CC BY
40
Методы лечения
Длительное наблюдение за больными, выжившими после ОПЛ/ОРДС, вызванного вирусом гриппа АЖ1№: возможности антиоксидантной терапии
С.Н. Авдеев, Н.А. Карчевская, Г.Е. Баймаканова,
Е.А. Климова, А.В. Черняк, А.Г.
Введение
Пандемический вирус гриппа А/Н1N1 отличался по своей патогенности от сезонного вируса гриппа по двум ключевым аспектам. Во-первых, грипп А/Н1Ш чаще всего поражал лиц более молодого возраста, а во-вторых, вирус мог инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать быстро прогрессирующую пневмонию и острую дыхательную недостаточность (ОДН). В сезон пандемии гриппа А/Н1Ш от 1 до 10% всех пациентов нуждались в госпитализации, и общая летальность больных составила около 0,5% [1]. При анализе данных больных гриппом А/Н 1N1, находившихся в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) разных городов РФ и других стран, обращало внимание разительное сходство этих пациентов: молодой возраст (в среднем 30-40 лет), очень высокая потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (70-100%) и очень высокая летальность больных в ОРИТ (17-50%) [2].
Среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ, у 10-56% больных были диагностированы острое поврежде-
Сергей Николаевич Авдеев - профессор, рук. клинического отдела ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России. Наталья Анатольевна Карчевская - науч. сотр. лаборатории интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России. Гульсара Есенгельдиевна Баймаканова - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России.
Елена Анатольевна Климова - профессор, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Александр Владимирович Черняк - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России.
Александр Григорьевич Чучалин - профессор, академик РАМН, директор ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России.
Чучалин
ние легких/острый респираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ОРДС) [3-5]. Выживаемость пациентов с ОПЛ/ОРДС в последние годы улучшилась, однако по-прежнему не очень много известно об отдаленных последствиях ОПЛ/ОРДС и возможностях их лечения. Пациенты, пережившие ОПЛ/ОРДС, имеют высокий риск развития органических и нейрофизиологических осложнений ОПЛ/ОРДС, что может быть связано не только с повреждением паренхимы легких, но и с полиорганной недостаточностью и длительным периодом пребывания больных в ОРИТ. Относительно недавно появились исследования, посвященные отдаленным последствиям ОПЛ/ОРДС, связанного с тяжелым заболеванием легких [6], однако пока нет данных о последствиях ОПЛ/ОРДС, вызванного пандемическим вирусом гриппа А/Н1Ш.
Целью настоящего проспективного исследования явилось изучение отдаленных последствий ОПЛ/ОРДС, вызванного вирусом гриппа А/Н1Ш. Кроме того, мы провели анализ влияния длительной терапии ^ацетилцистеином на динамику клинических и функциональных изменений у пациентов, переживших ОПЛ/ОРДС.
Материал и методы
Исследование носило проспективный открытый наблюдательный характер, длительность исследования составила 12 мес. В него были включены пациенты, перенесшие в период с ноября 2009 по февраль 2010 г. ОПЛ/ОРДС, вызванный вирусом гриппа А/Н1Ш, и выписанные после лечения этого заболевания из стационаров г. Москвы. Последний пациент был включен в исследование в феврале 2010 г.
Критерии включения пациентов в исследование: подтвержденный диагноз ОПЛ/ОРДС; возраст старше 18 лет. Инфекция гриппа А/Н1Ш была подтверждена во всех случаях обнаружением РНК вируса гриппа А/Н1Ш с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в режиме реального времени.
N
Критерии исключения больных из исследования: патология, имитирующая ОПЛ/ОРДС (застойная сердечная недостаточность, интерстициальные легочные заболевания и др.); возраст моложе 18 лет; тяжелая печеночная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования.
Мы наблюдали больных в амбулаторных условиях через 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара. Во время каждого визита пациентам выполняли исследование функции внешнего дыхания (ФВД): ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду), ОЕЛ (общая емкость легких), Dl^ (диффузионная способность легких); общий анализ крови, газовый анализ артериальной крови, тест с 6-минутной ходьбой (6-MT), измеряли насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) в покое и на высоте физической нагрузки, оценивали одышку по шкалам MRC и Борга, а также проводили компьютерную томографию (КТ) грудной клетки (через 6 и 12 мес). Кроме того, мы провели анализ влияния терапии N-ацетилцистеином (NAC) на динамику клинических и функциональных изменений после перенесенного ОПЛ/ОРДС. Одиннадцать пациентов получали NAC (Флуимуцил, Zambon Group, Италия) в дозе 1800 мг/сут per os в течение 3 мес, и их клинико-функциональные параметры мы сравнивали с параметрами больных, не получавших этот препарат.
Статистический анализ
Все числовые данные представлены как средняя ± ± стандартное отклонение (SD) (или медиана). Для оценки различий множественных одноименных показателей между группами был использован тест ANOVA. Достоверность различий количественных показателей между несвязанными группами определялась при помощи непарного t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни (при ненормальном распределении). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакетов прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc. и SPSS for Windows, Release 13.
Результаты
Характеристика больных
В исследование было включено 22 больных, перенесших ОПЛ/ОРДС, вызванный вирусом гриппа A/H1N1. Средний возраст пациентов составил 42 ± 12 лет, лишь небольшая доля из них (23%) были курильщиками и имели хронические сопутствующие заболевания; 4 пациентки на момент развития гриппа A/H1N1 были беременными (табл. 1). Большинство пациентов во время ОПЛ/ОРДС получали ИВЛ (54%) или неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ) (18%), средние показатели тяжести больных по шкале APACHE II в острую фазу заболевания составляли 20,3 ± 2,4 балла.
Таблица 1. Исходные показатели выживших больных (п = 22) с ОПЛ/ОРДС, вызванным вирусом гриппа А/Н1Ж
Параметр Значение
Возраст, годы 42,2 і 12,4
Пол, М/Ж 12/10
ИМТ, кг/м2 31,9 і 18,2
Курильщики Б (23%)
Сопутствующие заболевания
морбидное ожирение 1 (5%)
(ИМТ >40 кг/м2)
ХОБЛ и/или БА 2 (9%)
ИБС и/или ГБ 2 (9%)
сахарный диабет 1 (5%)
Беременность 4 (18%)
Терапия
противовирусная 19 (86%)
(осельтамивир, ингавирин)
системные ГКС 15 (68%)
Шкала APACHE II, баллы 20,3 і 2,4
(максимальные значения)
Шкала MODS, баллы 6,0 і 1,5
(максимальные значения)
PaO2/FiO2, мм рт. ст. 145,6 і 44,1
(минимальные значения)
ИВЛ 12 (54%)
трахеостомия 9 (41%)
длительность ИВЛ, дни 16,3 і 8,1
НВЛ 4 (18%)
Длительность пребывания в ОРИТ, дни 19,4 і 10,1
Длительность пребывания 31,7 і 12,6
в стационаре, дни
Обозначения: ИМТ - индекс массы тела, ХОБЛ - хроническая об-
структивная болезнь легких, БА - бронхиальная астма, ИБС -
ишемическая болезнь сердца, ГБ - гипертоническая болезнь,
ГКС - глюкокортикостероиды, ИВЛ - искусственная вентиляция
легких, НВЛ - неинвазивная вентиляция легких, ОРИТ - отделе-
ние реанимации и интенсивной терапии.
Изменение функциональных легочных параметров
Исходно (т.е. после выписки из стационара) у большинства больных были выявлены рестриктивные изменения ФВД (средние значения ФЖЕЛ 82,3% от должной, ОЕЛ 92,7% от должной) и выраженное снижение диффузионной способности легких (средняя DLCO 50,9% от должной) (табл. 2). С течением времени наблюдалось улучшение функциональных показателей: к 3-му месяцу ФЖЕЛ и ОЕЛ выросли на 26,6 и 15,8% соответственно, к 6-му месяцу - на 26,8 и 17,1%, к 12-му месяцу - на 28,7 и 17,5% (для всех р < 0,05). Также была отмечена положительная динамика со стороны DLCO: через 3 мес выявлен прирост показателя на 28,8%, через 6 мес - на 29,7% и через 12 мес - на 31,4%.
К моменту выписки из стационара большинство пациентов имели практически нормальные показатели газов артериальной крови (средние значения РаО2 74,1 мм рт. ст., РаСО238,4 мм рт. ст.) (см. табл. 2). Исходно снижение Эр02 менее 90% в покое и во время нагрузочного теста имели лишь 1 (5%) и 2 (9%) больных соответственно, однако уже
Таблица 2. Изменение функциональных параметров в течение 12 мес у выживших больных с ОПЛ/ОРДС, вызванным вирусом гриппа А/Н1Ж
Параметр Значение (среднее ± SD) p ANOVA
исходно 3 мес 6 мес 12 мес
РаО2, мм рт. ст. 74,1 ± 10,6 81,6 ± 12,4 84,3 ± 12,1 86,4 ± 11,5 0,030
РаСО2, мм рт. ст. 38,4 ± 13,1 38,6 ± 13,2 38,8 ± 16,2 38,5 ± 13,4 0,048
Бр02, % (в покое) 95,8 ± 1,1 96,2 ± 1,1 96,2 ± 1,1 97,5 ± 1,2 0,005
ОФВЪ % от должного 81,4 ± 30,8 105,4 ± 18,4 107,4 ± 15,9 110,7 ± 14,8 0,016
ФЖЕЛ, % от должной 82,3 ± 28,8 108,9 ± 22,9 109,1 ± 21,3 113,4 ± 18,3 0,029
ОЕЛ, % от должной 92,7 ± 21,0 108,5 ± 17,8 109,8 ± 15,7 110,3 ± 14,5 0,006
0^, % от должной 50,9 ± 20,9 69,7 ± 11,3 80,6 ± 13,5 82,3 ± 14,8 0,001
Дистанция в 6-МТ, м 453,7 ± 36,6 511,2 ± 44,0 554,5 ± 57,6 567,5 ± 46,9 0,002
Одышка по шкале МЯС (в повседневной жизни), баллы 1,1 ± 0,6 0,4 ± 0,5 0,2 ± 0,4 0,1 ± 0,3 0,003
Одышка по шкале Борга (на высоте нагрузки), баллы 1,8 ± 1,4 1,2 ± 0,6 0,7 ± 0,8 0,4 ± 0,6 0,001
Бр02 (на высоте нагрузки), % 93,6 ± 2,9 95,8 ± 1,8 96,1 ± 1,3 96,2 ± 1,1 0,063
к 6-му месяцу исследования десатурации не наблюдалось ни в одном случае.
Изменение одышки и физической выносливости
При выписке из стационара большинство пациентов предъявляли жалобы на одышку в повседневной жизни (>1 балла по шкале МЯС) и во время нагрузочного теста (>1 балла по шкале Борга) - 64 и 91% больных соответственно. Однако на протяжении исследования у подавляющего большинства пациентов было отмечено уменьшение
и полное исчезновение одышки (см. табл. 2). К 12-му месяцу наблюдения одышка при повседневной активности сохранялась лишь у 1 больного (5%), а одышка во время физической нагрузки - у 5 больных (23%). Также обнаружена значительная положительная динамика толерантности к физической нагрузке. Исходно средняя дистанция в 6-МТ составляла 454 м, однако в течение исследования мы наблюдали постепенный прирост данного показателя (см. табл. 2), и к 12 мес он составлял в среднем 568 м (р = 0,002).
Рис. 1. Динамика КТ-картины больного С.: при выписке из стационара (а), через 6,5 мес (б) и через 13 мес (в).
Динамика изменений по данным КТ легких
После выписки из стационара изменения на КТ легких были выявлены у всех больных, перенесших ОПЛ/ОРДС. Чаще всего обнаруживали изменения по типу “матового стекла” (59%), мультифокальный фиброз с изменениями по типу “матового стекла” (41%), уплотнение междолько-вого интерстиция (36%), консолидаты (32%) и тракцион-ные бронхоэктазы (32%). Указанные изменения имели преимущественно перибронховаскулярное или субплев-ральное распространение в нижних и средних зонах легких. За время наблюдения отмечена значительная положительная динамика КТ картины легких: к 6-му месяцу исследования КТ легких была практически нормальной у 7 больных (32%), а к 12-му месяцу - у 9 больных (41%). Примеры положительной динамики КТ легких у наблюдавшихся пациентов представлены на рис. 1.
Влияние терапии NAC
на клинико-функциональные параметры
Мы провели сравнение динамики изменений клинических и функциональных показателей у пациентов, принимавших (п = 11) и не принимавших (п = 11) Флуимуцил. Обе группы практически не отличались по параметрам газообмена, ФВД, одышки и нагрузочного теста (табл. 3). Достоверные отличия между группами были выявлены при сравнении показателей диффузионной способности: через 3 мес DLCO у пациентов, принимавших Флуимуцил, составляла в среднем 76,3 ± 11,8%, а у пациентов группы сравнения - 63,0 ± 10,6% (р = 0,012), хотя следует отметить, что исходно показатели DLCO в группе терапии Флуи-муцилом были немного ниже (рис. 2). Также были выявлены достоверные различия между группами по пройденной дистанции в 6-МТ: через 3 мес наблюдения данный показатель достиг 533 ± 42 и 490 ± 46 м (р = 0,033) у пациентов, принимавших и не принимавших Флуимуцил соответственно (рис. 3). В дальнейшем, через 6 и 12 мес, статистически достоверных различий по DLCO и дистанции в 6-МТ выявлено не было, хотя данные параметры по-прежнему были выше у пациентов, принимавших Флуимуцил.
Обсуждение
Проведенное нами исследование продемонстрировало, что у пациентов, выживших после ОПЛ/ОРДС, вызванного вирусом гриппа А/Н1Ы1, в течение ближайшего года наблюдается значительная положительная динамика показателей ФВД, газообмена, КТ легких и физической выносливости, однако у ряда больных даже через 1 год после выписки из стационара сохраняются изменения функциональных показателей (преимущественно DLCO) и КТ-картины легких. К сожалению, в настоящее время представленные нами данные об отдаленной динамике функциональных параметров после ОПЛ/ОРДС, вызванного вирусом гриппа А/Н1Ы1, являются единственными в своем роде, и мы не можем сопоставить их с данными других клинических центров, поэтому для сравнения мы решили привести опубли-
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес
■ ЫАС ■ Контроль
Рис. 2. Изменение DLC0 в течение 12 мес у больных, выживших после ОПЛ/ОРДС, вызванного вирусом гриппа А/Н1Ж, в зависимости от назначения Флуимуцила.
Исходно Змее 6 мес 12 мес
■ NAC ■ Контроль
Рис. 3. Изменение дистанции в 6-MT в течение 12 мес у больных, выживших после OПЛ/OРДC, вызванного вирусом гриппа A/H1N1, в зависимости от назначения Флуи-муцила.
кованные данные о динамике функциональных показателей у больных, выживших после OПЛ/OРДC, вызванного другими причинами.
M.S. Herridge et al. представили результаты годичного наблюдения 109 пациентов, выживших после ОПЛ/ОРДС, основными причинами которого являлись тяжелая пневмония и сепсис [7]. Aвторы отметили выраженное улучшение всех параметров ФВД в период наблюдения, однако даже к концу 1-го года средние значения Dlcg отличались от нормальных значений и составляли ~72% от должной через 12 мес, ФЖЕЛ и OФB1 также были достоверно ниже должных значений (в среднем 85 и 86% от должных соответственно). Дистанция в 6-МТ также увеличивалась, но оставалась ниже должных величин (медиана 422 м через 12 мес). В исследовании J. Orme et al. проанализированы
Таблица 3. Различия по функциональным параметрам в течение 12 мес у выживших больных с ОПЛ/ОРДС, вызванным вирусом гриппа А/Н1Ж, в зависимости от назначения ^ацетилцистеина
Параметр Значение (среднее ± SD
исходно 3 мес 6 мес 12 мес
РаО2, мм рт. ст.
+NAC 73,3 і 12,2 82,8 і 11,3 84,8 і 12,5 85,6 і 11,8
-NAC 74,8 і 10,3 79,0 і 13,2 83,6 і 10,2 86,8 і 11,3
р между группами 0,759 0,477 0,808 0,810
РаСО2, мм рт. ст.
+NAC 39,4 і 12,1 39,4 і 12,6 39,3 і 14,1 39,2 і 11,4
-NAC 37,3 і 15,1 37,4 і 14,1 38,4 і 22,1 37,3 і 15,2
р между группами 0,723 0,729 0,901 0,744
SpO2, % (в покое)
+NAC 96,0 і 1,1 96,6 і 1,2 96,6 і 1,0 97,6 і 1,5
-NAC 95,4 і 1,2 95,5 і 1,4 96,5 і 1,3 97,0 і 0,9
р между группами 0,236 0,062 0,842 0,269
ОФВ,, % от должного
+NAC 71,6 і 18,9 109,4 і 23,3 111,7 і 20,4 113,8 і 19,1
-NAC 88,1 і 31,4 101,3 і 13,2 103,2 і 10,3 107,6 і 10,3
p между группами 0,151 0,328 0,232 0,355
ФЖЕЛ, % от должной
+NAC 75,9 і 26,6 111,2 і 27,1 114,76 і 26,4 117,3 і 21,9
-NAC 92,6 і 30,3 104,5 і 19,9 107,4 і 17,1 109,4 і 15,3
p между группами 0,185 0,516 0,678 0,338
ОЕЛ, % от должной
+NAC 87,0 і 17,3 110,2 і 23,3 111,5 і 20,5 112,4 і 19,4
-NAC 98,3 і 26,7 106,8 і 12,6 107,9 і 11,2 108,2 і 10,3
р между группами 0,253 0,675 0,615 0,533
Dlc0, % от должной
+NAC 43,6 і 22,2 76,3 і 11,8 81,2 і 13,2 84,7 і 13,9
-NAC 57,9 і 20,7 63,0 і 10,6 80,0 і 14,5 81,0 і 16,7
р между группами 0,134 0,012 0,841 0,579
Дистанция 6-MT, м
+NAC 445 і 43 533 і 42 566 і 69 578 і 58
-NAC 460 і 36 490 і 46 543 і 48 557 і 36
р между группами 0,386 0,033 0,375 0,320
Одышка по шкале Borg (на высоте нагрузки), баллы
+NAC 2,4 і 2,1 1,0 і 0,5 0,4 і 0,4 0,1 і 0,8
-NAC 1,4 і 0,5 1,1 і 0,7 0,9 і 1,1 0,5 і 0,5
р между группами 0,140 0,704 0,172 0,175
SpO2 (на высоте нагрузки), %
+NAC 93,0 і 2,9 95,6 і 1,1 95,8 і 1,1 96,0 і 0,7
-NAC 94,2 і 3,0 96,0 і 2,5 96,4 і 1,5 96,4 і 1,5
р между группами 0,352 0,632 0,297 0,432
Oбозначения: +NAC - пациенты, принимавшие Флуимуцил, -NAC - пациенты, не принимавшие Флуимуцил.
изменения функции легких у 66 пациентов, выживших после ОРДС [8]. Оказалось, что через 1 год после выписки
снижение 0ц.0 наблюдалось у подавляющего большинства пациентов - в 80% случаев, при этом нарушения были легкими в 46% случаев и среднетяжелыми в 23% случаев. Рестриктивные и обструктивные нарушения ФВД обнаружили у 20% пациентов, обструктивный синдром чаще всего наблюдался у курильщиков.
Мы пока не можем ответить на вопросы, какое время необходимо для полного восстановления данных показателей и возможно ли их полное восстановление в каждом конкретном случае. Безусловно, для ответа на такие вопросы необходимо более длительное наблюдение за нашими пациентами, хотя по данным единственного в мире на сегодняшний день опыта 5-летнего наблюдения за больными после ОПЛ/ОРДС, связанного с разными причинами, параметры ФВД, газообмена и физической выносливости, оцененные через 1 год после выписки из стационара, практически не претерпевают дальнейших положительных сдвигов в последующие 2-5 лет [7].
У большинства больных после эпизода ОПЛ/ОРДС имеются выраженные повреждения паренхимы легких, которые со временем трансформируются в легочный фиброз [9]. Однако, несмотря на опасения, никаких официальных рекомендаций по профилактике этого осложнения после перенесенного ОПЛ/ОРДС в настоящее время нет. Перспективным направлением предотвращения развития легочного фиброза после ОПЛ/ОРДС является антиоксидантная терапия. Оксидативное повреждение структур легких, т.е. повреждение, вызываемое активными формами кислорода или свободными радикалами, является одним из важных звеньев патогенеза ОПЛ/ОРДС [10-13]. Свободные радикалы вносят большой вклад в развитие интерстициального фиброза легких, поскольку вызывают повреждение и гибель клеток, изменяют и нарушают структуру и функцию клеточных и внеклеточных компонентов [12, 13]. A.M. Cantin et al. показали, что низкий уровень одного из наиболее активных компонентов антиоксидант-ной защиты - глутатиона (GSH) - способствует чрезмерной пролиферации фибробластов, что является ключевым событием аккумуляции экс-трацеллюлярного матрикса при легочном фиброзе [14]. Более того, GSH регулирует активность одного из самых мощных фиброгенных цитокинов - трансформирующего фактора роста р (TGF-P) [15]. Одним из лекарственных препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH, является NAC, который довольно легко проникает внутрь клетки, где в результате реакции деаце-тилизации превращается в цистеин, т.е. является предшественником GSH.
В ряде исследований показано, что терапия NAC у больных ОПЛ/ОРДС приводит к быстрому и значительному улучшению показателей оксигенации, повышению сердечного выброса, сокращению длительности респираторной поддержки и времени пребывания больных в стационаре
N
[16]. Кроме того, сегодня имеются основания для использования NAC и у больных с уже имеющимся фиброзом легких, например при идиопатическом легочном фиброзе
(ИЛФ). В пилотном открытом исследовании J. Behr et al. изучали эффективность NAC в дозе 1800 мг/сут per os в течение 12 нед у 18 больных ИЛФ [17]. К концу лечения было отмечено существенное повышение уровня глутатиона в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (p < 0,005) за счет восстановленной формы (GSH), в то время как содержание окисленной, неактивной формы глутатиона (GSSG) не изменилось. Кроме того, авторы отметили положительную динамику функциональных легочных показателей (жизненной емкости легких (ЖЕЛ), DlC0 и РаО2 при нагрузке). Очень обнадеживающими являются результаты рандомизированного контролируемого исследования IFIGENIA, в котором сравнивали эффективность терапии NAС в дозе 1800 мг/сут per os и стандартной терапии ИЛФ (преднизо-лон в дозе 0,5 мг/кг массы тела в сутки и азатиоприн в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки) у 139 пациентов в течение 1 года [18]. На фоне терапии NAC у больных ИЛФ было отмечено замедление снижения функциональных показателей. Через 12 мес исследования различие между группами по ЖЕЛ составило 0,18 л, или 9% (р = 0,02), по DlC0 0,75 ммоль/мин/кПа, или 24% (p = 0,003).
Эти результаты и обусловили наше решение назначить высокие дозы Флуимуцила (1800 мг/сут) больным в первые 3 мес после перенесенного ОПЛ/ОРДС. Проведенное нами исследование показало, что у больных, перенесших ОПЛ/ОРДС, вызванный вирусом гриппа A/H1N1, терапия Флуимуцилом приводит к более быстрому улучшению показателей диффузионной способности легких и приросту
пройденной дистанции в нагрузочном тесте. Интересно отметить, что достоверные различия были отмечены только через 3 мес наблюдения, а в дальнейшем преимущества терапии NAC не достигали статистической достоверности. Возможно, это связано с отменой Флуимуцила именно через 3 мес, после чего эффект со временем уменьшался. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по изучению эффективности более длительного (6 мес и более) лечения NAC больных, перенесших ОПЛ/ОРДС.
Список литературы
1. Human infection with pandemic A (H1N1) 2009 influenza virus: clinical observations in hospitalized patients, Americas, July 2009 -update // Wkly Epidemiol. Rec. 2009. V. 84. № 30. P. 305.
2. Авдеев С.Н. // Пульмонология. 2010. Прилож. “Грипп A/H1N1: уроки пандемии”. С. 32.
3. Perez-Padilla R. et al. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. P. 680.
4. Jain S. et al. // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. P. 1935.
5. Denholm J.T. et al. // Med. J. Aust. 2010. V. 192. P. 84.
6. Tansey C.M. et al. // Arch. Intern. Med. 2007. V. 167. P. 1312.
7. Herridge M.S. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. P. 1293.
8. Orme J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 167. P. 690.
9. Ware L.B., Matthay M.A. // N. Engl. J. Med. 2000. V. 342. P. 1334.
10. Schraufstatter I.U. et al. // J. Clin. Invest. 1984. V. 73. P. 1175.
11. Bunnell E., Pacht E.R. // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. V. 148. P. 1174.
12. Rahman I., MacNee W. // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 534.
13. MacNee W., Rahman I. // Thorax. 1995. V. 50. Suppl. 1. P. S53.
14. Cantin A.M. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. V. 139. P. 370.
15. Liu R.-M. et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2004. V. 286. P. L121.
16. Авдеев С.Н. и др. // Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2010. № 5.С. 3.
17. Behr J. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 156. P. 1897.
18. Demedts M. et al. // N. Engl. J. Med. 2005. V. 353. P. 2229. j
КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМО
Хроническая обструктивная болезнь легких/ Под ред. Овчарен-ко С. И. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
В первой монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщен накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания, его системные эффекты, биологические маркеры, клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика, исследование респираторной функции и визуализация, эмфизема легких, легочная гипертензия, обострения, качество жизни, лечение, вакцинация, реабилитация и др. Впервые освещаются ранее не исследованные вопросы, касающиеся фенотипов заболевания, а также сопутствующих заболеваний, которые наиболее часто встречаются у больных ХОБЛ, в частности сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом второго типа. Особого внимания заслуживают те разделы монографии, которые посвящены современным лечебным программам, изложенным с позиции медицины доказательств, а также предоперационной подготовке больных ХОБЛ, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями. 568 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, патофизиологов, клиницистов.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
atm-press.ru
