CC BY
26
Дыхательная активность ткани поджелудочной железы на разных этапах развития экспериментального панкреатического некроза
Корик В.Е.1, Клюйко Д.А.1, Жидков С.А.2, Юдина О.А.3, Летковская Т.А.1, Сахаров И.В.1
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Военно-медицинское управление Министерства обороны Республики Беларусь, Минск 3Юродское клиническое патолого-анатомическое бюро, Минск
Korik V.E., D Kluyko.A., Zhidkov S.A., Udina O.A., Letkovskaya TA., Sakharov I.V.
1Belarusian State Medical University, Minsk 2Military medical department of the Ministry of Defense of the Republic of Belarus, Minsk 3Municipal Clinical Pathologicoanatomic Department, Minsk
Respiratory activity of pancreas tissue at different stages of development of experimental pancreas necrosis
Резюме: В статье представлены результаты исследования дыхательной активности ткани поджелудочной железы и гистологических препаратов, полученные в эксперименте на 69 морских свинках с моделированным панкреатическим некрозом. Целью исследования было определить зависимость данных прямой оксиметрии от степени патологических изменений в поджелудочной железе, охарактеризовать гистологические изменения на разных сроках эксперимента. Полученные результаты подтверждают, что гистологические изменения поджелудочной железы в примененной модели отражают прогрессию поражения с течением времени и полностью соответствуют данным, регистрируемым методом прямой оксиметрии. Ключевые слова: оксиметрия, морфометрия, острый панкреатит.
Summary: In the article the results of the research on the pancreas tissue respiratory activity as well as histology specimen are represented. The data has been received in the experiment on 69 cavies with modeled pancreatic necrosis. The aim of the research was to define the interdependence of direct oximetry facts on pancreas pathological changes and to characterize histological changes at different experimental stages. The data received gives evidence that pancreas histological changes in the model used prove progressive lesion wtth the time and correspond fully to the data registered in the course of direct oximetry. Keyword: oximetry, morphometry, acute pancreatitis.
Острый панкреатит - это тяжелое заболевание с высокой общей летальностью, варьирующей от 5 до 21%, при деструктивных формах - от 50 до 85% [2, 6, 7]. Анализ литературных данных показал, что до настоящего времени не разработаны методы объективной интраоперационной оценки жизнеспособности ткани поджелудочной железы, которые позволили бы определять линию демаркации, расположение, количество и размеры секвестров и ложных кист. Это приводит к чрезмерному удалению жизнеспособных тканей или оставлению некротически измененной паренхимы в зоне воспаления, что требует проведения многочисленных повторных операций, ухудшающих результаты лечения [4, 6, 8].
Цель исследования - определить зависимость данных прямой оксиметрии от степени патологических изменений в поджелудочной железе, выявить закономерности изменения дыхательной активности железы в разные периоды заболевания, охарактеризовать гистологические изменения на разных сроках эксперимента.
Материалы и методы Экспериментальные исследования проведены на 69 нелинейных мор-
ских свинках обоего пола с массой 550-1000 граммов. Инвазивные вмешательства выведение из эксперимента проводили под внутрибрюшинной общей анестезией с использованием 1% раствора тиопентала № из расчета 70 мг/кг. Экспериментальные животные были в случайном порядке разделены на 6 опытных групп, в соответствии со временем, прошедшим с момента моделирования острого панкреатита, и контрольную группу.
В контрольной группе с помощью прямой оксиметрии были исследованы интактные животные. После введения в тиопенталовый наркоз морскую свинку фиксировали на операционном столе, вскрывали брюшную полость, выделяли поджелудочную железу, затем производили трехкратное измерение парциального давления кислорода и скорости его поглощения тканью и забирали участки ткани поджелудочной железы для гистологического исследования.
Острый панкреатит моделировали по усовершенствованной нами методике Э.С. Гульянц [3] (удостоверение на рац. предложение № 1715 от 1.07.2010 г.) пу-
тем последовательного подкапсульного введения 10% неионного детергента тритон X-100 в объеме 0,3 мл. Переднюю брюшную стенку ушивали наглухо однорядными узловыми швами. Измерения в группе с моделированным панкреатитом проводили через различные промежутки времени посредством релапаротомии (табл. 1).
После проведения измерений животных выводили из эксперимента, ткань поджелудочной железы забирали для гистологического исследования, фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафин. Из полученных блоков с помощью микротома делали срезы толщиной 3 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и изучали с использованием светового оптического микроскопа Leica DM5000B с цифровой камерой DFC 420 C при увеличении 100, 200 и 400.
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.0. В исследуемых группах были рассчитаны медиана, нижний и верхний квартили показателей, для сравнения значений прямой оксиметрии использовали метод Mann-Whitney U-test [5].
Таблица 1 Распределение животных по группам
1руппа Количество животных
Контрольная 30
Группы животных, разделенные по времени, прошедшему с момента моделирования острого панкреатита 1-е сутки 8
3-и сутки 10
4-е сутки 8
5-е сутки 5
6-е сутки 6
10-е сутки 2
Всего 69
Строение поджелудочной железы у животных контрольной группы (окраска гематоксилином и эозином, ув. 400 и 200 соответственно)
1 - долька; 2 - островок Лангерганса; 3 - капсула; 4 - междольковая жировая клетчатка; 5 - сосуд; 6 - выводной проток
Результаты и обсуждение
Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 145-155 мм рт.ст. снижается в первые сутки на 17,3% по сравнению с контрольной группой (в контрольной группе скорость массопереноса кислорода равна 226,5 мм рт.ст. в минуту, в группе с острым панкреатитом через одни сутки - 193,1 мм рт.ст. в минуту, р1= 0,086), что объясняется реакцией на введение моделирующего препарата (10% неионный детергент тритон Х-100) и операционную травму тканей (табл. 2). Далее следует неукоснительный рост скорости массопереноса кислорода: прирост на 3-и сутки - на 19,9%, прирост на 4-е сутки - на 23% и т.д. (медиана на 3-и сутки - 282,8 мм рт.ст. в минуту, р3 =0,0156, на 4-е сутки - медиана 294,2 мм рт.ст. в минуту, р3= 0,000014 и т.д.).
Подобное увеличение скорости обусловлено повреждением железы с развитием тканевой гипоксии, что приводит к ускоренному потреблению кислорода из датчика. Максимальной величины скорость массопереноса кислорода достигает к 10-м суткам, возрастая по сравнению с контрольной группой на 26,7%
Рисунок 2
Изменения в поджелудочной железе у животных на 1-й и 2-й дни эксперимента (окраска гематоксилином и эозином, ув.: рис. 2.1 - 100; рис. 2.2, 2.3, 2.4 - 400)
1 - отек в месте инъекции; 2 - вакуолизация цитоплазмы клеток на периферии дольки; 3 - полнокровие сосудов паренхимы и стромы; 4 - феномен краевого стояния лейкоцитов
Таблица 2 Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 145-155 мм рт. ст.
Сутки р - Медиана, мм рт.ст./мин Верхний квартиль Нижний квартиль
Контроль 226,5 302,1 183,0
1-е 0,086099 193,1 289,1 130,0
3-и 0,015616 282,8 326,8 208,9
4-е 0,000014 294,2 336,6 270,8
5-е 0,001975 277,2 351,5 242,2
6-е 0,002399 293,7 339,2 236,6
10-е 0,026635 309,2 338,6 241,4
Таблица Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 30-35 мм рт. ст.
Сутки р - Медиана, мм рт.ст./мин Верхний квартиль Нижний квартиль
Контроль 40,1 52,2 22,1
1-е 0,226644 29,9 40,2 16,8
3-и 0,345005 30,8 39, 6 20,7
4-е 0,193003 45,6 67,8 31,4
5-е 0,019975 57,8 117,7 38,5
6-е 0,002713 71,3 90,5 36,9
10-е 0,032179 63,5 83,1 39,0
№7« 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Таблица 4 Уровни парциального давления кислорода в поджелудочной железе (мм рт.ст.)
Сутки р - Медиана, мм рт.ст. Верхний квартиль Нижний квартиль
Контроль 19,2 34,9 3,7
1-е 0,009180 36,1 54,3 3,1
3-и 0,00000023 41,2 49,9 28,0
4-е 0,029447 30,3 48,1 7,9
5-е 0,009744 35,5 49,4 19,3
6-е 0,073544 34,2 43,0 16,3
10-е 0,843022 20,2 34,8 2,3
(медиана на 10-е сутки - 309,2 мм рт. ст. / мин, р10 = 0,0266).
Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 30-35 мм рт.ст. характеризует равновесное состояние, при котором скорость движения кислорода из ткани приближается к скорости поглощения кислорода изучаемой тканью и снижается в период с первых по третьи сутки на 33,9 и 30,1% соответственно по сравнению с контрольной группой; в контрольной группе медиана 40,1 мм рт.ст. в минуту (табл. 3). В группе с острым панкреатитом: через одни сутки - 29,9 мм рт.ст. в минуту, р1= 0,227 и
через трое суток - 30,8 мм рт. ст. в минуту, р3 = 0,345). С 3-х по 6-е сутки наблюдается стремительный рост скорости массопереноса кислорода: к 6-м суткам - на 43,7%; скорость массопереноса кислорода на 6-е сутки равна 71,3 мм рт.ст. в минуту, р6= 0,0027).
Резкий6 подъем парциального давления кислорода в ткани поджелудочной железы наблюдается на 3-и сутки (табл. 4): на 53,4% (медиана парциального давления кислорода 41,3 мм рт.ст., р3= 0,0000002). Это указывает на то, что при сохраненном кровоснабжении оказываются поврежденными клеточные структуры, утилизирующие кислород, прежде всего митохондрии. Позднее воспалительные изменения в тканях приводят к циркулятор-ной гипоксии, что находит свое отражение в снижении парциального давления до 30,3 мм рт.ст. (р4= 0,0294) к 4-м суткам и до 20,2 мм рт.ст. (р10= 0,843) - к 10-м.
Гистологически для поджелудочной железы морских свинок характерно доль-ковое строение. Дольки состоят из ацину-сов, между которыми встречаются островки Лангерганса. Между дольками имеются прослойки жировой и рыхлой соединительной ткани, в которых проходят выводные протоки и сосуды. Снаружи железа покрыта тонкой фиброзной капсулой и окружена
жировой тканью (рис. 1). В целом строение железы типичное для млекопитающих.
На первый и второй дни эксперимента в месте инъекции наблюдался отек ин-терстиция. На периферии близлежащих долек цитоплазма клеток была вакуоли-зирована, в некоторых клетках наблюдались альтеративные изменения в виде разрушения цитоплазмы при сохранности ядер. Такие изменения обусловлены воздействием введенного детергента. В сосудах долек и стромы выражено полнокровие, в некоторых - феномен краевого стояния лейкоцитов, этап предшествующий выходу лейкоцитов из сосудистого русла по причине высокой концентрации хемотаксинов у стенки микрососуда, расположенного в очаге воспаления (рис. 2).
На третий и четвертый дни эксперимента наблюдалось повреждение не только на периферии, но и в центральных отделах долек. В поврежденных участках паренхимы изменения ацинусов были более выражены, чем на первый и второй дни. Наблюдалось прогрессирующее разрушение цитоплазмы, в результате чего клетки ацинусов уплощались, просвет расширялся, и ацинусы становились похожими на жировую клетчатку. В нескольких случаях по изменениям в ткани железы можно было проследить путь проникновения детергента по меж-дольковым прослойкам и периваскуляр-ным пространствам. В строме железы наблюдалась очаговая сегментоядерная и круглоклеточная воспалительная инфильтрация.
На пятый и шестой дни эксперимента изменения паренхимы прогрессировали. Вышеописанные повреждения захватывали целиком некоторые дольки, наблюдалась выраженная гидропическая дистрофия клеток, присоединялись очаговые кровоизлияния в вещество долек и очаговые некрозы (рис. 3).
С 7-го по 10-й дни эксперимента изменения распространялись на большую часть железы. Пораженные дольки не имели четких границ, просветы ацинусов были кистозно расширены, клетки субтотально разрушены. Некротические изменения также были более распространенными. Вместе с тем некоторые дольки были полностью сохранны и выглядели нормальными (рис. 4).
Информация о степени патологического процесса, о зонах некроза, о жизнеспособности ткани поджелудочной железы, полученная интраопера-ционно с помощью прямой оксиметрии, станет серьезным подспорьем в выборе объема оперативного вмешательства.
Рисунок 3
Изменения в поджелудочной железе у животных на 5-й и 6-й дни эксперимента (окраска гематоксилином и эозином, ув.: рис. 3.1- 200; рис. 3.2, 3.3 - 400, рис. 3.4 - 100)
1 - повреждения, захватывающие целую дольку; 2 - гидропическая дистрофия клеток аци-нусов; 3 - кровоизлияния в ткань дольки; 4 - очаговый некроз дольки
Выводы
1. Развитие острого панкреатита сопровождается выраженным нарушением оксигенации поджелудочной железы, регистрируемым методом прямой оксиметрии.
2. Гистологические изменения поджелудочной железы в примененной модели панкреатического некроза свидетельствуют о прогрессии поражения с течением времени.
3. Гистологические изменения в поджелудочной железе полностью соответствуют данным, регистрируемым методом прямой оксиметрии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. БлаговестовД.А., Хватов В.Б., УпыревА.В. и др. // Хирургия. - 2004. - №5. - С.68-75.
2. Гальперин Э.И. // Хирургия. - 2003. -№3. -С 55-59
3.' Гульянц Э.С. [и др.] Патент №1327152, СССР SU 4026653/28-14 МПК G09 B23/28, 1986. Способ моделирования панкреатита.- Ростовский мед.институт; Опубл. 17.02.86.
4. Патологическая физиология / под ред. Н.Н.Зайко. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С.346-347.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
6. Решетников Е.А., Миронов А.С., Малов Ю.А. // Хирургия. - 2005. -№11. - С.25-27.
7. Толстой АД. // Хирургия. - 2005. - №7. - С.19-24.
8. Шевченко ЮЛ // Хирургия. - 2009. - №6. - С.4-9.
Поступила 25.04.2012 г.
Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения у женщин с миомой матки больших размеров
Капуста А.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kapusta A.W.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Reconstructively-plastic operation on a uterus during Cesarean section
at women with a uterus myoma of big sizes
Резюме. Роды беременных с миомой матки больших размеров должны проходить в высококвалифицированных учреждениях, где возможно выполнение органосохраняющих операций, а при необходимости - и гистерэктомии. Пролонгирование беременности при выявлении миомы матки больших размеров до доношенной возможно. Осложненное течение беременности и родов у женщин с миомой матки больших размеров требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения, выполненная в оптимальные сроки с оценкой состояния плода, позволяет улучшить репродуктивный прогноз, сохранить матку и получить желанного ребенка с наименьшим риском для матери.
Ключевые слова: беременность, миома матки больших размеров, реконструктивно-пластическая операция на матке, кесарево сечение. Summary. Pregnant women with a myoma of an uterus of big sizes should parturiate in highly skilled establishments where tt is possible to carry out organ-preseiving operations and a hysterectomy if necessary. Pregnancy prolongation at revealing of a myoma of an uterus of big sizes to full-term pregnancy is possible. The complicated current of a pregnancy and childbearing with a myoma of an uterus of the big sizes demands an individual approach in each specific case. Reconstructively-plastic operation on a uterus during the Cesarean section, observed in optimum terms wtth an estimation of a condition of a fetus, allows to improve the reproductive forecast, to keep an uterus and to receive the desired child and to minimize risk for a mother. Keywords: pregnancy, a myoma of an uterus of big sizes, reconstructively-plastic operation on an uterus, Cesarean section.
В настоящее время у каждой 4-5-й тельно снижает репродуктивную функцию заболеванием, возрастающая современ-женщины в мире обнаруживается женщины. Увеличение числа пациенток ная тенденция к планированию первой миома матки. Миома матки значи- фертильного возраста, страдающих этим беременности в позднем репродуктив-
Рисунок 4
Изменения в поджелудочной железе у животных на 7-10-й дни эксперимента (окраска гематоксилином и эозином, ув.: рис. 4.1. - 100, 4.2, 4.3, 4.4 - 400)
1 - субтотальное повреждение железы; 2 - кистозно расширенные просветы ацинусов; 3 - граница между поврежденной и неповрежденной дольками; 4 -некроз дольки
№7« 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |75
