CC BY
806
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ -LETZTE WIESE ОТЕЧЕСТВЕННОЙ АНГИОНЕВРОЛОГИИ
Н.А. Трусова, Н.О. Левина, О.С. Левин Кафедра неврологии РМАПО
В данной статье делается попытка очертить некоторые белые пятна в исследованиях хронической цереброваскулярной патологии, которые отражают насущные запросы клинической практики.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистое поражение головного мозга, нафтидрофурил.
«Сосудистое поражение головного мозга для клинической неврологии является проблемой номер один» — так писал академик Е.В. Шмидт в 1968 г Прошло почти 50 лет, но по-прежнему эта фраза звучит более чем актуально. Прошедшие десятилетия были наполнены упорной работой по улучшению понимания проблемы инсульта, совершенствованию подходов к диагностике и лечению этого состояния, организации системы помощи больным. Но на фоне достигнутых успехов становится всё более очевидным концептуальное отставание в решении проблемы хронической прогрессирующей сосудистой патологии мозга. Остаются нерешенными терминологические вопросы, отстает «трансляция» результатов фундаментальных ангионеврологических разработок в клиническую практику, не разработаны критерии диагностики, которые были бы основаны на современных методах исследования, всё более становится очевидной «нищета» существующих терапевтических подходов. Складывается впечатление, что область хронической цереброваскулярной патологии стала тем «последним, или конечным, лугом» (letzte wieze), где в самую последнюю очередь реализуются современные научные подходы, возможно, в силу особой сложности объекта. В данной статье делается попытка очертить некоторые белые пятна в исследованиях хронической цереброваскулярной патологии, которые отражают насущные запросы клинической практики.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Хроническую прогрессирующую церебро-васкулярную недостаточность в нашей стране принято обозначать как «дисциркуляторная эн-
цефалопатия» (ДЭП). Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен отечественными учеными — неврологом Г.А. Максудовым и ней-ропсихологом В.М. Коганом в 1957 г и до сих пор вызывает дискуссии [9]. Тем не менее концепция ДЭП продолжает выглядеть эвристически привлекательной до настоящего времени, хотя представления об этом состоянии эволюционируют по мере развития знаний о цереброваскулярной патологии. ДЭП можно определить как хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, связанную с многоочаговым или диффузным поражением головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств [1, 10, 11]. Данный термин используется лишь в странах Восточной Европы, что служило основанием для его критики, но предлагаемый вместо него термин «хроническая ишемия мозга» имеет тот же ареал распространения, а его упоминание в МКБ-10 нивелируется отсутствием в «Неврологической адаптации МКБ-10», международной научной литературе, а также его терминологической некорректностью. К слову, в проекте МКБ-11 «хроническая ишемия мозга» также отсутствует, но предлагаемое название рубрики вряд ли можно назвать удачным «цереброваскулярная болезнь без острых церебральных симптомов». Компромиссными терминами могут быть «хроническая ишемическая энцефалопатия» или, что представляется более удачным, «хроническая сосудистая энцефалопатия» или «хроническая ангиоэнцефалопатия».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Реальные показатели распространенности и заболеваемости ДЭП остаются неизвестными. Несомненно, что в нашей стране имеет место гипердиагностика ДЭП, которой способствует
отсутствие четких общепризнанных критериев со
ее диагностики. По данным западных авторов, о
умеренные и выраженные когнитивные нару- ^
шения цереброваскулярной природы, которые с\1
могут служить эквивалентом ДЭП, выявляются 4!
у 16,5 % лиц старше 60 лет [16, 32]. По данным аутопсии, те или иные сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, обнаруживаются примерно у трети пожилых лиц, что может соответствовать реальной распространенности ДЭП в этой возрастной группе [31].
при проведении методов лечения инсульта (в частности тромболиза и антикоагулянтной терапии), последнее особенно касается пациентов с распространенной лейкоэнцефалопатией [30].
ЭТИОЛОГИЯ ДЭП
СИНДРОМАЛЬНЫЙ СТАТУС ДЭП
ДЭП можно рассматривать как отдельный цереброваскулярный (ангиоцеребральный) синдром, отличающийся от другого частого цере-броваскулярного синдрома — инсульта — целым рядом признаков (табл. 1). В отличие от инсульта, являющегося формой острой цереброваскуляр-ной патологии, при котором обычно происходит очаговое поражение мозга, ДЭП характеризуется двумя основными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически скрытого течения) и муль-тифокальностью поражения мозга.
Таблица 1. Сравнительная характеристика инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии
Инсульт Дисциркуляторная энцефалопатия
Острое развитие симптомов Постепенное развитие симптомов
Последующее течение стационарное или регрессирующее Последующее течение клинически латентное, неуклонно прогредиентное или ступенеобразное
Очаговое поражение мозга(инфаркт, кровоизлияние) Многоочаговое или диффузное поражение мозга, связанное с микроангиопатией (лейкоареоз, множественные лакуны, микрокровоизлияния)
Симптоматика определяется локализацией очага поражения Комбинация когнитивных (преимущественно лобных), аффективных, вегетативных и двигательных нарушений
со
о сч
сч
О!
Вместе с тем клинические различия инсульта и ДЭП относительны, так как в их основе может лежать одно и то же заболевание мозговых сосудов (с этой точки зрения инсульт и ДЭП можно рассматривать как два цереброваскулярных синдрома, которые могут быть проявлением одного и того же заболевания). Но если в основе большинства случаев инсульта лежит поражение крупных мозговых артерий, прежде всего их атеросклероз, то в основе ДЭП чаще лежит поражение мелких мозговых сосудов (церебральная микроангиопатия) [4, 30, 32]. Тем не менее нередко наблюдается сочетание инсульта и ДЭП. Более того, сопутствующая ДЭП негативно влияет на прогноз инсульта, ограничивая возможности компенсации развившегося дефекта и повышая риск геморрагических осложнений
Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии, лежащей в основе ДЭП, является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз, фибриноидный некроз или микроатероматоз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия) [1]. У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, наследственными ангиопатиями (например, ЦАДАСИЛ), амилоидной ангиопатией (семейной или спорадической), воспалительными ангиопатиями (системными или первичными церебральными васкулитами), лучевой ангиопатией или другими причинами [5, 7, 32].
Дополнительные факторы развития ДЭП включают атеросклероз крупных и средних мозговых сосудов, сахарный диабет, артериальную (в том числе ортостатическую) гипотензию, нарушение венозного оттока, повышение вязкости крови, сердечную недостаточность [10, 31].
ПАТОГЕНЕЗ ДЭП
Важную роль в развитии ДЭП играет нарушение функционирования нейроваскулярных единиц, объединяющих в единую функциональную систему нейроны, астроциты и клетки мелких сосудов. Благодаря сопряжению их активности реализуется феномен функциональной гиперемии: увеличение перфузии активированного участка мозга. Этот процесс опосредован целым рядом вазоактивных ионов (прежде всего калия и кальция), метаболическими факторами (оксидом углерода, гипоксией, лактатом, адено-зином и особенно оксидом азота), некоторыми нейромедиаторами (глутаматом, дофамином, ацетилхолином, серотонином).
Нарушение функционирования нейроваскулярных единиц приводит к расстройству механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и нарушению целостности гематоэнцефалического барьера [14]. Одним из важнейших звеньев этого процесса является эндотелиальная дисфункция на уровне мелких сосудов, вызывающая снижение их реактивности и, соответственно, дефицит перфузии активных участков мозга, а также снижающая эффективность традиционных вазоактивных средств [8, 23].
Показано, что артериальная гипертензия, являющаяся одним из основных факторов развития
ДЭП, не только изменяет структуру церебральных сосудов, вызывая гипертрофию и ремоделирова-ние сосудистой стенки, способствует развитию атеросклероза крупных сосудов и липогиалиноза мелких сосудов, но и может блокировать феномен функциональной гиперемии. Это сопровождается снижением прироста перфузии в теменной коре и таламусе при выполнении когнитивных тестов, что коррелирует с ухудшением их результатов.
Повышение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера сопровождается экстравазацией компонентов плазмы как непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), так и в прилегающие области мозга с развитием периваскулярного отека (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также процессами асептического воспаления. В белом веществе появляются обширные зоны неполных инфарктов с демиелинизацией, утратой олигодендроцитов и аксонов [1, 20].
Ввиду более неблагоприятных условий кровоснабжения подкорковое и перивентрикулярное белое вещество полушарий головного мозга при ДЭП может страдать в большей степени, чем серое вещество мозга. Соответственно, наиболее универсальный механизм развития симптомов ДЭП — разобщение корковых (прежде всего лобных) и подкорковых структур за счет повреждения проводящих путей в белом веществе мозга. Возникающая при этом дисфункция параллельных лобно-подкорковых кругов, которые обеспечивают как двигательные, так и психические функции, может быть непосредственной причиной основных клинических проявлений ДЭП [2, 7]. Следует также оговорить, что поражение мелких мозговых сосудов, чаще всего лежащее в основе ДЭП, может приводить не только к ишемическо-му, но и к геморрагическому поражению вещества мозга [30].
МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ДЭП
В основе ДЭП могут лежать различные варианты морфологических изменений, преимущественно связанные с патологией мелких мозговых артерий:
• диффузное поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия);
• множественные лакунарные инфаркты (ла-кунарный статус);
• микроинфаркты;
• микрокровоизлияния;
• склероз гиппокампа;
• вторичная церебральная атрофия (наиболее четко коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений) [1, 2, 11, 30].
Поскольку в настоящее время прижизненная визуализация мелких артерий невозможна, об их поражении можно судить по их последствиям —
указанным выше вариантам поражения вещества мозга. Поражение церебральных сосудов крупного и среднего калибра (прежде всего атеросклерозом) приводит к формированию более обширных (территориальных) корковых или подкорковых инфарктов, которые в зависимости от локализации могут проявляться клинически — эпизодами инсультов или оставаться «немыми» [3, 30]. При множественном атеросклеротическом стенозе крупных артерий возможно развитие про-гредиентного ишемического поражения, прежде всего в зонах смежного кровообращения (водораздельных зонах), находящихся на границе сосудистых бассейнов. Морфологически в этих зонах могут выявляться ламинарный корковый некроз, неполные инфаркты и другие варианты селективной гибели нейронов (без формирования очагов некроза). В патогенезе хронического варианта поражения мозга при патологии крупных сосудов важное значение может иметь не только снижение перфузии, но и микроэмболизация [32].
У части больных ДЭП когнитивное снижение сопряжено с присоединением альцгеймеровской дегенерации и развитием смешанной деменции. Субстрат ДЭП может быть оценен с помощью методов структурной визуализации (КТ и МРТ головного мозга) или функциональной визуализации [12, 30].
СПЕКТР КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЭП
ДЭП проявляется комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений (табл. 2).
Таблица 2. Спектр клинических проявлений ДЭП
Группа синдромов Синдромы
Нейропсихоло- гические расстройства Умеренное когнитивное расстройство: лобный (дизрегуля-торный) или комбинированный типы; деменция (подкорково-лобный или подкорково-корковый типы); аффективные и поведенческие нарушения(депрессия, апатия, тревога и др.)
Двигательные расстройства Лобная(подкорковая)дисбазия («апраксия» ходьбы); постуральная неустойчивость; пирамидный синдром; псевдобульбарный синдром; паркинсонизм; мозжечковый синдром
Вегетативные расстройства Нейрогенные нарушения мочеиспускания; нестабильность артериального давления
Другие расстройства Вестибулопатия
со
о сч
сч
О!
Таблица 3. Ориентировочные признаки основных стадий ДЭП
Основные признаки Первая стадия Вторая стадия Третья стадия
Жалобы +/++ +/++ -/+
Когнитивные нарушения Легкие Умеренные Выраженные (деменция)
Двигательные нарушения Легкие или умеренные От легких до выраженных Умеренные или выраженные
Трудоспособность Частично трудоспособен Нетрудоспособен Нетрудоспособен
Бытовая независимость Независим Может быть частично зависим Зависим
Ядром клинических проявлений ДЭП являются когнитивные нарушения: они лучше других проявлений коррелируют с объемом пораженной мозговой ткани и зачастую определяют тяжесть состояния [3, 22]. Тем не менее у части больных основной причиной инвалидизации могут становиться и другие клинические проявления, прежде всего нарушения ходьбы и равновесия. В то же время субъективные жалобы пациентов по мере прогрессирования заболевания имеют тенденцию к ослаблению.
СТАДИИ ДЭП
В своем развитии ДЭП проходит 3 стадии [9], ориентировочные признаки которых приведены в табл. 3.
Для первой стадии характерен легкий когнитивный дефицит, преимущественно вовлекающий регуляторные когнитивные функции и внимание и выявляющийся при помощи соответствующих нейропсихологических тестов. На этой же стадии возможна легкая или умеренная депрессивная симптоматика, легкие изменения походки (в виде замедления, укорочения шага, неустойчивости) или субъективно ощущаемая постуральная неустойчивость. Псевдобульбарные нарушения отсутствуют (за исключением рефлексов орального автоматизма). Пациент сохраняет бытовую независимость.
Вторая стадия характеризуется клинически значимым когнитивным снижением, соответствующим критериям умеренного когнитивного расстройства. У больного могут отмечаться клинически значимая депрессия, умеренно выраженные лобная дизбазия или постураль-ная неустойчивость, четкие псевдобульбарные проявления в виде дизартрии и эмоциональной расторможенности. Повседневная активность может быть ограничена преимущественно за счет наиболее сложных, инструментальных 16 ее видов.
20 Третья стадия характеризуется наличием де-
менции, выраженных нарушений ходьбы и равно-^ весия, взначительнойстепениограничивающими г мобильность пациента и часто приводящими к
падениям, выраженных псевдобульбарных нарушений, включающих также хотя бы умеренную дисфагию. Повседневная активность ограничена за счет ее базисных видов. Соответственно, больной становится зависимым от посторонней помощи.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДЭП
В клинической практике имеет место гипердиагностика ДЭП, избежать которой можно, лишь следуя строгим критериям диагностики [5]. В табл. 4 предлагаются критерии диагностики ДЭП, которые учитывают клинические и нейро-визуализационные данные.
Таблица 4. Критерии диагностики ДЭП
Критерии Характеристика
1. Признаки поражения головного мозга Объективно выявляемые нейропсихологические или неврологические симптомы, имеющие тенденцию к про-грессированию
2. Признаки цере- броваскулярного заболевания (а) Факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипиде-мия, сахарный диабет и др.) и/или (б) анамнестические или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов и/или вещества мозга
3. Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями и цере-броваскулярным заболеванием (а) Выявляемые при КТ/МРТ изменения вещества мозга сосудистого генеза соответствуют ведущим клиническим проявлениям и/или (б) когнитивный дефект лобного типа / лобная дисбазия / дизартрия плюс особенности течения,указывающие на сосудистый генез симптомов (ступенеобразное прогрессирование)
4. Исключение других заболеваний Отсутствуют клинические и инструментальные признаки, более характерные для других заболеваний, которые способны объяснить клиническую картину
Коды МКБ-10 для обозначения ДЭП представлены в табл. 5.
Таблица 5. Дисциркуляторная энцефалопатия в МКБ-10
Код Название рубрики Кодирование при наличии деменции
I 67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэн-цефалопатия F 01.2 Подкорковая сосудистая деменция
I 67.8 Другие уточненные цереброваскуляр-ные заболевания Острая цереброва-скулярная недостаточность БДУ
Ишемия мозга (хроническая) F 01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
ЛЕЧЕНИЕ ДЭП
Лечение ДЭП должно прежде всего включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, улучшению и стабилизации когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания.
Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания, особенно на его ранней стадии, является воздействие на сосудистые факторы риска, прежде всего адекватная гипотензивная терапия [19, 21, 25, 29]. При проведении гипотензивной терапии важно избегать чрезмерного снижения артериального давления, особенно у пожилых больных с обширным поражением белого вещества или двусторонними стенозами магистральных артерий головы [1, 3]. Применение ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензино-вых рецепторов повышает реактивность мелких церебральных сосудов и может рассматриваться как наиболее обоснованное [35].
Применение статинов позволяет корригировать гиперлипидемию, замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца. Способность статинов, чаще всего используемых для коррекции гиперлипидемии, улучшать функцию эндотелия и реактивность мелких сосудов, препятствовать воспалительным изменениям, отложению амилоида в веществе мозга, нарушению гематоэнцефа-лического барьера, делает эту группу препаратов перспективной для лечения ДЭП и требует широкомасштабных исследований их эффективности по данному показанию. В некоторых недавних исследованиях показана способность статинов
не только снижать риск повторного инсульта, но и тормозить прогрессирование диффузного поражения белого вещества [10, 23].
Назначение статинов показано прежде всего при высоком исходном уровне липидов (если концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в крови превышает 3,36 ммоль/л или 130 мг%), однако при наличии атеросклероти-ческих бляшек в экстра- или интракраниальных мозговых сосудах или ИБС лечение показано, если уровень ЛПНП превышает 2,6 ммоль/л (100 мг%), а у пациентов с высоким риском кардио- и цереброваскулярных поражений (например, при сочетании сахарного диабета или метаболического синдрома с ИБС) — если уровень ЛПНП превышает 70 мг%. Важное значение имеют также адекватная коррекция сахарного диабета, метаболического синдрома, поддержание адекватного уровня физической активности.
У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, а также имеющих выраженный атеросклеротиче-ский стеноз магистральных артерий головы или «немые» сосудистые очаги при КТ или МРТ целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, аспирина или клопидогреля в дозе 75 мг/сут). Комбинация антиагрегантов опасна, особенно при наличии микрокровоизлияний. При фибрилляции предсердий возможно применение антикоагулянтов (варфарин, апиксабан, дабига-тран, ривароксабан).
При высоком уровне гомоцистеина целесообразно назначение фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, однако до сих пор в контролируемых исследованиях не удалось доказать способность этой меры предупреждать новые цереброваску-лярные эпизоды или прогрессирование когнитивного дефицита, но в некоторых исследованиях отмечено замедление нарастания распространенности лейкоэнцефалопатии.
Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено путем улучшения функции эндотелия и нейроваскуляр-ного сопряжения в системе нейроваскулярных единиц, однако на сегодняшний день это лишь желаемая цель, ровно как и воздействие на ней-ровоспалительные процессы. Некоторую пользу можно ожидать от средств, повышающих уровень NO ^-аргинин, изосорбида мононитрат и другие доноры NO). Для снижения проницаемости гема-тоэнцефалического барьера потенциально могут быть использованы средства, влияющие на цАМФ (например, дипиридамол, цилостазол и другие ингибиторы фосфодиэстеразы 3-го типа) или цГМФ-каскад (пентоксифиллин и другие ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, теофиллин, метилксантины или цилостазол).
Необходима адекватная коррекция сопутствующей соматической патологии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, гипотиреоза и т.д., а также аффективных нарушений, прежде всего тревоги и депрессии.
со
о сч
сч
О!
Препаратами выбора при лечении сосудистой депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), при этом следует учитывать относительную резистентность сосудистой деменции к антидепрессантам и возможность некоторых препаратов СИОЗСН (например, венлафаксина) повышать артериальное давление [34].
У больных с уже развившейся деменцией в контролируемых исследованиях доказана способность ингибиторов холинэстеразы (галанта-мин, донепезил, ривастигмин) и парциального агониста глутаматных рецепторов мемантина улучшать состояние когнитивных функций [13, 15, 17]. По-видимому, ингибиторы холинэсте-разы и мемантин наиболее эффективны в тех случаях, когда сосудистая патология сопровождается альцгеймеровскими изменениями в мозге. Потенциально могут быть полезными также антагонисты кальция, являющиеся производными дигидропиридина и проникающие через гематоэнцефалический барьер (например, нимодипин).
При лобной дисбазии, особенно с нарушением инициации ходьбы и застываниями, эффективна лечебная гимнастика с коррекцией шага и снижением риска падений, иногда полезны препараты амантадина, леводопы, ингибиторов МАО типа В. При насильственном смехе и плаче применяют антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), препараты леводопы. При вестибулярной дисфункции показана гимнастика, тренирующая вестибулярный аппарат и способность поддерживать равновесие, коррекция ортостатической гипотензии. При нарушении сна препараты выбора — агонисты бензодиазе-пиновых рецепторов (например, золпидем) или малые дозы тразодона. При гиперактивном мочевом пузыре предпочтительнее использовать препараты троспия, плохо проникающего через гематоэнцефалический барьер и не блокирующие холинергические системы мозга [10].
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НАФТИДРОФУРИЛА ПРИ ДЭП
Нафтидрофурил является антагонистом серо-тониновых 5-НТ2-рецепторов и обычно относится к группе периферических вазодилататоров. Его эффективность четко показана при стенозиру-ющем атеросклерозе периферических артерий, особенно нижних конечностей (при синдроме перемежающейся хромоты) [19]. Однако насколько целесообразно его применение при сосудистой патологии головного мозга, кровоснабжение которого устроено особым образом? ^ Известно, что серотонин участвует в регу-
г ляции тонуса мелких мозговых сосудов. Через
5-НТ1-рецепторы, расположенные на клетках эндотелия, он вызывает расширение сосудов, а через 5-НТ2-рецепторы, локализованные на клетках гладкой мускулатуры, — сужение [37, 38]. Таким образом, блокируя 5-НТ2-рецепторы, нафтидрофурил может оказывать сосудорасширяющее действие на церебральные артерии. Более того, поскольку экспрессия 5-НТ2-рецепторов происходит в поврежденных сегментах сосудистой стенки, нафтидрофурил может избирательно действовать на эти участки и не приводит к расширению интактных сосудов, что исключает возможность обкрадывания ишемизированных зон мозга [30]. Кроме того, нафтидрофурил блокирует 5-НТ2-рецепторы не только в сосудистой стенке, но и в тромбоцитах, препятствуя их агрегации, и потенциально улучшает реологические свойства крови [18]. Но что может быть особенно актуальным для ДЭП, так это то, что блокада 5-НТ2-рецепторов может способствовать восстановлению целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение которого может считаться ключевым звеном поражения мозга при церебральных микроангиопатиях [13, 17].
В плацебо-контролируемом исследовании показан положительный эффект препарата в по-достром периоде инсульта на функцию ходьбы и повседневную активность. Кроме того, прием нафтидрофурила сопровождался достоверным улучшением эмоционального состояния [16, 34]. Показано, что прием в течение года пациентами с сосудистой и смешанной деменцией 600 мг нафтидрофурила в сутки приводил к значительному улучшению когнитивных функций [20]. Данный эффект может частично объясняться усилением холинергической стимуляции [29]. В 2011 г. был опубликован Кохрейновский обзор, посвященный эффективности и безопасности нафтидрофурила при деменции. Анализ отобранных 9 публикаций (включавших в сумме 847 пациентов) позволил авторам прийти к выводу о положительном влиянии длительного приема (2-12 месяцев) препарата (в дозе 300-600 мг/ сут) на когнитивные и поведенческие функции у пациентов с сосудистой деменцией. При этом отмечена хорошая переносимость препарата с отсутствием сколько-нибудь серьезных нежелательных явлений [25, 28].
Приведенные данные свидетельствуют о перспективности применения нафтидрофурила (Дузофарма) в лечении ДЭП.
Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевс-кая Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Медицина, 1997. - 287 с.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврологический журнал. - 1999. - № 4. - С. 4-11.
3. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томо-графическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1996.
4. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium medicum. -2007. - № 8. - C. 72-79.
5. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. - М.: Медпресс-ин-форм, 2009. -250 с.
6. Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты // Consilium medicum. - 2006. - № 12. -C.106-110.
7. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии / под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. - М.: ММА, 1995. - С. 189-228.
8. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дис-циркуляторной энцефалопатии // Consilium medicum. - 2007. - № 8. - C. 47-53.
9. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. -М.: Медицина, 1975. - 663 с.
10. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2008. - 6-е изд. -1080 с.
11. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. -М.,
2000. - 32 с.
12. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения // Неврологический журнал. -
2001. - № 3. - С. 10-18.
13. Bath P.M., Wardlaw J. Pharmacological treatment and prevention of cerebral small vessel disease // International Journal of Stroke, 2015; Vol 10: 469-478.
14. Benarroch E. Neurovascular unit dysfunction: // Neurology 2007; 68; 1730-1732.
15. Bohnen N.I., Mueller M.L., Kuwabara H., et al. Age-associated leukoaraiosis and cortical cholinergic deafferentation // Neurology, 2009; V.72: 1411-1416.
16. Capon A, Lehert P, Opsomer L. Naftidrofuryl in the treatment of subacute stroke // J Cardiovasc Pharmacol. 1990; 16 Suppl 3: S62-6.
17. ^hen Z., Bonventot G., Lacombe P. Serotonin in the regulation of brain microcirculation // Progress in neurobiology, 1996; 50: 335-362.
18. Davis PTG, Steiner TJ. Effect of naftidrofuryl on human platelet behaviour and evidence for a selective inhibition of 5-HT2 receptors // New Trends Clin Neuropharmacol 1988; 111-5.
19. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-analysis based on individual patient data // BMJ, 2009 Mar 10; 338: b603.
20. Emeriau JP, Lehert P, Mosnier M. Efficacy of naftidrofuryl in patients with vascular or mixed dementia: results of a multicenter, double-blind trial // Clin Ther. 2000; 22: 834-44.
21. Farrall A.J., Wardlaw J.M. Blood-brain barrier: Ageing and microvascular disease - systematic review and meta-analysis // Neurobiology of Aging, 2009; 30: 337-352.
22. Forette F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in Syst-Eur trail // Lancet, 1998; 352: 1347-1351.
23. Galluzzi S., Sheu C.-F., Zanetti O. et al. Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease // Dement. Geriatr. Cogn. Disord., 2005; 19: 196-203.
24. Girouard H., ladecola C. Neurovascular coupling in the normal brain and in hypertension. Stroke and Alzheimer disease // J. Appl. Physiol., 2006; 100:328-335.
25. Lu D, Song H, Hao Z, et al. Naftidrofuryl for dementia (Review) // Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD002955.
26. McGuinness B., Todd S., Passmore A., Bullock R. Systematic review: blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2008;79:4-5.
27. Mok V.C., Lam W.W., Fan YH. et al. Effects of statins on the progression of cerebral white matter lesion // J. Neurol., 2009; 256: 750-757.
28. Möller H, Hartmann A, Kessler C, et al. Naftidrofuryl in the treatment of vascular dementia // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2001; 251: 247-254.
29. Ogawa S, Kameyama T, Nabeshima T. Naftidrofuryl oxalate, nootropic effects on the scopolamine-and the basal forebrain lesion-induced amnesia in rats // Pharmacol Biochem Behav. 1991; 39: 997-1002.
30. Oudart N. Naftidrofuryl inhibits contractions to serotoninin intact and de-endothelialized cerebral arteries in vitro // J Cardiovasc Pharmacol. 1990; 16 Suppl 3: S45-48.
31. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition // Curr. opin.Neurol., 2007; 20: 390-397.
32. Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V. et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment // Neurology, 2000; 54: 447-451.
33. Roman G.C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. Subcortical ischemic vascular dementia // Lancet Neurology, 2002; 1: 426-436.
34. Steiner TJ. Naftidrofuril after acute stroke: a review and a hypothesis // J Cardiovasc Pharmacol. 1990; 16 Suppl 3: S58-61.
35. Steffens D.C., Taylor W.D., Krishnan K.R.R. Progression of subcortical ischemic disease from vascular depression to vascular dementia // Am. J. Psychiatry, 2003; 160: 17511756.
36. Walters M., Muir S., Shah I. Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar Infarction // Stroke. 2004; 35: 1899-1902.
37. Wiemsperger N. Serotonin, 5HT receptors and brain circulation // J Cardiovasc Pharmacol, 1990; 16 Suppl 3: S20-24.
38. Wiernsperger NF. Serotonin, 5-HT2 receptors,and their blockade by naftidrofuryl: a targeted
Encephalopathy — letzte wiese domestic angioneurology
N.A. Trusova, N^. Levinа, O.S. Levin
Department of neurology of the Russian medical Academy of postgraduate education
This article attempts to delineate some white spots in the research of chronic cerebrovascular pathology, which reflect the urgent requests clinical practice.
Keywords: discirculatory encephalopathy, vascular brain lesions and naftidrofuryl.
со
о
CN
CN oi
