CC BY
15
3. Влияние антиконвульсантов на содержание оксида азота и уровень перекисного окисления ли-пидов в мозге крыс при модельных судорожных состояниях / Башкатова В.Г., Вицкова Г.Ю., Наркева-ич В.Б. и др. // Эксперим. и клинич. фармакология. -1999. - Т. 62, № 3. - С. 11-14.
4. Воронина Т.А. Фармакологическая регуляция синаптической передачи: Чтения им. акад. В.В. Заку-сова. - М., 2003. - 25 с.
5. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы // Эксперим. и клинич. фармакология. - 1998. - Т. 61, № 4. -С. 3-9.
6. Доклшчш дослщження лшарських засобiв: (Метод. рекомендаций) / За ред.Стефанова О.В. - К.: Авщена, 2002.- 527с.
7. Компендиум - лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. - К.: МОРИОН, 2005. - 1230 с.
8. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием EXCEL. - К.: Морион, 2001.- 408 с.
9. Музыченко А.П. Ноотропные препараты в психиатрической практике // Тр. VI Рос. нац. конгресса. "Человек и лекарство". - М., 1999. - С. 345-358.
10. Повереннова И.Е. Темина Л.Б. Депакин и ламотриджин в лечении медикаментозно-резистен-тных форм эпилепсии у взрослых и детей // Тез докл. 4-го Рос. нац. конгресса "Человек и лекарство". - М., 1997. - С. 102.
11. Попова Н.К., Науменко Е.В., Колпаков В.Г. Серотонин и поведение. - Новосибирск: Наука, 1978. -323 с.
12. Томас Р. Броун, Грегори Л. Холмс. Эпилеп-
сия: Клиническое руководство / Пер. с англ. - М.: БИНОМ, 2006. - 288 с.
13. Фармаколопя // За ред. 1.С. Чекмана. - К.: Ви-ща шк., 2001. - 598 с.
14. Энциклопедия лекарств / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. - М.: РЛС, 2005, 2004. - 507с.
15. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А.Темина, М.Ю. Никаноровой. - 2-е. изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1999. - 656 с.
16. Ярош А.К., Мандзюк Я.П. Противосу-дорожная активность ноотропных препаратов и их комбинаций // Фундаментальные проблемы фармакологии. - М., 2003. - С. 306.
17. Cell protective role of melatonin in the brain / Acuna-Castroviejo D., G. Escames, M. Macias et al. // J. Pineal Res. - 1995. - Vol. 19. - P. 57 - 63.
18. Chan T.J., Tang P.L. Characterization of the antioxidant effects of melatonin and related indolamines in vitro // J. Pineal Res. - 1996. - Vol. 20. - P. 187 - 191.
19. Influence of antiepileptic drugs on the convulsive and toxic activity of lindane in mice / Tochman A., Kaminski R., Turski W.A., Czuczwar S.J. // Pol. J. Pharmacol. - 1999. - Vol. 51, N 1. - Р. 106 - 107.
20. Melatonin - a highly potent endogenous radical scavenger and electron donors. New aspects of the oxidation chemistry of this indole assessed in vitro / Poeggler B., Saarela S., Reiter R.J. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. -1994. - Vol. 738. - P. 419 - 420.
21. Reiter R.J., Poeggler B., Chen Li-dun. Melatonin as a free radical scavenger. Theoretical implications for neurogenerative disorders in the aged // Acta Herontol. -1994. - N 2. - P. 92 - 114.
22. Sea snail venom attacks epilepsy // Biotechnol. Newswatch. - 1999. - N 15. - P.2.
УДК 616.36-008.5-006.3:616.381-072.1 С. О. Мунтян ,
**
П.Б. Лисунець , Ю.В. Бондаренко , Г.В. Задорожний , В.Ю. Шевченко
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра хiрургiчних хвороб, топографiчноi анатомИ та оперативно'1' хiрургii (зав.-д.мед.н., проф. С.О.Мунтян) Дтпропетровська мкька клтчна лiкарня № 11 (гол. лкар- В.1. Чорний)
ДОСВ1Д ВИКОРИСТАННЯ МАЛО1НВАЗИВНИХ Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ У Л1КУВАНН1 МЕХАН1ЧНО1 ЖОВТЯНИЦ1 ДОБРОЯК1СНО1 ЕТЮЛОГП
Ключовi слова: механгчна жовтяниця, лапароскопгчна холедохолтотомгя, ендоскотчна патлосфтктеротомгя, наслгдки Key words: mechanical jaundice, laparoscopic choledocholithotomy, endoscopic papillosphincterotomy, consequences
Резюме. Представлены результаты хирургического лечения 93 пациентов с механической желтухой доброкачественной этиологии. Большинство оперированных- пациенты пожилого возраста, с наличием сопутствующей патологии. На момент поступления показатели общего билирубина в 36,2% случаев были выше 100 мкмоль/л. Оперативное лечение проводилось с использованием лапароскопических и эндоскопических методик. Определены показания к выполняемым вмешательствам. Преимущество отдавали одноэтапным радикальным хирур-
гическим вмешательствам. После лапароскопических операций осложнения возникли в 12% случаев, после эндоскопических- в 4,5%. Конверсия потребовалась в 2% случаев. Летальных исходов не было. Мало-инвазивные хирургические вмешательства являются ведущими в лечении механической желтухи доброкачественной этиологии, позволяют существенно улучшить результаты лечения, снизить летальность. Summary. The results of surgical treatment of 93 patients with mechanical jaundice of benign genesis are presented. The majority of patients operated on were elderly ones with concomitant pathology. At the moment of hospitalization, general bilirubin in 36,2 % of cases was higher than 100 mmolA. Operative treatment was carried out with laparoscopic and endoscopic techniques. Indications to surgical interventions were determined. Advantage was given to radical surgical interventions. After laparoscopic operations, complication occurred in 12 % of cases, after endoscopic - in 4,5 %. Conversion was required in 2 % of cases. There were no lethal cases. Мinimally-invasive surgical interventions are leading ones in treatment of mechanical jaundice of benign genesis, they allow to significantly better results of treatment, to lower mortality.
Хiрургiчне лшування мехашчно1 жовтянищ (МЖ) протягом останшх роюв зазнало змш завдяки впровадженню в практику малошвазив-них втручань. Для лшування МЖ використо-вують лапароскотчну холецистостомда , лапароскотчну холецистектомда (ЛХЕ) з холедохо-лiтотомieю [5,7]. Лапароскошчним шляхом мо-жливе формування бшодтестивних анастомозiв. Широко розповсюджеш ендоскошчш методи лшвщацп холестазу - ендоскотчна папiлотомiя, ендоскотчна папiлосфiнктеротомiя (ЕПСТ) та супрапатлярна холедоходуоденостомiя, яю при необхщносп доповнюються л^оекстракщею, на-зобшарним дренуванням, лгготрипшею [3,4,6]. Перспективним напрямком ендобшарно! хiрургil вважаються втручання, якi виконують через-шкiрним, черезпечiнковим доступом [1].
Малошвазивш втручання мають незаперечнi переваги над традицшними операцiями. До них вщносяться мала травматичнiсть, можливiсть по-етапного лшування, зменшення кiлькостi усклад-нень, скорочення перiоду тсляоперацшно1 та сощально! реабштаци хворих. Але необхiдна подальша розробка таких проблем, як визна-чення показань до окремих малоiнвазивних втручань, можливосп !х поеднаного застосування та використання в складних оперативних ситуащях [2,5,8].
Мета роботи- покращення результатiв хiрур-гiчного лiкування МЖ доброяюсного генезу шляхом рацiонального використання рiзних ма-лоiнвазивних втручань у залежносп вiд вияв-лених патолопчних змiн у жовчовивiдних протоках та загального стану хворого.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Малоiнвазивнi хiрургiчнi втручання на жов-човивiдних шляхах у вщдшенш лапароскошчно1
х1рурги 11 ктшчно! лiкарнi м. Днiпропетровська виконуються з 1995 року. На початку !х опану-вання санацiю загально1 жовчно1 протоки нама-галися проводити ендоскотчними методами. При цьому повшстю лiквiдувати холедохолiтiаз вдавалося не завжди, що в багатьох випадках потребувало конверси, зумовлювало можливiсть розвитку ускладнень. З накопиченням досвiду, оволодiнням технiкою лапароскошчно1 холедо-хол^отоми та вивченням лiтературних даних шдходи до вибору хiрургiчних втручань зазнали змш. У представленш робот викладенi наша те-перiшня тактика оперативного лшування хворих на МЖ доброяюсного генезу та И результати.
В перюд з 2004 по 2006 рш рiзнi мiнiiнвазивнi втручання на позапечшкових жовчних протоках виконаш у 93 хворих на МЖ доброяюсно1 етю-логи, вiком вщ 21 до 87 рокiв. Старше 60 роюв були 55,3% пащенпв, i практично всi мали су-путню патологiю серцево-судинно1, дихально1 або ендокринно1 системи. Тривалiсть жовтяницi до 7 дiб спостерiгалась у 54,8% хворих, до 14 дiб - у 32,3%, понад 14 дiб - у 12,9%. При над-ходженш до стацiонару показники загального б> лiрубiну до 50 мкмоль/л виявлено у 37,3% хворих, до 100 мкмоль/л- у26,5%, понад 100 мкмоль/л- у 36,2%. Жовтяниця була викликана причинами, як наведено в таблищ.
Оперативне лiкування проводилось iз засто-суванням малоiнвазивних технологiй. Вибiр х> рургiчного втручання вирiшувався iндивiду-ально, в залежностi вiд тяжкосп перебiгу МЖ, даних обстеження жовчовивщних шляхiв, наяв-ностi супутнiх захворювань.
Пацiентам, у яких причиною МЖ був хо-ледохолiтiаз на фош калькульозного холециститу, а загальний стан дозволяв виконати ради-кальну операцiю, перевагу вщдавали одномо-
07/ Том XII/ 2
45
ментним хiрургiчним втручанням. ЕПСТ перед лапароскошчним втручанням виконували тшьки при виявленнi вклиненого у великому дуоденальному сосочку конкремента, при проведенш обов'язково1 фiброгастродуоденоскопil на етат передоперацiйного обстеження хворого. Через 12 доби пiсля ЕПСТ виконували ЛХЕ iз обо-в'язковою штраоперацшною холангiографiею. У всiх iнших випадках оперативне лшування роз-починали з лапароскошчного втручання. Пооди-нокi конкременти дистального вiддiлу холедоха видаляли через розширену мiхурову протоку за допомогою кошика Дормiа, пiд рентгеноло-пчним контролем. При впевненостi в повному видаленш конкрементiв та вiдсутностi патологи термшального вiддiлу жовчовивiдних шлях1в дренування холедоха не проводили. При наяв-ностi в холедоху велико1 кшькост конкрементiв або !х високому розташуванш для повноцшно1 ревiзil виконували супрадуоденальну холедо-хотомiю. Пiсля ревiзil жовчовивщних шляхiв на рану холедоха накладали безперервний обвивний шов, використовуючи розсмоктуваний шовний матерiал iз перюдом розсмоктування 60-90 дiб (Софiл, Вшрил, Монокрил 4/0). Застосування такого матерiалу запобiгае утворенню лиа-турного холедохолтазу. Оперативне втручання завершували дренуванням холедоха за Холсте-дом-Пiковським iз подальшим контролем гер-метичностi швiв та контрольною штраоперацшною холангiографiею. Дренаж холедоха ви-даляли на 12-15 добу.
При поеднанш ХЛ iз порушенням прохiдностi термiнального вщдшу холедоха виконували ЛХЕ, холедохолiтотомiю, дренування холедоха за Холстедом-Пшовським. На 1-2 добу тсля-операцiйного перiоду виконували контрольну фiстулографiю. При вiдсутностi конкременпв у жовчовивiдних шляхах хворого лшували консервативно з проведенням повторное' фютулографи на 7-8 добу шсляоперацшного перiоду. У ба-гатьох випадках на фош лшвщаци жовчно1 гшертензи спотерiгався регрес явищ папiлiту i вiдновлення нормального пасажу жовчi в дванадцятипалу кишку. При збереженнi явищ непрохщносп термiнального вiддiлу холедоха хiрургiчне втручання доповнювали ЕПСТ.
У випадках виявлення мiкрохоледохолiтiазу ЛХЕ закiнчували дренуванням холедоха за Хол-стедом-Пiковським, а поим через 24-48 годин виконували ЕПСТ.
Пащентам iз тривалою жовтяницею, висо-кими показниками бiлiрубiну, явищами печiн-ково! недостатностi та холангiту вважаемо за доцшьне використання ендоскопiчних методiв
декомпреси жовчовивiдних шляхiв як варiант передоперацшно1 пiдготовки.
ЕПСТ е оптимальним хiрургiчним втручанням при ПХЕС на фош патологи великого дуоденального сосочка. У випадках наявносп ре-зидуального холедохолiтiазу И доповнювали лi-тоекстракщею та ендоскопiчною механiчною лi-тотрипшею.При неможливостi виконання ЕПСТ у хворих iз ХЛ намагалися виконати лапаро-скопiчну холедохолiтотомiю.
Причини механiчноl жовтянищ в оперованих хворих
К1льк1сть
Назва захворювання хворих
абс. %
Калькульозний холецистит+ 64 68,8
холедохол1т1аз (ХЛ)
Хрошчний калькульозний 4 4,3
холецистит+стенозуючий пап1л1т
Хрон1чний безкам'яний 1 1,1
холецистит+стенозуючий холанг1т
Хрон1чний калькульозний 1 1,1
холецистит+бМарний панкреатит
Постхолецистектом1чний 18 19,4
синдром (ПХЕС)+резидуальний
холедохолтаз
ПХЕС+ резидуальний 2 2,2
холедохол1т1аз+стенозуючий пап1л1т
ПХЕС+стеноз великого 3 3,1
дуоденального сосочка
Всього 93 100
У хворих похилого вшу з високим опе-рацшно-наркозним ризиком виконували лише ендоскошчш втручання. Така тактика дозволяе вщновити прохiднiсть жовчовивiдних шляхiв, лiквiдувати явища холангiту та жовтяницю i звшьнити хворого вiд складного оперативного втручання.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
ЛХЕ, холедохолiтотомiя iз зовнiшнiм дренуванням холедоха за Холстедом-Пшовським вико-нанi у 31 хворого. У трьох хворих шсляопе-рацшний перiод ускладнився внутрiшньо-черевною кровотечею, що призвело до необхщ-ностi виконання релапароскопil. У трьох пащен-тiв шляхом фiстулографil виявлеш залишенi кон-
кременти в дистальному вщдш холедоха. Остан-нi видаленi за допомогою ЕПСТ. В одному ви-падку здшснено перехiд на лапаротомiю у зв'язку з наявнiстю у хворого велико! мiхурово-дуоденально! норицi. В одному випадку лапа-роскопiчну ревiзiю жовчовивщних шляхiв завершено формуванням холедоходуоденоанастомоза.
ЛХЕ, дренування холедоха за Холстедом-П> ковським iз наступною ЕПСТ виконали у п'яти пацieнтiв.
Пiсля ЕПСТ у шести пащенпв хiрургiчне лшування завершене ЛХЕ з iнтраоперацiйною холангiографiею. У одного хворого лiквiдувати ХЛ за допомогою ЕПСТ не вдалося. Другим етапом виконана лапароскотчна холедохол> тотомiя.
Тiльки ендоскопiчнi втручання при жовтянищ на фонi ХЛ i калькульозного холециститу засто-сованi у 25 хворих. ЕПСТ ускладнилася у двох випадках кровотечею iз папшотомно! рани, в одному - гострим панкреатитом. Лшування ускладнень здiйснено консервативними методами.
При лшуванш ПХЕС ендоскотчна патло-сфiнктеротомiя виявилася ефективною у 18 хворих. У вшх випадках конкременти вщшшли самостiйно, вiдновився нормальний пасаж жовчi. У двох пащенпв ЕПСТ виявилася неефектив-
ною, у трьох пащенпв виконати !! не вдалося через анатомiчнi особливостi зони великого дуоденального сосочка. Хворим виконано лапаро-скотчну холедохолiтотомiю з дренуванням холедоха за Холстедом- Пшовським.
Таким чином, здiйснено 50 лапароскошчних оперативних втручань i 67 ендоскотчних. Пiсля лапароскопiчних втручань ускладнення виникли у шести (12%) хворих, що призвело до необхщносп повторного оперативного втручання у трьох випадках (6%). Конвершя виявилася необхщною в одного хворого (2%). Ускладнення шсля ендоскотчних втручань виникли у трьох хворих (4,5%). ЕПСТ виконати не вдалося через особливосп зони великого дуоденального сосочка у двох хворих (3%). Летальних випадюв не було.
ВИСНОВКИ
1. Малошвазивш методи в наш час е про-вщними в лшуванш МЖ доброяюсно! етюлоги. 1х використання в бшьшосп випадкiв дозволяе провести повнощнну корекцiю патологи жовчо-вивiдних шляхiв без травматичних лапаротомних втручань.
2. Диференцшний пiдхiд до вибору хiрур-гiчного втручання в залежностi вщ конкретно! клiнiчно!' ситуацi!' дозволяе покращити резуль-тати лiкування, зменшити летальшсть.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Дяченко В.В. Выполнение диагностических и лечебных вмешательств с использованием чрескож-ного чреспеченочного доступа у больных с обту-рационной желтухой // Клш1ч. х1рурпя.-2001.-№°10.-С.28-31.
2. Комбинированное малоинвазивное лечение сложных случаев холедохолитиаза / Эктов В.Н., Редь-кин А.Н., Куркин А.В. и др. // Эндоскоп. хирургия.-2001.-№2.-С.71.
3. Кудреватых И.П., Щетинин В.Н. Эндоскопическая механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза // Вестн. хирургии им. Грекова.-2001.-№5.-С.19-20.
4. Лукичев О.Д., Гаврилов В.В., Марийко В.А. 15-летний опыт применения эндохирургических опе-
раций при холедохолитиазе // Эндоскоп. хирургия.-2000.-№6.-С.9-12.
5. Место и возможности малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой / Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов Ш.А. и др. // Эндоскоп. хирургия.-2003.-№ 1.-С.23-26.
6. Насташенко И.Л., Довбенко О.В. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Эндоскоп. хирур-гия.-2002.-№6.-С.48-51.
7. Огородник П.В. Лапароскопическая холедо-холитотомия. Показания и способы завершения // Кль шч. х1рург1я.-2001.-№10.-С.10-12.
8. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза /Мешков С.В., Цветков Б.Ю., Кривощеков Е.П. и др. // Эндоскоп. хирургия.-2002.-№5.-С.59-60.
♦
07/ Том XII/ 2
47
