CC BY
36
ЭФФЕКТИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОК С СОПУТСТВУЮЩИМ МОРБИДНЫМ 0?КИРЕНИЕМ
М. А. Анисимов, Е. С. Горобец, И. А. Якушина
EFFECTIVE ANESTHESIA FOR ONCOGYN ECOLOGICAL SURGERIES m FEMALE PATIENTS WITH CONCURRENT OBESITY
M. A. Anisimov, E. S. Gorobets, I. A. Yakushina
ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохнна», г. Москва Blokhin Russian Oncology Research Center, Moscow, RF
На примере 6(1 онкогннекологических больных с сопутствующим морбндным ожирением описаны основные патофизиологические особенности, технические трудности и способы их преодоления, в том числе трудные дыхательные пути, особенности вентиляции и окенгенации. гемодинамики, зависимость от положения пациентки на операционном столе. Показано, что мульти модальная комбинированная анестезия на основе трёх компонентной эпидуральиой анальгезии в сочетании с севофл ураном и. по-видимому, десфлураном на сегодняшний день представляется оптимальным способом анестезиологической защиты при выполнении травматичных хирургических вмешательству онкологических больных с сопутствующим ожирением. Обращено внимание на целесообразность газодинамического мониторинга у пациенток этой категории.
Ключевые слова: морбндное ожирение, онкохпрургия. трудные дыхательные пути, мультимодальный подход, эпндуральная анальгезия, ранняя активизация.
The basic pathophysiologic characteristics, technical difficulties and handling met hods thereof, including among others the difficult respiratory passages, the characteristicsofventilation and oxygenation, circulatory dynamics, dependence on the patient's position on the operation table are described by the example of 60 gynecological cancer patients with concurrent obesity. It is shown thai as of today the multimodal combined anesthesia based on the и ¡component epidural analgesia in combination with sevotlurane and apparently desflurane appears to be the best choice of anesthetic protection during traumatizing surgical treatment for the cancer patients with the associated obesity. The focus is made on advisability of hemodynamic monitoring of these patients.
Kcij words: morbid obesity, oncosurgery, difficult respiratory tract, multi-modal approach, epidural analgesia, early activation.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2014), свыше 600 млн людей страдают ожирением. Классификация ВОЗ относит к самому тяжёлому, так называемому морбидиому (МО), ожирению людей, индекс массы тела (11МТ) которых составляет > 40 кг х м'2. Повышенный ИМТ- существенный фактор риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболевании, сахарного диабета, патологии скелетно-мышечной
системы и злокачественных опухолей, в особенно-
»
сти рака молочной железы и репродуктивных органов у женщин 111.
Существуют два типа ожирения: периферический (гипоидный), характеризующийся распределением жировой клетчатки в области бедер, верхней части ног. ягодицах: центральный (андроидиый),характеризующийся локализацией жировой клетчатки преимущественно вокруг висцеральных органов. Доказано, что центральный тип характеризуется
более «злокачественным» течением, сопряжённым с развитием грозных сопутствующих осложнений, в первую очередь артериальной гнпертензии, дисли-иидемии.атерогеиеза. ишемической болезни сердца (ИБС), инсулииорезистентиости. гииерглике.мии, гииеркоагуляцин, жировой дистрофии печени 110, 19|. При необходимости хирургического лечения МО и ассоциированные с ним патологические изменения представляют прямую угрозу жизни, но вместе с тем часто недооцениваются анестезиологами. Обычно во внимание принимают очевидные, технические проблемы: трудности измерения артериального давления (АД), обеспечения сосудистого доступа, выполнения регионарных и нейроаксиаль-ных блокад, интубации трахеи (ИТ), позиционирование на операционном столе, перекладывание
I! Т. 11.
Однако, наряду с указанными трудностями, следует придавать большое значение риску дисфунк-
mm жизненно важных органов н систем При МО неизбежным патологическим изменениям подвергается система внешнего дыхания, создавая риск быстрой десату рации. периоиерациоииой ппюксемип. а также сердечно-сосудистая система. 11е меньшее значение имеют: трудно прогнозируемая фармако-кииетика лекарственных препаратов, тромботичес-кие и тромбоэмболические осложнения, а также синдром «самораздавливания», т. е. рабдомиолиз с развитием острой почечной недостаточности 111. 12]. 11меются сведения о том. что наибольшая часть неблагоприятных «анестезиологических» исходов в периоиерационном периоде обусловлена неудачами обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, неадекватной вентиляцией 113].
Большинство исследований, связанных с разработкой клинических рекомендации по периопе-рациоииому ведению пациентов с сопутствующим МО. выполнены при бариатрических операциях [9]. В то же время, учитывая распространенность МО. неудивительно, что хирурги п анестезиологи всё чаще сталкиваются с пациентами, у которых МО - сопутствующая патология, нередко воспринимаемая как труднопреодолимое препятствие для хирургического лечения основного заболевания. Подобная ситуация особенно актуальна в онкологии. когда хирургическое вмешательство - чаще всего единственный или основной способ лечения. При опухолевых заболеваниях, из соображений абластики. часто требуются расширенные и комбинированные травматичные операции, в том числе из-за запущенности процесса, которая связана не только с поздней диагностикой, но нередко с отказом в хирургическом лечении больных с сопутствующим МО неподготовленным и хирургами н анестезиологами.
В отечественной литературе встречаются спорные. на наш взгляд, предложения использовать многокомпонентные внутривенные методики анестезии, в том числе на основе кетамина и пропофола. которые представлены в качестве метода выбора для пациентов с избыточной массой тела [6]. Анализ основных патологических синдромов, сопровождающих МО, неизбежно приводит к заключению, что в успехе хирургического лечения первостепенную роль играет надёжная ранняя послеоперационная реабилитация, требующая сразу после окончания операции быстрого, полного п окончательного восстановления дыхания н сознания без избыточной нагрузки на систему кровообращения. Соблюдение этих условий предполагает использование соответствующих. хорошо «управляемых» средств общей анестезии, высококачественного обезболивания, не угнетающего дыхание и сознание, позволяющего обеспечить рапиюю активизацию, быстрое восстановление перистапьтики. профилактику тромбозов. Не последнюю роль в обеспечении безопасности операции н в особенности весьма ответственного
этана пробуждения играет надёжное и оперативное управление нервно-мышечным блоком. Все эти задачи успешно реализуются при мультимодальном
II остроеи 1111 a 11 естезиол ог ического обесиечеи пя. При операциях на органах брюшной и фудной полостей в основу должно быть положено сочетание оптимального варианта энидуральной анальгезии, хорошо управляемого ингаляционного наркоза и надёжно контролируемой миоплегии.
В РОИ 11, им. Il II. Блохииа ежедневно среди 35-40 пациентов, оперируемых в плановом порядке по поводу опухолей различной локализации, оказываются 1-2 больных, страдающих МО. Чаще всего это пациентки отделения онкогинекологии. По этой причине в качестве клинической модели решили представить способ анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств по поводу опухолей женской репродуктивной системы при сопутствующем МО. Этот способ апробирован при полостных травматичных операциях различного объёма il сертифицирован Росздравиадзором (разрешение на использование новой медицинской технологии ФС № 2010/339 от 15.09.2010 г.). Его суть заключается в мул ьти модальном подходе с тремя главными составляющими: трёх компонентной энидуральной анальгезией, ингаляционным наркозом и управляемым нервно-мышечном блоком. Также изучили особенности метода анестезии в зависимости от оперативного доступа, лапароскопического либо лапаротомпого.
Шестьдесят пациенток с сопутствующим МО. преимущественно (80%) центрального тина, был и разделены на две группы в зависимости от вида оперативного доступа, который определяли хирурги: лапаротомиый (ЛТ) и лапароскопический (ЛС). Группу ЛТ составили 35 женщин в возрасте 60,6 ± 9,8 года ИМТ - 45.7 ± 4,8 кг * м"2, физический статус: ASA III - 32. IV - 3. В группу ЛС включено 25 женщин в возрасте 57.2 ± 12.6 года, ИМТ - 49.6 ± 7.1 Kix м'2. физический статус: ASA
III 22, IV - 3. Сопутствующие заболевания вобеих группах: артериальная гииертензия - 90%, синдром обстру кт i ни юго сонного апноэ (COCA) - 83%, метаболический синдром - 82% (в том числе сахарный диабет2-готипа - 37% пациенток), варикозная болезнь нижних конечностей - 77%,остеоартроз- 53%.
Мониторинг. Гемодинампческий общий, дыхательный. мул ьти газовый, нервио-мышечной проводимости (ИМИ) - мониторпыми блоками анестезиологических станций Avance или Aisys (GE Healthcare). Капнометрический мониторинг сердечного выброса - NICO (Novametrix).
Предоперационная поОготоока: строгое соблюдение диеты. сахароснижающая терапия, ан-тнгииертензивная терапия, профилактическая (при увеличении Д-димера) или лечебная (при выявлении тромбоза) гепарпнотерапия. Всех больных до операции обучали побуждающей спирометрии.
В зависимости от конструкции побуждающего спирометра фиксировали показатели пикового инспиратор ного потока или жизненной ёмкости лёгких. Занятия побуждающей спирометрией возобновляли через 1,5-4 ч после операции и продолжали до 3-5 сут послеоперационного периода.
Премедикация. Оменразол 20-40 мг внутрь накануне операции и за 3-6 ч утром в день операции. При наличии хиатальной грыжи или гастроэзофа-геальиого рефлюкса за 3-6 ч до операции давали 10 мгметоклопрамнда внутрь л ибо за 30 ми и перед транспортировкой в операционную - внутримышечно. I |ри отсутствии подозрений на COCA назначали мидазолам 5 мг или реланиум 5 мг внутримышечно накануне вечером и утром вдень операции При поступлении в операционную оценивали уровень седации но шкале Ramsay [ 18|. Мри высоком уровне тревожности (Ramsay 1). артериальной гн-иертензии внутри вен подробно вводили мидазолам но I мг или иропофол по 5-10 мг до достижения уровня комфорта (Ramsay 2-3). Эпидуральный катетер устанавливали в положении сидя па уровне Thl0-L,. проводили краниалыю на глубину 3-5 см. После введения тест-дозы 40 мг лидокаина начинали непрерывную инфузню смеси роиивакаина 2 мг х мл*', фентаиила 2 мкг х м.т' и адреналина 2 мкг х мл*1 со скоростью 6-10 мл х «г1 [2-4, 14. 15], которую продолжали и в послеоперационный период (2-3 сут).
Пациенток укладывали в HELP-позицию (head-elevated laryngoscopy position) [У]. Головной конец операционного стола приподнимали па 15-20° и приступали к преокснгеиации 100% О, до достижения РЕТ02 > 90%. По результатам предоперационной оценки перспектив масочной вентиляции, ларингоскопии и ИТ заранее определяли тактику. При наличии двух предвестников трудных дыхательных путей и более или значительной выраженности одного из них (например. Малламиати 111 кл.) подготавливали специальные устройства (видео-ларингоскоп С-MAC®, ннтубационный эндоскоп Bonfils или обычный фибробронхоскон). Исходя из высокого риска регургитации, сразу после выключения сознания использовали приём Селлика.
Индукция. Внутривенно 200 мкг фентаиила, затем иропофол (1.5-3 мг х кг'1 идеальной массы тела). Миоилегиярокуронием (0,8 мгх кг' идеальной массы тела) под контролем акселеромиофафии или электро миографии, поддерживающие болюсы -по0,075-0,1 мгх кг'1 идеальной массы тела.
Поддержание анестезии: низкопоточный наркоз севофлураном (I л х мин'1; Г,02 0,6-0.9; MAC 0.7- 1.2) в сочетании с эпидуральной анальгезией непрерывной иифузией смеси роиивакаина 2 мг х мл1, фентаиила 2 мкг х м.т1 и адренамша 2 мкгх мл'1. При необходимости изредка дополнительно внутривенно вводили фептаиил. Критериями и i iTpao перациоиного в ведения фе» ira 111 !л а сч i rra-
ли: 1) гипердпиамию кровообращения (повышение АД п увеличение ЧСС > 20% от исходного уровня длительностью более 3 мин; 2) необходимость временного увеличения MAC севофлурана> 1.3.
Параметры искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) устанавливав индивидуально, исходя из концепции безопасной ИВЛ с Р в дыха-
ШЛ
тельных путях < 30 см вод. ст., ДО 6- 10 мл х кг1 идеальной массы тела. Г,0, минимально достаточной для поддержания Sp()., > 95%. Соотношение 1:Е - 1:2-1:1. положительное давление в конце выдоха (11ДКВ) +6-12 см вод. ст.. 11ВЛ в режиме нор-мокаинии либо умеренной гинерканиии. За уровень допустимой гииеркапини принимали доонерациои-ный уровень PCO,, измеренный у бодрствующей пациентки в положении лёжа. +20%. 11рн исходном SpC>2< 95% сразу после начала 11 ВЛ выполняли рекрутирующий манёвр (рис.) по ступенчатой схеме до достижения пикового давления +30-35 см вод. ст. с последующим 11ДКВ не менее +10 см вод. ст. 116. 20. 211. Оптимальное ПДКВ подбирали в процессе рекрутирования но кривой поток - объём. При тенденции к гиноксемии ПДКВ увеличивали. В случаях. когда увеличение ПДКВ приводило к росту Рти давлення> 35 см вод. ст., увеличивали 1;,02до минимально достаточного уровня (SpOa> 95%). Считали рискованным наращивание 11ДКВ до 40 см вод. ст.. как это предлагают авторы метода [20]. У всех пациенток с исходно сниженным SpO, и/или эпизодами десатурации в процессе анестезии на этапе выравнивания стола манёвр рекрутирования альвеол повторяли. Непосредственно перед экстубацией проводили иреокспгенаншо при F,0,0.6 и ПДКВ +10 см вод. ст.
Критериями назначения кардновазотонпков (эфедрина, мезатоиа.доиамина) и атропина считали: I) снижение АД < 65 мм рт. ст. у иормотоников; у гипертоников - снижение АД более чем на 20% от исходных рабочих цифр. У гипертоников стремились поддерживать АДср выше 75-80 мм рт. ст.
5С
40 -
В зо ©
3
ф
Ü
! «í
20
1С
PEEP
4 cm Н20
PEEP. 10 сгоН^О
PEEP. 15 cm Н,0
PEEP,
20 cm H20; 10 breaths
/
/
PEEP, 12cmHjO
Time
Рис. Рекрутирующий маневр, пояснения в тексте [20)
При указании на ИБС дополнительным критерием для назначения кардиовазотоников служило снижение АДяист < 60 мм рт. ст.; 2) снижение сердечного индекса (СИ) < 2,0 л * мшг1 * м2. а также отсутствие прироста СИ после перевода пациентки в положение вниз головой (данные NICO. ЦВД); 3) косвенные признаки гиионерфузин - рост уровня лактата > 2.1 ммоль х л*1, снижение диуреза < 0.5 мл * кг1 х Ч"1; 4) брадикардия со снижением АД.
Особое внимание следует уделять этану пробуждения. У пациентов, страдающих МО. необходимо учитывать риск скрытой дыхательной недостаточности, связанной с клинически не выявляемой остаточной кураризацией, недостаточным обезболиванием, казалось бы, незначительным угнетением дыхания и сонливостью при системном введении опиоидов и/или бензодиазенииов, кета-мнна. Следует обратить внимание на возможность угнетения дыхания и сознания малыми концентрациями фентапила. быстро, в течение 20-30 мин. всасывающегося из эпидурального пространства при использовании широко распространённой методики энидуральиой анальгезии без добавления адреналина (14,15]. Определённый отрицательный вклад в виде повышенного потребления кислорода способны вносить послеоперационная дрожь, тошнота и рвота.
С целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты сразу после 1 IT внутривенно вводили 8 мгдексаметазоиа. а для предотвращения послеоперационной дрожи за 30-40 мин до окончания операции - 10-20 мг нефопама внутримышечно. Всем больным с МО под контролем мониторинга ИМИ проводили декурарнзацию сугаммадексом в дозе 200 мг независимо от массы тела, так как остаточный нервно-мышечный блок разной выраженности выявлялся в 100% случаев. Критерии экстубации: пробуждение с выполнением команд, восстановление I IM11 доTOF>90%. отсутствие нарушений витальных функций. Сразу после пробуждения. через 5. 15, 30 и 60 мни оценивали степень послеиаркозиой седацни. а также интенсивность боли, озноба, частоту тошноты и рвоты.
Для послеоперационного обезболивания с помощью одноразовых эластомериых помп продолжали эпидуральную анальгезию смесью вышеприведённого состава со скоростью инфузин 1-10 мл х ч'
Особенности течения анестезии. Технические трудности, с которыми пришлось столкнуться после поступления больных в операционную, представлены в табл. I. Катетеризировали эппдуральпое пространство всем пациенткам, однако в 3 (5%) случаях произошла непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки, что потребовало переустановки эпидурального катетера на I межпозвонковый промежуток выше. У этих больных специфических осложнений, в том числе ностпуикциоиной
Таблица 1 Трудности подготовительного этана
Проблема Число сольных. л (%)
Измерение АД на предплечье 5 (8%)
Прн катетеризации периферической вены 4 (7%)
При катетеризации центральной вены 2 (3%)
Прн катетеризапни эпидурального пространства 3 (5%)
головной боли, не было. Во всех случаях хватало стандартной длины (8 см) иглы Туохн из набора Репйх Опе® (В|Вгаип).
Индукция, интубация трахеи. Предвестники трудной ИТ выявлены у 34 (57%) пациенток (табл. 2). С целью минимизации риска неудачи в 9 (15%) случаях использовали видсоасспстированную технику интубации: у 5 пациенток она была произведена с помощью видеоларннгоскопа С-МАС®. у одной - нитубациониого эндоскопа ВопйЬ в условиях миоплегии; у 3 - под местной анестезией, в сознании, при сохраненном спонтанном дыхании при помощи обычного фнбробронхоскопа.
Таблица 2 Предвестники трудной интубации
Симптомы Число бальных. "(%)
Ш класс по Маллампати 11 (18%)
Окружность шеи >45 см 7(12%)
Тироментальное расстояние < б см 2 (3%)
Протрузия нижней челюсти Класс В Класс С 9 (15%) 2 (3%)
Грудино-подбородочкое расстояние < 12,5 см 3 (5%)
Вентиляция, газообмен. Вследствие особенностей физиологии дыхательной системы больных с МО исходный уровень гниоксемин с показателем 8рО,< 95% наблюдали у 10 (66%) пациенток (табл. 3).
Таблица 3
Показатели оксигенацин, SpO,$ 95% (объяснение
в тексте)
Период наблюдения В группе ЛТ. и(%) В rpvnne ЛС. * (%)
Исходно 24 (69%) 16 (64%)
Во время операпик 2(6%) 1 (4%)
После экстубапин 10 (29%) 4 (16%)
У всех пациенток с исходно сниженным Яр(>0 и при эпизодах десатурации в процессе анестезии применяли так называемый «рекрутирующий» манёвр (рис.) [20]. Эпизоды десатурации через 5 мин после интубации наблюдали в 5 (11%) случаях только п группе ЛТ, в 10 случаях (14 и 20% в группах ЛТ и ЛС соответственно) - па основном этапе операции, в 14 случаях (17 п 32%) - на этапе ушивания раны. Следует обратить внимание, что через 5 мин после эксту бацни в обеих группах наблюдали значительное улучшение показателей оксигенацпи но сравнению с исходными данными. Мы объясняем это в первую очередь адекватной тактикой И ЕЛ, препятствовавшей дачьнешнему уменьшению исходно сниженной ФОЕ лёгких. Применение рекрутирующего маневра увеличивает ФОН. площадь газообмена и уменьшает внутрнлёгочный шунт. Разумеется, эффективное самостоятельное внешнее дыхание невозможно без хорошего обезболивания и полного восстановления нервно-мышечного проведения. Обратили внимание на то. что шпоксемня после экстубации в группе ЛТ встречалась почти в 2 раза чаще, чем в группе ЛС (29 и 16% соответственно, р< 0,05). Вероятно, лапаротомный разрез даже при хорошем обезболивании следует считать самостоятельным значимым фактором, ухудшающим внешнее дыхание [9]. Показатели СЧ)2. несмотря на обусловленную МО исходную гинеркапнию и резорбцию углекислого газа из брюшной полости в группе ЛС. оставались контролируемыми. Лишь в одном случае потребовалась конверсия лапароскопического доступа в лапаротомный но причине нарастающей не компенсируемой гннеркапипи > 70 мм рт. ст.
Гемодинамика. Сразу после перевода больных на ИВЛ регистрировали показатели центральной гемодинамики. Характерными были умеренное повышение индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС). нормальный либо несколько сниженный СП и ударный объём
(УО). Во время операции на фоне неглубокой эпи-дуральиой блокады и. соответственно, умеренного симнатнколнзиса наблюдали постепенный сдвиг гемодннамических показателей в сторону снижения и нормализации ИОПСС при относительном росте СП и УО Показатель нерфузионного среднего АД оставался в допустимых пределах в обеих группах. Следует отметить, что при анализе показателей центральной гемодинамики (табл. 1) различия между группами оказались статистически не значимыми, т. е. хирургический доступ при подобных операциях у пациентов с МО гемо-дниампческн малозначим. Инотропная поддержка допампном (до 7 мкг* кг1 * мин1) потребовалась 6 (10%) пациенткам: 3 - из группы ЛС, 3 - из группы ЛТ Решение о применении ннотропной поддержки в положении Тренделеибурга принимали, когда не видели ожидаемого увеличения СП или наблюдали его снижение и повышение АД . Прирост АД . по-видимому, был обусловлен увеличением ИОПСС. По результатам предоперационного обследования мы не могли прогнозировать потребность в ннотропной поддержке у этих пациенток. Таким образом, увеличение нагрузки на сердце на этапе перевода пациенток в положение головой вниз фактически выявляло скрытую сердечную недостаточность. Это наблюдение показывает важность мониторинга центральной гемодинамики (СИ)у пациентов с сопутствующим МО, который
позволяет своевременно начать патогенетическую терапию и избежать декомпенсации работы сердца В той же ситуации, при снижении АД и отсутствии данных о СИ, стандартные действия анестезиолога, скорее всего, включали бы увеличение темпа инфузин и/или введение вазопрессора. Оба этих действия могли только усугубить развивающуюся сердечную дисфункцию и привести к декомпенсации, ещё больше увеличивая пред- и иостнагрузку.
Этап пробуждения. Длительность анестезии в группе ЛТ составила 165 ± 69.5 мин, в группе
Таблица 4
Показатели гемодинамики, медиана 25-75-й процентнли
Этап опералин Разрез/СО, Положение Тренлеленбурга Основной этап Ушивание раны
Показатель ЛТ ЛС ЛТ ЛС ЛТ ЛС ЛТ ЛС
АД. рт. ст. 82 (73-90) 82 (70-89) 85 (78-96) 91 (75-96) 87 (78-96) 87 (78-95) 84 (79-90) 87 (76-96)
СИ. л х м^х мин-1 2.6 (2.2-3.0) 2,4 1,8-2,9 2.6 2.4-3,2 2,5 2,0-2.9 2.9 2,4-3.4 3,0 2,5-3,7 3.1 2.8-4.1 3.1 2,8-3,5
УИ. мл х м: 38 28-43 34 29-45 40 35-47 36 31-42 41 (36-46) 41 38^7 46 35-54 41 34-47
ИОПСС, Дкн X С X СМ"5 X м: 2 232 1 861-2 735 2 483 1 992-3 270 2 353 1 963-2 763 2 626 2 076-3 212 2 074 1 826-2 671 2 205я 1 656-2 474 1 936 1 648-2 260 2 120 1 732-2 347
Примечание: * - различия между группами статистически значимы.
ЛС - 149 ± 35,6 мни. Пробуждение после отключения испарителя наступало через 5.3 ± 2,2 мин в группе ЛТ и 5.9 ± 3.1 мин в группе ЛС. Скорость восстановления НМП последекураризацни до TOF > 90% - 2,0 ± 0.8 и 2.2 ± 0.6 мин в группах ЛТ и ЛС соответственно. Через 5 мин после экстубации остаточная медикаментозная седация отмечена у 67%: 52% - Ramsay 3-й ст., 15% - 4-й ст. У 33% пациенток избыточная седация отсутствовала (Ramsay 2-я ст.). Умеренный послеоперационный озноб наблюдали только в одном случае, как мы полагаем, вследствие активного согревания и рутинного назначения нефонама. На тошноту в 1-й час после операции пожаловались 4 (6%) пациентки. что. возможно, обусловлено побочным действием нефонама. Вероятность послеоперационной тошноты или рвоты была сведена к минимуму. в том числе за счёт незначительных доз феитанила, вводимого преимущественно эииду-рачыю, с учётом резкого замедления его резорбци и адреналином 114. 15].
У 54 (90%) пациенток болевые ощущения после операции отсутствовали, 6 (10%) пациенток боль оценили как слабо- и умеренно выраженную (2-4 балла). Все больные были активизированы (подъём с постели и ходьба в пределах палаты) в пределах 16-36 ч после операции. Восстановление перистальтики кишечника отмечено у всех пациенток через 24-72 ч.
Заключение
В современной литературе отсутствует единый подход к нерноперационному ведению больных с сопутствующим МО. Вместе с тем существуют многочисленные доказательства того, что мульти-модальиая комбинированная анестезия па основе
эпидуральной анальгезии в сочетании с современным испаряющимся анестетиком - севофлураном и. по-видимому, десфлураном на сегодняшний день - оптимальный способ анестезиологической защиты при выполнении травматичных хирургических вмешательств, обеспечивающий минимизацию количества осложнений, адекватность обезболивания и ускорение сроков послеоперационной реабилитации 17.8, 16. 171 Протокол PROSPECT ESRA (www.postoppain.org) расценивает пациенток с серьёзными функциональными расстройствами, к которым, несомненно, относится и МО. в качестве группы высокого риска развития осложнений. Таким больным рекомендуют комбинированную анестезию на основе эпидуральной анальгезии. Представленные результаты, на наш взгляд, подтверждают эту концепцию применительно к операциям по поводу опухолей женской репродуктивной системы при сопутствующем МО.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ФГШ1У * Российский онкологический научный центр им. //. Н. Гхчохииа»,
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23.
Анисимов Михаил Александрович
врач анестезиолог-реаниматолог.
I'oроосц Евгении Соломонович доктор медицинских наук, профессор, заведующий от0елом анестезиологии и реаниматологии. Тел./факс: S (495) 324-91-24. E-mail: cgorobets&mail m
Якушины H/miia Алексеевна врач анестезиолог-реаниматолог.
Литература
1 Всемирная организация здравоохранения. Ожирение и избыточный вес. -Информационный бюллетень N>311 (январь 2015). Avallable at http://www.who.ln t/n№diacentre/fäctshe<ets/fs31 1 /го/
2. Горобец Е С.. Кононенко Л. П., Катамадзе Е. А. и др. Первый опыт эпидуральной анестезии наропином у онкологических больных высокого риска // Анестезисл. и реанимагол. - 2002. - Т. 4. - С. 38-39.
3. Го|х>бецЕС Вариаитыиспаль>:-ванияэпидуральнойблокадынзр:-пином в онкохирурпш // Вестник интенсивной терапии - 2006 - Т. 3. - С. 63-68.
4. Горобеи Е. С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии -подход к обеспечению безопасности травматичных операций // Вести, шпене терапии - 2009. - Т. 2. - С. 51-56
5. Зотов А. В, Горобец Е. С., Кононенко Л. И. и др. Сравнительная оценка '-•пидуралыюй анестезии ропивакаииом и бупивакаином при полостных онксгинекологнческихоперациях//Веста.ингенс.терапии -2002. -Т.2,-С. 45-48.
6. Толмачев К. М.Современныеаспекты анесте-зиаюсического обеспечения больных с избыточной массой тела: Дне.... канд. мед наук. - M, 2С04
7. ЭпшгейнС. Л.,Сгорожев В. Ю, Азарова Т M идр Грудная с-лидуральная анестезия и аналгезня нарошшом в пернопераинонном периоде у больных с морбидным ожирением // Вести, ингенс.терапии. - 2005. -Т. 4. -С.52-58
8. Эпшгейн С. П., Яшков IO. И .Сторожев В. Ю и др. Мониторинг глубины анестезии и пери операционная эпидуральная анестезия/анальгезия в аспектеранней послеоперационной реабилитации больных морбидным ожирением //Анналы хирургии. Материалы 1-го Российского симпозиума с международным участием. M., 26-28 апреля 2С07. - С. 64-65.
9. Alvarez A.. Bro<fcky 1 В, Hendrlkus I. М. et aL Morbid obesity: perl-operatlve management: Second Edition. Cambridge University Press: 2010.
10. BlorntorpR «Portal. adlp:«e tbsue as a generator of rlskfactcrs for cardiovascular disease and diabetes// Arteriosclerosis. - 1990. - Vol. 10. - P 493-496.
11. Bostanllan D . Anthone G., Hamoul N Rhabdo-myolysls of gluteal muscles leading to renal failure a potentially fatal compilation of surgery in the mortldly obese //Obesity Surgery. - »03. - Vol. 13. - P. 302-305.
12. EtUnger I., Marclllo C., Santos-Fllho P et al. Rhabiomyolysls: diagnosis and treatment Inhuiatrtc surgery //Obesity Surgery. -2007.- Vol 17. - P. 525-532.
13. Khan M. A.. Grlnberg R. lohnson S. et al. Perioperative risk facto-rs for 30 day mortality after barlatrlc surgery: Is functional status Important? // Surgical Endoscopy. - 2013. - Vol. 27, № 5 - P. 1772-1777.
14. Nleml G., Brelvlk H. Adrenaline markedly Improves thorack epidural analgesia produced by a low-dcse infusion of buplvacaln& fentanyl ai>i adrenaline after major surgery. A randomised,douNe-tlind cross-over study with and without adrenaline// Acta Anaestheslol Scand - 1998. - Vol. 42, M-S. - P №7-909.
BecTHHK aHecTC3H0A0rHH 11 peaHHMam\oncH 2015. T. 12. № 6
15. NlemlG., Brelvik H. Epinephrine markedly Improves thoracic epidural analgesia produced by a small-dose infusion ct roplvacalne, fentanyl. a nd epinephrine al ter major thoracic or abdominal surgery: a randomized double-blinded crossover study with and without epinephrine // Anesthesia and Analgesia. - 2002. -Vol 94, № 6. - P. 1598-1605
16 Ortiz V. E., Wiener-Kronish eds. Perioperative anesthetic care of the obese patient. New York: Infomia Healthcare USA; 2010.
17. Popping D. M.> Ella N.. Marret E et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdi-minal and thoracic surgery // Archiv Surgery - 2038. - 143, № 10. - P. 990-999.
18. Ramsay M A.. Savege T M., Simpson B. R. et al. Controlled sedation w ith a Iphaxa lone -a Iphadolone // Brit. Med I. - 1974. - Vol. 2 (5920). -P. 656-659
19. St-Pierre J.> Lemleux L, Perron P. et al. Relation of the »hypertrlglycertdemlc walst4 phenotype to earlier manifestations of coronary artery disease in patients with glucose intolerance and type 2 diabetes mellltus // Am. I. Cardiol. - 2007. -Vol 99,N>3.-P.369-37.\
20. Tusman G., Bohm S. H.» Vazquez de Anda G. F et at ^Alveolar recruitment strategy* impress arterial oxygenation during general anaesthesia // Brit ) Anaesthesia - 1999. - Vol. 82. - P. 8-13.
21. Whalen F. X., Gallc O., Thompson G. B. The effects of the alveolar recruitment maneuver and positive end-expiratorv pressure on arterial oxygenation during laparoscopic baria trie surgery// Anestliesla and Ana^esla - 2006. - Vol. 102. -P 298-305.
1. World Health Organisation, OJiirenie i izbytochny ves. Informatsiormy) byui-lelett No.31 J. iRuss. Ed : Obesity and overweight Fact sheet no. 311). Updated lanuary 2015. Available at hnp//wwwhoJnttaiedlacentre/fact$heetvfs3l 1 /ru.»
2. Gorctets ES.» Kononenko L.P, Katamadze EA. e< al. First experience of epidural anesthesia with naropen in cancer patients of the high risk. Anesteziol i RcaahnatoL, 2002, vol 4> pp. 38-39.
3. Gorotvts ES. Variants of using epidural bbek with naropen in cancer surgery Vestrtik Intern. Taapii. 20Cvol. 3, pp. 63-68. i In Russ.)
1 Gorobets E.S Concept of mutli-modal combined anesthesia - approach to safety provision of traumatic surgery. Vestrtik intern. Terapll; 2009> vol. 2, pp. 51 -56. (In Russ.)
£ Zotov A. V., Gorobets E.S.> Kononenko L P. et al. Comparative evaluation of epidural anesthesia with roplvacainum and buplvacainum in major surgeries ofoncogynecologlcalsurgeries. VestMtkIntens. TerapH, 2002>vol 2,pp. 45-48. (In Russ.)
6. Tolmachev K M. Sovremennye aspekty anestezioiogicheskcgo obespechealya boJ'nykh s izbytochnoy massoy tela. Diss. kand tncd. fiauk. [Modem assets of anastheslofc^lcal support for obese patients. Cand. Diss ). Moscow; 2C04.
7. Epshteyn S.L., Storozhev V.Ya. Azarova T.M et al. Chest epidural anesthesia and analgesia with naropen in the perioperative period of the patients with concurrent obesity. Vestnik fotens. Tfraptt, 2005. vol. 4, pp. 52-58.
8 Epshteyn S.L., Yashkov Yul.> Storozhev V.Ya et al. Monitoring of anesthsia cfcpth and perioperative epidural anesthesia/ana^esla in the l£ht of post-surgery rehabilitation ct'patients with co-ncurrent obesity. Artnaly KhtrurgH, Materia})' 4-go Fbssiyskog? simpoztuma s mezhdunarodnym uchastlem. (Surgery annals. Materials of the 4th Russian Symposium with internatlo-nal participation! Moscow, April 26-28>2007, pp 64-65. (In Russ.)
9. Alvarez A., Brodsky IR, Hendrtkus J.M. et al. Morbid obesity: perl-operative management: Second Edition. Cambridge University Press; 3)10.
10. Blomtorp P. *IV>rtal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis, 1990» vol. 10> pp. 493496.
11. Bostanjlan D.> Anthooe G.> Hamoui N. Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal rallure: a potentially fatal complication o-fsurgery in the morbidly
obese. Obesity Sur&ry, 2003> voL 13, pp. 302-305.
12. Ettinger I.. Marcillo C., Santos-Filho P et al Rhabdomyolysis: diagnosis and treatment in bariatrlc surgery Obesity Surgery, 2007, vol. 17, pp. 525-532.
13. Khan MA., Grinberg R, Johnson S. et al. Perioperative risk factors tor 30 day mortality after bariatrlc surgery: is functional status important? Surgical Endoscopy 2013, vol. 27> no. 5. pp. 1772-1777
14. Nleml G, Bre^vlk H. Adrenaline markedly Improves thoracic epidural analgesia produced ty a low-dose infusion of bupivacalne, fentanyl and adrenaline after major surgery. A randomised, double-blind, cross-over study with and without adrenaline. Acta Anaesthestol Scand., 1998, vol. 42, no. 8, pp. 897-9)9.
15. NlemlG., Brelvik H. Epinephrine markedly impro».vs thoracic epidural analgesia produced by a small-dose infusion of roplvicalne, fentanyl. and epinephrine after major thoracic cc abdominal surgery: a rando-mized, double-blinded crossover study with and without epinephrine. Anesthesia ¿-ANrfgesfa 2C02, vol. 94> no. 6, PP 1598-16)5.
16 Ortiz V.E, Wiener-Kronlsh I. esis Perioperative anesthetic care of the obese patient. New York, Infomia Healthcare USA; 2010.
17. Popping D.M., Ella N.> Marret E. et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery. Archiv. Surgery, 2008,143, no. 10. pp. 990-999.
1.8. Ramsay MA.. SavegeTM, Simpson B.R. etaL Controlled sedation withalphax-alo*ne-aIphadolone. Brit. Mai. f., 1974. voL 2(5920), pp. 656-659.
19. St-Pierre J., Lemleux I.. Perron P et al. Relation of the vhypertrlglyceridemlc walst« phenotype to earlier manifestations of coronary artery disease in patients with glucose Intolerance and type 2 diabetes mellitus. Arn. /. Cardiol., 2007. vol. 99, no. 3, pp. 369-373.
20. Tusman G., Böhm S.H., Vazquez de Anda G.F. et aL »Alveolar recruitment strategy* improves arterial oxygenation during general anaesthesia. Brtt. /. Anaesthesia, 1999, voL 82, pp. 3-13.
21. Whalen FX, Gallc O., Thompson G.B. The effects of the alveolar recruitment maneuver and positive end-explratorv pressure on arterial oxygenation during laparoscopic bariatrlc surgery. Anesthesia & Analgesia, 2006, vd. 102* pp. 2S6-305.
