CC BY
8В.А.Маринин1, А.С.Клюквин1, В.В.Грохотова1, В.Б.Петрова1, Д.А.Яковлев, А.А.Громов1, У.В.Лебедева2, О.Рида2
ДВУЭТАПНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ СРТ-СИСТЕМЫ ЭНДО-ЭПИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ У ПАЦИЕНТА С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕВОЙ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНОЙ И ВЫРАЖЕННОЙ ДИЛАТАЦИЕЙ КОРОНАРНОГО СИНУСА
ФГБОУВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ, 2ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. И.П.Павлова МЗ РФ,
Санкт-Петербург
Представлен случай двухэтапной имплантации CRT-системы с использованием эндокардиального доступа для правожелудочкового и предсердного электродов и эпикардиального для левожелудочкового электрода у пациента с персистирующей левой верхней полой веной и выраженной дилатацией коронарного синуса.
Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, эпикардиальная стимуляция, персисти-рующая левая верхняя полая вена, коронарный синус.
A case report is given of two-stage implantation of a system for cardiac resynchronization therapy using the endo-cardial access for the right-ventricular and atrial electrodes and the epicardial access for the left-ventricular electrode in a patient with persistent left upper vena cava and considerably dilated coronary sinus.
Key words: cardiac resynchronization therapy, epicardial pacing, persistent left upper vena cava, coronary sinus.
При лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) давно доказала свою высокую инотропную эффективность [1-4]. Терапия осуществляется посредством электрокардиостимулятора (ЭКС) с тремя стимулирующими электродами, которые имплантируют в правое предсердие, правый и левый желудочки (ЛЖ). Для проведения ЛЖ электрода используется трансвенозный доступ, при котором электрод проводится через коронарный синус (КС) в венозную систему сердца (передне-латеральная, латеральная, задняя вены сердца) и располагается на заднебоковой стенке ЛЖ.
Персистирующая левая верхняя полая вена (ЛВПВ) является редкой (2-5% среди всех врожденных пороков сердца) врождённой аномалией развития сердечно-сосудистой системы человека [5-8]. ЛВПВ, как правило, выявляется интраоперационно при попытке провести проволочный проводник через левую подключичную вену - он идет вдоль левого контура сердца в КС. Иногда ЛВПВ является единственной, иногда
она существует наряду с правой ВПВ. В последнем случае возможна имплантация ЭКС с правой стороны [9]. Имплантация СРТ при наличии добавочной ЛВПВ затрудняется не только тем, что приходится переходить направо в ходе операции, но и тем, что КС при данной патологии, как правило, значительно дилати-рован, что затрудняет его адекватную окклюзию при контрастировании и, соответственно, поиск целевой вены. Возможная операционная тактика при обнаружении добавочной ЛВПВ и выраженной дилатации КС демонстрирует представленный клинический случай.
Пациент П. 71 года поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Учитывая наличие ишемической кардиомиопатии, фракции выброса 33% (по методу Симпсона), полной блокады левой ножки пучка Гиса с продолжительностью комплекса QRS 180 мс пациенту были определены показания к СРТ.
В ходе имплантации установлено, что у пациента имеется леворасположенная ВПВ, впадающая в КС (рис.
Рис. 1. Результаты флюоросопии: а - проволочный проводник, заведенный в левую подключичную вену, идет вдоль левого контура сердца и через коронарный синус проходит в правые отделы, далее выходя в правую верхнюю полую вену, б - контрастирование добавочной левой верхней полой вены, впадающей в дилатированный коронарный сину, проволочный проводник заведен в правые отделы через подключичный доступ справа; в - окончательное расположение электродов ресинхронизирующей системы, правая косая проекция.
© В.А.Маринин, А.С.Клюквин, В.В.Грохотова, В.Б.Петрова, Д.А.Яковлев, А.А.Громов, У.В. Лебедева, О.Рида
1а,б). Контрастирование кубитальной вены справа выявило наличие ВПВ справа, впадающей в правое предсердие. КС был дилатирован - 29 мм в диаметре. Венография не выявила каких - либо притоков, в основном по причине невозможности окклюзировать дилатированный КС баллоном стандартного размера. Попытка обнаружить притоки проволочным проводником не удалась.
Правожелудочковый и правопредсердный электроды были имплантированы подключичным доступом справа и подлючены к трехкамерному ЭКС, который имплантирован в заранее подготовленное ложе под правой ключицей. Левожелудочковый униполярный электрод длиной 54 см был имплантирован эпикардиально спустя месяц (рис. 1в). Выполнен доступ через левостороннюю торакотомию. Разрезом длиной 7 см., по сре-динно-ключичной линии в 5 межреберье слева, вскрыт перикард. Электрод для эпикардиальной стимуляции имплантирован путем ввинчивания в безсосудистую зону передне-боковой стенки ЛЖ и дополнительно фиксирован подкожно через отдельный прокол справа от грудины, после чего через сформированный подкожный туннель протянут к ложу ЭКС. Ложе вскрыто и подключен левожелудочковый электрод. Порог стимуляции 0,25 В. После имплантации и подбора межжелудочковой задержки (LVbefore RV30 ms) продолжительность QRS составила 135 мс. Время обеспечения доступа составило около 10 минут. Операция выполнялась в кар-диохирургической операционной под общим наркозом с использованием искусственной вентиляции легких. Через 1 мес. после имплантации наблюдался отчетливый клинический эффект в виде снижения одышки, увеличения фракции выброса до 47%, снижения конечного диа-столического объема ЛЖ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сложность процедуры была связана с имплантацией левожелудочкового электрода. Существует методика доставки его через транссептальную пункцию эн-докардиально, что требует в дальнейшем пожизненной антикоагулянтной терапии. В исследовании ALSYNC (Alternate Site Cardiac ReSYNChronisation) при длительном наблюдении за пациентами после транссептальной
доставки электрода основными осложнениями были ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки, случаи кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии, внутрижелудочковый тромбоз и дислокации электрода. Имплантация возможна подключичным и бедренным доступами. При использовании подключичного доступа трудностью является непривычная методика транссептальной пункции, при использовании бедренного доступа методика пункции привычная, но требуется длинный 85 см электрод и инструменты для его доставки к устройству. Вытягивание проксимального кончика электрода из бедра к месту имплантации устройства является основной слабой стороной бедренного доступа.
Так же, существуют несколько хирургических методов имплантации левожелудочкового электрода: 1) левосторонняя боковая торакотомия; 2) видиоторакоско-пия и 3) метод, хирургической имплантации с помощью робототехники [10]. Одним из важных преимуществ хирургического метода имплантации является визуальный контроль и возможность стимуляции оптимальной зоны ЛЖ. К недостаткам можно отнести более длительный койко-день при выполнении торакотомии. Мы посчитали, что миниторакотомия будет оптимальным доступом к латеральной стенке ЛЖ. Доступ к ЛЖ в подобной ситуации зависит от оснащенности стационара, опыта и квалификации хирурга, и подразумевает наличие кардиохирур-гической операционной, а так же отделения реанимации и интенсивной терапии для наблюдения за пациентами в течение первых часов после выполненной операции. Для того чтобы заранее планировать каким способом доставить левожелудочковый электрод необходимо оценивать венозную систему коронарного синуса, что возможно с помощью компьютерной томографии с контрастированием или выполнением продленной фазы контрастирования при коронарографии. Таким образом, методика имплантации левожелудочкового электрода эпикардиальным доступом при сложном строении коронарного синуса позволяет выбрать визуально оптимальную целевую область, особенно у больных с ишемической кардиомио-патией, что важно для оптимальной ресинхронизации и, соответственно, хорошего ответа на СРТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Singh JP, Houser S., Heist EK et al. The Coronary Venous Anatomy: A Segmental Approach to Aid Cardiac Resynchro-nization Therapy // J Am Coll Cardiol. 2005; 46(1): 68-74.
2. Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy for heart failure: biventricular pacing and beyond // Curr Opin Cardiol. 2002; 17:346-352.
3. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS. et al. MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events // N Engl J Med. 2009; 361:1329-1338.
4. Tang AS, Wells GA, Talajic M. et al. Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial Investi-gators.Cardiac resynchronization therapy formild-to-mod-erate heart failure // N Engl J Med. 2010; 363: 2385-2395.
5. Biffi M, Boriani G, Frabetti L. et al. Left superior vena cava persistence in patients undergoing pacemaker or car-dioverter - defibrillator implantation: a 10-year experience
// Chest. 2001; 120(1): 139-44.
6. Cha E.M., Khoury G.H. Persistent left superior vena cava. Radiologic and clinical significance. // Radiology 1972; 103 (2): 375-81.
7. Campbell M, Deuchar D. The left sided superior vena cava // Br Heart J. 1954; 16:423
8. De la Riega E, Kuhn E. Single persistent left superior vena cava. Report of a case and review of the literature // Z Kreislaufforsch (Germany, West). 1965; 54 (7): 734-738.
9. Грохотова В.В., Клюквин А.С., Карпова Д. С., Мари-нин В. А. Трудности имплантации желудочкового электрода у пациента с единственной левосторонней полой веной // Вестник аритмологии. 2015; 81: 53-56.
10. Бокерия Л.А. , Калысов К.А. Альтернативные методы имплантации левожелудочкового электрода для сердечной ресинхронизирующей терапии // Анналы аритмологии. 2011, №3: 21-26.
