 66 (29%) случаях при повышении ВБД более 15 см водяного столба (см вод ст) производилась коррекция натяжения тканей путем добавления в линию швов пластического материала: использовалась дополнительно прядь большого сальника и выкроенные участки грыжевого мешка. Полное восстановление апоневроза над протезом ^иЫау методика) проводили при условии, что имеется достаточной площади листок апоневроза и ВБД при сведении краев не превышает 15 см вод ст на фоне миорелаксации.
С целью профилактики синдрома абдоминальной компрессии (САК) производили резекцию большого сальника в 56 (25%) случаях. С целью уменьшения раневой эксудации на этапе диссекции тканей, особенно жировой клетчатки, проводили тщательную коагуляцию электрокоагулятором ЕК-300М1 для биосваривания тканей в режиме резания и коагуляции. В послеоперационном периоде всем больным проводилась антибиотикотерапия,
антикоагулянтная и противовоспалительная терапия, уделялось принципиальное внимание проявлениям САК и развитию местных ослож-
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академи
нений и их отличия в обеих трупах больных.
Результаты и обсуждения.
7 (5,8%) больных 1-й группы и 5 (4,7%) больных 2-й требовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких. Основными показаниями были тяжелая сопутствующая патология с нарушением функции дыхания, длительность операции и показатели ВБД более 20 мм вод сто на фоне миорелаксантов. При этом 1 (0,9%) больная из 2-й группы умерла в реанимации в связи с ТЭЛА. Среди осложнений общего характера явления острой сердечно-легочной недостаточности были у 8 (6,6%) больных 1-й группы, и у 5 (4,7%) больных 2-й группы. Проявления САК в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе были у 29(24%) больных ( 1степень(ст) - 21 (17%), 2ст - 7 (6%), 3ст - 1 (1%)), во 2-й группе - у 19 (18%) больных ( 1степень(ст) - 15 (14%), 2ст - 3 (3%), 3ст - 1 (1%)) по классификации БигсИ е! а1. (1996). При этом четко выявлена зависимость между полным и неполным восстановлением апоневроза над протезом и развитием САК. При равных (по классификации БР^ грыжах частота развития САК достоверно выше при эиЫау методике, чем при зиЬ!ау-1п!ау методике р < 0,05. В 1-й группе умерло 2 (1,7%) больных (одна больная в связи с острой сердечной недостаточностью, вторая -в связи с развитием уремии на фоне поликисто-за единственной почки), во 2-й группе умерла 1 (1%) больная.
Раневые осложнения диагностированы: у пациентов 1-й группы серома у 4 (3,3%) больных, 2-й группы - у 7 (6,6%); воспалительный инфильтрат - у 2 (1,7%) больных 1 группы, 2-й группы - у 4 (3,8%). Скопление экссудата эвакуированы под контролем УЗИ, воспалительные явления купированы консервативно на фоне противовоспалительной терапии. Нагноение раны констатированы у 1 (1%) больной в 1-й группе и у 2 (2%) больных из 2-й группы. У больных интраоперационно имели место лигатурные абсцессы. В течение 2 месяцев консервативные
мероприятия привели к выздоровлению. У одной больной из 2-й группы развился свищ, потребовавший дополнительное хирургическое лечение. Ни в одном случае удаление протеза не потребовалось.
У больных 2-й группы отмечена более выраженная по объему и длительности экссудация из раны 8±5 дня, 1-й группы 5±2. Что связано с контактом аллопротеза с жировой клетчаткой на большем протяжении.
В 1-й группе рецидив у 2 (1,7%) больных, во 2-й группе у 2 (2%) больных.
Выводы
Применение аллопротезирования по sublay и sublay-inlay методике в лечении ПВГБР является обоснованным, частота рецидивов 2%. Применение sublay submuscularis техники воспалительных раневых осложнений почти в 2 раза меньше, чем при sublay-inlay методике. Однако риск развития САК выше при sublay, чем при sublay-inlay методике. При выборе метода пластики ПВГБР необходимо подходить индивидуально к каждой клинической ситуации, учитывать показатели ВБД, максимально уменьшать контакт протеза с подкожно-жировой клетчаткой.
Литература
1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. - М., 2005. - 384 с.
2. Криворучко И.А. Лечение рецидивных, больших и гигантских брюшных грыж с использованием полипропиленовых сеток/ И.А. Криворучко, В.В. Чугай, A.A. Тонкоглас, A.B. Сивожелезов //Харивська xipypr¡4Ha школа. - 2005. - №2. - С. 114-116.
3. Лупальцов В.И. Оптимизация хирургического лечения вентральных грыж в сочетании с липэктомией и абдоминопластикой / В.И.Лупальцов // Материалы научно-практической конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций». - Алушта, 2006. - С.124-125.
4. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д.Тимошин, A.B. Юрасов, А.Л. Шестаков. - М.: Триада-X, 2003. - С.77-137.
5. Chevrel J.P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall / J.P. Chevrel, A.M. Rath // H ernia. - 2000. -Vol.4, №1. - P. 1-7.
Реферат
ЕФЕКТИВНЮТЬ АЛОПЛАСТИКИ ВЕЛИКИХ П1СПЯОПЕРАЦ1ЙНИХ ГРИЖ ПРИ ПОВНОМУ ТА НЕПОВНОМУ В1ДНОВЛЮВАНН1 АПОНЕВРОЗА НАД ПРОТЕЗОМ Бондаренко А.В.
Кпючов1 слова: велии пюляоперацшж вентральж гриж1, алопластика.
У шнЩ1 виконано 227 операцм з приводу великих пюляоперацмних вентральних гриж. 121 хворим пластика sublay (1-а група), 106 хворим - sublay-inlay методика (2-а група). У пюляоперацмному nepiofli серцево-легенева недостатнють у 8(6,6%) хворих 1-I групи, 5(4,7%) 2-1 групи. САК д1агнотован в 1-й rpyni у 29(24%) хворих, в 2-й rpyni - у 19(18%). У 1-й rpyni серома розвинулась у 4(3,3%) хворих, 2-й групи - у 7(6,6%); запальний ¡нфтьтрат - у 2(1,7%) 1-1 групи, 2-1 групи - у 4(3,8%). Запальж явища в раж в 2-й rpyni , 6yni в 2 рази вище жж в 1-й. У 1-й rpyni рецидив був виявлений у 2(1,7%) хворих, в 2-й rpyni у 2(2%).
Summary
EFFICIENCY OF LARGE POSTOPERATIVE HERNIA ALLOPLASTY UNDER COMPLETE AND INCOMPLETE RESTORATION OF APONEUROSIS ABOVE PROSTHETIC APPLIANCE Bondarenko a.v.
Key words: large postoperative ventral hernia, alloplasty.
There were performed 227 operations for large postoperative hernia. 121 patients were undergone sublay technique (1st group), 106 patients sublay-inlay method (2nd group). In postoperative period pneumocardial insufficiency was diagnosed in 8(6,6%) patients of 1st group, 5(4,7%) of 2 d groups. ACS in 1 t group was in 29(24%) patients, in 2nd group - in 19(18%). In 1s group seroma was diagnosed in
4(3,3%) patients, 2nd group - in 7(6,6%); inflammatory infiltratinon - at 2(1,7%) of 1st group, 2nd group - at 4(3,8%). Inflammations in the wound in 2 times were higher in 2nd group. In 1st group relapse was registered in 2(1,7%) patients, in 2nd group - in 2(2%) pateints.
УДК 616.33 + 616.342]-002.44-089
К ПРОБЛЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ Василенко Л.И., Шкиренко Ю.А., Килимниченко О.И.
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Для профилактики перитонита при выполнении дисталъных резекций желудка разработан на 16 трупах обоюдного пола и успешно применены в клинике у 68 болъных с "трудным" формированием дуоденалъной кулъти (ДК) комплекс профилактических операций: создание салъниковой муфты-канала (оментодуоденопластика); комбинированный метод создания искусственного тоннеля-канала с помощъю прядей салъника и круглой связки печени; наружная микродуодено-стомия и оментодуоденостомия. Разработаны и внедрены в клиническую практику ряд фасетчатых дренажей усовершенствованной конструкции, позволяющих улучшитъ дренажную функцию перибулъбарной зоны. Разработаны мероприятия по укреплению линии швов ДК и гастро-дуоденоанастомоза; варианты противостенотических и расширяющих пилоропластик при перфоративных, стенозирующих и пенетрирующих пилородуоденалъных язвах (ПДЯ). Для лечения болъных с недостаточностъю швов ДК применена система «компопласта». Несостоя-телъностъ швов ДК при «трудных» осложненных ПДЯ с предпринятыми мерами профилактики разлитого перитонита наблюдали у 9 (13,2%) болъных без леталъных исходов и выраженных явлений желудочно-кишечного дискомфорта. Индивидуализированное применение комплекса известных и разработанных методов профилактики генерализации перитонита позволило со-кратитъ сроки пребывания болъных в стационаре на 10-16 суток, улучшили резулътаты реабилитации.
Ключевые слова: профилактика перитонита, оментодуоденопластика, оментодуодено-стомия.
Проблема предупреждения развития перитонита в хирургии осложненных пилородуоде-нальных язв (ПДЯ) является сложной и окончательно нерешенной [1-2,4,5-7,10,13,16] и др. При хирургическом лечении больных с осложненными ПДЯ недостаточность швов дуоденальной культи (ДК) при различных модификациях резекции желудка (РЖ) по Бильрот-2 не имеет тенденции к снижению и варьирует, в среднем, в пределах 2,7-7,5%, а летальность достигает 12-29% [1-2,4-5,13,16].
Материал и методы исследования.
С целью профилактики недостаточности швов желудочной и ДК, гастродуоденоанастомоза (ГДА) и гастроэнтероанастомоза (ГЭА), возможной генерализации перитонита при выполнении дистальных РЖ на протяжении последних 15 лет нами разработан на секционном материале (16 трупах обоюдного пола) и успешно применены в клинике у 68 больных с "трудным" формированием ДК комплекс различных профилактических операций. Среди них: создание сальниковой муфты-канала (оментодуоденопластика) прядями большого и малого сальника вокруг спаренных полихлорвиниловых дренажей; комбинированный метод создания искусственного тоннеля-канала с помощью прядей сальника и круглой связки печени; метод экстраперитоно-зации ДК с последующим дренированием за-брюшинного пространства через контраппертуру в правом подреберьи; наружная микродуодено-стомия; наружная оментодуоденостомия; разработаны и внедрены в клиническую практику ряд усовершенствованной конструкции фасетчатых дренажей, позволяющих улучшить дре-
нажную функцию перибульбарной зоны. Разработаны мероприятия по укреплению линии швов ДК и ГДА. Разработаны варианты противостенотических и расширяющих ГДА при перфоративных, стенозирующих и пенетрирующих ПДЯ по профилактике недостаточности швов (вследствие сужения анастомозов в раннем и позднем послеоперационном периодах) и генерализации перитонита. Проведена сравнительная оценка известных и усовершенствованных нами методов профилактики генерализации перитонита при «трудно» формируемой ДК в ходе РЖ. Для лечения больных с недостаточностью швов ДК применяли систему «компопласта» и адекватное наружное дренирование с активной аспирацией содержимого ДК. Использованы общекпи-нические, рентгенологические, эндоскопические и биохимические методы исследования.
Результаты исследования и их обсуждение.
При развитии недостаточ-ности швов ДК (которая наиболее часто появляется на 4-6 сутки после РЖ) клинически проявляется общеизвестными симптомами абдоминального дискомфорта и диагностируется, как правило, выделением дуоденального содержимого по дренажным трубкам наружу, которые обычно ставят хирурги в перибульбарной зоне (ПБЗ). Адекватное дренирование ПБЗ, как показала практика, является важной манипуляцией, поскольку позволяет решать три основные задачи: 1) контрольную, 2) диагностическую и 3) лечебную. При благоприятном течении послеоперационного периода дренажи ПБЗ выполняют контрольную функцию (через них можно санировать растворами антисептиков ПБЗ). В случаях недоста-
