Дистанционное обучение в аритмологии: портал pacing&defibrillation Текст научной статьи по специальности «Компьютерные и информационные науки»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

М.М.Медведев

ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ В АРИТМОЛОГИИ: ПОРТАЛ PACING&DEFIBRILLAГЮN

Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий Санкт-Петербургского государственного

университета

В современном мире все большее значение приобретает дистанционное обучение, направленное на получение профессиональных знаний без непосредственного контакта «учителя» и «ученика», как пра-

Рис. 1. Фрагмент главной страницы портала Pacing&Defibrillation.

Рис. 2. Фрагмент страницы портала, посвященной изучению теоретических основ работы ИУ.

© М.М.Медведев

вило, с использованием сети Internet. Это направление обучения развивается чрезвычайно бурно, в том числе, и в аритмологии. В сети Internet можно найти ресурсы позволяющие знакомиться с отдельными лекциями, публикациями и презентациями, где проводится множество вебинаров, опросов и обсуждений. Часть подобных ресурсов позволяет зарабатывать «баллы», которые могут учитываться при последующей аттестации или аккредитации. Впрочем, возможности такого «накопления» баллов пока не распространяются на российских врачей, хотя и у нас они появятся в самом ближайшем будущем.

Вместе с тем, необходимо отметить, что далеко не все представленные в сети Internet ресурсы подходят к вопросам обучения системно. Как правило, доступные дидактические материалы носят фрагментарный характер, освещая разрозненные темы, не объединенные какой-либо программой. Не всегда можно понять, кто отвечает за достоверность представленной информации. Очень часто те или иные учебные материалы отражают интересы фармацевтических фирм или производителей медицинской техники и страдают однобоким изложением сведений.

Редким исключением, лишенным большинства этих недостатков стал появившийся сравнительно недавно портал Pacing&Defibrillation, расположенный по адресу http://www.pacingdefibrillation.com. Первоначально была создана его французская версия, позже появился и английский вариант. Как и следует из названия, портал освещает широкий круг вопросов связанных с ведением больных с имплантируемыми устройствами (ИУ). Фрагмент главной страницы портала представлен на рис. 1. Расположенное в верхней части меню, свидетельствует о том, что на портале изложены базовые аспекты работы имплантируемых устройств, имеется библиотека электрокардиограмм (ЭКГ) и эндограмм (ЭГ), предлагается возможность пройти тестирование и ряд учебных опций (курсов). Кроме того, на портале проходит обсуждение ЭКГ и ЭГ, в том числе, и выложенных посетителями портала. Впрочем, эта опция находится еще в зачаточном состоянии. Протоколы опроса

двух ИУ, размещенные на портале примерно 6 месяцев назад просмотрены всего 60 раз, высказано лишь одно мнение. К сожалению, пока на портале реально работает далеко не все, особенно в его англоязычной версии. Доступ к некоторым возможностям требует регистрации. Вместе с тем, объем уже доступной информации колоссален, что позволяет эффективно использовать Портал в обучении.

Информация на портале сгруппирована, в первую очередь, по типам ИУ: постоянным электрокардиостимуляторам (ПЭКС), имплантируемым кардиоверте-рам-дефибрилляторам (ИКД), устройствам для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и имплантируемым регистраторам. Кроме этих типов ИУ отдельно рассматривается функция удаленного мониторинга, которой в последние годы уде -ляется все большее внимание. Внутри каждого типа ИУ данные систематизированы в зависимости от фирм-производителей, что, несомненно, чрезвычайно удобно. Разумеется, есть эффективная система поиска, позволяющая находить необходимую информацию. Впрочем, рассмотрим возможности портала по порядку.

Доступ к материалам, отражающим теоретические основы ЭКС, ИКД и СРТ терапии, использования имплантируемых регистраторов и удаленного мониторинга, предоставляет меню, представленное на рис. 2. Оно показывает, что информация нередко преподносится с разных точек зрения. С одной стороны, в описании работы ИКД представлено последовательное изложение материала от детального описания процедуры имплантации ИКД, выявления аритмий и проведения соответствующей терапии до алгоритмов дискриминации. Важно, что это описание достаточно детализировано. Например, в разделе, посвященном нанесению шоков, подробно обсуждаются формы импульсов монофазных и бифазных ИКД (рис. 3). Кроме того, представлены особенности ИКД различных фирм. С другой стороны, в разделе, посвященном ИКД, имеется обособленный учебный курс, состоящий из 20 «уроков». Их список представлен на рис. 4. Это чрезвычайно подробное изложение основных аспектов работы ИКД с описанием теоретических основ, демонстрацией экранов программаторов различных фирм, детальными инструкциями по программированию параметров устройств и массой примеров ЭКГ и ЭГ.

Столь же подробно освещены и вопросы, связанные с работой ПЭКС. Раздел посвященный режимам ЭКС рассматривает тайминг однокамерных и двухкамерных устройств, имеющиеся схемы отражают ЭКГ

и маркерные каналы, что позволяет разобраться с алгоритмами работы устройств. В рубрике, посвященной стимуляции и сенсингу, рассматриваются факторы, влияющие на пороги и безопасность ЭКС, такие как

Рис. 3. Описание формы импульсов монофазных и бифазных ИКД.

ICD in 20 clinical features

in collaboration with Kenneth Ellenbogen

► How to induce

> Why to induce

► Double counting of the R-wave

> Lead dysfunction

► Upper limit of vulnerability

► Diaphragmatic myopotentlals

► EMI : Electromagnetic interference

► P-wave oversensing

► Spontaneous T-wave oversensing > Pectoral myopotentials

> Biotronlk Discrimination

* Medtronic Discrimination

* Sorin Discrimination

> ATP in VF zone

> First shock in VT zone

► Boston Scientific Discrimination

► ST Jucfe Medical Discrimination

► Shocks in VF zone

► ATP In VT zone

► Counters and detection zone

Рис. 4. Программа курса основ ИКД-терапии.

REFRACTORY PERIOD5 OF DUAL CHAMBER PACEMAKERS

Atriei v v»n:-.i<.'nr - ng inmates digérant sank-.9 * ■»'■ !*'"О' I in tre dmm амш»- л» 4мй nt in Di№d[t {iMH№i ■-> ereer 14

prOYfV COW №

I .■< C/MJ of '. in D3D TIOM-

1. rte e^rttti й*.™»tamdlatai>. daeai ■ r'-i авгч rer- a eragre^i-natia or п^я^у^^ви Fuervai to pnuei ajamst

■ M(t-pBdofl UOtaniltfs in МСП

. air с.ии1-елн1 с tfnt'iculoeîna L'üif.il''.

7 - ■' I *■'■>. -. ».VI flyrr^ Л.---П м 1« f ' inçluisml n The -degnos.* С? crrtrythiTiiM an J in ■ ч ргрс*г ' . çif *чвщ|

Hj.." rvTi| о fontfMT. в njonTanecL. i ».-an: *en*ad л j г i n g а га^кю^ раппа d»t пет га*ет Th. г .'.ç h.' □ п i ; п ~ c-"i штата Тка pansa? prrveni [f^HHn^fl ef th* p*cvna№|a by mm-vantac 7"г. I - . -.C-ЛТ« С ...г.:. ■ I--• 7È, ..Ч-.1

II та ГЮЫгЛ*иъ |П аацпм* -юсач ЕГч йЯмлнш М№МЛ а) ыатипд iTli. » a' ir-'L". and ¡панДОоп a' Lha s g -ni en [ha щвгка* sHmn; and b; caned tireiarvad мпшэ and -i.ru an [ha marker thain) ia 'ut* alter-tut. 7-jt. an »vent

aeniiri di.-ng Швпктд might fca va tie On the [Псгпег thdin and mte-ier» wth The KjnCtiön ùF vOnCua aJsemthma

Refractory Periods of a dual-chamber pacemaker

ECG fV-

-1Л

Atrial !abi.

channel [avd

Ventri culaг jvei

channel i vi

ABl. Atrial Blanking

V Bl.; Vcntriculor Blanking

PV A Bl. : Post-Ventricular Atrial (Hanking

PA V Bl.: Poit Atrial Ventricular Blanking

PVARP; Post Ventricular Atrial Refractory Period

SW: 5alety Window

VRP: Ventricular Rcfructory Period

Ap Vp

Рис. 5. Описание слепых и рефрактерных периодов двухкаменрого ПЭКС.

Рис. 6. СРТ терапия: изменение ширины комплекса ЦЯБ при программировании атриовентрикулярной задержки.

Рис. 7. Изменение ширины и формы комплекса ЦЯБ при программировании межжелудочковой задержки СРТ устройства.

активность пациента, принимаемые лекарства, выраженность кардиосклероза, расположение электродов и полярность импульсов. Детально анализируются факторы, влияющие на восприятие устройством собственной электрической активности сердца.

В главе, посвященной атриовентрикулярной (АВ) задержке, рефрактерным периодам и пейсмекерным тахикардиям подробно обсуждаются особенности программирования слепых и рефрактерных периодов ПЭКС в зависимости от режимов их работы. Обсуждаемые рефрактерные периоды представлены на рис. 5, роль каждого из них иллюстрируется отдельной схемой. Завершается эта глава обсуждением условий, при которых может возникнуть пейсмекерная тахикардия, а также имеющихся алгоритмов ее предупреждения и купирования.

Следующий раздел, посвященный работе ПЭКС при выполнении нагрузок, содержит сведения об алгоритмах частотной адаптации, изменении АВ задержек и рефрактерных периодов. Наконец, последняя глава освещает алгоритмы работы ПЭКС при появлении над-желудочковых аритмий. Весьма скромное изложение базовых принципов переключения режимов ЭКС компенсируется детальным описанием работы подобных режимов на примере ИУ фирмы Medtronic.

В описании работы СРТ устройств, естественно, наиболее интересным является раздел, посвященный программированию АВ и межжелудочковых (МЖ) задержек. Излагаются различные методы оптимизации АВ и МЖ задержек с использованием эхокардиографии, иных методов оценки сердечного выброса и ЭКГ. Приводятся иллюстрации, демонстрирующие изменения ЭКГ при подборе АВ и МЖ задержек (рис. 6, 7).

Позвольте мне не останавливаться на описаниях имплантируемых регистраторов и систем удаленного мониторинга (этот раздел еще не представлен), а перейти к самой важной, на мой взгляд, части портала - библиотеке ЭКГ и ЭГ. Приведем несколько примеров.

На рис. 8 представлены ЭГ, отражающие овер-сесинг волн Т, выявленный при удаленном мониторинге. Мужчине 53 лет с синдромом Бругада и синкопальными состояниями был имплантирован однокамерный ИКД Biotronik Lumax 340 (VR-T).

Демонстрируются маркерный канал, ЭГ, регистрируемая между спиралью для нанесения шоков и корпусом устройства, а также ЭГ из правого желудочка. Первоначально устройство фиксировало спонтанный ритм (1), затем выделяло волны Т и расценивало их как спонтанные желудочковые события - VS (2, 3), далее отмечалось интермиттирующее выделение волн Т, что приводило к их распознаванию как VS или фибрилляция желудочков - VF (4). После 8 из 12 подобных циклов эпизод (5) был оценен как VF. Подобные эпизоды приводили к началу заряда конденсатора, который затем прерывался. Выявление у бессимптомного пациента эпизодов оверсен-синга волн Т, расцениваемых как фибрилляция желудочков, с помощью удаленного мониторинга позволило перепрограммировать устройство и избежать нанесения необоснованных шоков.

Мужчине 61 года, страдающему тяжелой ишемичес-кой кардиомиопатией и АВ блокадой был имплантирован трехкамерный ИКД Insepta (Boston Scientific). При рутинном осмотре были выявлены множественные эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ), каждый из которых был купирован нанесением антитахи-кардитической терапии (АТП). Один из таких эпизодов представлен на рис. 9. Исходно у больного регистрируется полная АВ блокада с частотой сокращения предсердий 65 в 1 мин. и двухкамерной ЭКС желудочков (1). У пациента спонтанно возникает моно-морфная ЖТ с частотой до 170 уд/мин (2), после того как 8 из 10 желудочковых комплексов были отнесены к зоне ЖТ через 2,5 с. был диагностирован эпизод ЖТ (3), который в дальнейшем был расценен как устойчивая ЖТ. Нанесена пачка бивентрикулярной ЭКС (burst, 8 импульсов) с фиксированной частотой (5), аритмия купирована.

Интересный пример оверсенсинга волн Р у 60-летнего пациента с однокамерным ИКД Analyst Accel St. Jude Medical представлен на

рис. 10. В устройстве были запрограммированы зона фибрилляции желудочков (ФЖ) 230 уд/мин, ЖТ-2 - 181 уд/мин и ЖТ-1 - 141 уд/мин, чувствительность - 0,3 мВ, включены алгоритмы дискриминации для зон ЖТ-1 и ЖТ-2, ЭКС в режиме УУ1 с частотой базового ритма 40 уд/мин. Эпизод был обозначен ИКД как суправент-рикулярная тахикардия (СВТ) продолжительностью 1 мин. 38 с., терапия не проводилась.

Рис. 8. Пример электрограмм с выявлением оверсенсинга волн Т.

$*%+"!";)&($*":!)-+)&( $" "'+)#(" " $5+%)((! 5(

$%$+!!!+)&*$$ "" !)#+)'%" !5((#*0 "" 5(%)*("!"5

*%'""!")(##)"5";%)%+(-* *&%%$"" 5 )

$%$*"!"+)&%*$"!"!!)#)% $! *+)#%$ " 45&(#%+"!

На приведенных ЭГ мы видим желудочковые события (1) в виде высокоамплитудных сигналов постоянной формы, следующих с частотой примерно 35 уд/мин. Кроме того детектируется регулярная активность с частотой примерно 140 уд/мин иной морфологии (2). После 12 циклов, попавших в зону ЖТ-1 диагностирована СВТ (3), что связано с нерегулярностью интервалов (алгоритм дискриминации). Еще после 6 циклов попавших в зону ЖТ-1 диагноз СВТ был подтвержден. Через 30 с. после начала записи она была прервана (5) и затем была возобновлена за 14 с. до перехода СВТ в синусовый ритм. Восстановление синусового ритма (6) было определено на основании фиксации трех последовательных желудочковых событий.

Event V-4S: 22 Feb 2013 11:02

VT Event Onset

Avg A Rate. 71 bpm AvgVRale 151 bpm Detection Rate Only Template: N<R

At V-Detect

Asg A Rale 74 bpm Avg V Rale 175 bpm Rate Zone VT Stability: (25 ms Off) V>A Rate (True Off)

AFIb: (False. Off) RhyUim Match™ MR SR D Mel (False, 0«) ATP Timeout False Onset Intvl (463 ms Off) Onset %: (53 %. Off)

Attempt 1, Buret V ATP

Elapsed Time 00.00:05 ATP Information:

Number of Bursts 1

Event Ended 00:00:19

kJLl ■ I I I i Ml M ' I 1 I 1 * I i I ' '"i-^-i

f1 * 1 4 ll- I I r^

~M"+

■ i i M ■ i ' i i i i' I -ii J ■ i- I i i у iL' L 1 I. I к ' k ■' i ' 1

«„I l 'J 1' '■ I I |: 1. J I h' M I I .'I И I I : [ПТ1 i Г I f ! \ I | l У

I • I ' ' I I'M - I U | г I I I I I -l-.уц/ I I ■ . I I I ' l l

h-rr I I I I ' I I I I ' I I I I I I I I |..|Щ| Mill |. I I:: | |

I l-l-l I П I ТТГТГТТТЧТТТТТТГ. I I II I I ГГТТГГ

SHOCK M-t-M. I-I I VI i I t- I IV'-I I

..|....|..::|;:::|....|:...l..!fc:|:...|:::.| . , . | . . .| ,. |. -I I ■ I ■-I I- -I -U-^L J.

№

&

йо

F

8УГ

JVP

tvp

(,VP

Г

m -h

| ...-. ..I". .1.-.T . f т. ..f. 11.. ! . Г . :!.

''1)11

I

l- .:| -I- • Г.

Pvf-F

Т.. Т.. I. .[. .'!'. •..[.v.t:. j

I ! I,-Г; | = I; =|i f II,

ШзШ

I I I ' I I I I ! I I I I 1 I ' I I M ' ' 1 1

Lj^^jU-fL-f-i^, I 111,1 I I i-Irl

I ! 'I ■ l'::1- i l -l- l-l- l -

I I I I 1 I I I I II ll I I I I I I I I и

:l : :l:: :|::: | ::Г :l : |::':t I I < I t » l -i-l -l -l' l i-l -i-l 1,4-1. I. I I Ш I

№

&

803

I* № ils

VP-

V-Epsd

ю. йо & yi> w* и> ш m ж м m m w m к

jjVF tVP |jVP ¡¡VP JjVP ^VP fcVP tVP

• A Sense ■ V Sins* ° A Pa<* ° V Kite ■fr > A Rariat 1 > V Rang« ^A Ftinai 1 < V Range

bpm

Рис. 9. Пример купирования желудочковой тахикардии с помощью антитахикардитической тепрапии.

В комментарии к этому примеру его авторы указывают, что у пациента не нормальное АВ проведение. На фоне приступа предсердной тахикардии отмечаются длинные интервалы между желудочковыми сокращениями. Предсердная активность выявляется желудочковым каналом, что ингибирует стимуляцию желудочков. Предлагается либо снизить чувствительность желудочкового канала, что может увеличить риск невосприятия фибрилляции желудочков, либо произвести репозицию электрода.

Нам подобные рекомендации представляются не вполне оптимальными. На фоне предсердной тахикардии у больного возникает полная АВ блокада с частотой замещающего ритма 35 уд/мин, а после желудочковой экстрасистолы фиксируется пауза более 3600 мс.

Нам кажется, что в подобной ситуации должен рассматриваться вопрос о замене однокамерного устройства на двухкамерное.

Подобные примеры представлены в огромном количестве. Я насчитал 1600 протоколов программирования устройств только в библиотеке ЭКГ и ЭГ. Впрочем, на наш взгляд, у этой библиотеки есть свои особенности. Складывается впечатление о превалировании информации по ИКД и СРТ, а ПЭКС уделяется существенно меньшее внимание. К сожалению, при использовании системы поиска, при попытках найти протоколы, например, программирования режимов частотной адаптации той или иной фирмы можно получить нулевой результат.

Раздел меню «Тесты и сертификация» пока содержит только два опроса по ПЭС и ИКД, в которых по 5 и 4 вопросов соответственно. Эти вопросы основаны на данные ЭКГ, протоколов программирования устройств и даже фрагменты записей хол-теровского мониторирования. Интересно, что предлагается выбрать не один, а несколько правильных ответов, что существенно сложнее. Для прохождения теста нужно получить 100% результат. Жаль, что этих тестов так мало.

В разделе учебных курсов, представленных членами консультативного совета, имеется три курса, подготовлен-

Ш

М

йо Н. Н5 № & Ш & 1

PVP—

^гг

Г Г"7

PVP-

F

i '• * I f 1 '• ' fi 1 I '• М 't ' I ! I ! I I 1 I 1 ГI М 1

хг.т

ii.

Mo tvp

IS

¡¡VP

St. Jude Medical

М(ЖЕ nrNTHDLLmillXK.

AnalyST Accel™ VR 1219-36 ICD 871370

1; VScnscAmp AutoGain (0.7 rnmAiiV} 2; Markers

sweep speed: 25 rum's

1mV ' * -1p -

О СО

Markers I < I [ VS I I I - VS Г ] I ! Т " i '"г:.1.." :! TI Т1

P¿2S pU р 432 рЮЭ р 555 | 42Ö 415 р26 j 531 p4Jfl j 414 |

555 | 426

i -J i 1

1ШШ Г ■ lb- ■ t' Г ..—

Г :

Т2 Т1 Т1 - Т1 Т1 Т2 T1 T1 T2 T1

г в* rv,» rv 313 p 551 p1 « rv> 313 p 547 г 422 Г

543 |™418 324 ^535 I i : l

7 S 9 i 9S ID Я 11 s 12S 13?

i........i i i"

T1 T1 T2

!4 j S3& pjcti pin pie 533 puj ptlz p20 I 525 j 413 plIS píif p

Ill III 1 1 1 1 1 1 II:

T1 T1 T2 - T1 T1 T1 ■ ■ :y- i .Tí T1 T1 T1 T1 T2

410 41 32Й I 513 pi p r«i« г» 520 41 j г.™ Ig

::: 51Й pil4 pile

£

SVT

Г......T...... I "T"

T1 Ti T2

Ч--f-r-V

г

■[■■■■ I.....I —I

T1 T1 T1

I I

T1

S2T Пи

j 414 pltS p28 p

~ Й

A—i—- -J. --i.—у.

pta рз2 p«s pto J"

©

11 1 T" T1 T2

— T1

|r-

л

J-426 pod рИ4 p

» в 33 s ¡4

jif'-.....+

-T^..... >........y--

T------г "

■1 T2

r.......i..... i...........i.......i.......i........ ].......i.....i .........i.......i........i .....Г

П H T2 i - • . in H ' TI T2 .. VS TI T1 12.

pie j p,P pin p?n j 538 ри I 410 j 426 pl22 |~T[ra j 551 pit) pJM pTlf ИЗ |

35 s 36 s ■37 s as s 39 s 40? 41 s

j j

'Г" I Г

Y : Г

T1 T1 T1 T2 vs - VS VS vs VS T2 VS

Г«* Г 313 504 j" 313 p 55. Г

II: I I II! [ 1 1

Рис. 10. Пример предсердной тахикардии и оверсенсинга волн Ру пациента с однокамерным ИКД

ных K.A.Ellenbogen. Первый из них представляет собой презентацию клинического случая 79 летней пациентки с ИКД, состоящую из 50 «слайдов». Второй курс, посвященный ПЭКС и состоящий из 20 клинических ситуаций, представлен только на французском языке, но в значительной степени дублирован в обсуждавшемся нами разделе, посвященном теоретическим основам ЭКС. Аналогичный курс, рассматривающий вопросы ИКД-терапии, мы уже упоминали. Кроме этих трех курсов, также представлены программы, подготовленные научным комитетом Портала. Они освещают вопросы интерпретации ЭКГ у больных с нарушениями ритма сердца и вопросы ПЭКС. К сожалению они доступны только на французском языке, хотя изучение представленных ЭКГ может быть весьма полезным вне зависимости от языка комментариев.

Кроме того предпринята попытка создания библиотеки ЭКГ под названием «Ритмопедия». Она с одной стороны интегрирована в портал, с другой - имеет самостоятельный адрес www. rhytmopedia.com. Этот ресурс также пока представлен только на французском языке, имеет весьма ограниченный набор примеров ЭКГ, но, возможно, в дальнейшем будет дополнен материалами и английской версией.

Завершая обсуждение портала необходимо подчеркнуть, что несмотря на имеющиеся недостатки, он представляет колоссальный объем теоретической и практической информации по работе ИУ, что позволяет использовать его для углубления знаний по ведению больных с ПЭКС, СРТ и ИКД. Остается пожелать его авторам продолжить наполнять портал учебными курсами, клиническими примерами и тестовыми заданиями, в том числе, и на английском языке.