CC BY
43
fiNJj
м'язовий тонус, piBHOBara та постава) внаслгдок ураження головного мозку плода або новонародже-ного, що призводять до обмеження функщонально! aктивностi дитини. Моторш порушення часто супро-воджуються епiлептичними нападами, когнiтивними, комунiкaтивними та поведшковими розладами.
Показник зaхвоpювaностi на церебральний пapaлiч становить вiд 2 до 3,3 на 1000 новонароджених.
За даними лГтератури, термш «ранне втручання» охоплюе комплекс послуг, що надаються дитиш та 11 шм'1, а також е спрямованими на покращення покaзникiв моторного, когштивного, мовленневого розвитку.
Бiльшiсть клiнiчних дослГджень присвячена вивчен-ню ефективностi застосування раннього втручання у не-доношених дiтей, якi пiдтвеpджують позитивний вплив на когнiтивний та моторний розвиток. Ефективнють раннього втручання залежить вГд характеру ушкоджен-ня, плaстичностi головного мозку, критичних пеpiодiв розвитку головного мозку дитини, а також тдтримки дитини шм'ею.
З метою своечасного встановлення дiaгнозу та про-ведення раннього втручання наведено алгоритм ранньо! дiaгностики затримки моторного розвитку. Даний алгоритм був складений за рекомендацгями Американсько! академи педiaтpiв.
Даний алгоритм передбачае своечасне проведення раннього втручання для дггей, яы мають фактори ри-зику. До фaктоpiв ризику, згГдно з даними лггератури, вГдносять: маса тГла при народженш менше 2000 г; перед-часно народжеш дти (теpмiн гестаци менше 37 тижшв); оцiнкa за шкалою Апгар менше 5/5 бaлiв; перенесет захворювання нервово! системи (менiнгiти, енцефалгга, травми головного та спинного мозку); вроджеш вади головного та спинного мозку (гiдpоцефaлiя, spina bifida та ш.); судоми шсля народження; пологовГ травми (парез Ерба та ш.); генетичнi та ендокpинологiчнi захворювання (хвороба Дауна, фенткетонургя, вродже-ний гшотиреоз та ш.); загальна тривалють перебування у лшарш бгльше 25 дГб у першГ 6 мюящв життя (за ви-нятком дггей, яы передчасно народилися); дти, як на-родилися з синдромом затримки внутршньоутробного розвитку; вага дитини не вГдповГдае 11 вГку (менше 5-го перцентиля або бгльше 95-го перцентиля) або вага дитини знизилась бГльше нгж на два коридори перцентиля за 3 мюящ у дггей вшэм до одного року та бгльше нгж на два коридори перцентиля за 6 мюящв у дггей втэм вГд 12 до 36 мюящв.
Ус шшГ дГти знаходяться пгд спостереженням педГатра або шмейного лГкаря. У вщ 9, 18, 30 мюящв проводиться оцшка велико! та дрГбно! моторики, мовленневого розвитку. При наявност у дитини затримки моторного та/або мовленневого розвитку рекомендовано огляд дитячого невролога з метою ощнки невролопчного статусу, зокрема м'язового тонусу, проведення нейровГзуалГзаци (нейросонографГя,
MaTepia/iii конференип /Proceedings of the Conference/
МРТ). У дггей, яы мають зниження м'язового тонусу, з метою виключення нервово-м'язових хвороб рекомендовано проведення електромюграфи та визначення рГвня в сироватщ кровГ креатинГнфосфокГнази та рГвня тиреотропного гормона. УсГ дГти знаходяться пГд спостереженням дитячого невролога щонайменше до вГку 30 мГсяцГв.
Враховуючи все вищевказане, даний алгоритм дозволяе проведення раншх реабГлГтацГйних заходГв для дггей з факторами ризику та своечасне виявлення затримки розвитку дггей, яы народжеш здоровими.
УДК 616.153.478.6-002+613.24:577.112.386.5-036.8]-053.2-054 МИРОНОВА Н.А.
КЗ «Херсонська дитяча обласна MiHi4Ha лккарня» Херсонсько! обласно! ради, м. Херсон, Укра!на
ЕФЕКТИВНЮТЬ AieTM 3 ОБМЕЖЕННЯМ METiOHiHV ДЛЯ 3МЕНШЕННЯ nPOßBiB СИМПТОМАТИКИ РАС V ДИТИНИ 3 ГiПEPГOMOЦИСTEl'HEMieЮ
Термш «аутизм» е загальновживаним скороченим вiдповiдником дефiнiцiй «загальнi розлади розвитку» (за Мiжнародною класифiкацiею хвороб 10-го перегляду (МКХ-10): F84) та «розлади аутистичного спектра» (РАС) (DSM-5: 299.00) та застосовуваного в кшшчнш практицi термiну «первазивнi розлади розвитку». РАС — порушення нейророзвитку, основними особли-востями яких, згщно з дослiдницькими дiагностичними критерiями МКХ-10 (Всесвггня органiзацiя охорони здоров'я, 1992), е:
1. Яысш порушення реципрокно'1 соцiальноi взаемодй'.
2. Якiснi порушення спткування.
3. Обмеженi, повторюванi, стереотипш поведiнка та iнтереси.
Уперше термшом «аутистичний» почав користувати-ся Блейлер у 1908 р. для опису втечi вiд соцiального життя, що спостермлась у дорослих, хворих на шизофренш. Цю самостiйну проблему вперше описав доктор Каннер у 1943 р. у свош раннш пращ «Аутистичш порушення емоцiйного контакту». У 1944 р. (через рк: шсля того, як Каннер опублшував свою працю) австрiйський терапевт Ганс Аспергер опубл^вав дисертацiю, при-свячену аутистичнш психопатп у дiтей. Визначення Каннера i Аспергера схожi у багатьох вщношеннях, що особливо дивно, якщо згадати, що жоден з них не знав про новаторську роботу шшого: для опису пащентав обох дослiдникiв i термiн «аутистичний» сам по собi е незвич-ним збiгом, що й вщображае ix спiльну переконанiсть у тому, що сощальш проблеми дiтей е найважлившою характерною ознакою цього порушення. I Каннер, i Аспергер вважали, що при аутизмi соцiальний дефект е вродженим (згiдно з Каннером) чи конституцшним (згiдно з Аспергером) i зберiгаеться протягом усього жит-
1Чатер1али конференци /Proceedings of the Conference/
liNJI
тя. KpiM того, i Каннер, i Аспергер вiдмiчали труднощi 3i зоровим контактом, стереотипнi слова i рухи, а також супротив змшам. Обидва автори повiдомляють про специфiчнi iнтереси пацieнтiв-аутистiв, нерiдко таы, що торкаються незвичних або спещальних тем чи предметiв. Нинi деяк! фахiвцi вважають, що аутизм — це не хвороба, а симптоматика, яку назвали одним словом. Природа цього явища пониш не вивчена. Причини розладав спектра аутизму лежать у будовi та функцюнуванш мозку. Цих причин може бути багато, можливо, тому i таким широким e спектр розладiв, але всi вони сходяться до сптьного кiнцевого нейробiологiчного субстрату — порушення функцiй та взаемоди певних структур мозку, що в!дпов!дають за штеграцш та синтез шформац!! (як пе!', що надходить iз рiзних сенсорних каналiв, так i спещально мови та соцiальних стимулiв), а також зон мозку, як! в!дпов!дають за органiзацiю поведiнки зага-лом i сощально!' зокрема. Сьогоднi можна з бiльшою чи меншою упевнешстю сказати, що, ймовiрно, основ-ними тут е генетичш причини (полненного характеру) разом iз фактором оргашчного ураження центрально! нервово!' системи (вш може бути основним чи до-датковим етiологiчним фактором у меншш кiлькостi випадкiв). Епiгенетика — наука, що вивчае спадковi змiни в фенотит (зовнiшньому виглядi) або в експреси генiв, що зумовленi шшими механiзмами, нiж змiна послiдовностi нуклеотвддв ДНК. Такi змiни можуть залишатися видимими протягом декшькох клiтинних поколшь чи навiть кiлькох поколiнь живих органiзмiв. Змiни в послiдовностi ДНК не вщбуваються, але замiсть цього iншi генетичнi фактори змушують гени виявляти себе шакше. Вiдомi ешгенетичш механiзми: метилю-вання ДНК; ремоделювання хроматину (метилювання, ацетилювання та деацетилювання гiстонiв); регуляцiя на рiвнi РНК, зокрема РНК-штерференщя; прiонiзацiя бтюв; iнактивацiя X-хромосоми. Вплив на епiгенетичну складову може бути суттевим у зменшенш симптоматики РАС. Зокрема, вщсутнють метилцитозин-зв'язуючого бiлка 2 (MeCP2) внаслщок, наприклад, мутаци у вiдповiдному геш призводить до розвитку синдрому Ретта у людини (який мае шифр за МКХ-10: F84.2).
У людини за процес метилювання ДНК в!дпов!дають три ферменти — ДНК-метилтрансферази 1, 3a i 3b (DNMT1, DNMT3a, DNMT3b вiдповiдно). Усi вiдомi ДНК-метилтрансферази використовують як донор метильно! групи S-аденозилметiонiн. S-аденозилметiонiн (SAM, SAMe, SAM-e, адеметюнш) — це кофермент, що бере участь у реакщях переносу метильних груп. Впер-ше був описаний в 1тали вченим Кантош в 1952 роцi. S-аденозилметiонiн утворюеться з АТФ та метюншу ферментом метюншаденозилтрансферазою. В клiтинi бере участь у таких метаболiчних шляхах, як трансмети-лювання, транссульфiрування та амшопролшрування. Бiльша частина S-аденозилметiонiну утворюеться в печшщ. Метильна група (CH3), яка приеднана до атому сiрки в молекуш метiонiну, у складi S-аденозилметюншу
е х1м1чно активною. Саме тому метильна група може бути перенесеною на молекулу субстрату у трансметилазнш реакци. Б1льше сорока метабол1чних реакцш потребу-ють переносу метильно! групи в1д 8-аденозилметюшну на так1 субстрати, як нукле!нов1 кислоти, б1лки та лш!ди.
Мет1он1н належить до незамшних глюкогенних ам1нокислот. У кл1тинах метюнш використовуеться для синтезу бтюв, а також е основним донором метильних (— СН3) груп у реакц1ях метилування. У реакц1ях метилуван-ня безпосередшм донором метильних груп е не метюнш, а його похщне — Б-аденозилметюнш. Шляхом метилування за участю Б-аденозилметтоншу утворюються також так! бюлопчно активн1 сполуки, як карштин, ансерин, саркозин, мелатон1н, тимщин тощо. 8-аденозилмет1он1н, втрачаючи метильну групу, перетворюеться на 8-аденозилгомоцисте'!н, який тд впливом ферменту 8-аденозилгомоцисте!нг1дролази розщеплюеться на аденозин 1 гомоцисте!н. У свою чергу, гомоцисте!н може знову перетворюватися назад до мет1он1ну або ферментом бета!нгомоцисте!нметилтрансферазою, яка як донор метильних груп використовуе бета!н, або ферментом гомоцисте!нметилтрансферазою (мет1он1нсинтетазою), донором метильних груп для яко! е №-метилтетрагщрофол!ева кислота, а кофермен-том — похщне вггамшу В12 метилкобалам1н. У результат! цикл метилування замикаеться. Утворений метюнш може повторно використовуватися в реакщях метилування, проте частина його втрачаеться в катабол!чних шляхах (утворення сукцинт-КоА), тому вш повинен постшно надходити з !жею. 1нший механ!зм утил!зац1! гомоцисте!ну — шлях транссульфування. У цьому шляху гомоцисте!н спочатку шд впливом ферменту цистатюнш-Ь-синтази конденсуеться з серином з утво-ренням цистат!он!ну, а пот!м останнш розщеплюеться цистатiонiн-g-лiазою до а-кетобутирату ! цисте!ну. Обидва ферменти е шридоксальфосфат-залежними, тоб-то катабол!зм гомоцисте!ну шляхом транссульфування
вимагае забезпеченоста в!там!ном В.
6
Опис клЫчного випадку
Хворий Л., 06.02.2011 р.н., мешканець м. Херсона, д!агноз: дитячий аутизм, порушення обмшу фолатного циклу (г!пергомоцисте!нем!я).
Дитина перебувае шд спостереженням дитячого псих!атра ДОП з 07.2014 (з вшу 3,5 року), зверну-лись з! скаргами на порушення повед!нки у вигляд! в!дсутност! соц!ально! взаемод!! як з батьками та шшими дорослими, так ! з дпъми, вщсутне мовлення за в!ком, розум!ння зверненого мовлення, в активному словнику на момент звернення були «дай» та «на», шод! «мама», подвоеш склади «ба-ба», уникае погляду в оч!, в!дсутн! навички охайност! та самообслуговування за вшом, порушення сну, прагне йти пею самою дорогою, погано переносить змши, погана реакщя на нове.
З анамнезу життя вщомо таке: хлопчик народився в!д I ваг!тност!, мати страждае в!д цел!акГ!, переб!г
170
М!жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713
№ 2(80), 2016
fiNJj
вагiтностi був ускладненим нудотою, УЗД плода триразово, пологи I, термiновi (40 тижшв), слабкiсть пологово! дiяльностi, обвиття пуповиною, вага дитини 3850 г, довжина тiла 51 см, окружнють голови 35,0 см, окружнють грудно! клiтки 33,5 см. Показники раннього психомоторного розвитку: голову утримуе з 3 мюящв, сидить з 7 мюящв, ходить з 8,5 мюяця. Комплексу по-жвавлення не було, гулшня не було, прост слова — з 7 мюящв.
Алерпй медикаментозних, травм та операцш не було. Щеплений, реакцiй на щеплення не було. На дитячi шфекцп не хворiв. Спадковiсть обтяжена целiакieю у матерi. Контакт у родиш з хворими на туберкульоз, венеричнi захворювання, вiрусний гепатит заперечують. Дитина не застрахована.
Анамнез хвороби: скарги в!д раннього в^, посилились впродовж останн1х 6 мюящв до моменту звернення до ди-тячого психиатра 07.2014. До вшу 1 року спостерюався дитячим неврологом з дiагнозом «гшоксичне ура-ження центрально! нервово! системи» (ЦНС). Огля-нутий дитячим психiатром, неврологом та генетиком ДОП 30.07.2014, виконаш аналiзи (ген лактазно! недостатностi, антитла до глiадину, трансглютамiнази, уринолiзис, тонкослойна хроматографiя). Рекомен-дований курс обстеження та лшування на базi дитячо! обласно! клiнiчно! лiкарнi з дiагнозом «розлади спектра аутизму».
Обстеження
20.08.2014 — гомоцисте!н кровi — 7,6 (норма — до 5,0).
20.08.2014 — DX-5000: висновок — дисфункщя се-рединних структур.
27.08.2014 — рейтингова шкала дитячого аутизму (CARS): загальний бал — 53.
05.09.2014 — МРТ головного мозку: МР-картина оди-ничних вогнищевих змш тканин мозку, бтьш вiрогiдно внаслiдок гiпоксично-iшемiчного ураження ЦНС.
19.08.2014 — психолог: затримка психiчного розвит-ку, аутистична симптоматика.
20.08.2014 — логопед: груба затримка мовленневого розвитку, мовленневий розвиток вщповщае 11 — 12 мюяцям, порушення дiалогiчноl мови.
20.08.2014 — окулют: очне дно в нормг
Оглянутий у динамiцi генетиком, дiагностована гiпергомоцисте!немiя, призначене лiкування (фолieва кислота, нейровгган, старт омега, дieта). Дотримання дieти та лiкування мали позитивний вплив на поведiнку дитини, увагу, вербальну керовашсть поведiнки, соцiальну взаемодш. Контроль гомоцисте!ну кровi вiд 12.11.2014 — 5,31. Дieту продовжено, контроль рейтингово! шкали дитячого аутизму (CARS) вщ 02.03.2015 — 40,5 бала.
Висновки. Пошук етюпатогенетичних механiзмiв дитячого аутизму ведеться дотепер. Тотальшсть ураження, етапнють наводить на думку про активну участь саме генетичних механiзмiв етюпатогенезу.
1Чатер1алм конференцп /Proceedings of the Conference/
Ешгенетичний вплив е вагомим i керованим у виникненш захворювань. Дieта як фактор впливу на симптоматику РАС е ефективним методом, але потребуе обГрунтованостг
УДК 616.98:579-053.2-08 ПОКРОПИВНАЯЛ.С., ТИМОШЕНКО Е.Н. КУ «Херсонская детская областная кклиническая больница», КУ «Херсонская областная инфекционная больница им. Г.И. Горбачевского» Херсонского областного совета, г. Херсон, Украина
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТОЛБНЯКА У РЕБЕНКА
Столбняк (лат. tetanus) — зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами.
Заболевание известно с древних времен, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание ее клинических проявлений дано Гиппократом. Столбнячная палочка впервые обнаружена Н.Д. Монастырским (1883) в трупах умерших людей и А. Николайером (1884) в абсцессах при экспериментальном столбняке у животных. Чистую культуру возбудителя выделил японский бактериолог Ш. Китазато (1887). Позднее он получил столбнячный токсин (1890) и совместно с Э. Берингом предложил антитоксическую сыворотку для лечения столбняка. Французский иммунолог Г. Рамон разработал метод получения столбнячного анатоксина (1923—1926), применяемого до настоящего времени для профилактики заболевания.
Возбудитель — облигатно-анаэробная грамположи-тельная спорообразующая подвижная палочка Clostridium tetani семейства Bacillaceae. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток». C.tetani образуют сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин), цитотоксин (тетанолизин) и так называемую низкомолекулярную фракцию. В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами.
Тетаноспазмин — один из самых сильных биологических ядов. Представляет собой полипептид с «дистанцированным» механизмом действия, так как бактерии редко покидают пределы первичного очага инфицирования. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них (за счет опосредованного лигандами эндоцитоза) и путем ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов (в частности, глицина
