CC BY
120
LEX 1Р?Ж
DOI: 10.17803/1729-5920.2022.184.3.076-087
Ф. О. Сулейманова*
Дистрибутивная справедливость и правовое регулирование социального обеспечения1
Аннотация. Выстраивание моделей социального обеспечения должно основываться на заранее определенных и признаваемых обществом принципах справедливости. Хаотичные реформы без общего видения системы в соответствии с принципами справедливости приводят к усложнению, закрытости систем и чувству незащищенности. Поскольку социальное обеспечение — это в первую очередь вопрос доступа к благам, государством должны быть четко определены критерии дистрибутивной (распределительной) справедливости: кому, в каком объеме, за чей счет. Опросы общественного мнения порой демонстрируют несоответствие действующих механизмов перераспределения представлению о справедливости в обществе. Весь XX век системы выстраивались и совершенствовались на основе принципа солидарности поколений, застрахованных, больных и здоровых... В настоящее время ввиду кризиса существующих моделей по многим причинам происходит переосмысление старых и апробация новых вариантов построения. Обсуждаются от крайне либеральных, с минимизацией социальных гарантий, до введения всеобщего базового дохода. В Российской Федерации после экспериментов в пенсионном обеспечении и введения накопительного элемента, который не показал своей эффективности и вызвал отторжение социума, государство закрепило в 2020 г. в Основном законе страны принцип солидарности поколений как основу построения пенсионных систем. Не менее важно обеспечить дистрибутивную справедливость в такой ресурсоемкой и индивидуально не прогнозируемой сфере, как медицинская помощь. Необходимо обеспечить соответствие системы ожиданиям граждан в области, где не всегда работает принцип предоставления по заслугам (меритократический принцип). При этом ключевым моментом является выбор организационно-правовой формы социального обеспечения. Несмотря на высказанное мнение о большем соответствии принципам справедливости бюджетной модели медицинского обеспечения, сделан вывод о необходимости широкого обсуждения реформирования системы здравоохранения с привлечением экспертов, профессионального сообщества врачей, пациентских организаций и др.
Ключевые слова: дистрибутивная справедливость; социальная политика; социальное обеспечение; медицинское обеспечение; организационно-правовая форма социального обеспечения; обязательное медицинское страхование; социальная поддержка населения; принцип солидарности; общественные обсуждения.
Для цитирования: Сулейманова Ф. О. Дистрибутивная справедливость и правовое регулирование социального обеспечения // Lex russica. — 2022. — Т. 75. — № 3. — С. 76-87. — DOI: 10.17803/17295920.2022.184.3.076-087.
1 Статья представлена в рамках работы проектной группы факультета права НИУ «ВШЭ» «Дистрибутивная справедливость (distributive justice) как ценностное основание правового регулирования общественного здоровья».
© Сулейманова Ф. О., 2022
* Сулейманова Фатима Олеговна, кандидат юридических наук, доцент департамента теории права и межотраслевых юридических дисциплин факультета права Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»
Большой Трехсвятительский пер., д. 3, г. Москва, Россия, 123022 [email protected]
Distributive Justice and Legal Regulation of Social Security2
Fatima O. Suleymanova, Cand. Sci. (Law), Associate Professor, Department of Theory of Law and Intersectoral Legal Disciplines, Faculty of Law, National Research University «Higher School of Economics»
Bolshoy Trekhsvyatitelskiy per., d. 3, Moscow, Russia, 123022 [email protected]
Abstract. The building of social security models should be based on the principles of justice that are predetermined and recognized by society. Chaotic reforms without a common vision of the system in accordance with the principles of justice lead to complication, closeness of systems and a sense of insecurity. Since social security is primarily a matter of access to benefits, the state should clearly define the criteria of distributive justice: to whom, to what extent, at whose expense. Public opinion polls sometimes demonstrate that the existing mechanisms of redistribution do not correspond to the idea of justice in society. Throughout the 20th century, the systems were built and improved on the basis of the principle of solidarity of generations, insured, sick and healthy... Currently, due to the crisis of existing models, for many reasons, the old ones are being rethought and new construction options are being tested. They range from extremely liberal, with minimization of social guarantees, to the introduction of a universal basic income. In the Russian Federation, after experiments in pension provision and the introduction of a funded element, which did not show its effectiveness and caused the rejection of society, in 2020 the state fixed the principle of generational solidarity in the Basic Law of the country as the basis for building pension systems. It is equally important to ensure distributive justice in such a resource-intensive and individually unpredictable area as medical care. It is necessary to ensure that the system meets the expectations of citizens in an area where the principle of merit-based provision (meritocratic principle) does not always work. At the same time, the key point is the choice of the organizational and legal form of social security. Despite the opinion expressed about greater compliance with the principles of fairness of the budget model of medical care, it is concluded that there is a need for a broad discussion of reforming the healthcare system with the involvement of experts, the professional community of doctors, patient organizations, etc.
Keywords: distributive justice; social policy; social security; medical support; organizational and legal form of social security; compulsory medical insurance; social support of the population; principle of solidarity; public discussions. Cite as: Suleymanova FO. Distributivnaya spravedlivost i pravovoe regulirovanie sotsialnogo obespecheniya [Distributive Justice and Legal Regulation of Social Security]. Lexrussica. 2022;75(3):76-87. DOI: 10.17803/17295920.2022.184.3.076-087. (In Russ., abstract in Eng.).
Идеи справедливости всегда в центре философских и правовых учений: от «Политики» Аристотеля3 до «Справедливости» Майкла Сэндела4. Понятие справедливости выступает в качестве одной из центральных составляющих в большинстве политических идеологий. О ней в той или иной форме говорится в программах большинства политических партий и движений5. Особую актуальность она приобретает в
социальной политике государства при перераспределении общего блага, определении круга нуждающихся в социальной защите и доли каждого.
Проблемам социальной справедливости был посвящен доклад ООН6, в котором она была признана «основополагающим принципом мирного и процветающего сосуществования внутри стран и между ними»7.
The paper is prepared within the project conducted at the HSE Faculty of Law «Distributive justice as a value basis for the legal regulation of public health». Аристотель. Политика. СПб. : Азбука, 2015. 352 с.
Сэндел М. Справедливость. Как поступать правильно. М. : Манн, Иванов и Фербер, 2013. 352 с. Пашкова Г. Г. Формы и принципы социальной справедливости // Социальное и пенсионное право. 2018. № 1. С. 18-23.
Доклад о мировом развитии. 2006. Справедливость и развитие // URL: https://documents1.worldbank. org/curated/en/650941468314074496/pdf/32204157777035500WDR020060Russian.pdf (дата обращения: 08.08.2021).
Жильцова Ю. В., Новикова С. В., Козина Е. В. Принцип справедливости в трудовом праве и его соблюдение в условиях пандемии COVID-19 и ее последствий // Трудовое право в России и за рубежом. 2020. № 4. С. 19-22.
2
3
4
5
6
7
да трэж
Несмотря на то, что «справедливость» — достаточно абстрактное понятие, оно все же закрепляется в конституциях и законодательстве многих стран и отражает представления о ней в обществе. При этом понимание справедливости не перестает меняться, адаптироваться к доминирующим в социуме этико-нравствен-ным представлениям.
В отечественных правовых науках не наблюдается единого представления о справедливости, рассмотрение происходит с разных ракурсов — в соответствии с предметом регулирования конкретной отрасли. В. А. Вайпаном в монографии «Теория справедливости: право и экономика» предпринята попытка систематизировать научные представления о справедливости и ее соотношении с правом8. Он также приходит к выводу о некоем научном хаосе в понимании данной категории9.
Поскольку в социальной сфере справедливость — это главным образом равный доступ к благам, социальные отрасли права традиционно соотносят понятие справедливости с проблемами равенства и распределения дохода. Причем чаще всего справедливость рассматривается применительно к институту заработной платы в трудовом праве10, где провозглашается обеспечение справедливых условий труда и справедливой заработной платы каждому работнику. Несмотря на закрепление этого принципа на международном уровне (в ст. 23 Всеобщей декларации прав человека 1948 г. и во многих международных документах), определить конкретные суммы невозможно. Данный вопрос государства решают, используя различные механизмы и исходя из различных представлений о справедливости, а также из текущих экономических возможностей.
При этом очевидно, что критерии нужны. Особенно остро потребность в них стоит в праве социального обеспечения, где право имеет
дело со средствами общественных фондов потребления, которые исчерпаемы и требуют жесткого регулирования.
Именно на вопросах распределения и сконцентрировался Джон Роулз, изучая проблемы социальной справедливости11. В работе «Теория справедливости» он подробно рассмотрел справедливость распределения благ: каким образом люди должны делить между собой богатство? И ответить на этот вопрос, по его мнению, мы должны в рамках гипотетического общественного договора, несмотря на крайнюю сложность выработки общих принципов ввиду наших различий (богатые и бедные, молодые и старые, больные и здоровые). При этом Роулз принимает за данность, во-первых, ограниченность распределяемых ресурсов; во-вторых, пребывание в первоначальном состоянии равенства, так как мы не знаем, какие между нами различия будут в будущем и какова наша судьба. Именно в этом Роулз видит залог справедливости разрабатываемых принципов. Каждый будет допускать возможный наихудший вариант для себя и тем самым сводить риск к минимуму. Попадая в конкретные жизненные ситуации, мы должны иметь выработанные ранее с максимальной беспристрастностью законы перераспределения. Д. Финнис указывал, что «теория справедливости должна установить, что положено человеку в тех обстоятельствах, в которых он находится, а не в условиях какого-то другого, идеального мира»12.
Однако то, что должно быть распределено, необходимо сначала создать (или собрать), немаловажен вопрос справедливого формирования раздаваемого блага и установления правил обмена (вложенное и полученное, пусть даже разнесенное во времени).
Определенные общие рамки справедливости позволяют выстроить согласованную си-
Вайпан В. А. Теория справедливости: право и экономика : монография. М. : Юстицинформ, 2017. С. 28. Куренной А. М. Право и справедливость в российской системе регулирования трудовых отношений // Трудовое право в России и за рубежом. 2018. № 4. С. 5-9.
Мальцев Г. В. Социальная справедливость и правовые основы распределения по труду // Общественные науки. 1985. № 1. С. 27-41 ; Никитинский В. И., Вайпан В. А. Социальная справедливость и трудовое право // Советское государство и право. 1987. № 10. С. 64-71 ; Хныкин Г. В. О соотношении справедливой заработной платы и минимального размера оплаты труда по трудовому законодательству России // Законодательство. 2017. № 7. С. 60-65 ; Вайпан В. А. Реализация принципа социальной справедливости в правовом регулировании заработной платы рабочих и служащих : дис. ... канд. юрид. наук. М. : ВНИИ СГСИЗ, 1989.
Роулз Д. Теория справедливости. Изд-е 3-е. М. : УРСС: Ленанд, 2017. С. 254. Финнис Д. Естественное право и естественные права. М., 2012. С. 331, 441-442.
8
9
10
11
12
стему социального обеспечения, отвечающую общественным представлениям и ожиданиям, модернизировать и совершенствовать ее по понятным схемам, а не латать дыры ситуативно, решая сиюминутные проблемы дефицита средств. Справедливость должна учитываться в определении источника финансирования, в конкретных механизмах расчета объема предоставляемых благ, в определении категорий граждан, требующих материальной поддержки. Безусловно, это невозможно без активного вмешательства государства, которое устанавливает правила перераспределения на всех стадиях. Такое вмешательство предсказуемо вызывает возражения у сторонников неолиберальной экономики и расценивается как ограничение свободы.
Еще Хайек писал, что «социальная справедливость» может иметь смысл только в направляемой или «командной» экономике (подобной армии), в которой людям приказывают, что делать; любая концепция «социальной справедливости» может быть реализована только в системе централизованного управления13.
Пройдя большой путь в выстраивании моделей социального обеспечения, общество вновь стоит перед выбором схемы, адекватной новым условиям и потребностям современного мира. В 1993 г. Международная организация труда (МОТ), подводя итоги XX столетия, говорила об эволюции в принципах перераспределения и социальной солидарности на Международной конференции труда: «В начале двадцатого века практически все промышленно развитые страны создали системы социального страхования, в рамках которых работники застраховали себя от многих социальных рисков... К середине столетия системы были усовершенствованы и стали основываться на солидарности молодых и пожилых, работающих и безработных, больных и здоровых, а государство, в свою очередь, взяло на себя расходы по финансированию
(полностью или частично) отошедших от строгого учета индивидуальных взносов систем. Следующим этапом было расширение концепции социального обеспечения, и оно стало предполагать всеобщую социальную минимальную поддержку гражданам независимо от таких критериев, как уплата взносов или продолжительность трудовой деятельности. «Благодаря развитию систем социальной защиты взаимная поддержка и солидарность получили широкое, почти универсальное распространение, охватывая все слои населения развитых стран»14.
Данные выводы были сделаны МОТ в 1993 г. Что мы имеем в XXI в.? Неолиберальная повестка вновь отодвигает государство от регулирования.
В настоящее время становятся всё более популярными идеи экономической эффективности права15, при которой российская юридическая литература в значительной степени ориентирована на экономический детерминизм права. «.Право должно служить эффективным средством распределения ограниченных ресурсов, максимизации выгоды от их использования при минимальных транзакционных издержках»16.
Данный вопрос поднимался и авторами статьи «К вопросу о выработке нового общественного договора» (Ю. В. Воронин, А. В. Столяров, Э. Г. Тучкова): «.есть весьма серьезные основания утверждать, что все проявляющиеся сегодня тенденции имеют совершенно рациональную экономическую подоплеку, хотя и представляются в форме моральных и правовых дискуссий. <...> Собственно, именно эти господствующие в экономической политике большинства стран тенденции вызывают наибольшее сопротивление со стороны социума и провоцируют вопрос о формулировании нового социального контракта»17.
Несмотря на дискуссию относительно степени участия государства в социальной сфере,
13 Хайек Ф. А. фон. Право, законодательство и свобода : Современное понимание либеральных принципов справедливости и политики. М. : ИРИСЭН, 2006. С. 233.
14 См.: Социальное страхование и социальная защита : доклад генерального директора МБТ на Международной конференции труда. Женева, 1993. С. 16.
15 См. подробнее: Богданов Е. В. Проблема выравнивания (сглаживания) фактического неравенства в гражданско-правовой сфере с позиции социальной справедливости // Журнал российского права. 2018. № 3. С. 28-38.
16 См.: Богданов Д. Е. Эволюция гражданско-правовой ответственности с позиции справедливости: сравнительно-правовой аспект : монография. М. : Проспект, 2015. С. 12.
17 Воронин Ю. В., Столяров А. В., Тучкова Э. Г. К вопросу о выработке нового общественного договора // Социальное и пенсионное право. 2019. № 4. С. 3-8 ; 2020. № 1. С. 3-8.
LEX 1Р?Ж
международные акты, в частности акты Международной организации труда, дают ориентиры по ключевым понятиям дистрибутивной справедливости в социальном обеспечении, в которых превалирует принцип солидарности.
В Докладе Глобальной комиссии по вопросам будущего труда МОТ говорится, что «государствам необходимо гарантировать всеобщую социальную защиту от рождения до старости. Она должна включать минимальный уровень социальной защиты, т.е. базовую защиту всех нуждающихся, дополненную основанными на взносах программами социального страхования, которые повышают уровень защищенности»18. В документе также указано, что даже при чрезмерной нагрузке у государственного бюджета остаются возможности для расширения бюджетного пространства: увеличение налоговых поступлений, перераспределение расходов, расширение охвата социальным страхованием и увеличение доходов за счет взносов. Устойчивая система социальной защиты не может обойтись без взносов работодателей (социальное страхование).
«В основу правового регулирования распределения должны быть положены общие основополагающие идеи (отраслевые принципы), призванные отражать представления общества о социальной справедливости»19.
Еще В. С. Андреев выделял такой принцип права социального обеспечения, как «предоставление социального обеспечения в высоких размерах, соответствующих сложившемуся уровню удовлетворения потребностей граждан на данном этапе развития государства»20.
При выстраивании системы социального обеспечения государство должно четко определить: из каких источников, кому и в каком размере будут перераспределяться блага.
В теории права социального обеспечения на сегодняшний день выделяют следующие принципы правового регулирования: — осуществление за счет как страховых платежей, так и средств бюджетов различных уровней;
— дифференциация видов, условий и уровня обеспечения в зависимости от трудового вклада, причин нуждаемости и других социально значимых обстоятельств;
— обязанность государства гарантировать определенный уровень социального обеспечения (не ниже прожиточного минимума);
— гарантированность социальной помощи в случаях, признаваемых государством социально значимыми;
— многообразие видов социального обеспечения;
— участие общественных объединений, представляющих интересы граждан, в разработке, принятии и осуществлении решений по вопросам социального обеспечения21. Почти все эти принципы характеризуют дистрибутивную справедливость (кому, когда, в каком объеме и за чей счет). Особое значение имеет последний из указанных принципов, так как соответствие порядка перераспределения устоявшимся в обществе представлениям о справедливости должно гарантироваться участием общественных объединений в разработке и принятии решений по принципиальным вопросам системы.
Важным моментом в выстраивании системы социального обеспечения является выбор организационно-правовой формы социального обеспечения. Система должна быть организована таким образом, чтобы итоговое распределение было справедливым, независимо от того, как сложатся дела22.
Можно утверждать, что принцип солидарности больше соответствует российским традициям, основанным во многом на советском опыте социальной защиты, задававшем планку в социальной поддержке западным странам, и в меньшей степени на индивидуалистических, либеральных моделях социальной защиты. Это подтверждают и недавние поправки к Конституции РФ, которые отдельно обозначили вектор на солидарность применительно к построению пенсионной системы: «В Российской Федерации формируется система пенсионного обес-
18 Работать ради лучшего будущего / Глобальная комиссия по вопросам будущего сферы труда. Международное бюро труда. Женева : МБТ, 2019. С. 39-41. URL: https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/— dgreports/—cabinet/documents/publication/wcms_662472.pdf (дата обращения: 20.08.2021).
19 Право социального обеспечения России : учебник для бакалавров / отв. ред. Э. Г. Тучкова. М., 2016. С. 30.
20 Андреев В. С. Право социального обеспечения в СССР : учебник для вузов. М., 1987. С. 68.
21 Право социального обеспечения России : учебник для бакалавров. С. 48.
22 Роулз Д. Указ. соч. С. 245.
печения граждан на основе принципов всеобщности, справедливости и солидарности поколений.»23. Следует отметить, что понятия справедливости и социальной солидарности не случайно упоминаются рядом.
Идея солидарности в большей степени реализуется в системе обязательного социального страхования. Е. В. Астраханцева справедливо указала, что эти отношения не могут рассматриваться в качестве алиментарных, так как финансирование осуществляется в основном за счет средств страхователей и самих застрахованных. При этом не имеет значения разрыв во времени между уплатой взносов и получением конкретного вида социального обеспечения застрахованным, поскольку в основу системы положен принцип солидарности самих застрахованных и солидарности поколений24.
Как писал Отфрид Хеффе, «если смотреть на вещи достаточно широко, то обмен выступает не в качестве матерналистской или патерналистской, а скорее в качестве братско-сестрин-ской и в этом смысле демократической формы совместного труда»25.
Однако бюджетное финансирование также не лишено элемента солидарности: формирование бюджета происходит главным образом за счет налоговых поступлений, хотя солидарность эта и менее очевидна. Уплачивая налоги, мы не задаемся вопросом об их судьбе, они, как правило, не являются целевыми. В связи с этим примечательно учреждение в 2021 г. Благотворительного фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями «Круг добра», который предполагает уплату части налога на доходы физических лиц в данный Фонд. Таким образом, налог (часть налога) становится целевым, что позволяет говорить об элементах солидарности и в данном случае.
Альтернативой солидарности может являться индивидуализация социального обеспечения и введение обязательного накопительного компонента.
Выбор государством организационно-правовой формы социального обеспечения уже в рамках основанных на солидарном подходе
вариантов (страхование или бюджетное финансирование) — принципиальный вопрос для распределения благ.
Если мы будем исходить из того, что основной целью социального обеспечения является выравнивание доходов населения, борьба с обнищанием и поддержание социального статуса граждан, то выбор должен основываться в том числе и на целях того или иного вида обеспечения.
Поддержанию социального статуса больше соответствует система страхования, нежели бюджетное обеспечение. Эта система основана на корреляции уплаченных взносов и причитающихся выплат, хотя механизм зависимости может быть разный. Так, уже всем очевиден пример с падением эффективности и уровня социального обеспечения по безработице после упразднения соответствующего вида страхования в 2001 г. По мнению специалистов, система обеспечения пособием по безработице деградировала и стала финансироваться по остаточному принципу26.
И здесь мы сталкиваемся с еще одним аспектом справедливости, который предполагает, что вложившие больше должны получать больше. Данный принцип довольно понятно воплощается в системах пенсионного страхования, страхования на случай временной нетрудоспособности и т.д., имеющих своей целью частичную компенсацию утраченного дохода. В этом случае происходит обеспечение, соизмеряемое с уплаченными взносами либо получаемым в прошлом доходом, с которого производились отчисления.
Сложнее ситуация, когда мы имеем дело с выплатами, размер которых никак не соотносится ни с доходом, ни с уплаченными взносами и которые являются фиксированной суммой и не имеют цели компенсировать утраченный доход. Речь идет, например, о материальной поддержке в связи с рождением ребенка. Должны ли эти выплаты быть страховыми в принципе, если никакой связи с получаемым доходом и корреляцией с уплаченными взносами не происходит? Солидарность родителей и бездетных объяснима и понятна, но должны
23 П. 6 ст. 75 Конституции Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993, с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020).
24 Проблемы Общей части права социального обеспечения : монография. М., 2017. С. 71.
25 Хеффе О. Справедливость. Философское видение. М., 2007. С. 100-101.
26 Захаров М. Л. Социальное страхование в России: прошлое, настоящее и перспективы развития : монография. М., 2013. С. 13.
LEX IPS»
ли эти выплаты быть одного размера у застрахованных и незастрахованных? Совершенно справедливо дифференцировать работающих и неработающих, так как именно за счет труда первых создается национальное богатство страны, а часть их заработка уходит на социальные цели. В противном случае можем столкнуться с отсутствием стимулов для оформления участия в трудовой деятельности и уплаты взносов.
И здесь уместно вспомнить об идее комму-нитарной справедливости, связанной с участием в различных общностях (соттипИ^), группах, объединениях, организациях — от семьи и до государства27.
В данном случае мы можем говорить об общности застрахованных в системе обязательного социального страхования (в широком смысле). Коммунитарная справедливость будет применима при сопоставлении ценности отдаваемых частных благ к ценности получаемых публичных благ; пропорциональности взносов и получаемых от них выгод (принцип выгодного участия).
Рассуждая о применимости коммунитар-ной справедливости, П. Штомпка указывает на необходимость некоторых корректировок. Например, льготы и освобождения от взносов для определенных групп. Другая корректировка — нарушение пропорции при увеличении повинностей граждан (повышение налогов) и ограничении обязанностей государства (снижение социальных выплат) в период экономического кризиса и чрезвычайных ситуаций28.
На следующем этапе перераспределения, при определении объема предоставляемых благ применим принцип предоставления по заслугам, то есть меритократический подход. Причем заслуги могут быть индивидуальные или коллективные. Коллективными можно назвать статус, например, государственных гражданских служащих, военнослужащих, заслуги перед обществом и государством. Личные заслуги изменяются через трудовой стаж, выслугу лет и др.
Но и этот принцип имеет исключения: некоторые меры поддержки должны предоставляться как члену общества, в силу неотъемлемого
достоинства каждого человека, независимо от каких-либо заслуг. Государство обязано обеспечить прожиточный минимум каждому.
Представляется, что для материальной поддержки граждан как членов общества без каких-либо заслуг больше соответствует бюджетное финансирование, поскольку помощь предоставляется как членам общества, без всякой связи с прошлой или настоящей трудовой деятельностью.
Довольно сложно встраивается в существующее представление о справедливости обеспечения, где объем предоставляемых благ не только не связан с уплаченными взносами, но и индивидуально непредсказуем. Речь идет о медицинском обеспечении.
В сфере медицинского обеспечения неприменим меритократический подход к справедливости, никакие прежние заслуги не могут влиять на объем предоставляемой помощи; она определяется потребностью, исходя из диагноза и врачебного заключения. Дополнительными бонусами могут быть лишь условия предоставления медицинской помощи.
На сегодняшний день в России система строится по смешанной бюджетно-страховой модели с преобладанием сложной страховой составляющей. Медицинское страхование — особый вид обеспечения, который не укладывается в традиционное представление о социальном страховании, понимаемом как «система ослабления и компенсации последствий социального риска от определенной опасности, связанной с утратой заработной платы наемных работников»29.
Россия выбрала страховую модель в 1990-е гг. скорее по соображениям политическим и идеологическим, отдавая дань переходу к рыночной экономике на фоне распада СССР. Но, как отмечается в Докладе «Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации», такой переход был противоречивым и разновекторным и не способствовал выработке единой логики политических решений в дальнейшем30. Так, в 2010 г. был принят
27 Теорию коммунитаризма развивали А. Макинтайр, М. Сэгдел, М. Уолцер, Ч. Тейлор.
28 Штомпка П. Справедливость [Гл.] / пер. c пол. А. А. Зотова // Мониторинг общественного мнения : Экономические и социальные перемены. — 2017. — № 6. — С. 381-399. — Гл. из кн.: Fundamenty dobrego spoteczenstwa. Wartosci / pod red. Matgorzaty Boguni-Borowskiej. Krakow: Znak, 2015. P. 232-250. DOI: 10.14515/monitoring.2017.6.21. P. 232-250.
29 Роик В. Д. Социальный бюджет : монография. М., 2016. С. 65.
30 Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации. М. : Издательство Государственной Думы. 2019. С. 65.
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и только через год — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Другими словами, сначала разрабатывался механизм, а потом были определены цели и задачи, по которым этот механизм и должен работать, — по принципу «телега стоит впереди лошади»31.
Выстроить адекватную общественным ожиданиям систему медицинского обеспечения необходимо, учитывая представления о социальной справедливости в обществе.
Так, отвечая на вопрос «сталкивались ли вы с социальной несправедливостью», 46 % россиян ответили положительно. Причем самыми частыми примерами несправедливости были невозможность получить медицинскую и социальную помощь32.
Не вызывает сомнения необходимость изменить действующую систему гарантированного медицинского обеспечения, сделать ее более понятной, прозрачной, менее сложной и запутанной.
В экспертном сообществе высказывается много мнений на этот счет. Рассмотрим две наиболее популярные идеи.
Первый вариант реформирования — восстановление бюджетного финансирования системы здравоохранения. С этой целью предлагается средства обязательного медицинского страхования (ОМС), федерального и региональных бюджетов объединить у единого плательщика с последующим перераспределением по регионам. Для упрощения сложной цепочки доведения государственных средств до медицинских организаций предполагается исключить из нее частные страховые медицинские организации как ненужное звено и распределить их функции33.
Данная схема предусматривает изменение функций территориальных отделений ФОМС и их превращение в финансовые подразделения региональных органов управления здравоохранением.
Рыночный принцип «деньги следуют за пациентом», по которому происходит компенсация затрат медицинских организаций, предполагается перевести на компенсацию расходов по смете, покрывающей базовые расходы. Ведь «на настоящий момент самый выгодный пациент тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него меньше»34.
По задумке авторов, это также поможет решить вопрос доступности медицинской помощи, сохранить медицинские организации в сельской местности, небольших городах, восстановить инфекционную службу и скорую медицинскую помощь.
Второе предложение — оставить смешанную бюджетно-страховую схему, но ввести два уровня медицинского обслуживания в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), покрывающих расходы на полный набор медицинских услуг и расходы на оказание экстренной медицинской помощи.
Полный уровень предполагается для граждан трудоспособного возраста, за которых производятся страховые взносы (работодатели, самостоятельно), либо которые не осуществляют трудовую деятельность по уважительной причине (находящиеся на учете в службе занятости как безработные, имеющие степень утраты трудоспособности, осуществляющие уход за членами семьи и др.).
Неработающим гражданам трудоспособного возраста, которые не отнесены к первой группе, предоставляется страховой полис только на оказание бесплатных медицинских услуг экстренного порядка. Логику авторы определяют
31 Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации. С. 28.
32 Опрос ФОМ «Справедливость и несправедливость: Справедливо ли устроено наше общество? Как часто люди сталкиваются с несправедливостью?» // URL: https://fom.ru/TSennosti/14469 (дата обращения: 20.08.2021).
33 См.: Реформа системы охраны здоровья граждан РФ: основные положения // Оргздрав: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 3. С. 4-29. URL: https://www.vshouz.ru/upload/iblock/ ceb/aij01uv0sew06r67bnp6dc0n4eum7rry/Blok_NMO_ORGZDRAV_3_2020_final.pdf (дата обращения: 20.08.2021) ; Предложения по развитию (реформы) российской системы здравоохранения до 2024 г. и на период до 2030 г. (подготовлено экспертным и профессиональным медицинским сообществом РФ). URL: https://www.vshouz.ru/orgzdrav2020/Reforma_ohrany_zdorovya.pdf (дата обращения: 20.08.2021).
34 Реформа системы охраны здоровья граждан РФ: основные положения.
LEX RUSSICA
так: раз у тебя есть на что жить, значит, должен сам оплатить и медицинскую помощь35.
Сходную систему предлагал В. З. Роик, высказываясь о введении для всех граждан страны гарантированного (бесплатного) оказания медицинской помощи в рамках базовой программы государственного здравоохранения, которое бы дополнялось обязательным медицинским страхованием для работающих36.
Одним из объяснений вышеизложенных предложений является дискуссия относительно несправедливости оказания медицинской помощи в равном объеме как застрахованным, за которых уплачиваются страховые взносы с фонда оплаты труда, и «псевдозастрахованным», за которых такие взносы производит региональный бюджет (неработающие).
Но является ли это несправедливым в представлении современного российского общества? Вспоминается риторический вопрос из фильма известного документалиста Майкла Мура «Здравозахоронение» ^кко), посвященного американской системе здравоохранения. В фильме режиссер задается вопросом: «Почему нам, американцам, непонятно, зачем здоровый человек должен платить взносы на решение чужих проблем со здоровьем?»
Что по этому поводу думает российское общество?
О. А. Кислицына приводит данные социологического опроса, в соответствии с которым значительная часть россиян (67,7 %) полагает несправедливым то, что лица с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами37.
В другом исследовании, которое проводилось в двух российских регионах (в республи-
ках Татарстан и Марий Эл) результаты ответов на вопрос «Объем доступа к здравоохранению должен зависеть от уровня заработной платы и объема налоговых отчислений — чем больше гражданин перечисляет налогов, тем больше получает услуг», абсолютное несогласие выразили 54,8 % всех опрошенных, «скорее не согласны» — 15,8 %.
Примечательно, что подобное отношение характерно не только для российского общества. Из нескольких проведенных в разных странах исследований следует, что около 2/3 граждан называют неравенство в доступе к услугам здравоохранения несправедливым и поддерживают эгалитарную политику в области здравоохранения38.
На современном этапе развития общества человек не чувствует себя комфортно, если рядом есть люди, которые не могут себе позволить полноценного лечения, даже если они не уплачивали взносы. Это стандарт, определенный самим обществом. Данная идея была окончательно осознана государствами в период пандемии.
Как сказано в Докладе о социальной защите в мире за 2020-2022 гг. Международной организации труда, «обеспечение универсальности охвата имеет важное значение в условиях пандемии, когда здоровье одного человека влияет на здоровье всех. Правительства во всем мире оперативно отреагировали на распространение заболевания, обеспечив доступ к медицинским услугам и пособиям по болезни, расширив их охват. Сейчас необходимо использовать уроки, извлеченные из этих временных мер, для перехода к более устойчивым, всеобъемлющим и универсальным системам социальной защиты, которые обеспечивают эффективный доступ к медицинским услугам. для всех»39.
35 Новые организационно-правовые формы социального страхования : сборник статей по материалам научно-практической конференции (Москва, 25 октября 2018 г.) / отв. ред. Ю. В. Воронин, Н. А. Повет-кина. М. : ИЗиСП при Правительстве РФ, 2018. С. 52-53.
36 Роик В. Д. Указ. соч. С. 252.
37 Кислицына О. А. Восприятие россиянами несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения и детерминирующие его факторы. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2018. № 3 (61).
38 Караева О. С. Представления о справедливости и эффективности в системах здравоохранения различных стран (по данным ISSP) // Вестник общественного мнения. Данные. Анализ. Дискуссии. 2014. № 1-2(117). С. 50-65.
39 World Social Protection Report 2020-22: Social protection at the crossroads — in pursuit of a better future International Labour Office. Geneva : ILO, 2021. URL: https://ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@ dcomm/@publ/documents/publication/wcms_817572.pdf (дата обращения: 08.08.2021).
Выводы
В настоящее время состояние здравоохранения и здоровье нации диктуют необходимость совершенствования здравоохранительной политики России. И как указано в Докладе, представленном в Государственной Думе Федерального собрания РФ в 2019 г. по проблемам реформирования системы здравоохранения, в рамках существующих экономических и организационных структур и решений проблема обеспечения здоровья россиян принципиально не решается40.
При этом международные стандарты социального обеспечения признают разнообразие механизмов, которые могут сосуществовать для финансирования, приобретения и предоставления медицинских услуг, при условии соблюдения ключевых принципов.
Несмотря на бесспорность основной цели здравоохранения в современном мире — всеобщность охвата и явные симпатии населения к эгалитарной системе, представляется, что наличие модели, не предусматривающей взаимосвязи вложенных средств и полученного блага
(страхования), может периодически ставить вопросы о дистрибутивной справедливости системы. В частности, о справедливости в распределении доступа к медицинским услугам:
— граждан с разным уровнем дохода (соответственно разным уровнем произведенных взносов);
— «реально» застрахованных (работающих) и тех, за кого взносы производит региональный бюджет;
— в сельской малонаселенной местности и городах при наличии принципа «деньги следуют за пациентом» и др. Бюджетная модель в состоянии снять эти
вопросы. Однако все предлагаемые изменения, включая возможные модели медицинского обеспечения, должны проходить полноценное общественное обсуждение. Только такой процесс позволит выверить вводимый механизм с представлением о справедливости в данном конкретном обществе. И решая вопрос, государство должно открыто вести дискуссию, привлекая экспертов, профессиональное сообщество, пациентские организации и др.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Андреев В. С. Право социального обеспечения в СССР : учебник для вузов. — М., 1987.
2. Богданов Д. Е. Эволюция гражданско-правовой ответственности с позиции справедливости: сравнительно-правовой аспект : монография. — М. : Проспект, 2015. — 304 с.
3. Богданов Е. В. Проблема выравнивания (сглаживания) фактического неравенства в гражданско-правовой сфере с позиции социальной справедливости // Журнал российского права. — 2018. — № 3. — С. 28-38.
4. Вайпан В. А. Теория справедливости: право и экономика : монография. — М. : Юстицинформ, 2017. — 260 с.
5. Воронин Ю. В., Столяров А. В., Тучкова Э. Г. К вопросу о выработке нового общественного договора // Социальное и пенсионное право. — 2019. — № 4. — С. 3-8 ; 2020. — № 1. — С. 3-8.
6. Жильцова Ю. В., Новикова С. В., Козина Е. В. Принцип справедливости в трудовом праве и его соблюдение в условиях пандемии COVID-19 и ее последствий // Трудовое право в России и за рубежом. — 2020. — № 4. — С. 19-22.
7. Захаров М. Л. Социальное страхование в России: прошлое, настоящее и перспективы развития : монография. — М., 2013. — 312 с.
8. Захаров М. Л., Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения России. — М., 2004. — 608 с.
9. Караева О. С. Представления о справедливости и эффективности в системах здравоохранения различных стран (по данным ^Р) // Вестник общественного мнения. Данные. Анализ. Дискуссии. — 2014. — № 1-2 (117). — С. 50-65.
10. Кислицына О. А. Восприятие россиянами несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения и детерминирующие его факторы // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». — 2018. — № 3 (61).
40 Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации. М. : Издательство Государственной Думы, 2019. С. 38. URL: http://duma.gov.ru/media/files/otTeY7Kh7jQrYiz92JbKmBymxb6971x F.pdf (дата обращения: 08.08.2021).
11. Куренной А. М. Право и справедливость в российской системе регулирования трудовых отношений // Трудовое право в России и за рубежом. — 2018. — № 4. — С. 5-9.
12. Мальцев Г. В. Социальная справедливость и правовые основы распределения по труду // Общественные науки. — 1985. — № 1. — С. 27-41.
13. Новые организационно-правовые формы социального страхования : сборник статей по материалам научно-практической конференции (Москва, 25 октября 2018 г.) / отв. ред. Ю. В. Воронин, Н. А. Повет-кина. — М. : ИЗиСП при Правительстве РФ, 2018. — 224 с.
14. Пашкова Г. Г. Формы и принципы социальной справедливости // Социальное и пенсионное право. — 2018. — № 1. — С. 18-23.
15. Право социального обеспечения России : учебник для бакалавров / отв. ред. Э. Г. Тучкова. — М.,
2016. — 456 с.
16. Проблемы Общей части права социального обеспечения : монография / под ред. Э. Г. Тучковой. — М.,
2017. — 416 с.
17. Роик В. Д. Социальный бюджет : монография. — М., 2016. — 288 с.
18. Роулз Д. Теория справедливости. — Изд-е 3-е. — М. : УРСС: Ленанд, 2017. — 536 с.
19. ФиннисД. Естественное право и естественные права. — М., 2012. — 554 с.
20. Хайек Ф. А фон. Право, законодательство и свобода : Современное понимание либеральных принципов справедливости и политики. — М. : ИРИСЭН, 2006. — 642 с.
21. Хеффе О. Справедливость. Философское видение. — М., Праксис, 2007. — 192 с.
22. Хныкин Г. В. О соотношении справедливой заработной платы и минимального размера оплаты труда по трудовому законодательству России // Законодательство. — 2017. — № 7. — С. 60-65.
23. Штомпка П. Справедливость [Гл.] / пер. c пол. А. А. Зотова // Мониторинг общественного мнения : Экономические и социальные перемены. — 2017. — № 6. — С. 381-399. — Гл. из кн.: Fundamenty dobrego spoteczenstwa. Wartosci / pod red. Matgorzaty Boguni-Borowskiej. Krakow: Znak, 2015. P. 232-250. DOI: 10.14515/monitoring.2017.6.21.
1. Andreev VS. Pravo sotsialnogo obespecheniya v SSSR: uchebnik dlya vuzov [The law of social security in the USSR. A textbook for universities]. Moscow; 1987. (In Russ.)
2. Bogdanov DV. Evolyutsiya grazhdansko-pravovoy otvetstvennosti s pozitsii spravedlivosti: sravnitelno-pravovoy aspekt: monografiya [Evolution of civil liability from the standpoint of justice: Comparative legal aspect. A monograph]. Moscow: Prospekt; 2015. (In Russ.)
3. Bogdanov EV. Problema vyravnivaniya (sglazhivaniya) fakticheskogo neravenstva v grazhdansko-pravovoy sfere s pozitsii sotsialnoy spravedlivosti [The problem of leveling (smoothing) the actual inequality in the civil law sphere from the perspective of social justice]. Zhurnal rossiyskogo prava [Journal of Russian Law]. 2018;3:28-38. (In Russ.)
4. Vaypan VA. Teoriya spravedlivosti: pravo i ekonomika: monografiya [Theory of Justice: Law and Economics. A monograph]. Moscow: Yusticinform; 2017. (In Russ.)
5. Voronin YuV, Stolyarov AV, Tuchkova EG. K voprosu o vyrabotke novogo obshchestvennogo dogovora [On the issue of developing a new social contract]. Sotsialnoe i pensionnoe pravo [Social and pension law]. 2019;4:3-8. 2020;1:3-8. (In Russ.)
6. Zhiltsova YuV, Novikova SV, Kozina EV. Printsip spravedlivosti v trudovom prave i ego soblyudenie v usloviyakh pandemii COVID-19 i ee posledstviy [The principle of fairness in labor law and its observance in the context of the COVID-19 pandemic and its consequences]. Trudovoe pravo v Rossii i za rubezhom [Labour Law in Russia and Abroad]. 2020;4:19-22. (In Russ.)
7. Zakharov ML. Sotsialnoe strakhovanie v Rossii: proshloe, nastoyashchee i perspektivy razvitiya : monografiya [Social insurance in Russia: Past, Present and Development prospects. A monograph]. Moscow; 2013. (In Russ.)
8. Zakharov ML, Tuchkova EG. Pravo sotsialnogo obespecheniya Rossii [Social Ssecurity Law in Russia]. Moscow; 2004. (In Russ.)
Материал поступил в редакцию 14 декабря 2021 г.
REFERENCES
9. Karaeva OS. Predstavleniya o spravedlivosti i effektivnosti v sistemakh zdravookhraneniya razlichnykh stran (po dannym ISSP) [Perceptions of equity and efficiency in health systems in different countries (according to ISSP)]. Vestnik obshchestvennogo mneniya. Dannye. Analiz. Diskussii [The Russian Public Opinion Herald. Data. Analysis. Discussions]. 2014;1-2(117):50-65. (In Russ.)
10. Kislitsyna OA. Vospriyatie rossiyanami nespravedlivosti neravenstva v dostupe k uslugam zdravookhraneniya i determiniruyushchie ego faktory [Russians' perception of the injustice of inequality in access to health services and its determining factors]. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya [Social Aspects of Population Health]. 2018;3(61). (In Russ.)
11. Kurennoy AM. Pravo i spravedlivost v rossiyskoy sisteme regulirovaniya trudovykh otnosheniy [Law and justice in the Russian system of regulation of labor relations]. Trudovoe pravo v Rossii i za rubezhom [Labour Law in Russia and Abroad]. 2018;4:5-9. (In Russ.)
12. Maltsev GV. Sotsialnaya spravedlivost i pravovye osnovy raspredeleniya po trudu [Social justice and the legal basis for the distribution of labor]. Obshchestvennye nauki [Social sciences]. 1985;1:27-41. (In Russ.)
13. Voronin YuV, Povetkina NA., editors. Novye organizatsionno-pravovye formy sotsialnogo strakhovaniya : sbornik statey po materialam nauchno-prakticheskoy konferentsii (Moskva, 25 oktyabrya 2018 g.) [New organizational and legal forms of social insurance. Proceedings of the scientific and practical conference (Moscow, October 25, 2018)]. Moscow: IZiSP under the Government of the Russian Federation; 2018. (In Russ.)
14. Pashkova GG. Formy i printsipy sotsialnoy spravedlivosti [Forms and principles of social justice]. Sotsialnoe i pensionnoe pravo [Social and Pension Law]. 2018;1:18-23. (In Russ.)
15. Tuchkova EG, editor. Pravo sotsialnogo obespecheniya Rossii: uchebnik dlya bakalavrov [Social security law in Russia. A textbook for bachelor dergree programmes]. Moscow; 2016. (In Russ.)
16. Tuchkova EG, editor. Problemy Obshchey chasti prava sotsialnogo obespecheniya: monografiya [Problems of the General part of social security law. A monograph]. Moscow; 2017. (In Russ.)
17. Roik VD. Sotsialnyy byudzhet: monografiya [Social budget: A monograph]. Moscow; 2016. (In Russ.)
18. Raulz D. Teoriya spravedlivosti [The theory of justice]. 3d ed. Moscow: URSS: Lenand; 2017. (In Russ.)
19. Finnis D. Estestvennoe pravo i estestvennye prava [Natural law and natural rights]. Moscow; 2012. (In Russ.)
20. Hayek FA von. Pravo, zakonodatelstvo i svoboda: Sovremennoe ponimanie liberalnykh printsipov spravedlivosti i politiki [Law, Legislation and Freedom: Modern Understanding of Liberal Principles of Justice and Politics]. Moscow: IRISEN; 2006. (In Russ.)
21. Heffe O. Spravedlivost. Filosofskoe videnie [Justice: Philosophical vision]. Moscow: Praksis; 2007. (In Russ.)
22. Khnykin GV. O sootnoshenii spravedlivoy zarabotnoy platy i minimalnogo razmera oplaty truda po trudovomu zakonodatelstvu Rossii [On the ratio of fair wages and minimum wages under the labor legislation of Russia]. Zakonodatelstvo [Legislation]. 2017;7:60-65. (In Russ.)
23. Shtompka P. Spravedlivost [Justice]. Transl. from Polish by Zotov AA. Monitoring obshchestvennogo mneniya: Ekonomicheskie i sotsialnye peremeny [Monitoring public opinion: Economic and social changes]. 2017;6:381-399. Chapter from the book: Fundamenty dobrego spoteczenstwa. Wartosci / pod red. Matgorzaty Boguni-Borowskiej. Krakow: Znak, 2015. P. 232-250. DOI: 10.14515/monitoring.2017.6.21. (In Russ.)
