CC BY
401
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2015
УДК 614.2
ДОНОРСТВО ОРГАНОВ В МИРЕ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СЕГОДНЯ
Шестакова Г.Н.,
главный врач БУ «Сургутская окружная клиническая больница», кандидат медицинских наук, Отличник здравоохранения, Заслуженный работник здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Лысак М.М.,
врач-хирург БУ «Сургутская окружная клиническая больница»,
кандидат медицинских наук Дарвин В.В.,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, заместитель директора по научной работе медицинского института БУ ВО СурГУ, главный хирург БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Краснов Е.А.,
заместитель главного врача по хирургической помощи БУ «Сургутская окружная клиническая больница», кандидат медицинских наук, Отличник здравоохранения
Колесников С.Д.,
заместитель главного врача по организационно-методической работе БУ «Сургутская окружная клиническая больница», Отличник здравоохранения
Значительный прорыв в медицинской науке, произошедший в последние десятилетия, открыл уникальные возможности для человечества по пересадке органов. За период чуть более 50 лет трансплантология смогла пройти путь от «демонстрации хирургического чуда» до проведения плановых операций по спасению жизни сотней тысяч больных.
Трансплантация органов подразумевает выполнение двух последовательных этапов. Первый этап — донорский, заключается в эксплантации здорового органа (органов) у донора, на втором этапе выполняется имплантация данного органа в организм реципиента.
Донорство органов — процесс посмертного или добровольного прижизненного предоставления органов человека для трансплантации другому человеку по медицинским показаниям.
Донор органов — это человек живой или человек, в отношении которого констатирована смерть, являющийся источником органов для трансплантации.
Живой донор органов — человек, старше восемнадцати лет, дееспособный, выразивший согласие предоставить и (или) предоставивший при жизни свои органы для родственной трансплантации органов (кровный родственник).
Сегодня в мире выполняется более 115 тысяч трансплантаций органов в год для сохранения жизни и здоровья пациентов с терминальными формами заболевания.
Прогресс хирургических технологий и внедрение новых иммуносупрессивных препаратов позволяет добиться длительного функционирования трансплантатов. Так, максимальный длительный период функционирования трансплантата почки составляет 45 лет, печени — 38, сердца — 29, поджелудочной железы — 25, лёгких — 20 лет.
Однако возможности современной медицины по проведению сложных операций по пересадке органов для спасения некогда неизлечимых больных остаются практически нереализованными ввиду ограниченного числа доступных органов для выполнения пересадок.
Количество реципиентов в национальных листах ожидания растет значительно быстрее, чем количества трансплантаций органов. Хотя кривая трансплантационной активности в мире также растёт. Продолжительность ожидания органа также увеличивается. К примеру, в США сроки ожидания донорской почки за последние 20 лет увеличились практически в 3 раза с 400 до 1100 дней.
Проблема дефицита органов для пересадки крайне остро стоит практически во всех странах мира, однако, их соотношение с численностью населения значительно варьируется от страны к стране. Так, лидером по количеству выполненных донорских пересадок органов на миллион жителей является Испания — 86,4, средние показатели по странам Европы в разы превосходят показатели России — 9,3 против 9,0.
По экспертным оценкам в России потребность в пересадке органов удовлетворена лишь для десятой части нуждающихся больных. Для восполнения потребности населения в органах в мировой практике сформировался спектр различных моделей построения донорских систем. В основе их разделения лежат два критерия. Во-первых, вознаграждаемое или альтруистическое донорство. В Иране принята модель коммерческого донорства, где любой желающий гражданин этой страны за вознаграждение может стать донором почки, что позволяет достичь практически нулевых листов ожидания по почечной пересадке. Идея платного донорства, лежащая в основе этой модели, имеет крайне дискуссионный характер со стороны морально-этических норм и не поддерживается в остальных странах мира. В подавляющем большинстве стран принята безвозмездная форма участия в донорстве органов. Во-вторых, различные модели способов получения разрешения на донорство органов среди альтруистических моделей донорства выделяют «презумпцию согласия», презумпцию «испрошенного согласия» и «презумпцию несогласия». Различия этих систем сводятся к тому, что в первом принципе предполагается априорное согласие человека на посмертное донорство и только наличие выраженного при жизни отказа может служить основанием для невыполнения забора органов. Во втором случае, дополнительно спрашивается разрешение родственников. В третьем принципе подразумевается априорное несогласие всех на использование их органов после смерти, и только наличие выраженного согласия позволяет производить изъятие органов.
В большинстве зарубежных стран зафиксировать своё желание стать донором органов можно в открытой форме—отметкой в специальных карточках донора или водительских правах. В некоторых странах осуществляется идея создания закрытых реестров, в которых люди
могут зарегистрировать как свое согласие, так и несогласие. В России пока не проработан механизм прижизненного выражения согласия и несогласия на становление донором органов. Формы выражения волеизъявления до настоящего момента не выработаны.
Успешность развития системы органного донорства во многом зависит не только от позиции медицинского сообщества, но и от мнения общества в целом.
Активное участие в просветительской деятельности и пропаганде благородной миссии — донорства органов — наряду с медицинским сообществом принимает духовенство, которое не только высказывает свое позитивное мнение в отношении органного донорства, но и проявляет активную позицию, наставляя паству своими проповедями и призывами жертвовать свои органы после смерти собратьям. «No lleves tus Organos al Cielo. Nosotros los Necesitamos Aqui» «Не забирайте свои органы на небеса, они нужны здесь» — значки с таким текстом раздают в Испании в католических храмах.
Проведённые социологические исследования показывают, что само по себе осознанное желание человека стать донором не приводит к развитию добровольной донорской активности на массовом уровне. Требуется отлаженная работа профессиональной системы органного донорства. Подтверждением того, что система организации донорства это очень важный аспект развития трансплантологии, показало еще одно социологическое исследование, указавшее на то, что нет зависимости между желанием населения стать донорами органов и числом проведенных донорских операций. В Европе самый высокий процент желающих стать донорами зафиксирован в Швеции и составляет 83% взрослого населения, а Испания с 63% находится на 12 месте, но, несмотря на это, в Испании самый высокий уровень донорства органов.
Сегодня Испанская модель органного донорства является рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, как наиболее эффективная система организации донорства, ставящая в своём приоритете развитие логистического аспекта от момента выявления донора до изъятия его органов.
Для координации всех вопросов донорства и трансплантации в Испании создана Национальная организация трансплантологии. Секрет
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
успешного развития трансплантологии в Испании зиждется на трех китах: единое законодательство, регулирующее эту сферу медицины, централизованная система получения органов и активная информационно-просветительская работа с населением о необходимости донорства. Как показал опыт Испании, отлаженная организационная система позволяет достичь скоординированных действий между всеми участниками цепи.
В России 2015 год богат событиями из истории отечественной трансплантологии. В этом году исполняется 50 лет со дня первой пересадки почки, 28 лет — переезда сердца и 25 лет — пе-
опыт и инновации №3 2015
ресадки печени. Ежегодно в стране транспланто-логическая деятельность интенсифицируется. В 2012 г. выполнено 1345 трансплантаций, в 2014 г. уже 1522. Однако, данный объём составляет менее 10% от реальной потребности. Приблизительная потребность в пересадке органов в РФ выглядит следующим образом: почка — 11000; печень — 2000; сердце — 100; лёгкие — 800; поджелудочная железа — 300.
При сравнении количества пересадок органов на миллион населения в год лидером является Испания — 86,4, средние показатели по странамЕврсшы 39,3,в Россииполько 9,0.
Количество трансплаптаций на 1 лмн.населения 2013 г.
В 2014 году в Испании с численностью населения 47,5 миллиона человек выполнено 4360 трансплантаций органов. В системе Еи-го^ашр1аМ объединяющей 8 европейских государств с суммарной численностью населения 135 миллионов человек, было пересажено 7194 органа от 2041 посмертного донора, без учёта прижизненного донорства.
В Российской Федерации с численностью населения 142 миллиона человек в 2014 году выполнено только 1522 трансплантации от 465 посмертных и 316 живых (родственных) доноров.
В настоящее время более 60 российских регионов остаются неохваченными трансплан-тологической помощью — в этих субъектах нет центров пересадки и, соответственно, службы по забору органов не функционируют. Как результат, население этих субъектов РФ обращается за необходимой квотой на пересадку в центры трансплантации других субъектов. Возникает конфликт между обеспеченностью ор-
ганами самого региона и необходимостью отдавать часть донорских органов для приезжающих из других регионов.
В Российской правовой практике регулирование данной области медицины реализуется с 1992 года. Действующий Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяют в основе функционирования органного донорства модель «презумпции согласия», то есть априорного донорства всех граждан. Помимо законодательной базы, успешность развития системы донорства во многом зависит также от позиции медицинского сообщества и от мнения общества относительно данных практик.
Закон представляет достаточно широкие рамки для забора органов после смерти пациентов, однако, показатели по количеству доноров в России остаются значительно ниже по срав-
нению с развитыми странами (в 3-10 раз). Это связано с отсутствием механизмов выражения прижизненного волеизъявления в отношении посмертного донорства.
Следует отдельно остановиться на мнении Россиян в отношении донорства органов в нашей стране. По данным Левада Центра 69% россиян относит эту проблему к важным для российской системы здравоохранения. О вполне осознанном взгляде общества на данную проблему говорит соотношение количества посмертных и прижизненных доноров 1/0,7. Таких близких показателей практически не существует в других станах. С одной стороны, большая доля прижизненных доноров говорит о высоком социокультурном уровне населения и способности к самопожертвованию с целью спасения жизни близкого родственника. С другой стороны, эти показатели свидетельствуют о низкой донорской активности при посмертном донорстве. В основе этого факта лежат две основные причины. Во-первых, неготовность общества к посмертному донорству. Во-вторых, несовершенство законодательной базы и системы регулирования данной практики.
Действующая по закону «презумпция согласия» опирается на предположение, что каждый гражданин знает о своей возможности зафиксировать отказ на использование своих органов в случае несогласия на забор органов. Введение нормы презумпции согласия не подкрепляются
должным уровнем осведомлённости населения по этому механизму.
К тому же у каждого второго россиянина существует стереотипное мнение о том, что в России осуществляется незаконная торговля органами — «чёрная трансплантология» Эти предубеждения являются достаточными устойчивыми вне зависимости от возраста, уровня образования, материального положения. Значительную роль в формировании такого представления о деятельности трансплантологов играют средства массовых коммуникаций. Сегодня, по мнению большинства респондентов, при освещении донорства органов в СМИ преобладает негативная информация.
Две трети россиян разделяют мнение о необходимости информационной поддержки — специализированных телевизионных программ и проектов, социальной рекламы, освещающей благородную цель органного донорства и тем самым повышающую уровень знаний и вовлеченности общества в целом в реализацию данной проблемы.
При опросе только 43 % россиян готовы выразить своё согласие стать донорами органов после смерти. В общем контексте европейских стран это относит Россию к одному из последних мест — менее благосклонное общественное мнение выразили жители только 6 государств: Болгарии (42%), Австрии (39°%), Турции (40%), Румынии (31°%), Македонии (26%) и Латвии (25%).
Положительный ответ на вопрос «Вы бы дали согласие на использование Ваших органов для пересадки неизлечимым больным после Вашей смерти?»
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2015
При этом реальная донорская активность 20 раз ниже показателей в Испании и в 10 раз при посмертном донорстве в России состав- ниже среднеевропейских показателей. ляет 3,3 донора на 1 миллион населения, что в
Соотношение готовности населения Европы и России к посмертному донорству и фактической донорской активности этих стран
% готовых завещать свои органы Уровень посмертных доноров на млн. чел. Ранг по донорской активности (посмертные доноры) Ранг по готовности населения стать посмертными донорами
Испания 61 35,3 1 12
Швеция 83 15,5 17 1
Германия 47 14,7 19 22
Россия 43 3,3 29 25
На данный момент в Российской Федерации создан и обсуждается проект нового Закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». Данный законопроект предполагает создание регистра, который будет содержать не только прижизненное волеизъявление граждан — согласие или отказ от использования своих органов после смерти, но и единый лист ожидания для всех учреждений страны, где проводят трансплантацию. В этой базе также будет отслеживаться путь донорских органов и состояние здоровья пациентов и прижизненных доноров.
Сейчас данной проблеме государством уделяется большое внимание. Государственной Думой принят и одобрен Советом Федерации 08.07.2015 Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (проект № 763514-6). Изменения в законе предусматривают возмещение затрат лечебным учреждениям, принимающим участие в процессе донорства органов и тканей в целях трансплантации.
Как показывает опыт, принципом взаимодействия между ключевыми фигурантами в трансплантологии является их изолированность друг от друга. Например, лечащий врач не участвует в заборе органа, трансплантолог не допускается для работы по установлению диагноза смерти человека, и ни одна из сторон не знает, кому в результате будет пересажен орган и не являются ангажированными.
Такая система должна сопровождаться введением соответствующего института — координационных центров и трансплант-координа-торов. Именно на них возложена обязанность обеспечения координационной работы между донорской базой и трансплантологической службой.
В соответствии с утверждённым Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры планом мероприятий «дорожная карта» по внедрению и развитию метода трансплантации органов и тканей для оказания медицинской помощи взрослому населению на 2014—2020 годы» на базе БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска создаётся транспланто-логический центр, в БУ «Сургутская окружная клиническая больница» создается Центр координации органного донорства (ЦКОД). Восемь наиболее крупных лечебных учреждений округа определены в качестве донорских баз.
От слаженности взаимодействия между донорской базой и центром координации органного донорства зависит как донорская активность, так трансплантационная активность нашего региона.
Таким образом, специалистам нашего округа предстоит большая работа по внедрению очень важного метода лечения - трансплантации органов. Это возможно только при активной поддержке и соучастии медицинского сообщества и общества в целом.
Нам всем нужно помнить о том, что ни один из существующих в мире современных методов экстра и интракорпорального замещения функции «неработающего органа» не может сравниться по эффективности с трансплантированным здоровым органом, который обеспечит значительное улучшение качества жизни и продлит её неизлечимо больному человеку на десятилетия.
Список литературы
1. Готье, С.В., Мойсюк, Я.Г., Хомяков, С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2014 году (VII сообщение регистра Российского трансплантологического общества) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015; XVII (2) : 7-22.
2. Готье, С.В., Хомяков, С.М. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети центров трансплантации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013; XV (3): 11—24.
3. Караева, О. Донорство органов: проблемы и перспективы развития в России. Исследование аналитического центра Ю. Левады. Москва, 2013.
4. Материалы II Российского национального конгресса «Трансплантация и донорство органов». Москва, 2015.
© Шестакова Г.Н., Лысак М.М., Дарвин В.В., Краснов Е.А., Колесников С.Д., 2015
УДК 614.283
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА ПРЕДМЕТ ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ РАБОТНИКОВ
Новиков А.П.,
главный внештатный специалист психиатр-нарколог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры,
главный врач
КУ «Сургутский клинический психоневрологический диспансер»
Магдеев Р.В.,
заместитель главного врача по детской наркологии КУ «Сургутский клинический психоневрологический диспансер»
Введено медицинское освидетельствование на предмет потребления наркотических средств и психотропных веществ для отдельных категорий работников (Федеральный закон от 13.07.2015 N 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ») в частности:
^ частные детективы обязаны ежегодно представлять в орган внутренних дел, выдавший лицензию на осуществление частной детективной деятельности, медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к осуществлению частной детективной деятельности; ^ частные охранники обязаны ежегодно проходить медицинское освидетельствование на наличие или отсутствие заболеваний, пре-
пятствующих исполнению обязанностей частного охранника; ^ для получения лицензии на приобретение оружия гражданин Российской Федерации обязан представить медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, полученное после прохождения химико-токсикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов; ^ лица из числа специалистов авиационного персонала проходят обязательные медицинские осмотры, включающие в себя химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических
