CC BY
142
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, e-mail: [email protected] И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, профессор РАН, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования -филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия, e-mail: [email protected] И.В. Иванов,
к.м.н., Генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, г. Москва, Россия, e-mail: [email protected]
Ml
ДОЛЖНОСТНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ВРАЧА И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ЧТО НЕОБХОДИМО УЧЕСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Должностные обязанности врача и контроль качества и безопасности медицинской деятельности: что необходимо учесть в медицинской организации (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье рассматриваются вопросы оформления и содержания должностных обязанностей врача в связи с осуществлением государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по проверочным листам (спискам контрольных вопросов). Авторы обращают внимание на прямое требование законодательства в сфере здравоохранения, касающееся обязательного наличия у врачей должностных инструкций, а также подробно обосновывают где и как в медицинской организации должны быть прописаны должностные и служебные обязанности врача. В статье показано, что в должностных обязанностях врача необходимо документировать положения по соблюдению требований, предъявляемых к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
Ключевые слова: должностные обязанности врача, должностные инструкции, служебные обязанности врача, трудовой договор, качество и безопасность медицинской деятельности.
□ дним из вопросов, актуальность которого была, есть и, без сомнений, останется весьма высокой в ближайшей и отдалённой перспективе, является вопрос о должностных обязанностях врача, а именно: «Каким сегодня должно быть содержание должностных обязанностей врача в контексте многочисленных требований, предъявляемых как к медицинской организации в целом, так и к конкретному врачу в частности?». Подчеркнём, что особую значимость данный вопрос приобрёл в связи с введением Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (далее -Росздравнадзор) с начала 2018 г.
© Д.В. Пивень, И.С. Кицул, И.В. Иванов, 2018 г.
-в -
енеджер № 8
¡здравоохранения 2018
проверочных листов (списков контрольных вопросов по обязательным требованиям), используемых при проведении плановых проверок, включая лицензионный контроль, при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Перед тем как обратиться к новому содержанию должностных обязанностей врача, рассмотрим что и как говорится об обязанностях врача в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы).
В части 2 статьи 73 Основ сказано, что «медицинские работники обязаны:
1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;
2) соблюдать врачебную тайну;
3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
4) назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона».
Из представленной цитаты видно, что, с одной стороны, перечень обязанностей медицинских работников в Основах не детализирован и содержит минимально необходимую конкретику. При этом, с другой стороны, пункт 1 части 2 содержит указания на то, что «медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии
... с должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями». То есть Основы прямо говорят о том, что всё то, что должен делать врач при оказании медицинской помощи, необходимо чётко регламентировать должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. Именно эта работа и должна быть реализована в каждой медицинской организации. Обратим внимание на две следующих принципиально важных особенности, которые будут подробно рассмотрены ниже.
Особенность первая
Основы указывают на то, что в каждой медицинской организации должны быть разработаны и утверждены должностные инструкции врачей.
Особенность вторая
Основы указывают на то, что медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. То есть в данном случае должностные инструкции, служебные и должностные обязанности - это не тождественные понятия, и их необходимо различать.
Необходимо отметить, что выполнение врачом его должностных обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, безусловно, должно быть непосредственно сопряжено с тем, что прописано в его трудовом договоре. Однако это совсем не означает, что должностные обязанности врача, изложенные в трудовом договоре, должны просто дублироваться в должностной инструкции. Точно также абсолютно неверным следует считать и нередко звучащий тезис о том, что должностные обязанности врача необходимо максимально подробно изложить только в его трудовом договоре, и тогда якобы нет необходимости разрабатывать и утверждать для него должностную инструкцию.
Обосновывающие аргументы здесь следующие.
Менеджер
Первое
Как уже было отмечено выше, главный отраслевой медицинский закон прямо указывает на то, что медицинский работник обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии с должностной инструкцией, то есть именно должностная инструкция должна быть разработана и утверждена в медицинской организации для каждого врача.
Второе
Как бы подробно ни были изложены должностные обязанности врача в его трудовом договоре, последний, трудно отнести к документам, который при необходимости можно оперативно и легко скорректировать, изменить, дополнить и т.д. Ведь, как известно, любые изменения трудового договора это весьма непростая процедура, к соблюдению которой трудовым законодательством предъявляются достаточно жёсткие требования. В то же время характерной чертой современного нормативно-правового регулирования деятельности врача можно назвать очень часто возникающую необходимость в оперативной корректировке и уточнении его должностных обязанностей в связи с частыми изменениями в законодательстве по здравоохранению. В этой связи наличие должностной инструкции врача в медицинской организации является не только законодательно обусловленной необходимостью, но и настоятельной жизненной потребностью. Кроме того, здесь уместно напомнить и об известном письме Роструда от 31.10.2007 № 4412-6 «О порядке внесения изменений в должностные инструкции работников», которое в том числе гласит следующее:
«Поскольку порядок составления инструкции нормативными правовыми актами не урегулирован, работодатель самостоятельно решает, как ее оформить и вносить в нее изменения.
Должностная инструкция может являться приложением к трудовому договору, а также утверждаться как самостоятельный документ.
Внесение изменений в должностную инструкцию может быть связано с изменением обязательных условий трудового договора. В этом случае должны быть соблюдены требования о заблаговременном письменном уведомлении об этом работника. И только после того, как работник согласился на продолжение трудовых отношений, вносятся изменения в должностную инструкцию.
Если инструкция является приложением к трудовому договору, целесообразно вносить одновременно изменения в трудовой договор и должностную инструкцию путем подготовки дополнительного соглашения.
Если должностная инструкция была утверждена как отдельный документ, и при этом внесение в нее изменений не влечет за собой необходимость изменения обязательных условий трудового договора, удобнее всего утвердить должностную инструкцию в новой редакции, письменно ознакомив с ней работника».
Третье
Обратите внимание, что трудовой договор и должностные инструкции отнюдь не единственные документы медицинской организации, содержащие должностные обязанности врача. Нигде в законодательстве нет каких-либо указаний на то, что должностные обязанности врача фиксируются исключительно в трудовом договоре и в должной инструкции. Напомним, что статья 57 Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ в том числе гласит: «По соглашению сторон в трудовой договор могут также включаться права и обязанности работника и работодателя, установленные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, локальными нормативными актами, а также права и обязанности работника и работодателя, вытекающие из условий коллективного договора, соглашений. Невключение в трудовой договор каких-либо из указанных прав и (или) обязанностей работника и работодателя не может рассматриваться
М(
-е -
енеджер № 8
¡здравоохранения 2018
как отказ от реализации этих прав или исполнения этих обязанностей». В этой связи ничто не ограничивает руководителя медицинской организации в возможности определять те или иные должностные обязанности врача не только в трудовом договоре или в должностной инструкции, но и в любых иных локальных нормативных актах, регламентирующих обязанности врача, связанные с оказанием медицинской помощи.
Четвёртое
В пункте 1 части 2 статьи 73 Основ сказано, что медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь не только в соответствии с должностными инструкциями и должностными обязанностями, но ещё и в соответствии со служебными обязанностями. При этом следует отметить, что в законодательстве РФ отсутствуют определения таких понятий как должностные обязанности и служебные обязанности. В то же время надо учесть, что, если Основы хоть и не определяют, но при этом различают эти понятия, то ставить между ними знак равенства тоже не следует. Что касается должностных обязанностей, то выше мы уже указали, где и как они могут и должны быть прописаны. Это и трудовой договор, и должностные инструкции, и иные локальные нормативные акты. Соответственно возникает вопрос: «Кем, где и как могут быть прописаны в медицинской организации служебные обязанности врача?». Ответ здесь будет таким же, как и в случае с должностными обязанностями. Служебные обязанности могут быть прописаны и в трудовом договоре, и в должностных инструкциях, и в иных локальных нормативных актах. Учитывая, что какие-либо отличия должностных обязанностей от служебных обязанностей в российском законодательстве не указаны, то и вопрос о выделении служебных обязанностей врача в каждом случае решается индивидуально. То есть при необходимости в трудовом договоре служебные обязанности врача прописываются по соглашению
сторон, ну а в случае с должностными инструкциями и иными локальными нормативными актами решение о выделении и включении в них служебных обязанностей врача принимает руководитель медицинской организации. Необходимыми для этого полномочиями руководителя медицинской организации наделила статья 8 Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ, в которой сказано: «Работодатели, за исключением работодателей - физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, принимают локальные нормативные акты, содержащие нормы трудового права, в пределах своей компетенции в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективными договорами, соглашениями».
Теперь перейдём к ответу на вопрос о том, что должно быть учтено в должностных обязанностях врача в связи с применением Росздравнадзором проверочных листов (списков контрольных вопросов).
Напомним, что используемые Росздрав-надзором и его территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности проверочные листы (списки контрольных вопросов) утверждены приказом Росздравнадзора от 20 декабря 2017 г. № 10450. В соответствии с указанными проверочными листами осуществляется контроль за соблюдением обязательных требований, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля (надзора). В свою очередь Перечень правовых актов и их отдельных частей (положений), содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля (надзора), утверждён приказом Росздрав-надзора от 27 апреля 2017 г. № 4043
Менеджер
• Э-
(далее - Перечень правовых актов). По сути два названных выше приказа являются принципиально важными рабочими документами не только для Росздравнадзора и его территориальных органов, но и для каждой медицинской организации, руководство которой обязано в них хорошо ориентироваться. Именно названные приказы содержат большой блок конкретных требований к качеству и безопасности медицинской деятельности, выполнение которых зависит от конкретного врача. В наших многочисленных предыдущих публикациях мы подробно рассматривали самые разные аспекты контроля качества и безопасности медицинской деятельности и при этом практически всегда отмечали те или иные требования, соблюдение которых должно обеспечиваться непосредственно врачами [1-13].
Следовательно, должностные обязанности врача, прежде всего, должны соответствовать тем требованиям, выполнение которых контролируется сегодня надзорными органами в медицинской организации при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Именно данный тезис и должен быть основополагающим принципом при разработке должностной инструкции врача! Исходя из названного принципа, с учётом действующих проверочных листов (списков контрольных вопросов) Росздравнадзора и Перечня правовых актов можно перечислить ряд обязанностей врача, которые в обязательном порядке должны быть включены в должностные инструкции абсолютного большинства врачей независимо от специальности и занимаемой должности.
Врач обязан:
- оказывать медицинскую помощь в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), стандартами медицинской помощи, а также
клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
- соблюдать при оказании медицинской помощи критерии оценки качества медицинской помощи, утверждённые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, необходимую для мониторинга безопасности лекарственных препаратов, а также информацию, необходимую для мониторинга безопасности медицинских изделий;
- соблюдать ограничения, налагаемые на медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности.
Очевидно, что предложенный к обязательному включению в должностную инструкцию врача перечень его обязанностей не является ни исчерпывающим, ни тем более детализированным. Соответственно, при желании или при необходимости его можно и дополнить, и детализировать. Но даже отражение в должностной инструкции врача названных обязанностей в таком виде однозначно является необходимым в каждой медицинской организации. И причина для этого предельно проста, так как выполнение врачом каждой указанной обязанности является предметом тщательной проверки при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Следует отметить некоторые особенности в формулировке должностных обязанностей для врачей диагностических служб, а именно для врачей-эндоскопистов, врачей-рентгенологов, врачей клинической лабораторной диагностики, врачей функциональной диагностики и т.д. Дело в том, что специалисты диагностических служб в первую очередь в своей работе руководствуются (должны руководствоваться) не столько порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи или клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сколько
правилами проведения профильных исследований, утверждёнными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Проблема же здесь заключается в том, что пока ещё не все правила проведения тех или иных исследований утверждены в установленном законом порядке. Тем не менее указанных правил становится всё больше и больше. Их и обязаны соблюдать специалисты диагностических служб. Что касается остальных названных выше обязанностей врача, то специалисты диагностических служб точно так
же, как и все остальные врачи обязаны их неукоснительно соблюдать.
В заключение отметим, что разработку и утверждение должностных инструкций врача, содержащих требования, выполнение которых контролируется при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, следует отнести к обязательному компоненту работы медицинской организации в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.
Литература
1. Кицул И.С., Пивень Д.В. О контроле качества и безопасности медицинской деятельности в современных условиях // Заместитель главного врача. - 2013. - № 2. -С. 48-52.
2. Кицул И.С., Пивень Д.В. Структура и содержание положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности // Заместитель главного врача. - 2013. - № 12. - С. 50-56.
3. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - № 7. - С. 74-79.
4. Кицул И.С., Пивень Д.В. Методические подходы к созданию системы оценки качества деятельности медицинских организаций, ее структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг // Заместитель главного врача. - 2014. - № 1. - С. 40-46.
5. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 2. - С. 16-26.
6. Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2014. - 172 с.
7. Пивень Д.В., Кицул И.С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает // Менеджер здравоохранения. - 2014. - № 11. - С. 6-10.
8. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании нового содержания работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности//Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 10. - С. 18-25.
9. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Нормативно-правовое регулирование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 5. - 2016. - С. 38-46
10. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2017. - С. 6-13.
Менеджер
11. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Стандарты медицинской помощи: обязательны ли они для соблюдения медицинскими организациями // Менеджер здравоохранения. - № 8. - 2017. - С. 6-12.
12. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Критерии оценки качества медицинской помощи: что надо учесть и как обеспечить их соблюдение в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. -№ 10. - 2017. - С. 7-12.
13. Пивень Д.В., Кицул И.С, Иванов И.В. О требованиях приказа МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н к установлению и оформлению предварительного и клинического диагнозов: на что необходимо обратить внимание в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. - № 1. - 2018. - С. 20-26.
UDC 614.2
Piven D. V, Kitsul I.S., Ivanov I. V. Duties of the doctors and the quality control and safety of medical activity: what to consider in a medical organization (St. Petersburg, Irkutsk, Moscow, Russia)
Abstract. The article deals with the issues of registration and content of duties of a doctor in connection with the implementation of the state control of quality and safety of medical activities on checklists (lists of control issues). The authors pay attention to the direct requirement of the legislation in the field of health care, concerning the obligatory presence of job descriptions of doctors, as well as justify in detail where and how the medical organization should be prescribed job duties and duties of a doctor. The article shows that in the duties of a doctor it is necessary to document the provisions on compliance with the requirements for ensuring the quality and safety of medical activity.
Keywords: doctor's duties, job descriptions, doctor's Job duties, employment contract, quality and safety of medical activity.
Здравоохранение-2018
НАЦПРОЕКТ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»
ПРОФИНАНСИРУЮТ ИЗ НОВОГО ФОНДА РАЗВИТИЯ
Правительство подготовило проект бюджета на предстоящие три года, в котором учтены масштабные расходы на новый майский указ президента. Согласно документу, проекты на общую сумму 1,6 трлн. руб. планируется финансировать через новый Фонд развития, который будет формироваться за счет внутренних заимствований.
Созданный в этом году с целью развития инфраструктуры бюджетный фонд профинансирует около 170 проектов в сфере капитального строительства, транспорта, экологии, здравоохранения, образования и т.д., следует из проекта закона «О федеральном бюджете на 2019 и на плановый период 2020 и 2021 гг.», пишет РБК.
В частности, средства Фонда развития будут направлены на оснащение региональных медучреждений оборудованием для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями (131,7 млрд. руб. в 2019-2021 гг.) и развитие структуры объектов ядерной медицины (48,5 млрд. руб. в 2019-2022 гг.). Кроме того, на деньги госфонда планируется оснастить оборудованием региональные центры для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (74,7 млрд. руб. в 2019-2024 гг.).
Также Фонд развития профинансирует подключение к интернету образовательных учреждений, фельдшерско-акушерских пунктов, региональных органов власти и отделений социальных фондов. На эти цели будет выделено порядка 145 млрд. руб. за 6 лет.
Напомним: общая сумма расходов по 13 нацпроектам 2018-2024 гг. составляет, согласно расчетам, 25,01 трлн. руб. При этом нацпроект «Здравоохранение» с финансированием в объеме 1,36 трлн. руб. до 2024 г. обещает стать самым затратным.
Источник: https://medvestnik.ru/
енеджер
здравоохранения
