CC BY
60
Орипнальж дослщження МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
Original Researches
УДК 616-056.52:616.381-089.85:612.2 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173937
Туркевич О.М.
Льв1вський нaцiонaльний медичний ун1верситет iMeHi Дaнилa ^ли^кого, м. Льв1в, yi<paÏHa
Driving pressure як компонент pecnipa^pHoro мони^ин^ пaцieнтiв з oжиpiнням пpи лaпapocкoпiчниx oпepaцiяx
Резюме. Уcmammi було дослiдженоpecnipamopHi показники 20 na^eHmie i3 2-м ступенем ожиршня, яким проводилась лапароскотчна хoлeциcmeкmoмiя. Основна увага була придыена визначенню driving pressure (AP) та його onmимiзaцii шляхом використання тдвищеного позитивного тиску у ктщ ви-диху (PEEP). Пащенти були розподыет на основну та контрольну групи, по 10 naцieнmiв у кожнт. Уконтрольнт грут PEEP встановлювався наpiвнi 5см вод.ст., а в основнш — наpiвнi 10 см вод.ст. На етат тдвищення внутршньочеревного тиску до piвня 15 мм рт.ст. рееструвалися наступт показники: статичний тораколегеневий комплайенс (CR), тиск плато (p. plato) — та розраховував-ся driving pressure. Розрахунок нeoбхiднoгo дихального об'ему проводився, обчислюючи передбачувану масу пащента, помножену на 6 мл/кг. Основт параметри налаштовувались згiднo зi cmpameгieю npomeкmивнoi вентиляци. Результатом даного долдження було тдвищення CRS та зниження AP в основнт грут naцieнmiв. Дат результати можуть cвiдчиmи про дощльтсть застосування концепци вiдкpиmих легень у naцieнmiв з ожирЫням при тдвищеному внутршньочеревному тиску. Ключовi слова: driving pressure; рестраторна тератя; штучна вентилящя легень; лапароскотя; ожирщня
Вступ
Пщ час загально! анестези 3i штучною вентиля-щею легень (ШВЛ) юнуе доведений ризик виник-нення ускладнень з боку рестраторно! системи [8]. yci щ ускладнення асоцшоваш з поняттям вентиля-тор-шдукованого пошкодження легень (ventilator-inducted lung injury, VILI) [6]. Одним iз варiантiв пошкодження е формування легеневих ателектазiв, що можуть впливати на частоту шсляоперацшних ускладнень [2, 6], особливо у пащенпв iз тяжкою коморбщною патолопею. У данш статп ми досль дили один iз показниюв оптимiзацil ШВЛ, а саме driving pressure (ДР) у груш пащенпв, яю найбшьше пщлягають даному ризику, — пащенпв з ожиршням при лапароскошчних операцiях [8].
Мета дослщження: дослiдити змiни Р та статичного тораколегеневого комплайенсу (CRS), викорис-
товуючи п1двищении позитивнии тиск к1нця видиху (PEEP) при лапароскошчних операцшх у пац1ент1в з ожиршням.
Матерiали та методи
У дослщження було включено 20 пац1ент1в Í3 2-м ступенем ожир1ння, яким проводилась лапароско-п1чна холецистекгом1я. ïx було розподшено на 2 групи (контрольну та основну). Критер1ями включення пац1ент1в були: чолов1ки та жшки в1ком вщ 40 до 60 роюв з ожир1нням 2-го ступеня (1ндекс маси т1ла — 35,0—39,9 кг/м2), в1дсутн1сть тяж^ декомпенсова-roï супутньоï легеневоï та серцево-судинноï патоло-riï, яка могла б вплинути на результати дослщження (ASA I-II). Апарат ШВЛ — Heinen+Lownstein LEON. Режим вентиляцИ — CMV/VCV (Vt = 6 мл/кг, f = 10-14/хв, fiO2 = 30-40 % — для пщтримки SaO2 > 95) [9,
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцй': Туркевич Остап Маркович, асистент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапГГ ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний унiверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Ostap Turkevych, Assistant at the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
78
Медицина невщкладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 4 (99), 2019
10]. Розрахунок необхiдного дихального об'ему (Vt) проводився, обчислюючи передбачувану масу пащ-ента (ПМП) та використовуючи останш рекомендаций щодо ШВЛ пащентш з ожир1нням при лапаро-скопчних операц1ях [11].
ПМП (кг) = М (кг) + 0,91 * (зрСт (см) - 152,4) /
(М = 50 кг (чоловжи); М = 45,5 кг (жтки)) [1].
Vt = ПМП * 6мл/кг [9, 6].
Розрахунок ДР проводився зпдно з формулою: AP = Vt / CRS [1, 4].
Характеристика груп патент
Перша група — контрольна (n = 10). Пащентам використовувався PEEP на р1вш 5 см вод.ст. та ви-значався CRS i ДР при внутр1шньочеревному тиску на рiвнi 15 мм рт.ст.
^т
Друга група — основна (n = 10). Даним пащентам використовувався PEEP на рiвнi 10 см вод.ст. та та-кож визначався CRS i ДP при внутрiшньочеревному тиску на рiвнi 15 мм рт.ст.
Положення пащенпв на операцiйному столi — з шдвищеним головним кiнцем та плечовим поясом.
Результати та обговорення
Принципи концепцп вiдкритих легень (Open Lung Concept) та стратеги протективно! венти-ляцп (Lung protective strategy) все бшьше iмпле-ментуються у рекомендацп щодо проведення рестраторно! пiдтримки пащенпв з ожирiнням як в умовах палат штенсивно! терапп, так i в опе-рацiйних [2, 8]. Вентилятор-шдуковане пошко-дження легень може виникнути як у пащенлв iз вiдносно здоровими легенями, так i у попередньо скомпрометованих рiзними захворюваннями.
Таблиця 1. Респраторн показники контрольноiгрупи пацентв (PEEP = 5 см вод.ст., IAP = 15 мм рт.ст.)
Об'ем вдиху, мл Статичний тораколегеневий комплайенс, мл/мм вод.ст. Тиск плато, см вод.ст. Driving pressure, см вод.ст.
490 40,0 ± 1,2 17 12,2
510 30,0 ± 1,3 22 17
480 31,0 ± 2,1 21 15,5
450 30,0 ±1,4 20 15
500 31,0 ± 0,9 21 16,1
570 35,0 ± 2,2 21 16,2
550 32,0 ± 1,6 22 17,1
500 42,0 ± 1,5 16 11,9
510 33,0 ± 1,6 21 15,4
450 45,0 ± 1,9 15 10
Примта: нормальн показники CRS — 50-150 мл/мм вод.ст. Driving pressure: якщо можливо, < 15 см вод.ст. [4]. Таблиця 2. Респраторн показники основно)'групи па^ент'в (PEEP = 10 см вод.ст., IAP = 15 мм рт.ст.)
Об'ем вдиху, мл Статичний тораколегеневий комплайенс, мл/мм вод.ст. Тиск плато, см вод.ст. Driving pressure, см вод.ст.
510 47,0 ± 2,1 21 10,8
480 55,0 ± 1,5 19 8,7
490 48,0 ± 2,0 20 10,2
520 53,0 ± 1,7 20 9,8
450 51,0 ± 1,4 19 8,8
540 42,0 ± 1,9 23 12,8
500 46,0 ± 2,1 21 10,9
520 53,0 ± 2,4 20 9,8
490 46,0 ± 1,4 21 10,7
530 41,0 ± 2,1 23 12,9
Таблиця 3. Пор'/вняння основних респраторних показниюв контрольно)' та основно)' груп
Група Середжй об'ем вдиху, мл Середжй статичний тораколегеневий комплайенс, мл/мм вод.ст. Середжй тиск плато, см вод.ст. Середжй Driving pressure, см вод.ст.
Контрольна 501 34,9 19,6 14,6
Основна 503 48,2 20,7 10,5
Особлива складнiсть виникае при лапароскотч-них операцiях, якi проводяться при тдвищено-му внутрiшньочеревному тиску (ВЧТ/IAP), що сприяе ще бiльшому порушенню рестраторно! механiки. Ателектазування базальних i гшерш-фляцiя збережених вiддiлiв легень в подальшому обумовлюють тяжкi ураження паренхiми легень i порушення рестраторно! механiки, що сприяе пiдвищенню рiвня пiсляоперацiйних ускладнень та смертностi [3]. Страте^ протективно! ШВЛ передбачае профилактику гшершфлящ! альвеол шляхом використання «низьких» дихальних об'емiв, адекватного рiвня PEEP та мiнiмального ДP [5, 7]. Зпдно з останнiми даними, зниження ДP сприяе зменшенню летальностi у пацiентiв iз респiраторним дистрес-синдромом (РДС) [1]. Вщповвдно, даний рестраторний показник по-требуе подальшого дослвдження не тiльки у пашен™ iз РДС, але й при шших патологiях рестраторно! системи. Основним завданням даного дослвдження було тдтвердження взаемозв'язку м1ж CRS та ДP при використаннi пiдвищеного PEEP. В табл. 1—3 наведенi отримаш рестратор-нi показники в контрольнш та основнiй групах i проведений !х аналiз.
У контрольнiй груш пащенпв зафiксовано CRS на 30 % нижчий вiд нижньо! меж1 норми, а середнiй показник ДP становив 14,6 см вод.ст.
В основнiй групi при використаннi PEEP на рiв-нi 10 см вод.ст. показники CRS практично досягали нормальних величин, а середнiй показник ДP становив 10,5 см вод.ст.
Пдсумок отриманих результат'¡в
CRS у контрольнш груш був нижчим на 27,6 %, шж в основнш (34,9/48,2).
Використання пщвищеного PEEP (10 см вод.ст.) супроводжувалось зростанням CRS в основнiй груш та суттевим зниженням ДP на 28 % (14,6/10,5).
В обох групах p. рЫо практично не змшювався, незважаючи на використання PEEP на рiвнi 10 см вод.ст. в основнш груш.
Висновки
Використовуючи практично однаковi дихальнi об'еми та рiзнi рiвнi PEEP в основнш i контрольнiй групах пацiентiв, вдалося поищите CRS та досягти зниження ДP в основнiй групi.
Безумовно, пошук оптимального рiвня PEEP при лапароскотчних операцiях ще досi е до кшця невирiшеним завданням, особливо у пащенпв з ожирiнням, проте попередньо отриманi результати свщчать про необхщшсть подальшого дослiдження та мошторингу показникiв CRS та особливо ДP як можливих предикторiв профшактики вентилятор-iндукованого пошкодження легень.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0
48,2
Контрольна група Основна група
CRS, мл/мм H2O
Р. plato, Driving pressure (AP), см H2O
см H2O
Рисунок 1. Пор'/вняння рестраторних показникв контрольно)' та основно)' груп
Список лператури
1. Amato M.B., Meade M.O., Slutsky A.S. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2015. 372(8). Р. 747-55. doi: 10.1056/NEJMsa1410639.
2. Nightingale C., Margarson M, Shearer E. et al. Guidelines for perioperative management in obesity. Anaesthesia. 2015. 70. Р. 859-876. doi: 10.1111/anae.13101.
3. D'Antini D., Rauseo M., Grasso S. et al. Physiological effects of the open lung approach during laparoscopic cholecystec-tomy: focus on driving pressure. Minerva Anestesiologica. 2018. 84(2). Р. 159-67. doi: 10.23736/S0375-9393.17.12042-0.
4. Borges J.B., Hedenstierna G, Larsson A, Suarez-Sip-mann F. Altering the mechanical scenario to decrease the driving pressure. Critical care (London, England). 2015. 19. Р. 342. doi: 10.1186/s13054-015-1063-x.
5. Mietto C., Malbrain M.L., Chiumello D. Transpulmonary pressure monitoring during mechanical ventilation: a bench-to-bedside review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015. 47 Spec No. Р. 27-37. doi: 10.5603/AIT.a2015.0065. Epub 2015Nov 17.
6. Sutherasan Y, D'Antini D, Pelosi P. Advances in ventilator-associated lung injury: prevention is the target. Expert Rev. Respir. Med. 2014. 8. Р. 233-48. doi.org/10.1586/17476348.20 14.890519.
7. Bugedo G., Retamal J., Bruhn A. Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Critical Care. 2017. 21. Р. 199. doi.org/10.1186/s13054-017-1779-x.
8. Nguyen N.T. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann. Surg. 2005. 241. Р. 219-26.
9. Ferrando C., Soro M., Canet J., Unzueta M.C., SuarezF., Librero J. et al. Rationale and study design for an individualized perioperative open lung ventilatory strategy (iPRO VE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015. 16. Р. 193.
10. Futier E., Constantin J.M., Paugam-Burtz C., Pascal J., Eurin M., Neuschwander A. et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N. Engl. J. Med. 2013. 369. Р. 428-37.
11. Mulier J.P. Key points when giving anesthesia for morbid obese patients based on ERAbSpractice. Publicationslist.org/jan. mulier; Researchgate.com; ESPCOP.org; Leuven22sept2017.
Отримано 16.03.2019 ■
80
Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 4 (99), 2019
т
Туркевич О.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Driving pressure как компонент респираторного мониторинга пациентов с ожирением при лапароскопических операциях
Резюме. В статье были исследованы респираторные показатели 20 пациентов со 2-й степенью ожирения, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия. Основное внимание было уделено определению driving pressure (ДР) и его оптимизации путем использования повышенного положительного давления в конце выдоха (PEEP). Пациенты были разделены на основную и контрольную группы, по 10 пациентов в каждой. В контрольной группе PEEP устанавливался на уровне 5 см вод.ст., а в основной — на уровне 10 см вод.ст. На этапе повышения внутрибрюшного давления до уровня 15 мм рт.ст. регистрировались следующие показатели: статический тора-колегочный комплайенс (CRS), давление плато (p. plato) —
и рассчитывался driving pressure. Расчет необходимого дыхательного объема проводился, вычисляя предполагаемую массу пациента, умноженную на 6 мл/кг. Основные параметры настраивались согласно стратегии протек-тивной вентиляции. Результатом данного исследования было повышение CRS и снижение ДР в основной группе пациентов. Данные результаты могут свидетельствовать о целесообразности применения концепции открытых легких у пациентов с ожирением при повышенном внутри-брюшном давлении.
Ключевые слова: driving pressure; респираторная терапия; искусственная вентиляция легких; лапароскопия; ожирение
O.M. Turkevych
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Driving pressure as a component of respiratory monitoring of obese patients in laparoscopic surgeries
Abstract. Background. There is a proven risk of lung complications during general anesthesia with mechanical ventilation. When performing laparoscopy, respiratory mechanics and gas exchange are impaired because of pneumoperitoneum and atelectasis formation. All these complications can be combined under the concept of ventilator-induced lung injury. In this article, we tried to investigate one of the respiratory variables, driving pressure (AP), in the group of patients who are most at risk — obese patients, during laparoscopic surgery. Materials and methods. We examined 20 patients with body mass index of 35.0— 39.9 kg/m2 undergoing laparoscopic cholecystectomy. They were divided into 2 groups: control and study. We used lung protective strategy. AP and static lung compliance (CRS) were determined when intraabdominal pressure was set at the level of 15 mmHg. An initial tidal volume (Vt) of 6 ml/kg of predicted, not actual body weight was used. The predicted body weight for men was calculated as follows: 50.0 (kg) + 0.91 * (height (cm) - 152.4); and for women: 45.5 (kg) + 0.91 * (height (cm) - 152.4). In the
control group, positive end-expiratory pressure (PEEP) was set at the level of 5 cmH2O and in the study group — 10 cmH2O. Driving pressure was calculated using a formula: AP = Vt/CRS. Results. CRS was lower by 27.6 % (34.9/48.2 ml/mmH2O) in the control group (PEEP = 5 cmH2O). Middle AP in control and study groups were 14.6 and 10.5 cmH2O, respectively. The use of higher PEEP (10 cmH2O) was accompanied by an increase in CRS and a significant decrease in AP (by 28 %) in the study group. Conclusions. Searching for the optimal level of PEEP is still an unresolved problem in laparoscopic surgery, especially in obese patients, but preliminary findings suggest the need for further research and monitoring of CRS and especially AP as possible predictors for the prevention of ventilator-inducted lung injury. In obese patients undergoing laparoscopic operations, lung protective strategy was suitable and parameters of respiratory mechanics were improved.
Keywords: driving pressure; respiratory therapy; mechanical ventilation; laparoscopy; obesity
