CC BY
39
УДК 616.12-008.33/.1-07-053.2
О. В. Бугун, Л. В. Рычкова, В. В. Долгих
ДВАДЦАТИЧЕТЫРЕХЧАСОВОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН
Наиболее информативным методом диагностики эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) является в настоящее время суточное мониторирование артериального давления (АД), так как оно позволяет получить дополнительную информацию о пациенте, а также верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД. В условиях клиники ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН исследование проводилось с использованием системы суточного мониторирования ЭКГ и АД "Кардиотехника-4000-АД" 54 детям в возрасте от 13 до 15 лет. Выявлено: значения средних, минимальных и максимальных величин АД за дневной и ночной периоды суток более высокие в сравнении с долженствующими; суточный профиль АД у подростков с ЭАГ достигает максимальных значений в утренние и дневные часы во время бодрствования; имеет место более высокая вариабельность АД.
Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления
Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ), являясь наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, в настоящее время представляет собой важную медико-социальную проблему. По данным многоцентровых исследований повышенные цифры уровня артериального давления (АД) выявлены почти у каждого пятого жителя планеты [13]. Очевидно, что более высокая эффективность профилактики и лечения ЭАГ имеет место на ранних этапах ее становления, а не на стадии стабилизации и органных повреждений.
Так как истоки формирования повышенного уровня АД лежат в детском возрасте, чрезвычайно актуально контролирование уровня АД в этом временном периоде жизни человека [1].
Известно, что уровень АД, особенно в детстве, весьма лабильный показатель, зависящий от множества факторов циркадного, сезонного, климатического характеров, и понятно, что казуальное, даже трехкратное, измерение не всегда отражает истинный характер его уровня, вариабельность в течение суток, а также не учитывает эффект "белого халата", оставляя, таким образом, открытым вопрос о корректности проведенной диагностики [9, 10].
В настоящее время наиболее информативным методом диагностики ЭАГ как у взрослых, так и у детей является суточное мониторирование АД (СМАД). Выполнение пациентом различных физических нагрузочных тестов позволяет получить дополнительную важную информацию о функциональном состоянии и резервных возможностях сердца, а также верифицировать на-
чальные отклонения в суточном ритме и величине АД [3, 7]. За последние годы метод получил серьезное техническое и методическое развитие, вышел за рамки только научных исследований и все шире внедряется в практическое здравоохранение [8].
Возможность непрерывной 24-часовой регистрации уровня АД у пациентов давно вызывала повышенный интерес врачей различных специальностей, в том числе и среди педиатров. Если у взрослых СМАД используется уже давно как для диагностики артериальной гипертензии (АГ), так и для контроля эффективности проводимой антигипертензивной терапии [2, 5, 6], то в педиатрической практике это относительно новое направление [12, 14].
Методика. Исследование суточного уровня АД проведено нами у 54 детей в возрасте от 13 до 15 лет: из них 33 мальчика и 21 девочка. Регистрация уровня АД осуществлялась по общепринятой методике СМАД в соответствии с рекомендациями № 96/234, утвержденными МЗ РФ [2]. Нужно отметить, что огромное значение для достижения хороших результатов при минимальном количестве ошибочных измерений имеет информирование пациента о правилах поведения, адекватных методике во время проведения суточного мониторирования уровня АД.
Манжета накладывалась у "правшей" на левую руку, а у "левшей" - на правую, подбиралась в соответствии с окружностью плеча, измеряемой на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками (табл. 1). СМАД выполнялось в условиях клиники ГУ НЦ МЭ ВСНЦ
Таблица 1
Выбор манжеты в зависимости от размеров плеча ребенка
Длина окружности плеча, см Размеры резинового баллона манжеты, см Размеры чехла манжеты, см
Более 32 14,5х 32 16х 70
24-32 12,5х 22,5 16х 52
24 6х 28,5 9х 41
СО РАМН системой суточного мониторирова-ния ЭКГ и АД "Кардиотехника-4000-АД" (фирма "Инкарт", Санкт-Петербург, Россия). Аппарат представляет собой программируемый, автоматический монитор, позволяющий проводить бифункциональное суточное мониториро-вание; причем измерение АД проводится параллельно аускультативным и осциллометрическим методами, что является наиболее оптимальным.
Двадцатичетырехчасовая регистрация уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) предусматривала установление дневного и ночного периодов. Измерение уровня АД проводилось в дневное время суток (8.00-22.00) каждые 15 мин, в ночное время (00.00-06.00)-каждые 30 мин. Является общепризнанным фактом, что более редкие измерения не дают представления о высокой вариабельности АД у детей; более частые измерения днем не повышают точность исследования, а ночью могут вызвать нарушение сна. Частота сердечных сокращений (ЧСС) оценивалась по данным электрокардиограммы каждые 10 с. Среднее АД (ср. АД) рассчитывалось автоматически по формуле ХиКе-ма:
ср. АД=[(2хДАД)+САД] /3.
При анализе данных, полученных при СМАД, учитывались наиболее информативные группы параметров, имеющие самостоятельную диагностическую и прогностическую ценности. Так, оценивались средние значения уровня АД (систолическое, диастолическое, среднее гемо-динамическое, пульсовое АД), дающие более полное представление об истинном уровне ги-пертензии, нежели однократные измерения; индексы времени (ИВ) гипертензии; индексы площади над кривой АД; показатели вариабельности АД. Для всех параметров значения рассчитывались как за 24 ч, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).
Нужно отметить, что до последнего времени в России не были установлены нормативные границы показателей СМАД в детской популяции. За рубежом этой проблеме уделялось больше внимания. Так, уже в 1997 г. M.S. Soergel c соавт.
[14] были определены долженствующие средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования в результате мультицентрового исследования, включающего 1141 ребенка. Так как показатели АД лучше коррелируют с длиной тела, чем с возрастом, 50 и 95 перцентили были даны с учетом роста ребенка.
В настоящее время Московским научно-исследовательским институтом педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации выделены значения АД, соответствующие 5, 90 и 95 перцентилю. Рекомендовано рассматривать значение между 90 и 95 перцентилем как высокое нормальное АД, т. к. такое выделение, с одной стороны, позволяет избежать гипердиагностики АГ и не наносит психическую травму ребенку и его родителям, а с другой - помогает формированию групп риска, требующему профилактических мероприятий и динамического наблюдения. Разработаны критерии диагностики лабильной и стабильной форм АГ по данным СМАД и представляют собой соответственно следующее: повышение средних значений САД и/или ДАД от 90 до 95 перцентиля распределения этих параметров для соответствующих ростовых показателей, превышение нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50 перцен-тиля, повышенная вариабельность АД и повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределения этих параметров, а также превышение нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50 перцентиля.
Оценить время повышения АД в течение суток позволяет ИВ гипертензии. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД, за 24 ч или отдельно для каждого времени суток. ИВ, превышающий 25% для САД, однозначно рассматривается как патологический. При лабильной форме АГ (ЛАГ) ИВ - 25-50%; при стабильной форме АГ (САГ) он превышает 50%. Часто при САГ ИВ приближается к 100% и теряет свою информативность. В данном случае определяют индекс площади или нагрузку давлением. Данный показатель отражает гипертоническую нагрузку, действующую на организм ребенка.
Регистрация измерения уровня АД с интервалом 15-30 мин в течение суток дает достаточно верное представление о вариабельности АД, для оценки которой используются: определение суточного индекса (СИ), вычисление стандартного отклонения или коэффициента вариабельности АД [11, 15].
Результаты. Хочется отметить прежде всего тот факт, что большинство обследованных детей
не испытывали существенных неудобств, связанных с ношением прибора и измерением АД в дневное, и особенно в ночное, время суток. О неудобствах, связанных с измерением АД в ночное время заявили 13% детей, что связано, по-видимому, с повторным подкачиванием компрессора в случае наличия высоких значений АД.
Поскольку аппаратно-программный комплекс "Кардиотехника-4000-АД" имеет функцию повторного просмотра измерения АД при неудовлетворительном качестве первоначального измерения и функцию визуального просмотра сомнительных измерений АД, то более 95% всех измерений АД за дневной и ночной периоды суток у большинства обследованных оказались пригодны для анализа. Методика визуальной оценки была применена в случае необходимости сглаживания случайных колебаний при изучении суточного профиля АД.
Показатели суточного мониторирования АД, полученные в ходе собственного исследования, представлены в табл. 2 и 3.
Было выявлено: некоторое отличие параметров в отношении абсолютных цифр, но общие тенденции сохраняются независимо от пола; более высокие, в сравнении с долженствующими параметрами значения средних, минимальных и максимальных величин ДАД, САД, ср. АД как за дневной, так и ночной периоды суток. Повышение АД имеет место в ранние утренние, утренние, дневные, вечерние часы.
Анализ вариабельности АД (по величине сигма) для САД, ДАД, ср. АД не показал статистически значимых различий за дневной промежуток времени между нормой и у детей с ЭАГ. И эти значения в большинстве наших наблюдений не превышали порог, характерный для нормальной вариабельности АД, в то же время при анализе вариабельности АД в ночное время суток у больных с ЭАГ отмечались достоверно большие значения среднеквадратичного отклонения в отношении САД и ср. АД.
Анализ вариабельности АД в группе пациентов с ЭАГ по величине суточного индекса помогает составить представление о циркадной организации суточного профиля АД. Данный показатель рассчитывался как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. По величине СИ было выделено четыре группы пациентов: подростки с нормальным снижением уровня АД в ночное время суток и колебанием СИ в пределах 10-20% (dippers) составили 79,6%; подростки с отсутствием снижения АД в ночное время и СИ менее 10% (non-dippers) -12,4%; группа лиц с повышенным снижением уровня АД в ночное время и СИ более 20% (оуег- dippers) -7,4%; группа, в которой отмечался подъем АД в ночное время и имел место СИ менее 0% (night-peakers), - 0,6% (рис. 1).
Таким образом, в обследованной группе пациентов с ЭАГ имеет место более высокая вариа-
Таблица 2
Показатели суточного мониторирования АД у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией (девочки)
Время Параметры Перцентили Максимум Минимум Средн. с
90 95
Сутки САД 123 126 168 74 107,4 13,1
ДАД 76 78 104 45 64 11,1
День (08.00-22.00) САД 128 131 169 84 115 12,3
ДАД 79 82 104 44 68 10,3
Ночь (00.00-6.00) САД 113 116 124 63 96,8 11,4
ДАД 64 66 61 35 54 7,3
Таблица 3
Показатели суточного мониторирования АД у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией (мальчики)
Время Параметры Перцентили Максимум Минимум Средн. с
90 95
Сутки САД 131 134 169 86 115,4 13,9
ДАД 78 80 110 41 74,2 10,6
День (08.00-22.00) САД 134 136 169 89 119,6 13,2
ДАД 80 83 110 59 72,3 9,5
Ночь (00.00-6.0) САД 115 117 132 80 101,4 12,1
ДАД 67 69 62 38 57,2 8,1
бельность АД, если об этом судить не только по величине сигма, но и по величине СИ. Анализ индексов ЧСС также показал наличие более высоких значений максимальной ЧСС за ночной промежуток суток у больных ЭАГ, что может быть обусловлено более высоким тонусом симпатической нервной системы в ночной период суток у больных ЭАГ в сравнении с нормативами.
Суточный профиль АД у подростков с ЭАГ достигает максимальных значений в утренние и дневные часы во время бодрствования. Во время сна САД снижается лишь на 10%. ДАД снижается на 20-23%, постепенно повышаясь к моменту пробуждения. Вариабельность САД в течение суток была более значительной, чем вариабельность ДАД, как во время бодрствования, так и в период сна. Суточный диапазон колебаний АД у подростков с ЭАГ меньше, чем у взрослых с той же патологией. Циркадные ритмы у подростков при ЭАГ приближаются к циркадным ритмам у взрослых, больных ЭАГ [4].
Заключение. Выход параметров СМАД за пределы нормативных значений не является однозначно патологическим, но в любом случае должен рассматриваться как фактор риска развития АГ во "взрослой жизни".
СМАД дает возможность разработать дифференциально-диагностические критерии для назначения как немедикаментозной вегетотроп-ной, так и гипотензивной терапии. В суточном профиле АД отмечаются кратковременные подъемы данного показателя выше долженствующих норм, в то время как средние значения АД остаются в пределах допустимых значений. Эта группа детей подлежит длительному диспансерному наблюдению как угрожаемая по развитию ЭАГ.
Уточнение нормальных показателей динамики АД в течение суток у детей остается актуальной задачей для широкого использования этого метода в практике детских кардиологических отделений больниц и кардиодиспансеров. Актуальным является определение предикторов АГ в виде нарушения временной организации и вариабельности АД у детей по данным 24-часового мониторирования АД. Значимость указанных маркеров заключается в том, что они могут быть выявлены раньше "гипертензионного" начала; коррекция этих нарушений позволит решать важную задачу профилактики и прогноза этого социально значимого заболевания.
24-HOUR BLOOD PRESSURE MONITORING IN DIAGNOSTICS OF ESSENTIAL ARTERIAL HYPERTENSION AT CHILDREN S AGE
O.V. Bugun, L.V. Rychkova, V.V. Dolgikh
0/
/о
/ 7 * 79 6%
12,4% /- 7,4%
¿—A 0,6%
/ Г / I-T / 4-
Dippers Non-dippers Over-dippers Night-peakers
Рис. Варианты суточного индекса АД у детей с ЭАГ
The daily monitoring of arterial pressure is now the most informative method of diagnostics of essential arterial hypertension as it allows to receive the additional information about the patient and also to verify the initial deviations in a daily rhythm and the value of arterial pressure. In Clinic of Scientific Center of Medical Ecology SB RAMS the research was carried out using the system of daily monitoring ECG and the BP " Cardioteshnica 4000-BP" to 54 children at the age from 13 till 15 years. It has been revealed: the average, minimal and maximal values of the BP for the day time and night periods were higher in comparison with the norms. The blood pressure circadian profiles of teenagers with essential arterial hypertension reached the maximal values in the morning and day time during wakefulness. The higher variability the BP takes place.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте // РМЖ. 1997. № 9. С. 559-565.
2. Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю. Суточное монитори-рование артериального давления при гипертонии: Методические рекомендации № 96/234. М., 1997. 45 с.
3. Горбунов В.М. 24-часовое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей) // Кардиология. 1997. Т. 37. С. 96-104.
4. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М., 1993. 397 с.
5. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии: Методические вопросы / Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепков Е.В. и др. / Под редакцией Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова М., 1997. - 45с.
6. Хирманов В.М., Тюрина Т.В., Крутиков А.Н. Мониторинг артериального давления и нагрузочные тесты в диагностике гипотензивных состояний: Метод. рекомендации №97/107. СПб., 1998. 20 с.
7. Endocrine mechanisms of blood pressure rhythms / F. Portallupi, L. Vergnani, R. Manfredini et al. // Anh. Acad. Sic. 1996. Vol. 783. №4. P. 113-131.
8. Halberg F., Cornelissen G. Resolution from a meeting of the interanational society for research on Civilization Diseases and the Environment // Now SIRMCE Confederation. Brussels, 1995. 12 p.
9. Hornsby J.L., Mongan P.F., Taylor A.T., Trieber F.A. "White coat" hypertension in children // J. Fam. Pract. 1991. Vol. 33. №6. P. 617-623.
10. Krull F., Buck T., Offner G. et al. Twenty four hour blood pressure monitoring in healthy children // Eur J Pediatr. 1993. Jul. Vol. 152. № 7. P. 555-558.
11. Parati G., Rienzo M.D., Mancia G. Neural cardiovascular regulation and 24-hour blood pressure and heart rate variability // Ann. N. Y. Head. Sic. 1996. Vol. 783. P. 47-63.
12. Schieken R.M. New perspectives in childhood blood pressure // Curr Opin Cardiol. 1995. Jan. Vol. 10. № 1. P. 87-91.
13. Sleight P. Isolated systolic hypertension. // Inter. Trends in Hypertension. 1996. № 6. P. 2-4.
14. Soergel M., Kirschstein M., Busch C. et al. Oscillomet-ric twenty-four-hour ambulatori blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects //J. Pediatr. 1997. Vol.130. № 2. P. 178-184.
15. Watanabe T., Nagashima M., Hojo Y. Circadian rhythm of blood pressure in children with reference to normal and diseased children // Acta Paediatr Jpn. 1994. Dec. Vol. 36. № 6. P. 683-689.
