CC BY
0
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ В БЕЛАРУСИ* ЕД
Доброкачественные новообразования яичников в детском и подростковом возрасте: современный взгляд на проблему
Можейко Л.Ф., Соболева Ю.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mozheiko L.F, Soboleva Yu.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
Ovarian benign tumors and tumor-like formations
in children and young women: a modern view of the problem
Резюме. На основании собственного опыта, обобщенных данных отечественных и зарубежных исследований изложены основные проблемы, указывающие на необходимость разработки и внедрения новых технологий выполнения органосохраняющих операций при доброкачественных новообразованиях яичников в детском и подростковом возрасте, описаны преимущества использования современных энергий для коагуляции ткани яичника при проведении лапароскопической цистэктомии.
Ключевые слова: доброкачественные новообразования яичников в детском и подростковом возрасте, лапароскопическая цистэктомия, биполярная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция.
Медицинские новости. — 2023. — №8. — С. 18-20. Summary. Based on our experience, summarized data of Belarusian and foreign studies, in this article we describe the main issues demonstrating the necessity of development and introduction of new organ preserving technique of surgical management in case of prepubescent and adolescent ovarían cysts. It is stated that the use of contemporary high energies such as argon plasma coagulation provides effective hemostasis in laparoscopic cystectomy Keywords: ovarian benign tumors and tumor-like formations in children and young women, laparoscopic cystectomy, bipolar coagulation, argon plasma coagulation.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N8. - P. 18-20.
государственной программе «Здо- тенденции к снижению [1]. Анализируя
Вровье народа и демографическая безопасность» одним из приоритетных направлений в области охраны здоровья и демографический безопасности является разработка мер по укреплению репродуктивного здоровья молодежи. Демографическая ситуация в Республике Беларусь, как и в других странах СНГ, продолжает сохраняться с тенденцией к снижению рождаемости, отмечается рост соматической и гинекологической патологии, сохраняется высокая распространенность женского бесплодия, в связи с чем укрепление и сохранение репродуктивного здоровья является актуальной проблемой для акушерско-гинекологической науки и практики.
В последние годы акушеры-гинекологи все чаще сталкиваются с проблемой снижения овариального резерва - важнейшей составляющей репродуктивного потенциала, заключающейся в возможности яичников обеспечивать рост полноценных фолликулов, содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки. Наиболее частой причиной снижения ова-риального резерва является перенесенное оперативное вмешательство на яичниках, особенно если операция выполнялась в детском и подростковом возрасте.
В структуре гинекологической патологии девочек-подростков опухолевидные образования яичников встречаются с частотой от 1 до 4,6% и не имеют
отдаленные результаты оперативных вмешательств на яичниках в детском и подростковом возрасте, ряд авторов отмечают, что хирургическое вмешательство в возрасте 9-17 лет, особенно проведенное до менархе, оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее становление менструальной и репродуктивной функций, причем степень нарушения функциональной активности яичников находится в прямой зависимости от объема и технических особенностей операции [2, 11, 12, 26]. Интерес исследователей к этой проблеме сохраняется ввиду этиопатогенетических данных возникновения рака яичников, который в 80% случаев развивается из доброкачественных новообразований яичника при длительном их наблюдении [13, 14].
К наиболее вероятным причинам возникновения опухолей и опухолевидных образований яичников в подростковом возрасте следует отнести отягощенную наследственность (кисты и кистомы яичников, перенесенные вирусные заболевания и осложнения во время беременности), неблагоприятные социально-бытовые факторы (некачественное питание, стрессовые факторы в семье и школе), нарушения менструальной функции, как следствие расстройств нейроэндокринной регуляции в период становления репродуктивной системы [15-18].
Эксперты Британской ассоциации детских и подростковых гинекологов предлагают разделять опухоли яичников на простые и сложные [3].
Простые опухоли яичников - это однокамерные кисты, заполненные жидкостью, без перегородок и солидных компонентов (в основном, это функциональные кисты яичников - фолликулярные кисты и кисты желтого тела, а также параовариальные кисты).
Сложные опухоли чаще многокамерные, содержащие геморрагический компонент и солидные структуры, которые делятся на доброкачественные (эндометриомы, дермоидные кисты, геморрагические кисты) и злокачественные опухоли (дисгерминомы, опухоли эн-додермального синуса, эмбриональные карциномы, хориокарциномы). В своих исследованиях М. Тигда1 и соавт. (2013) отмечают, что среди доброкачественных опухолевидных образований яичников у детей и подростков преобладают фолликулярные кисты и кисты желтого тела, реже - эндометриомы, суммарная частота которых колеблется от 39,5% до 70%. Гистологические подтипы эпителиальных опухолей яичников в детском и подростковом возрасте чаще представлены серозными опухолями [4].
Отсутствие или скудность клинической симптоматики - характерная особенность большинства опухолей яичников в детском возрасте, что об-
*Продолжение. Начало - в номере 7 журнала «Медицинские новости».
ЦД Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в Беларуси
условлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма: небольшие размеры костного таза и матки, расположение матки и яичников высоко в брюшной полости [1, 12, 15]. Выраженная клиническая картина в этом возрасте сопровождает лишь осложненное течение опухолей яичников, что связано с перекрутом ножки опухоли или разрывом капсулы, которые наблюдаются в 9,2-29,0% случаев [5].
При неосложненном клиническом течении наиболее характерными симптомами являются хроническая тазовая боль различной интенсивности и локализации, увеличение живота, пальпируемое образование в брюшной полости, нарушение менструальной функции в виде нерегулярных менструаций или обильных кровянистых выделений спустя 2-4 месяца задержки менструаций.
Для диагностики объемных образований в малом тазу, помимо анализа клинико-анамнестических данных и факторов риска у детей и подростков, необходимо проводить ректо-абдоминальное исследование, позволяющее определить консистенцию, характер образования, степень его подвижности и чувствительности. В то же время этот метод исследования не позволяет диагностировать кисты яичников малых размеров.
В настоящее время опухолевидные образования яичников преимущественно выявляют с использованием современных ультразвуковых сканеров, позволяющих оценить не только структуру образования, эхогенность, однородность, толщину стенки, наличие кистозных полостей и перегородок, пристеночного компонента, но и вовлечение в процесс других органов малого таза [20, 21]. При этом эффективным диагностическим методом является цветовая допплеро-графия, позволяющая визуализировать степень васкуляризации яичников, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного характера опухоли (наличие или отсутствие зон васкуля-ризации внутри образования, особенно в области перегородок или плотном участке опухоли, оценить особенности кровотоков: ламинарный, турбулентный, мозаичный). Отсутствие зон васкуляри-зации внутри опухоли в 75% случаев свидетельствует о доброкачественности кист [20, 22]. В то же время в случаях перекрута ножки опухоли яичника отсутствие кровотока является неблагоприятным прогностическим признаком [2].
Несомненно, высокой специфичностью обладает метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием, который широко применяется в диагностике злокачественных новообразований яичников [23]. При этом очень важно проводить расчет индекса риска малигнизации RMI, а также исследовать онкомаркеры СА-125 и НЕ-4 и рассчитывать индекс ROMA.
В отечественной и зарубежной литературе представлены методические руководства по ведению пациентов с кистами яичников в репродуктивном, пременопаузальном и менопаузальном периодах. В то же время отсутствуют четкие рекомендации по лечению доброкачественных кист яичников в детском возрасте, что нередко приводит к повторным УЗИ, а порой и к необоснованным хирургическим вмешательствам [27, 28].
Общеизвестно, что доброкачественная киста яичника представляет собой заполненное жидкостью образование размером более 3 см, в связи с чем кисты яичников до 3 см в диаметре должны динамически наблюдаться с УЗ-контролем 1 раз в 3 месяца или с проведением консервативной терапии в случаях необходимости [3].
Важным направлением в лечении образований органов малого таза в подростковом возрасте является выжидательная тактика с проведением консервативной терапии (свечи индометацин 50 мг полиок-сидоний 6 мг ректально N10; современный гестаген - дезогестрел 75-150 мкг внутрь с 12-го дня менструального цикла в течение 14 дней - 2-4 курса и др.) [25].
Согласно собственному опыту ведения таких пациентов, а также отечественным и зарубежным рекомендациям, консервативный метод оказывается эффективным в детском и подростковом возрасте, особенно при бессимптомном течении простых кист яичников до 5-6 см в диаметре. При динамическом наблюдении большинство таких образований либо уменьшаются в размере, либо подвергаются регрессу. Проведение контрольного уЗи органов малого таза через 3 и 6 месяцев позволяет оценить состояние яичников в динамике [3].
В случаях сложной кисты, особенно с геморрагическим содержимым, рекомендуется провести дообследование: исследовать показатели онкомаркеров СА-125 и НЕ-4 с подсчетом индекса ROMA, УЗИ органов малого таза проводить каждые 2 месяца для подтверждения регрессирования опухоли или для
своевременной диагностики осложненного течения кисты и решения вопроса о выполнении органосохраняющего оперативного лечения [3].
В случаях подозрения на дермоид-ную кисту тактика зависит от ее размеров. Зарубежные авторы указывают, что такие кистозные образования менее 5 см в диаметре могут динамически наблюдаться с проведением контрольных УЗИ органов малого таза каждые 3 месяца. При дермоидных кистах размерами опухолевидного образования более 5 см, возможно выполнение лапароскопической цистэктомии [3].
Доброкачественные опухоли яичников более 7 см в диаметре (простые и сложные), в том числе образования, которые сохраняются или увеличиваются в размере при динамическом наблюдении, требуют проведения органосохра-няющего хирургического лечения. Таких подростков следует направлять в гинекологические отделения, где имеются детские койки, для принятия квалифицированного решения по дальнейшей тактике. Как свидетельствует собственный опыт, кистозные образования яичников более 7 см в диаметре нередко сопровождаются перекрутом ножки опухоли. В таких случаях врачебным консилиумом принимается решение о выполнении цистэктомии в плановом порядке, что позволит провести органосохраняющую операцию с минимальным риском осложнений. В случае подозрения на злокачественный характер новообразования яичника рекомендуется дообследование: онкомаркеры СА-125 и НЕ-4 с подсчетом индекса ROMA, в сложных случаях необходимо проведение не только УЗИ, но и МРТ как наиболее высокоспецифичного метода исследования, а также консультация врача-онкогинеколога [3].
Следует учитывать тот факт, что в настоящее время не существует научно обоснованного консенсуса относительно размеров доброкачественных образований яичников, при превышении которых необходимо выполнение хирургического лечения. Важно помнить, что в случаях выбора оперативного вмешательства следует предпринять все возможные усилия для сохранения как можно большего участка здоровой ткани яичника. Выполнение цистэктомии лапароскопическим доступом особенно важно для детского и подросткового возраста ввиду становления репродуктивной функции и сохранения будущей фертильности. Важно учитывать, что дермоидные кисты
№8 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в Беларуси |
и эндометриомы также могут быть двухсторонними образованиями, поэтому комплексная диагностика и максимально щадящая органосохраняющая оперативная техника с использованием высокоэффективных энергий имеет первостепенное значение [6].
Общеизвестно, что при лапароскопических операциях значительно уменьшается послеоперационный болевой синдром, продолжительность пребывания в стационаре, снижается вероятность развития спаечного процесса [24]. В настоящее время в детской и подростковой гинекологии крайне важна разработка и внедрение новых технологий органо-сохраняющих операций с применением щадящих энергетических воздействий на ткани яичников для максимального сохранения овариального резерва и фертильной функции. Достижение эффективного результата в эндоскопической хирургии для полноценного восстановления функции яичников невозможно без соблюдения высококачественных технологий гемостаза. С этой целью широко используются методы коагуляции с применением эффективных энергий, в частности, электрохирургия (моно- и биполярная электрокоагуляция), лазерное и плазменное воздействие на ткань яичника [7].
Последние достижения биомедицины позволили внедрить в медицинскую практику использование аргоноплазменной энергии. Аргоноплазменная коагуляция является методом высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). При этом создается аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым высокочастотным напряжением, образуя аргоноплазменную дугу, посредством которой энергия высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий коагуляции участок ткани [8]. Бесконтактное воздействие высокочастотного тока на ткань практически полностью исключает вероятность касания инструмента ткани. Благодаря равномерной коагуляции обширных участков тканей и возможности ограничения глубины термического воздействия снижается количество осложнений, связанных с избыточным повреждением функционально-активных клеток, что повышает эффективность операции, так как не происходит перегрева и обугливания тканей (карбонизации), поскольку аргон, будучи инертным газом, препятствует горению. Непрерывная подача газа снижает
температуру на поверхности биологической ткани, вследствие чего формируется минимальная зона некроза, а поток аргона позволяет выполнять коагуляцию бережно и эффективно. Результаты исследований эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении пациентов онкологического профиля свидетельствуют о ее высокой эффективности в сравнении с традиционно применяемыми методами, такими как моно- и биполярная электрокоагуляция [9]. Накопленный положительный опыт зарубежных коллег обосновывает необходимость проведения собственных исследований по использованию аргоно-плазменной коагуляции в гинекологической практике.
Заключение
Доброкачественные новообразования яичников у девочек-подростков - распространенная патология, не имеющая тенденции к снижению. Определение тактики ведения таких пациентов является важной проблемой детской и подростковой гинекологии. Сохранение репродуктивного здоровья в подростковом возрасте является приоритетной задачей и требует современных подходов к диагностике и лечению, включая использование щадящих органосохраняю-щих лапароскопических операций с применением высокоэффективных энергий. Перспективность научного обоснования применения различных видов энергии, включая аргоноплазменную коагуляцию при лапароскопических вмешательствах на яичниках, указывает на необходимость проведения дальнейших исследований, что будет способствовать максимальному сохранению овариального резерва, фертильной функции и в целом будет направлено на улучшение демографической ситуации в Республике Беларусь.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения // Акушерство и гинекология. - 2012. - №2. - С.96—101.
2. Адамян Л.В., Дьяконова Е.Ю., Сибирская Е.В., Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Гафарова Д.А., Бекин А.С. Хирургическая тактика при перекруте придатков матки у детей // Ремедиум. - 2014. - №4. - С.35-41.
3. The British Society for Paediatric & Adolescent Gynaecology. Guideline for the management of ovarian cysts in children and adolescents. Published: December 2018 Review by: December 2021.
4. Turgal M., Ozyuncu O., Yazicioglu A. Outcome of sonographically suspected fetal ovarian cysts // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2013. - Vol.26. - Р.1728-1732.
5. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Матыцина Л.А., Яценко В.Ю.. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечение женских болезней (гинекология, акушерство, урология, онкогинекология) // Материалы науч. конф. -М., 2001. - С.160-162.
6. Лапароскопические технологии в гинекологии: Учебно-методическое пособие. Можейко Л.Ф., Гузей И.А., Акулич Н.С. - Минск, 2015. - 29 с.
7. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Бутунов О.В. Современные электрохирургические технологии в акушерстве // Жточий лкар. - 2010. - №1(27). - С.10-14.
8. Vargo J.J. Clinical applications of the argon plasma coagulator // Gastrointest Endosc. - 2004. - Vol.59, N1. - P.81-88.
9. Музыка C.B., Винницкая А.Б., Федосеева А.В. Возможности эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в онкологии // Онкология. - 2008. - №3. - С.345-349.
10. Хамзин, И.З. Влияние аргоноплазменной коагуляции на овариальный резерв при органосохраняющих операциях на яичниках / А.А. Соломатина, И.З. Хамзин, В.А. Стрыгина, О.В. Братчикова, М.Ю. Тюменцева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2016. - №15(5). - С.20-25.
11. Муслимова С.Ю. Результаты консервативного и хирургического лечения функциональных кист яичников у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - №3. - С.35-41.
12. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Гэраськина С.Г., Полякова Е.И. «Острый живот» у девочек при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки // Проблемы репродукции. - 2014. - №6. - С.49-53.
13. Возможности соноэластометрии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников / Л.А. Ашрафян, С.В. Ивашина, Н.В. Кочай [и соавт.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2012. - №2. - С.55-59.
14. Урманчеева, А.Ф. Опухоли яичника (клиника, диагностика и лечение): Пособие для врачей / А.Ф. Урманчеева, Г.Ф. Кутушева, Е.А. Ульрих. - СПб, 2012. - 68 с.
15. Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Боли в животе у девочек, связанные с гинекологической патологией: ошибки диагностики и лечения // Педиатрическая фармакология. - 2014. - №4. - С.23-28.
16. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. - М., 2011. - С.521-531.
17. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Гинекологическая патология детей и подростков как причина абдоминального синдрома // Проблемы репродукции. - 2011. - №1. - С.31-32.
18. Румянцева З.С. Коррекция основного патогенетического фактора ретенционных образований яичников в подростковом возрасте // Медико-социальные проблемы семьи. - 2013. - №3. - С.21-30.
19. Ju L.I., Yue-Xin YU., Chun-Yan S.U., Xue Dan N., Dong-Ying Q.U. Surgical high ligation of the ovarian vien and preservation of ovarian functions for twisted ovariantumors // Chinese Med J. - 2012. - Vol.125. - P.3741-3746.
20. Turgal M., Ozyuncu O., Yazicioglu A. Outcome of sonographically suspected fetal ovarian cysts // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2013. - Vol.26. - P.1728-1732.
21. Chinchure D., Ong C.L., Loh A.H., et al. Neonatal ovarian cysts: role of sonography in diagnosing torsion // Ann Acad Med. (Singapore). - 2011. - Vol.40. - P.291-295.
22. Yang C., Wang S., Li C.C., et al. Ovarian germ cell tumors in children. - P. a 20-year retrospective study in a single institution // Eur J Gynaecol Oncol. - 2011. - Vol.3. - P.289-292.
23. Ovarian Masses in Premenopausal Women, Management of Suspected (Green-top Guideline No. 62), RCOG 2011.
24. Damigos E., Johns J., Ross J. An update on the diagnosis and management of ovarian torsion // The Obstetrician & Gynaecologist. - 2012. - Vol.14. - P.229-236.
25. Маточные кровотечения пубертатного периода: диагностика, лечение, реабилитация: Учебно-методическое пособие / Можейко Л.Ф., Гузей И.А. - Минск, 2016. - 28 с.
26. Становление репродуктивной системы у девочек-подростков и коррекция ее нарушения / Можейко Л.Ф. -Минск, 2002. - 230 с.
27. Можейко Л.Ф., Волкова О.Н. Перспективные научные исследования в службе охраны материнства и детства // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2022. -Т.12, №5. - С.513-524.
28. Можейко Л.Ф. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков // Педиатрия. Восточная Европа. - 2021. - Т.9, №2. - С.224-232.
Поступила 03.04.2023 г.
