CC BY
32
Оригінальні дослідження Original Researches і ) ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ GASTROENTEROIOGY
Патологія підшлункової залози / Pancreatic Pathology
УДК 616.36+616.37J-06-085.38-036.8:616.24-002.5
ГУБЕРГРІЦ Н.Б., КЛОЧКОВ О.Є.. ФОМЕНКО П.Г.
Аонецький національний медичний університет ім. М. Горького
ЕФЕКТИВНА ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ЛІКАРСЬКИХ УРАЖЕНЬ ПЕЧІНКИ ТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
Резюме. Автори обстежили 328 хворих з туберкульозом легень, у яких внаслідок поліхіміотерапії розвинулися лікарський гепатит і лікарський панкреатит. У пацієнтів сформувався синдром метаболічної інтоксикації, що супроводжувалося підвищенням рівня «середніх молекул» у крові. Під впливом лікування з використанням для інфузійної терапії препарату янтарної кислоти вдалося досягти не лише вірогідного зниження цього показника, але і його нормалізації.
Ключові слова: туберкульоз легень, лікарський гепатит, лікарський панкреатит, метаболічна інтоксикація, препарат янтарної кислоти.
У теперішній час туберкульоз (ТБ) залишається актуальною медико-соиіальною проблемою не тільки в Україні, айв усьому світі. Згідно зі світовою статистикою, щороку в усію му світі від туберкульозу гине 2 млн людей. Останніми роками в Україні проведено цілу низку заходів щодо боротьби з цим захворюванням [ 1 ].
У гой же час в Україні залишається невирішеною низка проблем, розв’язання яких потребує значних, у тому числі фінансових зусиль з боку держави, органів місцевої влади, громадських організацій та суспільства в цілому: наявність одночасно епідемій ТБ та ВІЛ-інфекції, що призводить до зростання захворюваності на більш тяжку для виліковування коінфекцію ТБ/ВІЛ (з 2006 року рівень захворюваності на неї зріс з 11,5 до 18,3 на 100 тисяч населення у 2011 році, а її питома вага серед нових випадків ТБ — з 11,6 до 25,1 %); неповне та несвоєчасне залучення до лікування хворих на мульти-резистентний ТБ (питома вага серед нових випадків ТБ у 2011 році становила 19%) внаслідок обмеженого доступу хворих до сучасних засобів прискореної діагностики; недостатня ефективність лікування хворих на заразні форми ТБ (50,2 %), у тому числі через перебої держав-
них поставок протитуберкульозних препаратів, відсутність людських ресурсів для проведення контрольованого (у присутності медпрацівника) лікування хворих на амбулаторному етапі, негативне ставлення частини хворих до лікування; недосяжність рекомендованого ВООЗ показника вилікування (85 %), який розраховано для територій з низькою поширеністю коінфекцїї ТБ/ ВІЛ та мультирезистентного ТБ; недостатній обсяг фінансування заходів з протидії ТБ, що не дає змоги забезпечити створення належних умов дія перебування хворих та дотримання вимог інфекційного контролю в усіх протитуберкульозних закладах. Проте на державному рівні регламентовані деякі малоефективні та затратні протитуберкульозні заходи (профілактична флюорографія в окремих групах населення, масова туберкуліноді-агностика, ревакцинації проти ТБ) [2|.
Однією з проблем, що заважають повноцінному лікуванню ТБ, є розвиток побічних ефектів протиту-
© Іубертріц Н.Б., Клочков О.Є., Фоменко П.Г., 2013 © «Гастроентерологія», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
беркульозпих препаратів. Зокрема, лікарські гепатити, викликані цими засобами, мають різні кліиіко-мор-фологічні варіанти, часто перебігають тяжко, шо призводить до необхідності повного припинення протитуберкульозного лікування або вимагає значної перерви в лікуванні (1, 3|.
Захворювання печінки є одним з провідних видів патології внутрішніх органів як у всьому світі, так і в Україні. Серед лікарських засобів, шо викликають ураження печінки, протитуберкульозні препарати займають одне з перших місць [4, 5].
Менш відомо лікарське ураження підшлункової залози, яке також може бути викликане поліхімотерапі-. м І Ь |6|.
І Іри ТБ розвивається загальна інтоксикація. Відомо, що суттєву роль у механізмах взаємообтяжуючого впливу патологічних процесів відіграє клініко-біохімічний син;[ром метаболічної інтоксикації (СМІ) [7], одним з лабораторних критеріїв якого є збільшення концентрації «середніх молекул» (С’М) у крові та інших біологічних рідинах організму [8]. С’М не речовини середньої молекулярної маси (від 300-500 до 5000 І)), що виникають внаслідок порушеного метаболізму у хворих та мають значну токсичність |8|. Виходячи з вищезазначеного, можна припустити, що застосування у комплексі лікування хворих на хронічний гепатит на тлі ТБ сучасних препаратів, що можуть позитивно впливати на показники метаболічного гомеостазу, зокрема на концентрацію С’М у сироватці крові, є перспективним.
Одним із таких препаратів (антигіпоксантів) ми вважаємо препарат янтарної кислоти. Він має не тільки дезінтоксикаційну, але й антигіпоксичну, антиоксидантну, гепато-, нефро- та кардіопротекторну дію. Головний фармакологічний ефект препарату обумовлено наявністю в його складі активної речовини — солі янтарної кислоти. Янтарна кислота активує антиоксидантну систему і пригнічує процеси перекисного окислення ліпідів, вона спроможна підсилювати компенсаторну активацію аеробного гліколізу. Активація сукпинатдсгідрогенази в мітохондріях гепатоцитов під впливом янтарної кислоти усуває печінковий холестаз,
перешкоджає жировій дистрофії печінки та її фіброзу, стимулює метаболічні процеси в печінці, синтез білка, глікогену [9|.
Мета дослідження: оцінити ефективність інфузійної терапії препаратом янтарної кислоти в комплексному лікуванні хворих на ТБ легень, у яких внаслідок поліхі-міотерапії розвинулись гепатит та панкреатит.
Матеріали і методи
Обстежено 328 хворих на лікарський гепатит у поєднанні з лікарським панкреатитом віком від 28 до 62 років, в яких було діагностовано наявність ТБ легень.
Діагноз лікарського гепатиту та лікарського панкреатиту був встановлений відповідно до стандартизованих протоколів діагностики та лікування хвороб органів травлення 110] на підставі даних анамнезу, клінічного та інструментатьного обстеження, з обов’язковим урахуванням загальноприйнятих біохімічних показників, що характеризують функціональний стан печінки. Для виключення вірусного ураження печінки було проведено дослідження сироватки крові обстежених на маркери вірусних гепатитів (ВГ) — ВІ В, ВГС та ВГІ) за допомогою імуноферментного аналізу. При наявності маркерів ВГ у крові ці хворі були виключені з подальшого дослідження. Діагноз лікарського панкреатиту встановлювали також за стандартами, регламентованими вищезазначеними протоколами. Із роботи були виключені також особи, які за даними анамнезу зловживали алкогольними напоями і знаходилися на обліку у лікаря-нарколога. Усі обстежені хворі мешкали в умовах великого промислового регіону Донбасу, що негативно впливало на стан їх здоров’я та показники метаболічного гомеостазу.
Крім загальноприйнятого клініко-лаборагорного обстеження, у хворих, які були під наглядом, вивчали біохімічні показники С’М І, а саме рівень СМ у сиро-ватні крові [7|.
Хворі були розподілені на 3 лікувальні групи. До групи порівняння було віднесено 98 пацієнтів, які отримували лікування згідно з Наказами МОЗ України
Таблиця 1 — Рівень СМ у хворих на хронічний гепатит та панкреатит на тлі ТБ
до початку лікування (М ± т)
Показник Норма Лікувальні групи обстежених хворих
1 -ша основна (п= 116) 2-га основна (п= 114) Група порівняння (п = 98)
СМ, г/л 0,52 ± 0,02 2,29 ±0,05* 2,32 ± 0,06* 2,25 ±0,14*
Примітка. У таблиці вірогідність розбіжностей порівняно з нормою: * — при р< 0,001.
Таблиця 2 — Рівень СМ у хворих на хронічний гепатит та панкреатит на тлі ТБ після завершення лікування (М ± т)
Показник Норма Лікувальні групи обстежених хворих
1 -ша основна (п = 116) 2-га основна (п = 114) Група порівняння (п = 98)
СМ, г/л 0,52 ± 0,02 0,57 ±0,02 0,53 ±0,03 1,27 ±0,14*
Примітка. У таблиці вірогідність розбіжностей порівняно з нормою: * — при р< 0,001.
№ 271 та 384 (1, 10|. У 1-шу основну групу увійшли 116 хворих, які отримували загальноприйняту терапію ТБ та як гепатопротектори — препарати урсодезоксихоле-вої кислоти та екстракту артишоку. Для іифузійної терапії використовувати кристатоїдний плазмозамісник. Хворі 2-ї основної групи (114 пацієнтів) також отримувати стандартне лікування ТБ, а як гепатопротектор препарат комбінованої біоактивної сироватки, що містить білок, кверцетин, вітаміни С і Л, дтя інфузій-ної терапії - препарат янтарної кислоти, 1,5% розчин
400.0 мл на добу протягом 10—2 діб.
Обстежені 50 практично здорових осіб.
Статистичну обробку отриманих результатів дослідження здійснюваш на персонаїьному комп’ютері Intel Pentium Core 2 Duo 2,33 GHz за допомогою одно-і багатофакторного дисперсійного анаїізу (пакети ліцензійних програм Microsoft Office 2007, Microsoft Пхсеї Stadia 6.1/prof та Statistica 6.0), при цьому враховували основні принципи використання статистичних методів у клінічних випробовуваннях лікарських препаратів.
Результати
До початку лікування у хворих з медикаментозними ураженнями печінки та підшлункової залози на фоні ТБ було виявлено підвищення вмісту CM у сироватці крові, що свідчить про розвиток в таких пацієнтів клі-ніко-біохімічного СМІ. Так, до початку лікування рівень CM у сироватці крові осіб 1 -ї основної лікуватьної групи збільшувався в середньому до (2,29 ± 0,05) г/л, що було вище відповідного показника норми в 4,4 раза (р < 0,001) (табл. 1). У пацієнтів, які становили 2-гу основну лікувальну групу, даний показник до початку терапевтичних заходів був збільшений в середньому до (2,32 + 0,06) г/л, що було вище норми в 4,46 раза (р < 0,001). У хворих з хронічним гепатитом та панкреатитом на тлі ТБ, які становили групу порівняння, концентрація CM у сироватці крові була в середньому (2,25 + 0,14) г/л, що перевишувачо норму в середньому в 4,33 раза (р < 0,001).
При вивченні концентрації CM на момент завершення курсу терапії було встановлено, що в осіб 1-ї основної лікуватьної групи вміст CM у сироватці крові зменшувався в динаміці лікування в середньому в
4.0 раза та становив (0,57 + 0,02) г/л, що дорівнюваю верхній межі норми (р > 0,1) (табл. 2). У пацієнтів, які становили 2-гу основну лікуваїьну групу, даний показник під час лікування знизився в середньому в 4,38 раза порівняно з початковим значенням та становив на момент завершення лікування (0,53 ± 0,03) г/л, що вірогідно не відрізнялося від норми (р > 0,1). У хворих на хронічний гепатит та панкреатит па тлі ТБ, які становили групу порівняння, уміст CM знижувався в 1,77 раза та був у середньому (1,27 ± 0,14) г/л, що перевищувало норму в середньому в 2,44 раза (р < 0,001).
Отже, встановлено, що при використанні додатково до загальноприйнятого лікування комбінації запропонованих препаратів у хворих па хронічний гепатит та панкреатит на тлі ТБ, які становили 1-шу та 2-гу
лікувачьш групи, відмічається вірогідне зниження рівня СМ у крові хворих, причому на момент завершення лікування даний показник досягає верхньої межі норми (рис. 1). У той же час у хворих групи порівняння, які отримувати лише загатьноприйияті препарати, при проведенні лікування тенденція до зниження СМ менш значуща та на момент завершення лікування зберігається вірогідно підвищений вміст СМ у крові. Відомо, що концентрація СМ у крові та інших біологічних рідинах є одним з найбільш важіивих біохімічних показників, що характеризують наявність та вираженість (інтенсивність) так званого синдрому метаболічної інтоксикації.
Цей клініко-біохімічний синдром пов’язаний з порушеннями нормального перебігу обмінних процесів в організмі та особливо часто зустрічається при хронічних захворюваннях, що триваю перебігають. Нормалізація вмісту СМ у крові хворих 1-ї та 2-ї групи, які отримувати лікування з використанням запропонованої комбінації препаратів, свідчить про ліквідацію або суттєве зменшення інтенсивності СМІ у пацієнтів із поєднаною патологією підшлункової затози та печінки на тлі ТБ, шо може вважатися патогенетичним обгрунтуванням доцільності використання вказаної комбінації препаратів при лікуванні пацієнтів з даною патологією. Слід відзначити, що при цьому більш значна позитивна динаміка відмічатась у пацієнтів 2-ї лікувальної групи.
Висновки
У хворих на ТБ легень із лікарськими гепатитом та панкреатитом розвивається СМІ, що характеризується суттєвим підвищенням вмісту СМ у крові. При застосуванні дтя іифузійної терапії препарату янтарної кислоти досягається не тільки суттєве зниження показника СМ, але й його нормаїізація.
Перспективи дослідження полягають у розробці ди(|)ерсниійованої тактики іифузійної дсзінтоксика-ційної терапії у хворих на ТБ легень із лікарськими гепатитом та панкреатитом.
2.50
2.30 2,10 1,90 1,70
1.50
1.30 1,10 0,90 0,70 0,50 0,30
СМ, г/л
До
лікування
Після
лікування
1-ша основна група
лікування
лікування
2-га основна група
До
лікування
Після
лікування
Група
порівняння
Здорові
Рисунок 1 — Динаміка рівня СМ у крові обстежених хворих
Список літератури
1. Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз : Наказ МОЗ України від
09.06.2006 № 384 // Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Фтизіатрія : Наказ МОЗ України № 384 від
09.06.2006 : норматив.-директив, правові док. — К, 2006. — 64 с.
2. Обласна програма протидії захворюванню на туберкульоз у Донецькій області на 2012—2016 роки. — Донецьк: Головне управління охорони здоров’я облдержадміністрації, 2012.-46 с.
3. Про затвердження Інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз : Наказ МОЗ України від 09.06.2006 № 385 // Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Фтизіатрія : Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006: норматив.-директив. правові док. — К, 2006. — 64 с.
4. Степанов Ю.М. Динаміка захворюваності та поширеності основних хвороб органів травлення в Україні за 5 останніх років / Ю.М. Степанов, Н.Г. Гравіровська // Гастроентерологія : міжвід. зб. — Д. : Журфонд, 2012. — Вип. 46. — С. 3-12.
5. Болезни печени по Шиффу / Ю. Р. ІІІифф, М. Ф. Соррел, У.С. Мэддрей ; пер. с англ. под ред. И. А. Мухина, Д. Т. Абду-
рахманова, Э.З. Бурневича /и др.]. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 480с.
6. Губергриц II.Б. Лекарственный панкреатит: патогенез, классификация, диагностика, лечение / II. Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, А.Е. Клочков // Вестник Кіуба панкреато-логов. - 2011. - № 3. - С. 16-20.
7. Громаїиевская Л.Л. Метаболическая интоксикация в патогенезе и диагностике патологических процессов / Л.Л. Громаїиевская //Лабораторная диагностика. — 2006. — № 1. - С. 3-13.
8. Громаїиевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации» в организме / Л.Л. Громаїиевская //Лабораторная диагностика. — 1997. — № 1. — С. 11-16.
9. Реамберин в комплексе интенсивной терапии поли-органной дисфункции-недостаточности : [метод, рекомендации] / Авт. : Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев, А. В. Коломоец, Н.Н. Мосенцев. —Д., 2011. — 36с.
10. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія» : Наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271. — Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/dn 20050613 271.html.
Получено 02.11. ІЗ 0
Губергриц Н.Б.. Клочков А.Е.. Фоменко П.Г.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ЭФФЕКТИВНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Резюме. Авторы обследовали 328 больных с туберкулезом легких, у которых вследствие полихимиотерапии развились лекарственный гепатит и лекарственный панкреатит. У пациентов сформировался синдром метаболической интоксикации, что сопровождалось повышением уровня «средних молекул» в крови. Под влиянием лечения с использованием для иифузи-онной терапии препарата янтарной кислоты удалось достичь не только достоверного снижения этого показателя, но и его нормализации.
К.ш>чевмс с. юна: туберкулез легких, лекарственный гепатит, лекарственный панкреатит, метаболическая интоксикация, препарат янтарной кислоты.
GubergritsN.B., Klochkov O. Ye., Fomenko P.G.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
EFFECTIVE INFUSION THERAPY OF DRUG-INDUCED LIVER AND PANCREAS INJURIES IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS
Summary. The authors examined 328 patients with pulmonary tuberculosis who had drug-induced hepatitis and drug-induced pancreatitis due to polychcmothcrapy. Patients had metabolic intoxication syndrome associated with increasing level of «average molecules» in the blood. Not only reliable decrease of this indicator but also its normalization was achieved under the influence of treatment with a usage of succinic acid preparation for infusion therapy.
Key words: pulmonary tuberculosis, drug-induced hepatitLs, drug-induced pancreatitis, metabolic intoxication, succinic acid preparation.
