CC BY
6результаты в группе применения макролидов сохранялись у 72% пациентов, в то время как в группе традиционного лечения — всего у 20% пациентов.
На результаты лечения макролидами влияет характер течения хронического тонзиллита. В частности, лучшие результаты как по лабораторным показателям, так и по клинической картине были получены у больных хроническим тонзиллитом с рецидивами ангин.
Не выявлена связь между эффективностью лечения макролидами и длительностью заболевания. Частота положительной динамики была примерно одинаковой у всех пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, независимо от длительности заболевания.
Полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения макролидов в лечении больных хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии.
Литература
1. Гогурчунов М-Р. И. Микрофлора содержимого лакун миндалин и ее антибиотикочувствительность у больных хроническим компенсированным тонзиллитом с атопией/ М-Р. И. Гогурчунов, Г. А. Гаджимирзаев, Э. Г. Гамзатова// Вестн. оториноларингологии. Прил. 2006. № 5. С. 293-294.
2. Дмитриева И. А. Клинико-иммуноморфологическая оценка эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита препаратом Мирамистин в различных концентраци-
ях/ И. А. Дмитриева, А. Н. Пащинин, В. М. Петренко// Рос. оториноларингология. 2007. № 4. С. 27-34.
3. Мальцева Г. С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2008. 46с.
4. Мальцева Г. С. B-гемолитические стрептококки в этиологии хронического тонзиллита/ Г. С. Мальцева, Л. А. Бурова// Рос. оториноларингология. 2008. Прил. 3. С. 65-69.
5. Пальчун В. Т. Развитие проблемы хронического тонзиллита// Вестн. оториноларингологии. 2006. № 6. С. 7-8.
6. Преображенский Б. С. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания/ Б. С. Преображенский, Г. Н. Попова. М.: Медицина, 1970. 384 с.
7. Солдатов И. Б. Ориентация в лечении хронического тонзиллита с позиций его классификации, принятой VII Всесоюзным съездом оториноларингологов// Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1978. № 4. С. 6-12.
8. Страчунский Л. С. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии/ Л. С. Страчунский, Е. И. Каманин, А. А. Тарасов// Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 2002. № 5. С. 83-91.
9. Шадыев Х. Д. Консервативное лечение хронического тонзиллита у детей/ Х. Д. Шадыев, Г. М. Экимова// Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4. С. 13-14.
10. Cunningham M. W. Pathogenesis of group A streptococcal infections // Clin. Microbiol. Rev. 2000. Vol. 13. № 3. P. 470-511.
11. Uysal S. A comparison of the efficacy of cefuroxime axetil and intramuscular benzathine penicillin for treating streptococcal tonsillo-pharyngitis / S. Uysal., R. Sancak, M. Sunbul// Ann. Trop. Paediatr. 2000. Vol. 20. № 3. P. 199-202. ■
Дополнительные методы исследования, повышающие эффективность реконструктивных эндоназальных операций
Юнусов А. С., Попова О. И.
Для проведения адекватной патогенетической терапии, направленной на предотвращение формирования хронического воспаления в слизистой оболочке полости носа, необходимо своевременное установление факта нарушения носового дыхания. Это особенно важно в детском возрасте. На сегодняшний день широкое практическое применение получили методы акустической ринометрии и передней активной риноманометрии. Акустическая ринометрия позволяет объективно оценить архитектонику полости носа. Передняя активная риноманометрия признана «золотым стандартом» определения респираторной функции полости носа. Данные методы являются наиболее важными дополнительными методами диагностики патологии внутриносовых структур для более четкого обоснования необходимости, тактики и объема хирургического вмешательства на внутриносовых структурах, прежде всего у детей, а также для оценки ранних и отдаленных результатов оперативного лечения. Ключевые слова: перегородка носа, деформация перегородки носа, акустическая ринометрия, передняя активная риноманометрия.
Supplementary Investigations That Help Improve Outcomes of Endonasal Reconstruction
A. S. Yunusov, O. I. Popova
Appropriate pathogenic treatment to prevent chronic inflammation in the nasal mucosa requires timely detection of nasal obstruction. This is particularly important in treating children. Acoustic rhinometry and active anterior rhinomanometry are being widely used in current clinical practice. Acoustic rhinometry helps to objectively assess the nasal architecture. Active anterior rhinomanometry has been recognized as the gold standard for assessing nasal respiratory function. These techniques are the most important supplementary investigations used to diagnose abnormalities of the intranasal structures. They help obtain specific information to clearly justify the need for intranasal surgery, to choose an appropriate surgical approach and technique and to determine the extent of the intervention. These data are of utmost importance in the treatment of children. In addition, the investigations mentioned above help assess short-term and long-term surgical outcomes. Keywords: nasal septum, nasal septum deformity, acoustic rhinometry, active anterior rhinomanometry.
В современной детской оториноларингологии активно внедряются методы ранней хирургической коррекции разных форм деформаций перегородки носа. Наличие деформации перегородки носа крайне негативно влияет на формирование и развитие детского организма, приводя порой к необратимым изменениям и различным хроническим заболеваниям. Возможности современной науки и
технический прогресс способствовали развитию органо-сохраняющей и функциональной хирургии полости носа, особенно в детском возрасте. Это вызвало необходимость в методах, позволяющих объективно оценивать показания к оперативному лечению, а также определять функциональные результаты в разные сроки после хирургического вмешательства.
Носовое дыхание — сложный физиологический процесс, который обеспечивается единой функциональной системой полости носа и околоносовых пазух. Основной физиологической ролью перегородки полости носа является создание единого парного органа — полости носа, — что возможно только в том случае, если перегородка носа будет находиться в срединном положении. Основная функция дыхательной системы, начальные отделы которой представлены полостью носа и околоносовыми пазухами, состоит в проведении воздушной струи в легкие и обеспечении организма кислородом для нормального функционирования всех систем и органов. Нарушение носового дыхания приводит к развитию различных патологических состояний всего организма. В ряде исследований доказано, что функциональные изменения в слизистой оболочке верхних дыхательных путей возникают намного раньше морфологических изменений [5]. Следовательно, своевременное установление факта нарушения носового дыхания необходимо для проведения адекватной патогенетической терапии, направленной на предотвращение формирования хронического воспаления в слизистой оболочке полости носа, особенно в детском возрасте. Однако диагностика симптома нарушенного дыхания затрудняется тем, что сам пациент не всегда осознает свое состояние. При длительном наличии искривления или его низком расположении ребенок может не предъявлять жалоб на нарушение носового дыхания в связи с привыканием к нему или в силу того, что у него отсутствует выраженное ощущение затруднения при дыхании. С начала прошлого столетия в детской оториноларингологии предпринимались поиски методов объективной оценки симптома нарушенного носового дыхания.
Для практического врача наиболее удобны методы, позволяющие количественно оценивать функциональное состояние слизистой оболочки и объективно отслеживать динамику изменений исследуемой функции в процессе наблюдения и лечения [4].
Большинство методов оценки степени нарушения носового дыхания имеют историческое значение. Они не применяются на современном этапе, но дают представление о многогранности способов исследования респираторной функции полости носа. Тахиметрические методы основаны на определении изменения скорости струи воздуха на вдохе и выдохе: метод В. И. Воячека (проба с ватником), аэродрометр И. Цваардемакера (1914), риноанемометр В. Ф. Ундрица (1929), прибор Г. И. Маркова, Г. С. Мазетова (1982). Прессометрические методы базируются на определении давления на вдохе и выдохе: исследования проводили с помощью водного манометра М. А. Гольдштейна (1956). Волюметрические методы представлены спирометрией — определением объема воздуха, прошедшего через носовую полость за время вдоха или выдоха. Хронометрические методы имеют в своей основе выявление времени, затрачиваемого на «вдох до отказа», либо времени прохождения через полость носа воздуха, нагнетаемого под определенным давлением. Разработками в данном направлении занимались В. Г. Ермолаева (1932), M. Taniewski, М?. Waizcak (1967). Фонометрические методы предполагают запись шума, возникающего при дыхании через нос. Гигрометрические методы предусматривают оценку проходимости носовых путей исходя из размеров пятен конденсата, образующихся при выдохе на зеркале Глятцеля. Резистометрические методы позволя-
ют оценивать дыхательную функцию посредством определения степени сопротивления носовой полости воздушному потоку: ринопневмометр Л. Б. Дайняк, Н. С. Мельниковой (1960), ринопневмометр И. Ф. Кавдаурова (1979), компьютерный ринопневмотахометр. Как правило, данные методы имеют субъективный характер и низкую информативность, технически несовершенны и сложны в применении у детей. Использование методов компьютерной или ядерно-магнитной томографии в целях изучения архитектоники полости носа у детей имеет существенные ограничения, в первую очередь связанные со значительной лучевой нагрузкой на растущий детский организм, а также обусловленные высокой стоимостью исследований, трудоемкостью проведения, возникающей подчас необходимостью в применении методов общего обезболивания, сложностью интерпретации полученных данных.
На сегодняшний день широкое практическое применение получили методы передней активной риноманометрии и акустической ринометрии, выполняемые на приборе SRE 2000 INTERACUSTIC (S. P. Electronics, Дания) [6]. Метод передней активной риноманометрии интенсивно разрабатывается с 1984 г. P. Clement и C. Hirsch, а метод акустической ринометрии в ринологии в экспериментальных исследованиях впервые применен в 1987 г. Hilberg.
Среди риноманометрических методов исследования различают переднюю активную, заднюю активную, заднюю пассивную риноманометрию. Международным комитетом по стандартизации риноманометрии в 1983 г. было рекомендовано в качестве стандартного метода исследования применять переднюю активную риноманометрию, поскольку она является более физиологичной по сравнению с пассивной риноманометрией. В соответствии с этими рекомендациями, в последующих исследованиях методом выбора была передняя активная риноманометрия.
Метод риноманометрии признан «золотым стандартом» исследования респираторной функции полости носа. Он базируется на определении носового сопротивления по данным измерения носового воздушного потока и давления, при этом используется принцип прохождения воздушного потока только при наличии разницы давлений — из области высокого в область низкого давления. В 1984 г. Международный комитет по стандартизации риноманометрии предложил формулу:
R = Ap/V.
Разработка этого стандарта позволила проводить сравнение результатов разных исследований, что необходимо для понимания нормы и патологии.
Передняя активная риноманометрия — динамический тест для измерения сопротивления воздушному потоку. Специальная компьютерная программа позволяет провести расчет параметров респираторного потока воздуха, проходящего через правую и левую половины носа, величины сопротивления носовых структур для правой и левой половин носа, а также общего суммарного сопротивления. Показатели давления регистрируются в одной половине носа, а воздушного потока — в другой. Данные анализируются компьютером и отображаются на экране монитора в виде параболы, отражающей экспираторную и инспираторную фазы дыхательного цикла. Компьютерная программа позволяет вычислить параметры респираторного потока: СВП — сопротивле-
24
№ 6 (65) — 2011 год
DW/LVhJDjpty
ние воздушного потока для правой и левой половин носа, Па/см3/с; ОП — объемный поток для правой и левой половин носа, см3/с. Параметры рассчитываются при значениях давления 75, 150 и 300 Па.
С введением риноманометрии в практику развернулись большие дискуссии по вопросу о точности проводимых измерений. При стандартных условиях погрешность по техническим причинам составляет от 3 до 10%. На результаты исследования оказывают влияние разнообразные факторы. Большое значение имеют взаимодействие пациента с измерительной системой (давление носовых адаптеров или лицевой маски на мягкие ткани лица и носа), работа самого устройства и соединение между устройством и носом. Результаты исследования зависят также от глубины дыхания и функционального состояния носового клапана. Наряду с техническими факторами важное влияние на точность проводимого измерения может оказывать эксплуатация системы: в связи с тем что контактное давление увеличивается для обеспечения герметичности, происходит деформация середины лица или носа и уменьшается надежность значений сопротивления. Поэтому основное внимание должно быть направлено на установление точного контактного взаимодействия между носом обследуемого и новыми адаптерами и обеспечение правильного поведения пациента во время измерений.
Основным недостатком передней активной риноманомет-рии является невозможность ее использования при перфорации носовой перегородки или в том случае, если одна или обе половины носа блокированы патологическим процессом.
Вопрос о том, какой метод в оториноларингологии является лучшим: передняя активная риноманометрия или акустическая ринометрия, — в настоящее время дискутируется. Считается, что акустическая ринометрия проще в выполнении и менее инвазивна. Кроме того, отмечается, что многие пациенты не могут перенести риноманометрию при частичной обтурации носа патологическим процессом, а акустическая ринометрия более чувствительна с точки зрения регистрации изменений слизистой оболочки, но отсутствие стандартизации оборудования и методов измерения затрудняет сравнение результатов различных исследовательских групп, полученных при ее использовании.
Акустическая ринометрия является современным методом объективной оценки архитектоники полости носа. Данный метод впервые был применен для исследования нижних дыхательных путей у человека в 1970 г. К сожалению, теоретические и практические ограничения, связанные в основном с размерами воздушных путей и их расположением, существенно ограничили его клиническое использование.
В 1987 г. ученые Бостонского университета создали компьютерную программу для измерений полости носа на основании логарифмической зависимости. В 1989 г. в университетском госпитале в Аргусе (Дания) акустическая риномет-рия впервые была применена Hilberg с целью диагностики в практической оториноларингологии. Дальнейшее развитие и распространение метода со всей очевидностью показали, что необходимо иметь стандарты измерений. И в 1994 г. Комитет стандартизации по объективной оценке носовых воздушных путей Европейского ринологического общества основал подкомитет по стандартизации акустической рино-метрии в Копенгагене.
Метод акустической ринометрии позволяет измерить все поперечные сечения полости носа в пределах объема проводимого исследования. Принцип акустической ринометрии основан на измерении отраженных от стенок полости носа акустических сигналов. На основании данных амплитуды, частотного спектра, времени возврата отраженных сигналов вычисляется поперечное сечение на определенных участках. Метод риноманометрии позволяет определить воздушное сопротивление на основе количественного измерения носового потока и давления [7]. Во многих работах показано соотношение между результатами акустической ринометрии и риноскопии, показателями носового пикового потока и субъективной самооценкой обследуемого [4]. Рядом исследователей данные акустической ринометрии подтверждены результатами компьютерного томографического сканирования с высокой разрешающей способностью и показателями магнитно-резонансной томографии [4]. В числе технических проблем при выполнении акустической ринометрии отмечается возможность возникновения ложных изображений из-за неверного положения зонда и акустической утечки крыла носа [4]. Результаты измерения также могут варьироваться вследствие изменения давления зонда на структуры наружного носа во время дыхания, что оказывает влияние на микрофон, записывающий сигнал. Для получения более точных данных была предложена специальная конструкция, фиксирующая инструмент и голову обследуемого.
Действие акустического ринометра основано на следующем принципе: акустический сигнал с частотой слышимого звука (от 150 до 10 000 Гц), излучаемый импульсным генератором, направляется в полость носа по акустической трубе. На конец трубы крепятся адаптеры определенного диаметра (в зависимости от возраста обследуемого) со скошенными под углом 60° концами, отдельно для правой и левой половин носа. Звук, достигая полости носа, отражается от стенок на всем протяжении носовых ходов. Динамика акустического импеданса обусловливается изменением поперечного сечения носовых ходов. Отраженный акустический сигнал регистрируется микрофоном и обрабатывается компьютерной программой как функция времени, полость носа оценивается как функция расстояния от входа в полость носа. В результате на экране монитора отражается площадь поперечного сечения, или площадь свободного пространства между латеральной стенкой полости носа и перегородкой. Компьютерная программа позволяет измерить площадь поперечного сечения и объем полости носа в интересующей области полости носа. На экране монитора результаты исследования представляются следующими показателями (отдельно для правой и левой половин носа):
• МППС 1 — минимальная площадь поперечного сечения на протяжении от 0 до 22 мм от входа в полость носа;
• ОПН 1 — объем полости носа на протяжении от 0 до 22 мм от входа в полость носа;
• МППС 2 — минимальная площадь поперечного сечения на протяжении от 22 до 54 мм от входа в полость носа;
• ОПН 2 — объем полости носа на протяжении от 22 до 54 мм от входа в полость носа.
Программа RhinoScan позволяет рассчитать статистическую кривую на основе двух или более кривых, вычислить стандартное отклонение выбранной кривой, определить величину погрешности измерения. Для уменьшения погрешности измерения и повышения разрешающей способ-
ности акустической ринометрии рекомендуется проводить не менее 5-7 измерений с небольшими (10-15 сек.) промежутками во времени. Показатели акустической ринометрии следует интерпретировать совместно с риноскопической картиной, данными других диагностических исследований, субъективными жалобами пациентов. Это дает возможность выработать четкие показания к коррекционному оперативному лечению различных вариантов искривлений перегородки носа, определить объем операции и оценить результаты лечения в разные сроки после операции [1-3, 5].
Заключение
Таким образом, сегодня в арсенале оперирующего хирурга имеются методы объективного обследования архитектоники полости носа и респираторного потока: акустическая рино-метрия и передняя активная риноманометрия. Однако для окончательного решения вопроса об объеме хирургической коррекции результаты этих исследований нельзя оценивать без визуализации внутриносовых структур с помощью эндоскопии, компьютерной томографии. Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия являются наиболее важными дополнительными методами диагностики патологии внутриносовых структур для более четкого обоснования необходимости, тактики и объема хирургического вмешательства на внутриносовых структурах, особенно в детском возрасте, оценки ранних и отдаленных результатов оперативного лечения.
Литература
1. Державина Л. Л. Методы оценки носового дыхания — рино-манометрия и акустическая ринометрия в контроле эффективности эстетической и функциональной ринохирургии / Л. Л. Державина, В. С. Козлов// Избр. материалы курса «Современная риносептопластика». М.: Медицина, 2000. С. 17-20.
2. Державина Л. Л. Оценка функциональных результатов микроэндоскопических операций методами акустической риномет-рии и риноманометрии/ Л. Л. Державина, А. А. Шиленков// Рос. ринология. 1998. № 2. С. 66.
3. Державина Л. Л. Риноманометрия и акустическая риномет-рия// Рос. ринология. 1996. № 2-3. С. 48-49.
4. Пискунов Г. З. Клиническая ринология. 2-е изд. // Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. М.: Медицина, 2006. 559 с.
5. Тёмкин Я. С. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки: Руководство для врачей / Я. С. Тёмкин, Д. М. Рутенберг. М.: Медицина, 1949. С. 92-107.
6. Юнусов А. С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана // Вестн. оторинолар. 2001. № 2. С. 15-16.
7. Юнусов А. С. Риносептопластика в детском и подростковом возрасте/ А. С. Юнусов, М. Р. Богомильский. М.: Гамма, 2001. 144 с. ■
Возможности неинвазивной диагностики резидуальной, рецидивирующей и ятрогенной холестеатомы
Карнеева О. В., Поляков Д. П.
Весомую долю пациентов с тугоухостью составляют больные хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). Помимо снижения слуха, ХГСО несет в себе риск развития жизнеугрожающих осложнений, в частности формирования холестеатомы, что считается абсолютным показанием к хирургическому лечению. Даже при максимальной хирургической санации среднего уха частота развития рецидивирующей, резидуальной или ятрогенной холестеатомы достаточно высока. Чаще всего для контроля состояния среднего уха после отохирургических вмешательств применяются повторные ревизионные операции, что заставляет искать неинвазивные методы. В работе отражены современные нехирургические возможности выявления холестеатомы в оперированном ухе с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в том числе в новейших модификациях, оценены перспективы развития этого направления.
Ключевые слова: холестеатома, хронический гнойный средний отит (ХГСО), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).
Diagnostic Value of Non-Invasive Investigations in Residual, Recurrent and Iatrogenic Cholesteatoma
O. V. Karneeva, D. P. Polyakov
Patients with chronic suppurative otitis media (CSOM) constitute a substantial proportion of patients who suffer from deafness. Apart from hearing loss, patients with CSOM risk such life-threatening complications as cholesteatoma. If cholesteatoma is present, surgery is absolutely necessary. Residual, recurrent or iatrogenic cholesteatoma is a rather common complication in these patients, even those who had an excellent surgical debridement of the affected middle-ear tissues. Secondary revision surgeries are used most often to assess the outcome of primary middle-ear interventions. Because of this, specialists have been searching for non-invasive options. This article describes up-to-date non-surgical methods that can help detect cholesteatoma after ear surgery, such as computed tomography and magnetic resonance imaging, including their latest modifications. The authors also assess future prospects of this approach.
Keywords: cholesteatoma, chronic suppurative otitis media (CSOM), magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT).
По данным ВОЗ (2006), до 278 млн человек в мире страдают выраженным снижением слуха на оба уха, а число людей с односторонней тугоухостью даже не поддается статистическому учету [10]. Весомую долю пациентов с тугоухостью составляют больные с хроническим
гнойным средним отитом (ХГСО). Распространенность данной патологии довольно высока и не имеет тенденции к снижению как у взрослых, так и в детском возрасте [1].
Помимо снижения слуха, ХГСО несет в себе потенциальный риск развития тяжелых, порой жизнеугрожающих осложне-
26
№ 6 (65) — 2011 год
