CC BY
23
УДК: 616.8-089.48.819
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДРЕНИРУЮЩИХ СИСТЕМ ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Д.У.ИСРАЙИЛОВ, Ж.М.КУЗИБАЕВ
Duration of applying drainage systems after small-invasive neurosurgical interventions
D.U.ISRAYILOV, J.M.KUZIBAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты хирургического лечения 397 больных с внутричерепными гематомами и гидромами. Средний объем гематом составил 86,5±34,6 см3. Большинству больных были выполнены костнопластические и декомпресивные трепанации черепа по удалению внутричерепных гематом. Исключение составили 52 пациента, у которых была диагностирована гидрома, и 26 больных с внутричерепной гематомой объемом до 35 см3, которым произведена операция малоинвазивным доступом. Среднее время нахождения дренажной трубки эпидурально и субдурально составило 3,5±2,1 суток, при паренхиматозном расположении — 4±2,7 суток, при внутрижелудочковом — 4,5±2 суток. Внутричерепные инфекционные осложнения при длительном дренировании отмечены у 11,5% больных. Даны рекомендации по снижению частоты внутричерепных инфекционных осложнений после наружного дренирования ложа гематомы и гидромы.
Ключевые слова: внутричерепная гематома, гидрома, лечение, дренирование, инфекционные осложнения.
The results of surgical treatment of 397 patients with intracranial hematomas and hydromas were analyzed. The average volume of hematoma was 86.5±34.6 cc. The most of patients were underwent plastic and decompressive trepanation with removal of intracranial hematomas. Excerption was 52 patients, who had hydroma and 26 patients with intracranial hematomas volumed till 35 cc, whom minimally invasive approach was applied. The average exposition time of epidural and subdural drainage was 3.5±2.1 days, at intracerebral localization — 4±2.7 days, at intraventricular - 4.5±2 days. Intracranial infection complications at prolonged drainage were detected in 11.5% patients. Recommendations for decreasing of Intracranial infection complications' rate after external drainage of removed hematomas and hydromas were given.
Keywords: intracranial hematoma, hydroma, treatment, drainage, infection complications.
Одним из основных путей совершенствования оперативного лечения поражений головного мозга является развитие минимальной инвазивной нейрохирургии, обеспечивающей расширение хирургической доступности патологических образований при существенном снижении травматичности вмешательства [6].
В отличие от традиционной краниотомии метод удаления внутричерепных гематом минимальным инвазивным способом является более щадящим и эффективным, что позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения. Удаление жидкой части крови и нефиксированных сгустков с дренированием полости гематомы позволяет проводить оценку повторных кровоизлияний в динамике и вводить тромболитики по дренажу с целью ускорения лизиса остаточной части гематомы [1]. Авторы предлагают различные методы наружного дренирования после малоинвазивных нейрохирургических вмешательств, но при этом данные о сроках дренирования не встречаются.
В группу важнейших послеоперационных осложнений в нейрохирургии входят гнойно-воспалительные процессы, связанные с длительным наружным дренированием [9, 13]. Чаще всего они возникают при черепно-мозговой травме (ЧМТ), при которой развивается синдром вторичного иммунодефицита [2,5,14].
Если наиболее частыми внечерепными осложнениями ЧМТ являются воспалительные легочные осложнения, то среди внутричерепных гнойных осложнений на первом месте стоит посттравматический менингит [7], который составляет 14% среди закрытых и 64% среди открытых видов тяжелой ЧМТ [8].
Исход ЧМТ нередко определяют осложнения вос-
палительного характера. Благодаря улучшению хирургической техники и реанимации удается добиться снижения летальности при тяжелой ЧМТ с 70-80 до 3032% [12], однако исходы определяют не только хирургическая техника, интенсивная и противовоспалительная терапия. В патогенезе каждого осложнения при тяжелой ЧМТ играют роль местные, сосудистые, нейродистрофические, нейрогуморальные процессы [15], несомненна роль снижения как специфического иммунитета [4,11], так и общей неспецифической резистентности организма [3,15].
Основное осложнение - инфицирование, которые встречаются в 17% случаев, было связано с длительностью дренирования. Отмечая несомненную пользу этой процедуры, авторы подчеркивают, что необходимо стремиться к уменьшению длительности применения дренажей [13,15]
Учитывая, что летальность и инвалидизация выживших (до 70%) при ЧМТ остаются чрезвычайно высокими, эта проблема приобретает особую социально -экономическую значимость [10,15].
Материал и методы
В отделении нейрохирургии и нейрореанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи с 01.01.2010 по 01.07.2012 гг. на лечении находились 3313 больных с черепно-мозговой травмой, средний возраст которых составил 45,3±14,4 года. Женщин было 1060 (32%), мужчин — 2253 (68%).
У 397 больных были диагностированы внутричерепная гематома и гидрома, по поводу которых больным произведены оперативные вмешательства. Распределение больных в зависимости от характера внутриче-
Длительность применения дренирующих систем после малоинвазивных нейрохирургических вмешательств
репных гематом и гидром представлено в таблице.
Средний объем гематом составил 86,5±34,6 см3. Большинству больных были выполнены костнопластические и декомпресивные трепанации черепа по удалению внутричерепных гематом. Исключение составили 52 (13,1%) пациента, у которых была диагностирована гидрома и 26 (6,5%) больных с внутричерепной гематомой объемом до 35 см3, которым произведена операция малоинвазивным доступом.
Показаниями к малоинвазивным хирургическим методам удаления ТВГ служили малый объем гематомы (до 35 см3) при наличии соответствующей очаговой симптоматики и отсутствие клиники прогрессирующего или локального агрессивного отека головного мозга, признаков быстропрогрессирующей декомпенсации дислокационного синдрома. Кроме объема гематомы, выбор тактики оперативного лечения зависел от степени угнетения сознания и выраженности дислокационного синдрома.
Результаты и обсуждение
Среди оперированных малоинвазивным хирургическим методом больных пластинчатые субдуральные гематомы отмечались у 10 (38,5%), эпидуральная гематома в проекции синусов у 7 (26,9%), внутримозго-вая гематома у 5 (19,2%). У 4 (15,4%) пациентов имело место сочетание вышеуказанных патологий.
Хирургические доступы при гематомах осуществлялись через множественные трефинационные отверстия диаметром каждое не больше 2,5-3,0 см. При наличии субдуральной гематомы производилось вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) сначала линейно, а после аспирации пластинчатой гематомы субдурального пространства отсосом, продолжали разрез ТМО крестообразно с целью получения дренирующего эффекта гематомы. При необходимости дренирование субдурального пространства продолжали выведением через контрапертуру дренажной трубки на расстоянии 6-8 см от основного разреза сроком на 3-5 суток. При эпидуральных гематомах производился доступ через линейный или подковообразный разрез. Осуществлено от 2 до 10 трефинационных отверстий в зависимости от объема и распространенности гематомы с последующим соединением путем скусывания двух фрезевых отверстий. После удаления эпидураль-ной гематомы через наложенные и соединенные костные отверстия ТМО подтягивается лигатурами к краям трефинационных отверстий с целью предотвращения повторного накопления крови. Эти костные мостики использовали для прижатия мышечными прокладками при венозных кровотечениях из структур синуса. Обязательным условием является вскрытие ТМО с целью профилактики накопления гидромы. Эпидурально также оставлялась дренажная трубка, выводимая через контрапертуру на расстоянии 6-8 см от основного разреза, которая в асептических условиях подсоединялась к стерильному флакону.
При травматических внутримозговых гематомах доступ такой же, как и при эпи- и субдуральных гематомах. После вскрытия ТМО крестообразно выполнялась ограниченная энцефалотомия, позволяющая вскрыть полость внутримозговых гематом, произвести ее ревизию, удаление гематомы с последующим дренированием полости гематомы, которая также выво-
Таблица. Виды внутричерепных гематом и гидром у оперированных пострадавших с ЧМТ
Вид гематомы Число больных, абс. (%)
Субдуральная 172 (43)
Эпидуральная 103(26)
Внутримозговая 62 (16)
Субдуральная+эпидуральная 8(2)
Гидрома 52 (13)
Всего 397 (100)
дилась через контрапертуру и соединялась с закрытой стерильной емкостью.
При гидромах производилось наложение одного трефенационного отверстия, вскрытие ТМО крестообразно. Опорожнение гидромы с дренированием суб-дурального пространства, дренажная трубка также выводилась через контрапертуру и соединялась с закрытой стерильной емкостью.
Среднее время нахождения дренажной трубки эпидурально и субдурально составило 3,5±2,1 суток, при паренхиматозном расположении — 4±2,7 суток, при внутрижелудочковом — 4,5±2 суток.
Методы нейровизуализации включали компьютерную томографию головного мозга, по данным которой определяли динамику объема гематомы и перифо-кального отека в процессе фибринолиза, скорость регресса поперечной и аксиальной дислокации головного мозга, а также устанавливали местоположение катетера по отношению к максимальной диагонали гематомы. Ретроспективный анализ показал, что частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений зависела от конституциональных особенностей больного и хирургической тактики. Чем ближе место вывода дренажной трубки от основного доступа и чем дольше находится дренажная трубка, тем выше риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Возможность проведения контрольной КТ головного мозга позволило сократить время нахождения дренажной трубки, что в свою очередь снизило риск развития внутричерепных инфекционных осложнений.
Частота развития внутричерепных инфекционных осложнений (менингит и/или вентрикулит) у пациентов, у которых проводилось дренирование, составила 11,5%. У 2 (7,7%) больных после дренирования гидро-мы развился гнойный менингоэнцефалит, у 1 (3,8%) больного после удаления внутримозговой гематомы -вентрикулит. Летальных исходов не было.
По данным литературы, осложнения после операций с использованием дренажных систем встречаются достаточно часто, причем наиболее важными следует считать послеоперационные инфекционно-воспали-тельные осложнения. Они наблюдались в 15-17% случаев, протекали в виде менингита, менингоэнцефали-та или вентрикулита, а также сепсиса, нагноения ран.
Заключение
Таким образом, внутричерепные инфекционные осложнения при длительном дренировании развиваются у 11,5% больных с внутричерепными кровоизлияниями, но не сопровождаются увеличением летальности. При выборе метода послеоперационного дре-
БИОБЫИПСИ ИЬЫу^ ахЬого1потаБ1, 2013, № 2
33
Д.У.Исрайилов, Ж.М.Кузибаев
нирования следует учитывать, что основным осложнением являются внутричерепные нагноения. Для уменьшения риска развития внутричерепных инфекционных осложнений при дренировании следует использовать закрытые системы для сброса. Обязательным условием является также выведение дренажной трубки через контрапертуру на максимально удаленном от основного доступа расстоянии. Возможность проведения контрольной КТ головного мозга позволяет сократить время нахождения дренажной трубки, что в свою очередь снижает риск развития внутричерепных инфекционных осложнений.
Литература
1. Гизатуллин ШХ Особенности реактивности фагоцитарной системы в остром периоде изолированных повреждений головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л 1990; 19.
2. Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В. Иммунопатология травматической болезни головного мозга. Ульяновск 1996; 528.
3. Исаков Ю.В. Менингит как инфекционное осложнение острого периода черепно-мозговой травмы. Труды Моск. НИИ скорой помощи 1977; 27: 82-84.
4. Кибирев А.Б. Воспалительные осложнения черепно -мозговой травмы в остром периоде (клиника, диагностика, прогнозирование, профилактика, лечение). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1991; 16.
5. Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы. Классификация черепно-мозговой травмы. М 1992; 135-139.
6. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. Нейроиммунопатология. М 1997; 282.
7. Лисяный Н.И., Радзиевский А.А., Филъчаков И.В. Развитие иммунодефицита после тяжелой черепно -мозговой травмы и его коррекция тактивином (экспериментальное исследование). Иммунология 1988;5: 87-89.
8. Олешкевич Ф.В., Каленчик С.И. и др. Длительное наружное дренирование боковых желудочков головного мозга в лечении окклюзионной гидроцефалии у детей. Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии 2007; 9: 111-119.
9. Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г. О некоторых факторах прогноза черепно-мозговой травмы. 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тез. докл. М. 1981; 3: 225-227.
10. Ромоданов А.П. Травматические абсцессы головного мозга. Руководство по нейротравматологии. Ч. 1. Черепно-мозговая травма. М 1978; 441-452.
11. Ромоданов А.П., Лисяный Н.И. Черепно-мозговая травма и иммунологическая реактивность организма. Киев 1991; 151.
12. Крылов В.В., Гелъфенбейн М.С. Современные подходы к диагностике и лечению артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций. М 2012.
13. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы. Под ред. Е.Г.Педаченко. Киев 1996; 282.
14. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Под ред. В.М.Угрюмова. Л 1974; 225.
15. Kaufman C.A., Linnemann С.С., Schiff G.M., Phair J.P. Effect of viral and bacterial pneumonias on cellmediated immunity in humans. Infect Immunity. 1976; 13(1): 78-83.
КИЧИКИНВАЗИВ НЕЙРОХИРУРГИК АМАЛИЁТЛАРДАН СУНГ ДРЕНАЖЛОВЧИ ТИЗИМЛАРНИ КУЛЛАШ МУДДАТИ
Д.У.Исрайилов, Ж.М.Кузибаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Калла ичи гематомалари ва гидромалари бор 397 беморларнинг жаррохлик даволаш натижалари урга-нилди. Гематомаларнинг уртача х,ажми 86,5±34,6 см3 ни ташкил килди. Купчилик касалларга калла суягини пластик ва декомпрессив трепанацияси оркали калла ичи гематомаларини олиб ташлаш амалиёти бажарил-ди. Гидрома ташхиси куйилган 52 беморлар ва кам инвазив жаррохлик амалиёти кулланилган калла ичи гематомаси 35 см3 гача булган 26 беморлар истисно килинди. Эпидурал ва субдурал жойлашган дренаж найчаларнинг уртача туриш давомийлиги 3,5±2,1 кун-ни, паренхиматоз жойлашганда 4±2,7 кунни, коринча-лар ичида 4,5±2 кунни ташкил килди. Калла ичи ин-фекцион асоратлари узок вакт дренажланганда 11,5% беморларда учради. Гематомалар ва гидромалар олиб ташлангандан кейин ташки дренажлашда калла ичи инфекцион асоратларини камайтириш буйича тавсиялар берилди.
Контакт: Исрайилов Д.У. Тел: +99893 560-63-67 E-mail: [email protected]
