CC BY
289
ОБЗОРЫ
УДК 618.14-006.36
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ МАТКИ -МЕТОД ОЦЕНКИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ
МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ
Д.Ш. Мархабуллина, А.А. Хасанов
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
В статье рассмотрен метод ультразвуковой допплерометрии как способ дифференциации нормального и патологического кровотока матки. Приведены данные, свидетельствующие о возможностях оценки пролиферативной активности миоматозных узлов.
Ключевые слова: допплерометрия, миома матки.
В последние годы для уточнения характера функциональных нарушений различных органов и систем широко используется ультразвуковая допплерометрия с регистрацией и последующей интерпретацией показателей скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла. Данные многих исследований показывают, что допплерометрия сосудов матки с использованием цветового доп-плеровского картирования (ЦДК) и трехмерной энергетической допплерографии с их высокой разрешающей способностью позволяет идентифицировать сосуды микроциркуля-торного русла, визуально дифференцировать нормальный и патологический кровоток, изучить локализацию, архитектонику и показатели кровотока в новообразованных сосудах [22-24, 32, 35].
ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер потока (однородность и турбулентность). Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического доппле-ра визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуля-торного русла. ЦДК позволяет обнаруживать артериальные сосуды двух видов: питающие миому, возникающие из сосудистой сети
миометрия и формирующие область ангиоге-неза в виде правильного кольца на периферии миоматозного узла, и центральные внут-риопухолевые сосуды, развивающиеся в ответ на ангиогенную активность опухолевых клеток [2, 7, 37, 45]. Метод трансвагинального ЦДК позволяет обнаруживать кровоток не только в маточных артериях, но и в сосудах миоматозных узлов [43, 44].
Оценка внутриопухолевого кровотока и определение показателей сосудистой резистентности в узлах миомы представляют большой интерес [20, 28, 30, 34, 42]. Частота визуализации сосудов внутриопухоле-вого кровотока, по данным различных авторов, характеризуется большим разбросом (54-100 %) [4, 40]. При этом питающие сосуды определяются в 58-100 % [44], а внутри-опухолевые - в 7,5-69,0 % наблюдений [40, 46]. Это обусловлено использованием различных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование) [7].
В исследовании А.В. Поморцева и соавт. установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от увеличения кровотока в сосудистой системе матки. Авторы сообщают, что комплексная дифференциальная диагностика миоматозного узла позволяет прогнозировать степень выраженности пролифе-
ративных изменений в миоматозном узле и оптимизировать лечебные мероприятия [13].
Н. Yun еt а1. обращают внимание, что большое значение имеет возрастной период, в котором находится пациентка: при наступлении постменопаузы возможность визуализации кровотока уменьшается [48]. Длительность менопаузы или фаза цикла незначительно влияют на параметры допплеровского измерения [28, 46]. В работах М.В. Медведева и соавт. и И.П. Титченко отмечена та же закономерность [18, 26].
С.А. Леваков выявил, что у больных миомой матки в постменопаузальном периоде сохраняются сниженными показатели индекса резистентности (ИР) в сосудах маточного бассейна, а особенно в сосудах, питающих миоматозные узлы. ИР миоматозных узлов соответствует таковому при миоме матки в репродуктивном периоде, хотя количество визуализированных сосудов ниже. Это объясняется изменениями в сосудистой стенке, характерными для доброкачественных опухолей, и сохранением вазодилатации и очагов пролиферации вокруг сосудов, что косвенно может свидетельствовать о присутствии эст-рогенных рецепторов в миометрии и миома-тозных узлах, реагирующих на небольшие концентрации эндогенных эстрогенов [15].
Морфологические исследования периферической сосудистой системы у больных миомой матки свидетельствуют об увеличении диаметра артерий, питающих матку, а следовательно, об усилении их кровенаполнения [25]. На допплерограммах указанные процессы отражаются снижением (по сравнению с нормой) сосудистого сопротивления внутренних подвздошных и маточных артерий и повышением максимальной систолической скорости кровотока в этих сосудах.
Установлено, что в миометрии миома-тозно измененной матки в зонах, в которых происходит очаговая пролиферация миоген-ных элементов, выявляются грубые повреждения стенки сосудов, приводящие к их де-герметизации. Сосуды миомы матки отличаются от нормальных: они приобретают сину-соидный характер, лишены мышечной оболочки, имеют низкорезистентный кровоток [21, 36].
А.Х. Каримов и соавт. сообщают, что при ЦДК миоматозного узла определялась преимущественно периферическая васкуляриза-ция, позволяющая более четко определить его контур. Так, при «быстром росте» периферический кровоток усиливался. При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах регистрировались более низкие значения ИР в центральных отделах узлов по сравнению с периферическими сосудами [12].
Особенности кровоснабжения доброкачественных опухолей матки в значительной степени зависят от размера опухоли, ее положения и наличия вторичных дегенеративных изменений. А. Sosic et al. выявили зависимость частоты визуализации кровотока от размера имеющихся миоматозных узлов. Так, при увеличении размера узла от 2 до 4 см процент обнаруживаемых при ЦДК сосудов увеличивается с 14-36 до 77-95 %. В целом, у большинства миом отмечается высокое сопротивление кровотока с ИР>0,6, исключение составляют миомы с признаками пролиферации [46]. Установлено, что степень вас-куляризации миоматозных узлов зависит не только от их размера, но и от локализации. При оценке кровоснабжения узлов в связи с характером их локализации относительно нормального миометрия наибольшее кровоснабжение отмечается, по данным одних авторов, у субмукозных узлов [32, 41], а по данным других - у интерстициальных [16].
F. Aleem et al. сообщают, что плотность расположения периферических сосудов миомы зависит от локализации в определенном мышечном слое тела матки, однако она всегда выше по сравнению с центральными сосудами, более разбросанными и редкими [29]. Это связано с тем, что периферические сосуды миоматозного узла в большинстве случаев представляют собой удлиненные и увеличенные аркуатные или радикальные артерии, гипертрофия которых произошла в связи с наличием опухоли, а сосуды, расположенные в центре узла, образовались de novo [28].
Ряд авторов утверждает, что степень вас-куляризации узлов не зависит от локализации. Чаще в центральной части узла ИР ниже, чем по периферии, при этом чем больше узел, тем ниже ИР внутри узла [14, 20].
И.С. Сидорова и соавт. сообщают, что допплерографические и морфологические исследования при простой миоме матки и нарушении питания в узле обнаружили низкую пролиферативную активность гладкомышеч-ных клеток и отсутствие новообразованных недифференцированных сосудов. Показатели ЦДК свидетельствуют, что сосуды, участвующие в кровоснабжении миоматозных узлов, являются ветвями маточных артерий. В пролиферирующих миомах матки отмечается появление неоваскуляризации с низкорезистентным высокоскоростным кровотоком в новообразованных сосудах. Авторы также установили, что неоваскуляризация миома-тозного узла зависит от пролиферативной активности миоцитов миомы и в меньшей степени от локализации и размера узла [19].
А.Ф. Арутюнян выявил, что пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) выше в пролиферирующей миоме [3]. Эта закономерность полностью согласуется с результатами ранее проведенных гистологических исследований, свидетельствующими о значительно более выраженной сосудистой сети в случаях пролиферирующей миомы матки [10, 17, 26, 33].
А. Testa et al. считают, что в тех миомах, где в узлах определяется кровоток, доппле-рометрия обеспечивает информацию о процессе роста новообразования [42]. Изображение «сосудистого кольца» может помочь в более точном вычислении общего объема узла миомы и его расположения, оценке степени васкуляризации [27, 38].
A.C. Fleischer et al. сообщают, что у 12 из 20 пациенток трехмерная цветная допплеро-метрия позволила получить более точную информацию о размерах, локализации и распространенности в миометрии узлов миомы [41].
Результаты исследования В.А. Бурлева и соавт. свидетельствуют о наличии более высокого уровня пролиферативной активности в миоматозных узлах по сравнению с миомет-рием. Причем выявленные различия были характерны как для периферических, так и для центральных участков миоматозных узлов [5].
С.Н. Буянова и соавт. установили, что уровни показателей трехмерной энергетиче-
ской допплерографии (индекса васкуляриза-ции и васкуляризационно-поточного индекса) зависят от морфологических особенностей структуры и характера роста миоматозного узла. При гиперваскуляризации и диффузном типе кровоснабжения миоматозного узла соотношение «стимуляторы/ингибиторы ангио-генеза» было в 2 раза выше, чем при пониженной васкуляризации и периферическом типе кровоснабжения опухоли. Определение указанных показателей позволяет прогнозировать интенсивность роста миомы [6].
По данным А. Кицак et а1., при цветовой допплерографии миоматозного узла определяется преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур [43]. Средний показатель ИР в миоматозных узлах составил 0,55±0,09. М.В. Медведев и соавт. приводят данные о невысоких значениях максимальной артериальной скорости при миоме матки (16,5 см/с) [18].
Б.И. Зыкин обращает внимание, что практически 2/3 цветовых локусов, составляющих периферическое обрамление миома-тозных узлов, содержали сосуды с венозным типом кровотока [9]. По данным М. Yacoe et а1., о некрозе в миоматозном узле свидетельствовало отсутствие цветовых пятен при допплерографии. При выраженном нарушении питания в узле обнаруживается повышение ИР в периферических сосудах [47].
Анализ кривых скоростей кровотока, проведенный рядом авторов у женщин при миоме матки, позволил установить, что у больных с миомой матки по сравнению со здоровыми женщинами снижены показатели сосудистой резистентности в маточных артериях. Такая же закономерность наблюдалась в сосудах миоматозных узлов по сравнению с сосудами неизменного миометрия. Более низкую сосудистую резистентность объясняют увеличением концентрации эстрогенов и эст-рогеновых рецепторов в миоматозных узлах по сравнению с интактным миометрием, поскольку считают, что высокая концентрация эстрогенов и эстрогеновых рецепторов приводит к вазодилатации сосудистой системы матки [11, 20, 25]. Во внутренней подвздошной и маточной артериях повышаются систо-
лические и диастолические скорости кровотока и снижается индекс резистентности. Данные пульсационного индекса и ИР при миоме матки у разных авторов различные.
Р. S1adkevicius et а1. считают, что наличие миомы матки в значительной степени влияет на кровоток органа, поэтому низкие значения индексов сосудистого сопротивления в артериях опухоли не являются необычным явлением, хотя среднее значение ИР в целом при миоме матки выше, чем при саркоме [39].
Л.В. Адамян и соавт. выявили, что у больных с опухолями матки и яичников наблюдаются системные изменения параметров микроциркуляции, которые формируют фон для развития неопластических процессов или являются их неотъемлемой составляющей. Ведущая роль в изменении параметров микроциркуляции русла принадлежит гиперсим-патикотонии, которая ведет к резистентности сосудистой системы, что в свою очередь является результатом ремоделирования сосудистой стенки и в некоторых случаях ведет к рарефикации. Больные миомой матки имеют гиперемический тип микроциркуляции, который является отражением сохранных процессов компенсации на фоне повышенной активности симпатоадреналовой системы [1].
Согласно данным Е.Ю. Антроповой, в узлах с гиперваскуляризацией отмечено достоверно более высокое содержание рецепторов прогестерона по сравнению с узлами с пониженной васкуляризацией [2]. Таким образом, определение характера васкуляриза-ции узлов может косвенно свидетельствовать о соотношении прогестероновых и эстроге-новых рецепторов в ткани опухоли. Аналогичные данные были получены в исследовании И.П. Титченко [26]. Е.М. Долгова выявила, что использование трансвагинального ЦДК и ИР внутриузлового кровотока при миоме тела матки позволяет оценить проли-феративную активность и ответ миомы матки на применение внутриматочной гормональной контрацепции [8].
Таким образом, исследование характера васкуляризации миомы матки допплеровски-ми методами открывает большую перспективу неинвазивной дифференциальной диагностике для выявления клинико-патогенетичес-
ких вариантов быстрого роста для определения дальнейшей тактики ведения больных [20, 31].
1. Адамян Л. В. Лазерная допплеровская флуометрия у больных миомой матки и доброкачественными опухолями яичников / Л. В. Адамян, Т. Ю. Смольнова, В. В. Сидоров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. -№ 5. - С. 34-39.
2. Антропова Е. Ю. Оценка альтернативных адъювантных методов терапии лейомиомы матки в зависимости от характера маточного и опухолевого кровотока : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Ю. Антропова. - Казань, 2007. - 21 с.
3. Арутюнян А. Ф. Особенности органного и внутриопухолевого кровотока при миоме матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Ф. Арутюнян. - СПб., 2002. - 23 с.
4. Бабаева Д. О. Некоторые особенности опухолевого кровотока при сочетании доброкачественных новообразований матки и яичников / Д. О. Бабаева // Вестн. Волгоградского гос. мед. ун-та. - 2010. - № 3. - С. 105-108.
5. Бурлев В. А. Влияние агониста гонадотро-пин-рилизинг-гормона на пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки / В. А. Бурлев, С. В. Павлович, Н. И. Волков // Проблемы репродукции. - 2003. - № 3. -С. 27-31.
6. Буянова С. Н. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки / С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили, С. А. Петракова // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2008. - № 6. - С. 45-51.
7. Давыдов А. И. Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветового и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения / А. И. Давыдов, В. Э. Мехдиев, А. А. Сиордия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - № 1. - С. 56-64.
8. Долгова Е. МЦветовое допплеровское картирование и импульсно-волновая допплеро-графия внутриузлового кровотока миомы матки на фоне применения рилизинг-системы «Мирена» / Е. М. Долгова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии : тезисы 5-го съезда РАСУДМ. - М., 2007. - С. 26.
9. Зыкин Б. И. Допплерография в гинекологии / Б. И. Зыкин, М. В. Медведев. - М. : Реальное время, 2000. - 162 с.
10. Капустина И. Н. Значение цветового доп-плеровского картирования в оценке типа миомы матки / И. Н. Капустина, И. С. Сидорова // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2001. -№ 1. - С. 27-32.
11. Капустина И. Н. Особенности васкуляри-зации миом матки больших размеров / И. Н. Ка-
пустина, И. С. Сидорова, С. А. Леваков // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - № 4. -С. 54-61.
12. Каримов А. Х. Цветовое допплеровское картирование в оценке осложнений миомы матки / А. Х. Каримов, Г. А. Ахмедова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перина-тологии : тезизы 5-го съезда РАСУДМ. - М., 2007. - С. 34.
13. Клинико-эхографический алгоритм дифференциальной диагностики простой и пролифе-рирующей миомы матки у женщин репродуктивного периода / А. В. Поморцев [и др.] // Кубанский научный медицинский вестн. - 2010. - № 6. -С. 119-123.
14. Клиническое значение допплерометриче-ского исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки / А. Н. Стрижаков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 2. - С. 30-35.
15. Леваков С. А. Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки в постме-нопаузальном периоде / С. А. Леваков // Вестн. новых медицинских технологий. - 2000. - № 2. -С. 86-87.
16. Лютая Е. Д. Возможности допплерогра-фии в оценке особенностей васкуляризации мио-матозных узлов / Е. Д. Лютая // Эхография. -2000. - № 1. - С. 64-65.
17. Лютая Е. Д. Прогностическое значение допплерографии у больных миомой матки : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Д. Лютая. - М., 1999. - 20 с.
18. Медведев М. В. Миома матки / М. В. Медведев, Е. Д. Лютая // Допплерография в гинекологии: энциклопедия ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии / под ред. Б. И. Зыкина, М. В. Медведева. - М. : Реальное время, 2000. -С. 152.
19. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / под ред. И. С. Сидоровой. - М. : Мед. информационное агентство, 2002. - 256 с.
20. Петракова С. А. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки / С. А. Петракова, М. В. Мгелиашвили // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2009. - № 2. -С. 35-38.
21. Современные аспекты роста миомы матки / С. Н. Буянова [и др.] // Российский вестн. акушера-гинеколога. - 2012. - № 4. - С. 42-48.
22. Современные принципы диагностики и оперативного лечения миомы матки / И. А. Краснова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2003. -№ 2. - С. 45-49.
23. Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний матки / Г. М. Савельева [и др.] // Российский мед. журн. - 2006. - № 5. -С. 22-25.
24. Современный взгляд на патогенез миомы матки / И. С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1 (прил.). - С. 30-33.
25. Cтрижаков А. Н. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов // Клиническая трансвагинальная эхография. -М. : Медицина, 1997. - С. 218-249.
26. Титченко И. П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. П. Титченко. - М., 2007. - 20 с.
27. Тихомиров А. Л. Миома матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин. - М. : Мед. информационное агентство, 2006. - 176 с.
28. Федорова Е. В. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е. В. Федорова, А. Д. Липман. -М. : Издат. дом «Видар-М», 2002. - 104 с.
29.Aleem F. Uterine leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management / F. Aleem, M. Predanic // Ultrasound and the Uterus. - The Parthenon Publ. Gr. - 1995. - P. 61-70.
30. Benacerraf B. R. Improving the еfficiency of gynecologie sonography with 3-dimensional volumas / B. R. Benacerraf, B. Bromley // J. Ultrasound Med. -2000. - Vol. 25, № 2. - Р. 165-171.
31. Blood loss and power Doppler ultrasound characteristics of uterine artery blood flow after 2 levels of bilateral internal iliac artery ligation before extensive myomectomies / M. A. Narin [et al.] // J. Reprod. Med. - 2007. - Vol. 52, № 8. - Р. 696-702.
32. Clinico-morpho-ultrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in femalis during late reproductive and premenopausal period / T. I. Iashvili [et al.] // Georgian Med. News. -2006. - Vol. 139. - P. 40-43.
33. Hata K. Color Doppler imaging and angiogenesis in ovarian tumors / К. Hata, К. Miyazaki // Med. Electron. Microsc. - 2003. - Vol. 36, № 3. - Р. 127-130.
34. Li L. Zhongguo jieru yingxiang yu zhiliaoxue / L. Li, G. Cai // Chin. J. Interv. Imag. and Ther. -2008. - Vol. 5, № 1. - Р. 16-18.
35. Meydanli M. M. Blood loss and power Doppler ultrasound characteristics of uterine artery blood flow after 2 levels of bilateral internal iliac artery ligation before extensive myomectomies / M. M. Meydanli // J. Reprod. Mrd. - 2007. -Vol. 52, № 8. - Р. 696-702.
36. Morphometric and electron microscopic analyses of the effect of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on arteriole size in uterine leiomyomas / T. Kalir [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. - Vol. 124, № 9. - Р. 1295-1298.
37. Preoperative assessment of ovarian tumors by CA 125 measurement and transvaginal color Doppler ultrasound / S. Kupesic [et al.] // Acta Med. Croatica. - 2002. - Vol. 56, № 1. - Р. 3-10.
38. Sexuality and body image after uterine fibroids, a randomized comparison / W. J. Hehen-kamp [et al.] // Cardiovass. Intervent. Radiol. - 2007. -Vol. 30, № 5. - P. 866-875.
39. Sladkevicius P. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas / P. Sladkevicius, L. Valentin, K. Marsal // J. Ultrasound Med. - 1996. -Vol. 24. - P. 135-140.
40. The assessment of leyomioma vascularity and blood flow characteristics by transvaginal color Doppler (TVCD) / R. L. S. Ximenes, G. L. Acacio, M. M. Rodrigues // Book of abstracts the VI world congress of ultrasound in obstetrics and gynecology. -Rotterdam, 1996. - P. 54.
41. Three-dimensional color Doppler sonogra-phy before and after fibroid embolization / A. C. Fleischer [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2000. - Vol. 19. -P. 701-705.
42. Three-dimensional transvaginal ultrasound provides clearer delineation of myometrial invasion in a patient with endometrial cancer and uterine leiomyoma / M. T. Su [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynec. - 2003. - Vol. 22, № 4. - P. 434-436.
43. Three-dimensional ultrasonographic and power Doppler characterization of ovarian lesions
/ A. Kurjak [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2000. - Vol. 16, № 4. - P. 365-371.
44. Transvaginal Doppler-guided uterine artery occlusion for the treatment of symptomatic fibroids: summary results from two pilot studies / G. A. Vilos [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2010. - Vol. 32, № 2. - P. 149-154.
45. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report / K. Hata [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynec. - 1997. - Vol. 9, № 2. -P. 101-104.
46. Vascularity of uterine myomas: assessment of color and pulsed Doppler ultrasound / A. Sosic [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1996. - Vol. 54. -P. 245-250.
47. Yacoe M. E. Degenerated uterine leiomyoma mimickimg acute appendicitis: sonographic diagnosis / M. E. Yacoe, R. B. Jr. Jeffrey // J. Clin. Ultrasound. -1995. - Vol. 23, № 8. - P. 473-475.
48. Yun H. Doppler assessment of uterine myomas / H. Yun, A. Sosic, F.A. Chervenak // Doppler Ultrasound in Gynecology. - The Parthenon Publ. Gr. -1998. - P. 117-124.
DOPPLER ULTRASOUND OF UTERINE - METHOD OF MYOMA PROLIFERATIVE ACTIVITY ASSESSMENT
D.Sh. Markhabullina, A.A. Khasanov
Kazan State Medical University
The article describes the method of Doppler ultrasound as a way to differentiate normal and abnormal uterine blood flow. Data indicate a possible assessment of proliferative activity of fibroids.
Keywords: Doppler ultrasound, myoma.
