CC BY
15
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616. 34 - 007.64
ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
C.B. Левченко
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва,
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, ободочная кишка,
состояние и проблемы
Key words: colon, diverticular disease
Проблема дивертикулярной болезни ободочной кишки остается актуальной прежде всего из-за высокой ее распространенности, особенно в старших возрастных группах населения высокоразвитых стран (Л.И. Аруин и соавт., 1998; K. Blashut et al., 2004; C.R. Anton, G. Balan, 2004), а также больших материальных затрат (прямых и косвенных) на оказание помощи па-цнентам с этой патологией. Так, например, в Великобритании ежегодно регистрируется около 2000 случаев абсцесса или перитонита вслед-ствне перфорации дивертикула ободочной кишки (A.R. Hart, H.J. Kennedy et al., 2000). Однако современных знаний об этиологии и патогенезе днвертнкулярной болезни ободочной кишки все еще недостаточно для эффективного предупреждения и лечения этого заболевания.
На сегодняшний день главной причиной высокой распространенности дивертикулярной болезни считается недостаточное количество пищевых волокон в рационе современного человека и последующее уменьшение кишечного содержимого, что ведет к повышению внутрипросветно-го давления и сегментации толстой кишки. В результате в циркулярном слое мышечной оболочки кишки в месте проникновения кровеносных сосудов (vasa recti) формируются пульсионные дивертикулы, являющиеся по сути псевдодивер-тнкуламн, так как они образованы только сли-
зистой оболочкой [4]. Однако эта теория не объясняет отсутствие роста дивертикулярной болезни у иммигрантов из Азии, перенявших европейский стиль питания [3]. Вероятно, этиология и патогенез европейского (преимущественно левостороннего) и азиатского (правостороннего) варианта дивертикулярной болезни различны.
По последним данным, диета, обогащенная пищевыми волокнами, мало чем отличаются от плацебо [5]. Остается неизвестной истинная частота дивертикулярной болезни толстой кишки, поскольку эпидемиологических исследований не было, а инструментальное обследование (рентгенологическое и эндоскопическое) проводится при обращении пациентов. Но во всех оригинальных исследованиях прослеживается четкая тенденция к росту дивертикулеза с каждым 10-летием жизни. За 2002—2004 гг. в ЦНИИГ проведено 3681 рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастной клизмой. Дивертикулез выявлен у 579 больных, что составило 15,72% от числа всех обследуемых и 70,2% от общего числа больных с выявленной органической патологией. Среди пациентов преобладали женщины (71%). Средний возраст обследованных больных составил 67 ± 5,8 лет. При распределении больных по возрастным группам мы отметили ту же тенденцию, что и наши за-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1, 2008
рубежные коллеги при анализе проведенных 1912 рентгенологических исследований толстой кишки и 417 случаев диагностированного дивер-тикулеза (таблица) [2]. По данным этих двух исследований, очевидно, что с возрастом число пациентов с выявляемым дивертикулезом толстой кишки увеличивается, и после 80 лет он встречается у каждого третьего (а по данным K. Blashut, у каждого второго) больного.
Среди других возможных причин, предрасполагающих к развитию дивертикулярной болезни ободочной кишки, рассматривается недоразвитие энтеральной нервной системы у ряда больных (аномалии энтеральной нервной системы: снижение численности интерстициальных клеток Кахаля и глиальных клеток, гипоганглиоз, эктопия миэнтеральных ганглиев) (H.J. Kram-mer et al., 2003; G. Bassotti, E. Battaglia, 2005). Имеющая место холинергическая гиперчувствительность и избыточная экспрессия рецепторов в толстой кишке у пациентов расценена как компенсаторный ответ на утрату вагусной чувствительности при старении (A.J. Yun, K.A. Bazar, 2005)
Серьезных исследований генетической природы различных форм дивертикулярной болезни не проводилось, хотя есть указания на ее более частое присутствие у родственников с этим заболеванием, а также участие в развитии этой патологии повреждения хромосомы 16 [1].
Клинические формы дивертикулярной болезни ободочной кишки представлены:
бессимптомным дивертикулезом,
симптомной неосложненной дивертикуляр-ной болезнью: сочетание бессимптомного дивер-тикулеза с синдромом раздраженной кишки (абдоминальная боль, нарушения дефекации),
Рентгенограмма кишечника. Дивертикулез, осложненный паракишечным инфильтратом со стриктурой сигмовидной кишки и формированием слепых свищевых ходов у больного 43 лет.
симптомной осложненной дивертикулярной болезнью: кровотечение, дивертикулит, перфорация, абсцесс, свищ, кишечная обструкция.
Достаточно часто дивертикулез ободочной кишки сочетается с желчнокаменной болезнью. Подобное сочетание встретилось нам у 104 больных (17,96%). Среди этих больных нами выделены и больные с триадой Сейнта (Ch.F. Saint) — сочетание дивертикулеза ободочной кишки, желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — 15 пациентов.
Осложнения дивертикулеза в виде рентгенологических признаков перенесенного воспаления в отдельных дивертикулах выявлены у 36 больных (6,2%). При детальном расспросе этих больных в анамнезе отмечался эпизод интенсивной абдоминальной боли различной продолжительности. Клинические признаки дивертикули-та на время исследования отмечались лишь у 4 больных (ведущий признак — ноющая боль в нижнем отделе живота, преимущественно в левой подвздошной области, запор). Еще у 3 больных были диагностированы осложнения, потребовавшие оперативного лечения. У 1 больного (0,17%) на фоне множественных дивертикулов выявлен паракишечный инфильтрат сигмовидного отдела кишки со свищевыми ходами и выраженным ее стенозом — непреодолимым препятствием для колоноскопа (рисунок). В этом
Частота дивертикулов ободочной кишки в разных возрастных группах (по данным рентгенологических исследований, %)
Возрастная группа, годы K. Blashut и соавт., 2004 (n = 1912) ЦНИИГ, 2006 (n = 3681)
30-39 5,3 -
40-49 8,7 4,7
50-59 19,4 12,6
60-69 29,6 31,4
70-79 40,2 37,1
80 и старше 57,9 34,3
случае рентгенологическое исследование оказалось решающим диагностическим методом.
Во втором случае стеноз нисходящей ободочной кишки у больного 67 лет с множественными ее дивертикулами был обусловлен низкодиффе-ренцированной аденокарциномой. Оба вида патологии подтверждены морфологически. Третий случай осложненного течения дивертикулеза ободочной кишки, потребовавшего хирургического вмешательства, — некупируемое кишечное кровотечение.
Диагностика дивертикулярной болезни базируется на рентгеноэндоскопическом исследовании толстой кишки, однако каждый из методов имеет свои ограничения и противопоказания. Колоноскопия позволяет не только диагностировать дивертикулит или установить источник кровотечения, но и в ряде случаев принять необходимые лечебные меры (например, остановка кровотечения инъекцией эпинефрина). При множественных дивертикулах с широкими устьями даже у опытных эндоскопистов могут возникать трудности в дифференциации просвета кишки и повышаться риск инструментальной перфорации стенки дивертикула.
Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой, а именно одномоментное двойное контрастирование, остается одним из ведущих в диагностике дивертикулов ободочной кишки и ее осложнений. По данным Б.С. Боскеу и соавт. [6], чувствительность метода в выявлении дивертикулов и аденом диаметром 1 см и более достигала 100%, но он противопоказан при ожидаемых осложнениях из-за опасности перфорации. Будущее за неинвазив-
ными методами: ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией, МРТ-колоно-графией. Однако точность этих исследований, техника выполнения, диагностические критерии, стадийность патологии и показания к применению пока дискутируются [7].
Таким образом, многие вопросы этиологии и патогенеза дивертикулярной болезни ободочной кишки, современной инструментальной диагностики различных ее форм требуют дальнейшего изучения, а их решение позволит снизить количество осложнений и разработать профи -лактические меры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ногаллер A.M. Дивертикулез (по материалам Фальк-симпозиума, Мюнхен. Эксперим. и клин. гастроэнте-рол. 2005; 6: 3-5.
2. Blashut K., Paradowski L., Garcarek J. Prevalense and distribution of the colonic diverticulosis. Review of 417 cases from Lower Silesia in Poland. Rom J. Gastroenterol. 2004 dec; 13 (4): 281-285.
3. Loffeld R.J. Diverticulosis of the colon is rare amongst immigrants living in the Zaanstreek region in the Nider-lands. Colorectal Dis. 2005; 7: 559-562.
4. Parra-Blanko A. Colonic diverticular disease: pathophysiology and clincal picture. Digestion. 2006; 73 (Suppl.): 8-10.
5. Petruzziello L., Iacopini F. et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment. Pharmacol. ther. 2006; 23: 1379-1391.
6. Rockey D.C., Koch J. ei al. Prospective comparison of air-contrast barium enema and colonoscopy in patients with fecal occult blood: a pilot study, Gastrointest. En-dosc. 2004 dec; 60 (6): 953-958.
7. Schreyer A.G., Furst A., Agha A. et al. Magnetic resonance imaging based colonography for diagnosis and assessment of diverticulosis and diverticulitis. Int. J. Colorectal. Dis. 2004 sep; 19 (5): 474-480.
Поступила 15.11.2007
