Длительная инсоляция у подростка как триггер дебюта системной красной волчанки. Случай из практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616.5-002.525.2-036.4-053.2+613.165.2

МАКСИМОВА С.М.1, БУХТИЯРОВ Э.В.2, САМОЙЛЕНКО И.Г.1, ЛЕПИХОВ П.А.3, ТУРПАКОВА Г.Н.3 1Аонецкий национальный медицинский университет им. М. Горького 2ЦГКБ № 3, г. Аонецк 3ОДКБ, г. Аонецк

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИНСОЛЯЦИЯ У ПОДРОСТКА КАК ТРИГГЕР ДЕБЮТА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Резюме. В статье описан случай клинического наблюдения за пациенткой с системной красной волчанкой, поступившей с ошибочным диагнозом «фотодерматит, внебольничная пневмония». Благодаря поли-органности поражений и клинико-анамнестическим данным удалось верифицировать диагноз в короткие сроки и направить ребенка в специализированную клинику. Ключевые слова: дети, инсоляция, системная красная волчанка.

Проблема ранней диагностики системной красной волчанки (СКВ) у детей остается актуальной до настоящего времени, поскольку, несмотря на достигнутые успехи в лечении, существуют определенные трудности распознавания заболевания. В том числе возможны ошибки в диагностике СКВ, особенно на ранних этапах развития болезни, когда отсутствуют полиорганные поражения и дебют СКВ протекает нередко в виде различных клинических масок. Именно на этом этапе дети поступают в соматические или инфекционные отделения с разными предполагаемыми диагнозами геморрагического васкулита, острого гломерулонефрита, фотодерматита и др. От своевременного распознавания СКВ под масками других заболеваний зависят успех дальнейшего лечения и прогноз заболевания [1].

СКВ является наиболее тяжелой из группы системных аутоиммунных болезней соединительной ткани, в основе которой лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции и образование аутоантител к компонентам собственных клеток. В результате развивается прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с признаками иммунного воспаления в тканях многих органов и систем, в том числе возникают некротические и дистрофические изменения в них с исходом в атро-фические и склеротические процессы [2].

На самом деле СКВ является инвалидизирую-щим заболеванием с поражением многих органов и систем (почек, сердца, нервной системы, легких, суставов), приводящим к стойким функциональ-

ным и органическим нарушениям, в первую очередь к развитию сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности, и требующим постоянной базисной иммуносупрессивной терапии. Без лечения прогноз неблагоприятный. Этиология СКВ остается неясной, отсюда вытекают трудности диагностики лечения. Известна генетическая предрасположенность к развитию СКВ. Генетические исследования выявили множество (до 50) генов, ассоциированных с развитием болезни и вызывающих различные нарушения иммунного ответа. У некоторых больных СКВ выявляют наследственный дефицит факторов комплемента С1ч, С2 или С4, что приводит к нарушению клиренса иммунных комплексов [2, 3]. Предполагают роль гормональных факторов (половых гормонов), некоторых вирусных и бактериальных инфекций, и поэтому болезнь развивается у часто болеющих детей [4].

Среди факторов внешней среды, влияющих на развитие СКВ, первостепенное значение имеет избыточная инсоляция, которая может провоцировать начало и последующие обострения СКВ. Ультрафиолетовое облучение (УФО) приводит к деградации ДНК в клетках кожи, стимулирует апоптоз керати-ноцитов, нарушает метаболизм фосфолипидов клеточной мембраны, стимулирует В-клетки и вызы-

© Максимова С.М., Бухтияров Э.В., Самойленко И.Г.,

Лепихов П.А., Турпакова Г.Н., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

вает аутоиммунные реакции у предрасположенных к фотосенсибилизации детей. Кроме того, УФО усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ)-1, ИЛ-3, ИЛ-6, что способствует развитию местного воспаления, а также повышает общий уровень иммунного ответа [3, 4].

Клиника СКВ у детей характеризуется более острым началом и течением болезни, ранней и бурной генерализацией, а также менее благоприятным исходом, чем у взрослых. Клинические проявления СКВ у детей разнообразны и характеризуются полиорганной симптоматикой, но почти у 20 % детей наблюдается моносиндромный дебют болезни [5]. Первые общие симптомы наиболее часто проявляются в виде интермиттирующей лихорадки, нарастающей слабости, снижения аппетита, потери веса, гнездного или тотального выпадения волос [5, 6]. У каждого шестого ребенка на протяжении начального периода СКВ, иногда длительно, в течение нескольких месяцев, в клинической картине могут преобладать признаки одного синдрома — кожного, суставного, почечного, тромбоцитопенической пурпуры, гемолитической анемии, тромбоза и др., что затрудняет раннюю диагностику и приводит к позднему установлению диагноза [6]. Но у большинства детей (более 80 %) уже в течение нескольких недель (реже — месяцев) с момента появления первых симптомов формируется полисиндромная картина с признаками поражения различных органов и систем [4—6].

Для установления диагноза СКВ в настоящее время используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1997 г.). Поражение кожи наблюдается у 97 % детей и отличается большим разнообразием: от эритема-тозных высыпаний на лице в области скуловых дуг и переносицы (волчаночная «бабочка», дискоидные высыпания) до эритематозных высыпаний на открытых участках кожи верхней трети груди (область декольте) и спины, над локтевыми и коленными суставами [3—5, 7].

Сосудистые изменения в виде капиллярита ладоней и подошв, сетчатое ливедо, подногтевые кровоизлияния, синдром Рейно, геморрагические высыпания в виде петехий или пурпуры на коже дистальных отделов, чаще нижних конечностей, наблюдаются нередко у детей в остром периоде СКВ. В активном периоде болезни очень характерны истончение и повышенное выпадение волос — алопеция очаговая или диффузная [8—10]. Более чем у 30 % детей, больных СКВ, в активном периоде наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта в виде хейлита, энантемы в области твердого неба, афтозного стоматита [9, 10].

Суставной синдром в виде артралгий и острого артрита наблюдается практически у всех больных, и у большинства из них (до 80 %) он проявляется одним из первых, имеет мигрирующий характер и редко приводит к формированию стойких деформаций. Поражение мышц у детей с СКВ проявляется

миалгиями или полимиозитом, реже — слабостью в проксимальных симметричных мышцах конечностей и наблюдается более чем у половины больных, что заставляет их обратиться к врачу [8—10].

Поражение серозных оболочек (полисерозит) проявляется плевритом, перикардитом и перитонитом у 30—50 % больных. Миокардит наблюдается реже (10 %), имеет скудную клинику и обнаруживается только при комплексном инструментальном исследовании. Специфичным для СКВ является атипичный бородавчатый эндокардит Либмана — Сакса с образованием бородавчатых наложений, с мелкими перфорациями створок клапанов и разрывом хорд. В то же время формирование пороков сердца для СКВ не характерно [9, 10]. Поражение коронарных артерий у детей чаще протекает асим-птомно, в единичных случаях возможно развитие инфаркта миокарда и формирование аневризм [10].

Изменения в легких и плевре наблюдаются у 30— 50 % детей с СКВ. Могут отмечаться боль в грудной клетке, кашель. Признаки плеврита (чаще сухого) выявляются при Ro-графии или КТ органов грудной клетки. Пневмония при высокой степени активности заболевания клинически может проявляться одышкой, ослаблением дыхания, сухими и влажными хрипами. На Ro-грамме видны инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы [7, 9, 10].

Поражение почек у детей при СКВ наблюдается у 70—75 % пациентов. В то же время у одной трети больных клинические симптомы выражены уже в дебюте болезни, а у большинства они развиваются в течение первых двух лет от момента начала заболевания. Морфологические изменения в почках представлены признаками иммунокомплексного гломерулонефрита различного типа. Выделяют нефрит выраженной формы с нефротическим синдромом (НС), нефрит выраженной формы без НС и нефрит латентной формы с умеренно выраженным мочевым синдромом. Возможен и наиболее неблагоприятный вариант поражения почек в виде бы-стропрогрессирующего волчаночного нефрита со злокачественным течением и быстрым развитием почечной недостаточности, приводящей к неблагоприятному исходу [4, 6, 9].

Нередко отмечают гепато- и спленомегалию, генерализованную лимфаденопатию. Поражение нервной системы проявляется невропатиями, изменениями личности (эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, депрессия), головными болями, судорожным синдромом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения, психозами [4, 5, 9, 10].

Антифосфолипидный синдром при СКВ, как вторичный симптомокомплекс, обусловлен тромбозами сосудов различной локализации и проявляется в виде ладонной и подошвенной эритемы, поверхностных кожных некрозов, пурпурой, инфарктами почек, легких, миокарда [8].

Гематологические нарушения у детей с СКВ в активном периоде болезни проявляются в виде

лейкопении, обычно в сочетании с лимфопенией. Реже наблюдается аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Тромбо-цитопения (чаще умеренная) развивается у 15—26 % больных и клинически проявляется в виде петехий, экхимозов, кровотечений из десен, носовых и маточных — у девочек. Увеличение СОЭ характерно для всех больных в активном периоде. Иммунные нарушения при СКВ: антитела (АТ) к нативной ДНК в повышенных титрах; наличие АТ к Бш-антигену; наличие антител к фосфолипидам: повышенный титр антител к кардиолипину (^М или IgG); выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 месяцев [2, 9, 10].

В качестве примера приводим случай из нашей практики, когда в генезе полисиндромного дебюта СКВ у девочки-подростка провоцирующую роль сыграла длительная и избыточная инсоляция. Девочка И., 15 лет, заболела остро в конце июня 2013 года, когда после отдыха на море появилась сыпь на коже лица и шеи. Состояние было расценено как фотодерматит. После симптоматического лечения состояние кожи улучшилось, поэтому начиная с середины июля (в течение месяца) девочка вновь находилась на море, сыпь усиливалась. С начала августа присоединились боли в мышцах, преимущественно в нижних конечностях, артралгии в коленных суставах. Спустя 2 недели появилась фе-брильная лихорадка и кашель, что было расценено как острый трахеобронхит. Сыпь на коже усилилась. Осмотрена дерматологом, получала лечение амбулаторно, однако состояние не улучшилось: в течение двух недель сохранялась фебрильная температура, резистентная к терапии жаропонижающими средствами и антибиотиками.

Направлена в местный стационар, где при обследовании выявлена лейкопения до 2,4 Г/л, анемия до 106 г/л, повышение СОЭ до 45 мм/ч. Предположено системное заболевание соединительной ткани. По настоянию родителей была выписана для обследования и лечения в России. При поступлении 03.09.2013 в отделение клинической иммунологии РДКБ состояние девочки расценено как средне-тяжелое. Жалобы на повышенную утомляемость, слабость, сыпь на коже лица, туловища, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Самочувствие неудовлетворительное за счет астении, интоксикации и фебрильной лихорадки. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, на коже лица выраженный васкулит, на щеках, спинке носа — по типу «бабочки», пятнисто-папулезная сыпь вокруг локтевых суставов, на спине, плечах. Периферических отеков нет. Видимые слизистые чистые, розовые. Кашель сухой. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Границы сердца не смещены, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Мочеиспускание в норме.

Обследована в отделении клинической иммунологии. В общем анализе крови: анемия легкой степени (Hb — 102 г/л, эр. — 3,7 Т/л), лейкопения (лейк. — 1,42 Г/л), тромбоцитопения (тромб. — 160 Г/л), миелоциты — 1 %, метамиелоциты — 1 %, п/я — 23 %, с/я — 42 %, э. — 2 %, л. — 23 %, м. — 8 %, СОЭ — 45 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок, мочевина, общий холестерин и билирубин, АлАТ, глюкоза, калий, натрий в пределах нормы. Отмечено умеренное повышение АсАТ до 69 МЕ/л (при норме 10—42). Иммунологические показатели: резко снижено содержание С3 — до 56,7 мг/дл (при норме 79—152), С4 — до 4,83 мг/дл (при норме 16—38), резко повышено содержание АТ к ДНК — более 200 ед/мл (при норме 0—25), IgG — 2060 мг/дл (при норме 45—240), ^А — 303 мг/дл (при норме 81—232). В коагулограмме — без отклонений. Прямая проба Кумбса положительная. В анализе мочи — без патологических изменений. На ЭКГ изменения процессов реполяризации в миокарде. При осмотре окулиста виявлена ангиопатия сетчатки.

При УЗИ органов брюшной полости и почек: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь в норме. Уплотнены стенки сосудов селезенки, эхо-генность неоднородная за счет единичных гипо-эхогенных включений до 3 мм. Слева под кожей в проекции 7-го ребра лимфоузел размером 11 х 4 мм. Почки не увеличены, эхогенность не изменена. На ЭхоКГ: крупные сосуды, перегородки не изменены. Сократимость миокарда в норме. Пролапс АВ-клапанов с регургитацией +1, регургитация на ЛА + 1. Дополнительные хорды в левом желудочке. Выпот в полости перикарда у верхушки до 7 мл. Злокачественный онкогематологический процесс исключен.

По совокупности клинико-анамнестических данных результатов обследования подтверждена системная красная волчанка, острый период, высокая степень активности, активность II—III ст., НФО — 1 ст. Кожный васкулит. Миоперикардит. Астено-невротический синдром.

Проведена пульс-терапия солумедролом с дальнейшим переходом на прием преднизолона по 0,5 мг/кг в сутки, и в качестве базовой осуществлялась пульс-терапия циклофосфаном в дозе 1000 мг в/в капельно один раз в 28—30 дней. Также проводилась антибактериальная (сульперазоном 1,5 г два раза в день в/в капельно) и сопроводительная терапия (панангин, кальций-Д3 никомед, нексиум, ве-рошпирон, неотон, месна, лазикс, китрил). На фоне проводимого лечения состояние ребенка с положительной динамикой: температура тела нормализовалась, побледнела сыпь на лице, восстановились до нормы показатели лейкоцитов и тромбоцитов. В стабильном состоянии с улучшением выписана для продолжения терапии по месту жительства с рекомендациями: продолжить прием преднизолона 25 мг/сутки постоянно, продолжить высокодозовую терапию циклофосфаном в дозе 1000 мг один раз в

месяц. Медицинский отвод от профилактических прививок сроком на 1 год показан данной больной. Противопоказаны интенсивные физические нагрузки. Показано обучение на дому и оформление инвалидности.

Девочка повторно госпитализирована в отделение клинической иммунологии, где продолжена базисная терапия циклофосфаном в дозе 1000 мг в/в капельно (повторное введение). Рекомендовано продолжить прием преднизолона в дозе 25 мг в сутки, а также высокодозовую терапию циклофосфа-ном в дозе 1000 мг в месяц (суммарно 6000 мг/курс).

По жизненным показаниям девочка нуждается в проведении регулярной иммуносупрессивной терапии циклофосфаном, т.к. отказ от терапии смертельно опасен. Показан прием верошпирона 50 мг в 19:00 до следующей госпитализации, а также кальций-Д3 никомед 1000 мг/сутки на все время приема преднизолона, предуктал — 1 табл. один раз в день, курантил — 50 мг два раза в день, аспирин кардио — 25 мг на ночь, нексиум — 20 мг на ночь — 2 месяца. Контроль общего анализа крови 1 раз в 14 дней и биохимических и иммунологических показателей, антинуклеарного фактора, АТ к ДНК, АТ к кардиолипину, С3-, С4-компонента комплемента один раз в месяц.

Таким образом, длительная инсоляция спровоцировала у девочки развитие СКВ, сначала под маской фотодерматита, а при повторной инсоляции явилась триггерным фактором и привела к поли-синдромному дебюту болезни. Для предотвращения обострения заболевания в данном случае даны

рекомендации избегать инсоляции и применения УФО как возможного триггера СКВ.

Список литературы

1. Щербакова М.Ю., Гуревич О.В., Ярошевская О.И. и др. Проблема ранней диагностики системной красной волчанки у детей в условиях многопрофильной клинической больницы//Педиатрия. — 2009. — Т. 88, № 5. — С. 28-32.

2. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей. Системная красная волчанка / Под ред. А.А. Баранова и соавт. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. — С. 878-901.

3. Прохоров Е.В., Борисова Т.П. Особенности современного течения и терапии системной красной волчанки у детей и подростков // Здоровье ребенка. — 2007. — № 2(5). — С. 60-66.

4. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / Под ред. Насоновой В.А., Астапенко М.Г. — М.: Медицина, 1989. — 583 с.

5. Ревматология детского возраста / Под ред. Е.В. Прохорова, А.П. Волосовца. — Донецк, 2006. — С. 50-68.

6. Педиатрия: клинические рекомендации. Системная красная волчанка / Под ред. А.А. Баранова. — Москва: ГЭОТАР-ме-диа, 2009. — С. 320-345.

7. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 336 с.

8. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. Детские болезни: Учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2004. — С. 383-388.

9. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология: Пособие для студентов, врачей-интернов, иммунологов, аллергологов. Системная красная волчанка. — Киев, 2010. — С. 246253.

10. Иванова М.М. Системная красная волчанка //Диффузные болезни соединительной ткани (системные ревматические заболевания): Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. — 307 с.

Получено 14.01.14 ■

Максимова С.М.1, Бухт!яров Е.В.2, Самойленко 1.Г.1,

ЛеЫхов П.А.3, Турпакова Г.Н.3

Донецький нацюнальний медичний унверситет

¡м. М. Горького

2ЦМКЛ № 3, м. Донецьк

3ОДКЛ, м. Донецьк

ТРИВАЛА ¡НСОЛЯШЯ В ШДЛЛКА ЯК ТРИГЕР ДЕБЮТУ СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКА.

ВИПАДОК ¡3 ПРАКТИКИ

Резюме. У статп описано випадок клшчного спосте-реження за пащенткою з системним червоним вовчаком, яка надшшла з помилковим дiагнозом «фотодерматит, по-залжарняна пневмошя». Завдяки полюрганноста уражень i клшко-анамнестичним даним вдалося верифжувати дiагноз у короткий термш i направити дитину в спещаль зовану клику.

Ключовi слова: дии, iнсоляцiя, системний червоний вовчак.

Maksimova S.M.1, BukhtiyarovE.V.2, Samoylenko I.G. LepikhovP.A.3, Turpakova G.N.3

1Donetsk National Medical University named after M. Gorky

2Central Municipal Clinical Hospital № 3, Donetsk, Ukraine

3Regional Children's Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine

LONG EXPOSURE TO SUN IN ADOLESCENT AS A TRIGGER FOR ONSET OF SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS.

CASE STUDY

Summary. The article describes the case of the clinical observation of the patient with systemic lupus erythematosus, admitted to a hospital with misdiagnosis «photocontact dermatitis, community-acquired pneumonia». Due to multiple organ lesioans and clinical and medical history data we could certain the diagnosis in short terms, and to refer the child to a specialized clinic.

Key words: children, exposure to sun, systemic lupus erythe-matosus.