CC BY
28
зу данного лечения у 8 больных явился отказ от предложенной хирургической операции, у 8 больных были относительные противопоказания к выполнению РПЭ, 1 больному HIFU-терапия проведена с циторедуктивной целью в плане комплексного лечения.
Результаты и обсуждение.
Все больные удовлетворительно перенесли сеанс лечения, интраоперационных осложнений не было. У 3 больных наблюдалась фебрильная температурная реакция, потребовавшая антибактериальной терапии, остальные пациенты получали уросептики. У 2 пациентов наблюдалась гематурия в течение 2 суток после операции. Сроки удаления уретрального катетера варьировали от 7 до 12 суток, в зависимости от времени и объёма лечения. Недержания мочи не отмечено ни у одного больного, у 7 больных (50%) наблюдалась странгурия, купировавшаяся приёмом а-блокаторов, спазмолитиков; в одном случае потребовалась повторная установка уретрального катетера. У 6 больных (42,8%) в сроки после сеанса лечения 3-6 мес отмечен средний уровень ПСА 0,81 нг/мл (от 0,1 до 1,5 нг/мл), у них продолжено динамическое наблюдение. У 5 больных (35,7%) в те же сроки отмечен средний уровень ПСА 5,4 нг/мл (от 3,2 до 9,0 нг/мл), им назначена гормонотерапия, планируется биопсия ПЖ и возможное повторение HIFU-терапии. 2 больных ожидают контрольного обследования. У 1 больного генерализованным РПЖ зарегистрирована гормонрефрактерная фаза, он получает доцетак-сел.
Выводы.
На основании нашего небольшого опыта применения HIFU-терапии при РПЖ можно сказать, что данный вид лечения показан у хорошо отобранных пациентов при наличии их отказа от РПЭ, а также возможно его использование в плане комплексного лечения метастатического РПЖ. Кроме того, положительным моментом является возможность повторения процедуры.
ДИСТАНЦИОННОЕ ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО В КОСТИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫМ СОКРАЩЕНИЕМ ОБЪЕМОВ ОБЛУЧЕНИЯ
В. В. Метелев
РНЦРХТ, г. Санкт-Петербург
Одной из важных особенностей рака предстательной железы (РПЖ) является частое мета-стазирование в кости. Клиническим проявлением костных метастазов бывает выраженный болевой синдром, который резко снижает качество жизни пациентов. Кроме этого, дальнейшее развитие
метастатического процесса может приводить к патологическим переломам костей. Стандартным видом терапии диссеминированного РПЖ в настоящее время считается гормонотерапия (ГТ). По рекомендациям Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) дистанционная радиационная терапия (ДРТ) является методом выбора у пациентов со стадиями Т1-4^/ХМ0/Х. При метастазах в кости лучевая терапия назначается в основном для симптоматического лечения больных с рефрактерной к кастрации болезнью. Однако, потенциал ДРТ у пациентов диссемини-рованным РПЖ используется в настоящее время недостаточно. Комбинация генетических факторов, органотропизма и анатомических особенностей венозного оттока от простаты способствуют оседанию метастазов преимущественно в костях таза и крестцово-поясничного отдела позвоночника. В связи с этим, нами предложено сегментарное облучение (СО) таза у больных с преимущественным поражением костей таза, с последовательным сокращением объемов облучения и доведением суммарной очаговой дозы (СОД) локально на простату до «радикального» терапевтического уровня.
Цель исследования: изучение возможностей паллиативной ДРТ в улучшении качества жизни и повышении эффективности лечения больных РПЖ с множественными метастазами в кости с преимущественным поражением костей таза.
Материал и методы. В ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ)» проведена паллиативная ДРТ в режиме динамического фракционирования у 107 больных морфологически верифицированным РПЖ с множественными метастазами в кости (Т^^лМц,) в возрасте от 43 до 78 лет. Средний возраст больных составил 63,5±0,73 года. Облучение осуществлялось в комбинации с ГТ. Использовались два основных варианта андро-генной депривации: комбинированная (максимальная) андрогенная блокада (хирургическая или медикаментозная кастрация + антиандроген-ный препарат) или моногормонотерапия (антиан-дрогенный или эстрогенный препарат или хирургическая кастрация). Контрольная группа больных, у которых единственным методом лечения была ГТ, состояла из 76 пациентов.
ДРТ осуществлялась на высокоэнергетических установках в режиме тормозного излучения с граничной энергией от 6 до 18 МэВ. На первом этапе больным проводилось предложенное нами сегментарное облучение таза (облучение сегмента тела с захватом всех костей таза). СО осуществлялось с двух открытых противолежащих полей (0° и 180°) от гребней подвздошных костей (с захватом L4 по показаниям) до уровня нижнего края седалищных бугров (или границы верхней и средней трети бедренных костей при их заинтересованности). Разовая очаговая доза (РОД) об-
№ 3-4, 2011 Тюменский медицинский журнал
67
лучения составляла 2 Гр ежедневно и доводилась сегментарно до СОД 20 Гр. На втором этапе объем облучения сокращался до локорегионарного. СОД на простату и регионарные лимфатические узлы доводилась при этом до 44-46 Гр с учетом сегментарного этапа. В случае метастатического поражения крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, лонных и седалищных костей, а также стадии N1, СОД ло-корегионарно увеличивалась до 50 Гр. Локальное облучение предстательной железы осуществлялось на третьем этапе средним фракционированием в РОД 3 Гр ежедневно в подвижном режиме до СОД изоэффективной 66-72 Гр обычного фракционирования.
В случае болевого синдрома или угрозы патологических переломов в зоне костных метастазов вне таза, их облучение проводилось одновременно с локорегионарным или локальным облучением укрупненными фракциями в РОД 3-6 Гр ежедневно до СОД изоэффективной 30-60 Гр в зависимости от локализации метастазов.
Результаты и обсуждение.
Эффективность методики СО таза у больных генерализованным РПЖ в сочетании с локорегионарным и локальным облучением оценивалась путем изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Непосредственный эффект оценивался сравнением потребности в анальгетических препаратах, данных ультразвукового исследования (УЗИ), уровня простатического специфического антигена (ПСА) и щелочной фосфатазы в крови до начала лечения и после его окончания. Для оценки отдаленных результатов лечения рассчитывалась прямая фактическая выживаемость больных и средняя продолжительность жизни (СПЖ) умерших больных.
Непосредственные результаты исследования показали, что проведение паллиативной ДРТ с сегментарным облучением таза с последовательным сокращением объемов облучения до локоре-гионарного и локального облучения простаты у больных РПЖ с преимущественным поражением костей таза значительно улучшает качество жизни пациентов и предотвращает развитие патологических переломов. Доведение СОД на предстательную железу до «радикальной» терапевтической дозы способствует стабилизации опухолевого процесса в простате и отсутствию в дальнейшем тягостных для больного местных проявлений заболевания. Теоретически лучевое воздействие в «радикальной» дозе на первичную опухоль и регионарные зоны метастазирования можно оправдать улучшением иммунологической ситуации с уменьшением относительных объемов (массы) опухоли в первичном очаге и метастазах и снижением возможности дальнейшей диссеминации процесса. Это подтверждается появлением единичных публикаций, в которых подчеркивается,
что увеличение СОД на простату ведет к снижению показателей отдаленного метастазирования и общей смертности у больных РПЖ.
Непосредственный положительный эффект был достигнут у 93,5% больных. Он проявлялся выраженным уменьшением или исчезновением болей в костях, что привело к значительному снижению потребности в анальгетиках у подавляющего большинства пациентов, в том числе к полной отмене анальгетических препаратов у 71% больных. Существенное уменьшение объема простаты в среднем на 33,6±2,32% по результатам ультразвукового исследования отмечено у 74,8% больных, стабилизация (объем существенно не изменился) - у 13,1% и увеличение объема железы зарегистрировано в 12,1% наблюдений.
Уровень ПСА нормализовался (полный ответ) в 55 (51,4%) случаях. ПСА значительно снизился (более чем на 50% - частичный ответ) в 41 (38,3%) случае, снизился менее чем на 50% (частичный ответ) - у 5 больных (4,7%) и повысился по сравнению с исходным (прогрессирование) - в 6 (5,6%) случаях. Таким образом, показатель ответа (биохимическая ремиссия) составил 94,4%. При этом полная ремиссия наблюдалась в 51,4% случаев.
Отдаленные результаты показали, что 60% больных РПЖ с костными метастазами (М1Ь) пережили 3-летний срок, а 27,5% - 5-летний, в то время как в контрольной группе ГТ в самостоятельном плане - 11,3% и 3,8% соответственно (р<0,001).
СПЖ умерших больных в группе пациентов с сегментарным облучением таза с последующим локорегионарным и локальным облучением простаты составила 36,2±1,75 месяца (р<0,001). СПЖ в контрольной группе (ГТ в самостоятельном плане) оказалась равной 16,5±1,70 месяцев (р<0,001).
Заключение. ДРТ может эффективно использоваться при генерализованном в кости РПЖ. Наиболее рациональным, на наш взгляд, у больных РПЖ с множественной диссеминацией опухолевого процесса по костям с преимущественным поражением костей таза, в особенности с наличием болевого синдрома, является использование сегментарного облучения таза с последующим доведением изоэффективной дозы на первичный очаг (простату) до терапевтического уровня. Предложенная методика существенно увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество у этой категории больных.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРОСТАТЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ РАДИОТЕРАПИИ
В. В. Метелев
68
Тюменский медицинский журнал № 3-4, 2011
