CC BY
22
■ я _i_ \j ISSN 201 I -502 I
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
07.04.2010 г. УДК: 614.2:614.253.5+617.7
1 2 Логинов И.А. , Дубынина Е.И.
Диспансеризация студентов в специализированном офтальмологическом центре поликлиники
1 - Московский государственный институт международных отношений (У) МИД
России
- Российский государственный медицинский университет
1 “У
Loginov I.A. , DubyninaE.I.
Prophylactic medical examination of students in specialized ophthalmologic center at a polyclinic
1 - Moscow State Institute of International Relations at the Ministry of Foreign Affairs of
Russia
2 - Russian State Medical University
В связи с высоким уровнем распространенности офтальмопатологии среди абитуриентов и студентов московского государственного института международных отношений при вузовской поликлинике создан специализированный офтальмологический центр. Опыт диспансеризации студентов заслуживает внимания и в связи с высокой эффективностью проведенной работы может быть рекомендован для использования в других вузовских поликлиниках.
In connection with a high level of ophthalmopathology prevalence among entrants and students of the Moscow State Institute of International relations, a specialized ophthalmologic center was established at a high school’s polyclinic. As the work carried out was highly efficient, experience in prophylactic medical examination of students is noteworthy and can be recommended for implementation in other high school’s polyclinics.
Ключевые слова: диспансеризация, студенты, офтальмология, патология, миопия, профилактика, эффективность.
Key words: prophylactic medical examination, students, ophthalmology, pathology, myopia, prevention, efficiency
Экономические трудности, сокращение финансирования профилактического направления здравоохранения, пассивные формы отдыха, увеличение нагрузки в процессе обучения приводят к росту заболеваемости, социальной дезадаптации учащейся молодежи.
На фоне роста общей заболеваемости отмечается интенсивный рост офтальмологической патологии, в том числе тяжелых форм миопии, требующей длительного диспансерного наблюдения за пациентами с использованием индивидуальных приемов профилактики, реабилитации и лечении, что в настоящих условиях невозможно в рамках районной поликлиники (Коновалова Н.А.,2000; Жаров В.В.,2003; Кумар В.,2006).
Для выявления офтальмологической патологии учащихся, наблюдения за динамикой зрительных функций в структуре Вузовской поликлиники организован научно-практический центр. Учитывая среднюю численность ежегодно обучающихся в МГИМО (У), для проведения диспансеризации, динамического наблюдения и лечения были выделены 1,5-2 ставки врачей офтальмологов и 1,5 ставки медсестры. В своей работе центр использует все внутренние ресурсы поликлиники, а также внешние - кафедры медицинских институтов,
лечебно-профилактические учреждения города. В процессе работы создана структура врач-консультант-клиника, которая используется во всех сложных случаях диагностики и лечения.
Основные направления деятельности центра :
• диагностические предэкзаменационные осмотры абитуриентов, поступающих в МГИМО;
• оценка состояния органа зрения студентов ВУЗа в целом, выявление лиц с офтальмологической патологией и здоровых студентов;
• формирование диспансерных групп пациентов с миопией и групп риска ее возникновения;
• медикаментозная профилактика возникновения и прогрессирования близорукости;
• хирургическая стабилизация прогрессирования близорукости с помощью склеропластических операций;
• лазерная профилактика развития осложнений при выявлении опасных форм хориоретинодистрофии;
• оказание офтальмологической помощи студентам;
• обеспечение очковой и контактной коррекции зрения обслуживающегося контингента;
• статистическая обработка информации и составление графика диспансеризации учащихся.
Центр имеет современную материально-техническую базу, включающую не только стандартное, но и дополнительное лечебно-диагностическое оборудование. В целях осуществления сбора, хранения и обработки информации о диспансерном контингенте использовалась специально созданная в процессе данного исследования компьютерная история болезни «МиГ», адаптированная под операционную систему Windows. Основными принципами построения амбулаторной КИБ для диспансеризации хронических больных с офтальмопатологией является модульность структуры, трансформируемость, управляемость и эргономичность.
Непременным условием осуществления профилактических, диагностических и лечебных мероприятий при близорукости является организация диспансерного наблюдения, которое подразумевает высокий современный уровень диагностического обследования, выявление экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих развитие или прогрессирование миопии, и своевременную их коррекцию, определение лечебной тактики, а также регулярный контроль над проводимым лечением и состоянием органа зрения.
Эти направления работы выполнялись нами в условиях оснащенного специальным оборудованием Центра на базе поликлиники МГИМО. При выявлении врачом Центра сложных клинических случаев, требующих назначения курсов медикаментозного лечения, поддерживающей общей терапии, хирургической или лазерной коррекции состояния, пациенты осматривались высоко квалифицированным специалистом - консультантом Центра, после чего при необходимости направлялись для лечения в специализированную офтальмологическую клинику для проведения хирургического или лазерного лечения.
В практике Центра была создана и успешно функционирует в течение 7 лет действенная рабочая 3-этапная структура ВРАЧ-КОНСУЛЬТАНТ-КЛИНИКА.
Большое внимание уделяется обследованию контингента абитуриентов в период перед вступительными экзаменами в ВУЗ.
Ежегодно врачами Центра осматривается до 1600 человек перед вступительными экзаменами в ВУЗ. В основном это молодые люди 16-18 лет. По результатам наших обследований в период с 1998 по 2006 год 43 - 54% поступающих в институт уже имели миопию разной степени выраженности. В последующем из числа выявленной миопии формируются группы обязательного диспансерного наблюдения, а также группа «здоровые», которые ежегодно проходят профилактические осмотры в условиях офтальмологического центра.
Результаты ежегодной этапной диагностики позволяют определить принадлежность миопии к тому или иному классификационному типу, что в последующем определяет лечебную тактику ведения пациента.
Первый, аккомодационно-гидродинамический тип приобретенной близорукости формируется на фоне напряженной работы зрительного анализатора, слабости аккомодации и относительно повышенного уровня офтальмотонуса функциональной природы. Данный тип близорукости можно охарактеризовать как «учебный» или «профессиональный», обусловленный нагрузкой на аккомодационный аппарат глаза. Такая миопия возникает в возрасте от 10-12 до 25-30 лет, благоприятна в прогностическом плане, полностью корригируется очками или контактными линзами, не сопровождается изменениями внутренних оболочек глаза и не приводит к инвалидности. Пациентам этой группы назначались курсы терапии, направленной на стабилизацию статической рефракции, нормализацию аккомодации и устранение астенопических жалоб при использовании очковой и контактной коррекции.
Из 245 пациентов с этим типом близорукости медикаментозное лечение получали 175 человек, 70 учащихся находились под постоянным наблюдением в Центре, но лечение не получали (контрольная группа). Применяли 3 схемы лечения: мидриацил+арутимол, лазерная стимуляция ресничной мышцы и мидриацил+арутимол+лазерная стимуляция. Назначенная терапия обеспечивает покой и отдых цилиарной мышцы в ночные часы, поскольку растворы инстиллируются перед сном, а также вызывает снижение ВГД, уменьшая его влияние на растяжение склеры. Для усиления влияния на ресничную мышцу при необходимости назначали гелий-неоновую лазерную стимуляцию с помощью прибора ЛОТ-01 с кольцевой насадкой, проецирующей излучение на область цилиарной мышцы.
Развитие миопии аккомодационно-гидродинамического типа обязательно проходит стадию премиопического синдрома без развития спазма аккомодации. Премиопия -промежуточное состояние между здоровьем и болезнью. Это преморбидное состояние несколько отличается от идеальной нормы и в любой момент при соответствующих неблагоприятных условиях может стать патологией.
Группа лиц с премиопией характеризуется слабостью аккомодации при повышенном привычном тонусе аккомодации, астенопией на фоне эмметропии, относительно повышенным офтальмотонусом.
При выявлении премиопии пациентам назначалась медикаментозная терапия сочетанных инстилляций холинолитиков для достижения расслабления ресничной мышцы и гипотензивных препаратов из группы Р-адреноблокаторов или аналогичных неселективных Р-блокаторов для снижения внутриглазного давления. В последующем при контрольном обследовании производилась необходимая корректировка лечения в сторону усиления или ослабления терапевтического режима.
При склерально-дегенеративном и смешанном типе миопии с изменениями на глазном дне и прогрессирующем течении показаны более радикальные методы лечения. При миопии в 3,0-4,0 дптр. при быстром увеличении объема глаза и выраженных изменениях со стороны
внутренних оболочек производилась коллагеносклеропластика с целью предотвращения изменения анатомических параметров глаза. При миопии более 10,0 дптр. с грубыми дегенеративными изменениями в заднем отрезке глаза показана операция - трофическая коллагеносклеропластика с ретиналамином или тренталом, которая помимо предотвращения увеличения размеров глазного яблока обеспечивает улучшение гемодинамики в хориоидее и сетчатке. При «опасных» формах ПВХРД производилась лазерная коагуляция сетчатки в зонах выраженной дистрофии. Кроме этого, в случаях активного прогрессирования близорукости для улучшения гемодинамики назначалась медикаментозная фоновая терапия (внутрь: сосудорасширяющие препараты - танакан, трентал, кавинтон, пикамилон; витамины
- аевит, аскорутин, миртилен-форте, поливитамины с богатым спектром микроэлементов; препараты кальция в виде пищевых добавок). При ослабленной аккомодации производилась гелий-неоновая лазерная стимуляция цилиарной мышцы.
Группа миопии разной степени с выраженной патологией глазного дна отличалась большим разнообразием экваториальных и периферических хориоретинальных дистрофий и витреоретинальных взаимоотношений, а также высокой частотой сочетания субклинической отслойки сетчатки и близорукости. Достаточно часто подобные изменения наблюдаются уже при миопии слабой и средней степени при относительно нормальных размерах глазного яблока (8,2 и 6,4% соответственно от общего количества пациентов в этих группах).
В течение 7 лет работы Центра 467 случаев, представляющих реальную угрозу возникновения отслойки сетчатки в этих глазах, были подвергнуты лазеркоагуляции сетчатки в зонах дистрофии или субклинической отслойки сетчатки и хирургическому лечению в стационаре - баллонированию сетчатки в 1 случае с плоской отслойкой сетчатки с разрывом.
При дисгенетическом типе близорукости в условиях Центра проводили полный комплекс обследований на глаукому, после чего назначали препараты местной гипотензивной терапии (Р-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы и др.) под контролем ВГД; проводили фоновую терапию, включающую сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы, витамины, активаторы метаболизма курсами по 1-2 месяца 2-3 раза в год.
Эффективность диспансеризации зависит от организации лечебно-профилактических мероприятий и диагностики, проводимых на трех уровнях. Первым уровнем являются амбулаторно-поликлинические учреждения, которые играют ведущую роль в организационном обеспечении динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.
Второй уровень - широкая сеть узкоспециализированных центров в составе многопрофильных и специализированных межрайонных поликлиник, объединенных больниц, в задачи которых (помимо квалифицированной диагностики и лечения) входят: организация профилактики заболеваний в обслуживаемом районе; диспансеризация более сложных больных; организационно-методическая работа; усовершенствование кадров по специальностям; помощь районным поликлиникам; привлечение к консультативной работе профессорско-преподавательского состава.
Третий уровень - высокоспециализированные центры на базе клинических учреждений и ведущих научно-исследовательских институтов, осуществляющих научноорганизационное и организационно-методическое руководство специализированными службами в масштабе страны.
На практике об эффективности работы лечебного учреждения можно судить по уровню заболеваемости, качеству проводимого лечения и проведению профилактических мероприятий, устраняющих неблагоприятные факторы, способствующие развитию или прогрессированию имеющихся заболеваний.
Лечебно-оздоровительная работа состоящих на диспансерном наблюдении осуществляется по индивидуальным программам медико-социальной реабилитации (ИПМСР). Индивидуальная программа ИПМСР включает медицинскую, психологическую, педагогическую и социальную реабилитацию. Медицинская реабилитация включает медицинскую, оптическую и физиотерапию, физиологическое, хирургическое и лазерное лечение, а также дието-витаминотерапию и пищевые добавки. Социальная реабилитация включает 3 раздела: медицинская грамотность, поведение и здоровый образ жизни. Медицинская грамотность - это повышение медицинских знаний необходимых при данной патологии, привитие убеждений в необходимости их применения, а также создание прочных гигиенических навыков.
Изучение субъективных и объективных показателей здоровья у студентов с миопией по основным показателям здоровья позволило получить убедительные данные в наличии положительной динамики (табл.1).
Таблица 1
Динамика субъективных и объективных показателей здоровья у студентов с
миопией основной группы
Показатели оценки здоровья Основная группа наблюдения Критерий достоверности р
до ИПМСР после ИПСМР
Плохое самочувствие (в %) 49,2 26,4 < 0,01
Пониженная работоспособность (в %) 93,4 64,2 < 0,01
Сниженная концентрация внимания (в %) 80,4 52,8 < 0,01
Эмоциональная лабильность (в %) 56,7 32,9 < 0,01
Немотивированная внутренняя тревожность (в %) 89,5 38,4 < 0,001
Кратность заболеваний в течение года (случаи) 3,2 1,9 < 0,05
Средняя длительность 1 случая заболевания (дни) 23,2 16,1 < 0,05
Полученные результаты показали, что реализация в полном объеме ИПМСР среди страдающих миопией привела к достоверному снижению лиц с плохим самочувствием (в 1,7 раза) с повышенным уровнем внутренней тревожности (в 2,3 раза), со сниженной работоспособностью (в 1,6 раза), пониженной концентрацией внимания (в 1,5 раза), с эмоциональной лабильностью (в 1,7 раза). Кроме того отмечено снижение кратности заболеваний в год в 1,7 раза и средней длительности 1 случая заболевания по общей заболеваемости в 1,4 раза. В качестве контрольной группы для оценки эффективности ИПМСР были взяты студенты, не посчитавшие по разным причинам необходимость выполнения намеченных в программе мероприятий. Установлено, что в этой группе за исследуемый период времени рассматриваемые показатели практически не изменились.
Анализируя результаты работы, проведенной офтальмологическим Центром поликлиники МГИМО, по наблюдению, диагностике и лечению учащихся с наиболее распространенной патологией глаза - миопией, можно отметить реальное улучшение состояния органа зрения при регулярном обследовании студентов на протяжении всех 5 лет обучения их в институте.
Большое внимание офтальмологов Центра было обращено к группе учащихся с премиопией. Поскольку премиопия относится к предзаболеваниям, большое значение в переходе ее в болезнь придается определенным риск-факторам, таким, как чрезмерная недозированная нагрузка на зрительный анализатор; насыщенность и большой объем информации в учебных программах выпускных классов школы и первого года обучения в
институте; акклиматизация учащихся, приехавших на учебу в ВУЗ из других районов страны; адаптация к новым условиям жизни и учебы; недостаточная освещенность учебных комнат, лекционных и читальных залов библиотек.
По результатам 3-летнего срока наблюдения в группе пациентов с премиопией, получавших лечение, миопия развилась только в 17% случаев, сохранилась эмметропия с астенопическими жалобами у 83% учащихся.
В контрольной группе, по составу и возрасту не отличающейся от группы, получавшей терапию, миопия развилась в 73% (р<0,001) случаев и только у 27% студентов сохранялась соразмерная рефракция. Таким образом, в контрольной группе «премиопии» развитие миопии произошло достоверно в 3,5 раза чаще, чем в группе учащихся, получавших лечение.
Для оценки эффективности лечения в диспансерной группе с аккомодационногидродинамическим типом близорукости сравнивали наиболее информативные параметры: остроту зрения, запас относительной аккомодации и размер передне-задней оси глаза (табл. 2).
Таблица 2
Эффективность лечения в разных терапевтических группах.
Параметры Терапевтическая группа
Мидриацил+ арутимол Лазерная стимуляция Мидриацил+арутимол+ лазерная стимуляция
Время обследования (до, после лечения) До после До после до после
Острота зрения без коррекции 0,2±0,03 0,19±0,26 0,29±0,0 4 0,22±0,03 0,27±0,03 0,26±0,04
Запас относительной аккомодации 2,14±0,17 2,8±0,24 2,02±0,1 9 3,44±0,26 2,32±0,2 3,28±0,25
р<0,05 р<0,05 р <0,05
Передне-задняя ось 24,63±0,1 6 24,5±0,14 24,44±0,1 6 24,46±0, 2 24,44±0,13 24,44±0,15
После проведенного лечения по одной из выбранных схем острота зрения без коррекции и размер ПЗО достоверных различий не имели. Заметно увеличился во всех группах запас относительной аккомодации с 2,14±0,17 до 2,8±0,24 (р<0,05) в группе, где назначали мидриацил+арутимол, с 2,02±0,13 до3,44±0,26 1395240 при лечении лазерной стимуляцией ресничной мышцы и с 2,32±0,2 до 3,28±0,25 (р<0,05) при комбинированном лечении мидриацил+арутимол+лазерная стимуляция.
В контрольной группе учащихся, не получающих лечение, за время наблюдения запас относительной аккомодации достоверно (р<0,05) снизился с 3,64±0,27 до 3,22±0,2, а также несколько увеличился передне-задний размер глазного яблока с 24,59±0,19 мм до 24,6±0,12 мм, что повлекло за собой усиление миопии на 0,35 дптр. (с 3,10±0,26 дптр. до 3,46±0,33 дптр.).
При оценке течения миопического процесса в этих же группах получены следующие результаты (табл. 3), наглядно представленные на рисунке 1.
Таблица 3
Течение миопического процесса в терапевтических группах.
Течение миопии Терапевтическая группа
Мидриацил+ Арутимол (I группа) Лазерная стимуляция (II группа) Мидриацил+ арутимол+ лазерная стимуляция (III группа)
Стабилизация 69,3% 63,7% 61,9%
Медленное прогрессирование 13,8% 23,6% 23,6%
Умеренное прогрессирование 16,9% 12,7% 14,5%
Быстрое прогрессирование - - -
Средний годовой градиент прогрессирования 0,44±0,037 дптр. 0,35±0,032 дптр. 0,36±0,025 дптр.
Предложенные схемы терапии в группе аккомодационно-гидродинамического типа близорукости оказались весьма эффективны при оценке темпов прогрессирования миопического процесса. На фоне высокого удельного веса стабилизации миопии (62-69%) медленное и умеренное прогрессирование ее можно объяснить продолжающимися физиологическими процессами формирования органа зрения в группе пациентов 17-23 лет. Темп прироста близорукости, однако, не превышал 0,5 дптр. во всех терапевтических группах, что говорит об эффективности сочетанного применения холинолитиков и беттаблокаторов, а также физиотерапевтического воздействия на ресничную мышцу. Индивидуальный подход к выбору той или иной схемы лечения учащихся этой группы не был бы возможен без регулярного контроля ведущих параметров прогрессирования в условиях специализированного офтальмологического центра.
80 -і
□ контроль ■ I группа
□ II группа
□ III группа
стабилизация медленное умеренное быстрое
Рис. 1. Прогрессирование миопии в группе контроля (без лечения) и в терапевтических группах (в расчете на 100 студентов с миопией).
В группе диспансерного наблюдения пациентов, не получавших лечения (контроль), стабилизация миопии наблюдалась в 32,8% случаев, медленно прогрессировала (до 0,5 дптр.
в год) у 47,1% учащихся, умеренно - (от 0,5 до 1 дптр. в год) у 14,3% пациентов. Быстрое прогрессирование отмечено в 5,8% случаев. Средний годовой градиент прогрессирования миопии у этих лиц с нестабильной миопией составил 0,57±0,032 дптр.
Таким образом, эффективность проводимых офтальмологическим Центом лечебнопрофилактических мероприятий позволила в 2 раза достоверно увеличить число студентов со стабилизированной близорукостью при 3-летнем сроке наблюдения. Регулярные профилактические осмотры лиц 17-23-летнего возраста высокозначимы в диспансерных группах больных с миопией склерально-дегенеративного, дисгенетического типа и с выраженной патологией глазного дна.
Роль наследственности в развитии дисгенетического типа миопии полностью не ясна. Так, по нашим данным, в 50% случаев анамнез этих пациентов не был отягощен. Прогноз течения такого типа близорукости неблагоприятный вследствие глаукоматозных изменений, которые выявляются случайно спустя 2-5 лет от начала проявления миопической рефракции глаза и стойкого снижения зрительных функций на фоне повышенного офтальмотонуса.
Проведенное исследование установило, что объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий тесно связан с уровнем внедрения инноваций, что подтверждено расчетом коэффициента ассоциации между указанными признаками. Была установлена прямая сильная достоверная корреляционная зависимость между степенью внедрения современных медицинско-организационных технологий и объемом диагностических, лечебных мероприятий, составившая г = +0,782; т =± 0,0032, р<0,001.
Кроме объективных критериев оценки медико-социальной и экономической эффективности деятельности специализированного офтальмологического центра поликлиники ВУЗа существенную роль играет субъективная характеристика работы со стороны пациентов. С этой целью нами было проведено анонимное анкетирование студентов о качестве полученных ими медицинских услуг в 1998г., 2001г., и в 2006г.
Полученные результаты выявили, что если до организации центра полностью были удовлетворены специализированной медицинской помощью (по таким параметрам как отсутствие очередей на прием к офтальмологу, возможность комплексного осмотра в условиях одного ЛПУ и организации консультативных приемов, достижение клинического эффекта при непрерывном диспансерном наблюдении и выполнении всех рекомендаций врача, доброжелательное отношение медицинского персонала, высокий уровень профессионализма медицинского персонала) 61,5% студентов с миопией, то в условиях работы Центра, доля удовлетворенных увеличилась до 80,3%, в 2006г. этот показатель составил 92,4%, увеличившись в 1,5 раза в сравнении с начальным периодом. Различия статистически достоверны (р<0,01).
Разработанная и внедренная в практику работы Центра современная компьютерная истории болезни, (КИБ), снабженная блоком автономной статистической обработки данных, информативна, управляема, обеспечивает возможность формирования групп диспансерного наблюдения, эргономична. Модульная форма КИБ для конкретной патологии позволяет значительно сократить время обследования больного, оперативно провести анализ полученных данных, оценить динамику течения заболевания, сохранить информацию для дальнейшего наблюдения, она легко трансформируется для оформления выписок-заключений больным, прошедшим курс лечения в стационаре, или этапного эпикриза в период проведения диспансеризации.
Опыт работы монопрофильного специализированного Центра в условиях поликлиники ВУЗа с выделением трехуровневой системы оказания полного спектра офтальмологической помощи пациентам, включающей на первом уровне - первичный
осмотр врача, на втором - обследование консультантом (куратор Центра), на третьем уровне
- лечение в специализированной клинике подтверждает оптимальность его структуры, мобильность, высокий уровень и эффективность проводимого в его условиях лечения, а также эргономическую целесообразность его создания.
Список литературы
1. Жаров В.В., Конькова Л.В., Егорова А.В. Центр профилактики и лечения близорукости: технология формирования, структура, опыт работы. - Ижевск, 2003. -106с.
2. Коновалова Н.А. Социально-гигиенические и клинико-организационные аспекты реформирования офтальмологической службы регионального уровня(на примере Тюменской области):Автор. дисс... докт. мед. наук., М. 2000 - 48с.
3. Кумар Винод. Научное обоснование развития офтальмологической помощи городскому населению // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. -2006. - Выпуск 1. - С. 60-62.
