Дислипопротеидемии и проблемы нефропротекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© A.B.Смирнов, 2002 УДК 616.61-008.6:616.153.9-08

A.B. Смирнов

ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ И ПРОБЛЕМЫ НЕФРОПРОТЕКЦИИ А. V. Smirnov

DYSLYPOPROTEIDEMIAS AND PROBLEMS OF NEPHROPROTECTION

Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия

Ключевые слова: диолипопротеидемии, заболевания почек, прогрессирование, нефропротекций Key words: dyslipoproteidemias, diseases of the kidneys, progressing, nephroprotection.

Крупным достижением нефрологии последних 10-15 лет явилось клиническое и экспериментальное обоснование положения о том, что механизмы возникновения, развития и про-грессирования хронических почечных заболеваний неоднозначны [7,8].

Темпы прогрессирования хронических заболеваний почек можно рассматривать с точки

зрения факторов риска, способствующих формированию необратимых склеротических изменений в почечной паренхиме. Среди них следует выделить ряд немодифицируемых и ряд потенциально модифицируемых факторов. К первой группе относятся те факторы, на которые мы не можем оказать какого- либо воздействия в ходе естественного течения хронических заболеваний почек. Ко второй группе относятся потенциально обратимые факторы риска прогрессирования хронических нефропатий. Среди последних факторов дислипопроте-идемия (ДЛП) имеет не первостепенное, но весомое значение в общей современной стратегии не-фропротекции {схема 1).

Проблема липидного метаболизма и поражения почек имеет дли-■ цислипопротеидемия тельную предисторию, восходящую

• нефродепозиты кальция, фосфора, уратов к основоположникам патоморфоло-

• сопутствующие заболевания (факторы) , -

-инфекции гии> нефрологии и диабетологии

- обструкция мочееыводящих путей {табл. 1).

- ожирение п

-беременность В экспериментальных исследо-

- анальгетики И нефротоксины ваниях, выполненных в конце 60-х

• табакокурение

Схема 1. Факторы риска прогрессирования хронических заболеваний почек. Таблица 1

Липидный метаболизм и поражение почек (исторические аспекты проблемы)

* возраст

■ мужской пол

■ раса

■ врожденное уменьшение количества нефронов

• генетические факторы

■ активность основного заболевания

- протеинурия

• уменьшение количества функционирующих нефронов

- гипертрофия

- гиперфильтрация

- внутригломерулярная гипертенэия

• системная артериальная гипертензия

• увеличение активности симпатической нервной системы

■ высокобелковая диета

Характер повреждения Авторы

• «Жировой метаморфоз» почек • «Липоидный нефроз» • «Внутригломерулярные депозиты лилидов» при диабетическом гломерулосклерозе» • «Участие ГЛП и внутригломерулярной гипертенэии» в патогенезе диабетического гломерулосклероза • «Холестериновая» диета у животных способствует развитию гломерулосклероза R. Virchov, 1860 (цит. по W.F. Keane и соавт. [4]) F. Münk, 1916 (цит, по W.F, Keane и соавт. [4]} R Kimmelstiel, С. Wilson, 1936 [6] S.L. Wilens, S.K. Elster, 1951 [14) S. French et al., 1967 [3]; K.F. Wellmann, B.W, Volk, 1970, 1971 112, 13]

«Нефротоксичность липидов при хронических прогрессирующих гломерулярных и тубуло-интерстициальных болезнях» (J.F. Moorhead и соавт., 1982)

• отложение апопротеинов и коллагенов (1,Ш) в микроструктурах почки при НС

■ «липопротеиновая нефропатия»

• статины и частичная ремиссия НС

• ГХС, апо-В-липопротеиды и скорость прогрессирования нефропатий

• формирование ГСК у крыс (ожирение, ГЛП, экспер. НС) и нефропротективный эффект статинов и ингибиторов АПФ;

• апо-В/Е рецепторы на поверхности мезангиальных и эпителиальных клеток;

• скавенджер-путь поглощения о-ЛНП мезангиоцитами;

• ЫР-к-фактор и пролиферация мезангиальных клеток;

• о-ЛНП и апоптоз мезангиальных клеток.

Схема 2. Липидный метаболизм и поражение почек: современные научные аспекты

проблемы.

- начале 70-х годов, было установлено, что у различных животных (крысы, морские свинки, кролики), содержащихся на холестериновой диете, при гистологическом исследовании почек наблюдалось более выраженное, по сравнению с контролем, развитие гломерулосклероза (ГСК). Однако данная экспериментальная модель была явно недостаточной для суждения о механизмах участия гиперлипопротендемии (ГЛП) в формировании склеротических процессов в почечной ткани. Было показано, что диета, обогащенная холестерином, вызывает гломерулярную гипер-тензию и, следовательно, прогрессирование ГСК могло быть связано с гемодинамически-ми, а не с метаболическими причинами. Научный интерес к проблеме участия плазменных липидов и липопротеидов в развитии склеротических процессов в почечной паренхиме возобновился в 1982 году после опубликования J.F. Moorhead и соавт. в журнале «Lancet» в рубрике гипотез, статьи под названием «Нефротоксичность липидов при хронических гломерулярных и тубуло-интерстициальных болезнях» [9]. Данная статья дала толчок к дальнейшему развитию тематических экспериментальных и клинических исследований (схема 2).

Было доказано ускоренное формирование ГСК у крыс с наследственно обусловленным ожирением (линия Zucker), с генетически детерминированной гиперлипидемией (линия Imai) или с экспериментальным нефротическим синдромом (НС) [4]. Кроме того, был доказан нефропротективный эффект статинов и ингибиторов ангиотензин 1-превращающего фермента (АПФ) во всех экспериментальных моделях [5].

Анализируя механизмы формирования ГСК, отдельные авторы пришли к выводу, что

многие черты этого процесса сходны с таковыми при развитии атеросклероза. Мезан-гиальные клетки, подобно гладкомышечным, имеют на своей поверхности специфические В/Е рецепторы, посредством связи с которыми липопротеиды (ЛП) поступают внутрь клетки, где стимулируют ген роста. Нерегулируемое поступление окисленных ЛП по скавэнджер-пути внутрь клетки приводит к усилению пролиферативной активности мезангиоцитов. Применение статинов блокирует продукцию NF-k В-факто-ра, который контролирует транскрипцию генов ДНК, ответственных за клеточную пролиферацию и продукцию цитокинов. Окисленные липопротеиды индуцируют апоптоз мезангиальных клеток. Возможности клинических исследований в плане выяснения роли ДЛП в развитии склеротических изменений в почечной паренхиме по понятным причинам ограничены. Вместе с тем, в последние годы получены данные о наличии отложений апо-В, апо-А - I и апо-CIII в мезан-гиуме клубочка и в клетках эпителия проксимальных канальцев у больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН), доказывающие возможность инфильтрации почечной паренхимы плазменными ЛП [2]. В местах отложений апо-В зафиксированы накопления коллагена I и III типов, свидетельствующие об интенсификации процессов склерозирования [1].

В 1988 году японские исследователи представили описание шести пациентов, большинство из которых имели изоформу апопротеина Е 2/3. У всех больных клинически отмечался НС, а морфологически выявлялась выраженная инфильтрация липидами почечной паренхимы с обструкцией капилляров клубочка депозитами липидов. Описанную патологию авторы назвали «липопротеиновая гломеруло-патия» [11]. В последнее время несколько аналогичных случаев было зафиксировано в Европе.

N.I. Neverov и соавт. [10] отметили частичную ремиссию НС у больных с невоспалительными нефропатиями на фоне лечения статинами (Mevacor, Merk Sharp & Dohme IDEA). В последние годы ряд исследователей показали наличие связи между гиперхолесте-ринемией, содержанием апо-В в плазме крови,

с одной стороны, и темпами прогрессирования почечной недостаточности у больных с недиабетическими нефропатиями - другой.

Для изучения роли ДЛП в формировании необратимых склеротических процессов в почечной паренхиме нами была избрана модель хронического гломерулонефрита.

Известно, что при этом заболевании очень часто выявляются нарушения липидного обмена. По нашим данным. ГЛП была обнаружена у 60% больных ХГН, у остальных 40% выявлялась нормолипидемия, но отмечались также

ГЛП-Иб

21%

глп-iv

28%

□ ГЛП-IV ■ ГЛП-На

□ N-ЛП П ГЛП-Иб

N-ЛП

42%

ГЛП-На 9%

Рис. 1. Характер распределения типов ГЛП у больных хроническим гломерулонефритом (п=274)

ИМС

ВГ

НС

п=66

п=68

п=44

X1-13.31; р=0.004; г,=26; р<0,001

Рис. 2. Частота отложений апо-В в биоптате в зависимости от клинического варианта течения ХГН

Схема 3. Патогенез нефрогенной дислипопротеидемии.

низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП - рис. 1),

В связи с этим, более точным и диагностически целесообразным является термин дисли-попротеидемия.

Патогенез дислипопротеидемии у больных ХГН многофакторный, но центральное место занимает протеинурия (схема 3). В наших исследованиях мы установили достоверную положительную связь концентрации апо-В в плазме крови с протеинурией при всех вариантах течения заболевания, включая клинически самые благоприятные. Это дает основание предполагать, что при любых значениях про-теинурии с мочой теряется субстанция, возможно, белковой природы, обладающая регулярными свойствами по отношению к синтезу апопротеина-В в печени. Синтезируемый апо-В интенсифицирует процесс сборки всей ли-попротеидной частицы. Можно утверждать, что ДЛП при ХГН имеет универсальное значение. Данный вывод позволил нам рассматривать роль нефрогенной ДЛП в процессах прогрессирования ГН не только при НС, чему посвящены практически все научные исследования, имеющиеся в литературе, но и при других клинических вариантах течения заболевания.

Из 178 больных с различными морфологическими формами ХГН отложения апо-В в клубочках были выявлены в 45% случаев (рис 2).

По данным дискриминантного анализа частота выявления депозитов апо-В в биоптате нарастала в ряду изолированный мочевой синдром (ИМС), вторичная гипертензия (ВГ), НС. Зависела от возраста пациентов в начале заболевания и на момент обследования, уровня диастолического АД и концентрации креати-нина плазмы крови (рис. 3).

У больных с наличием депозитов апо-В отмечалась более высокая концентрация холестерина в плазме крови и в составе ЛНП и выявлялась гипоальфахо-лестеринемия (рис. 4).

С отложениями апопротеина-В в почечной ткани ассоциировались гипертриглицеридемия и высокое содержание

120

начала на момент заболевания обследования Возраст

Диастолическое АД

Креатинин

Рис. 3. Клинико-лабораторные показатели, влияющие на частоту обнаружения депозитов апопротеина-В в почечной ткани у больных ХГН

Примечание: А и Б - группы больных с отсутствием (А) и наличием (Б) апо-В-депозитов в почечной ткани

ХС, ммоль/л 12

лнп

лонп

лвп

Рис. 4. Содержание холестерина в плазме крови и в составе липопротеидов у больных ХГН в зависимости от наличия или отсутствия отложений апо-В в биоптате Примечание: А-отсутствие (п=103), Б-наличие (п=87) отложений апо-В в биоптате; ЛНП-липопротеиды низкой плотности; ЛОНП-липопротеиды очень низкой плотности; ЛВП-липопротеиды высокой плотности. * - р<0,001.

ТГ, ммоль/л 5

0001 триглицеридов

(ТГ) в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП - рис. 5).

Наиболее значимым прогностическим фактором в отношении веро-я т н о с т и обнаружения отложений апо-В в биоптате была концентрация

этого белка в плазме крови и в составе низкоплотных липопротеидов (рис. 6).

Таким образом, по результатам исследования можно было заключить, что частота обнаружения апопротеина-В в микроструктурах почечной паренхимы у больных ХГН ассоциируется с более выраженными нарушениями липидного обмена.

Если предположить, что ДЛИ участвует в формировании склероза и сосудистых изменений в почечной ткани при гломерулонефрите, то, очевидно, в этом случае должны регистрироваться корреляционные зависимости между отдельными показателями липидного обмена и степенью выраженности соответствующих морфологических признаков. В наших исследованиях при четырех морфологических формах ГН выявлялись отчетливые (статистически достоверные) и однотипные биохимико-мор-фологические связи (схема 4). Суть взаимоот-

3.7±0.2

1.6±0.1

т

ВД А

□ б

1.33±0.11

0.59±0.04

плазма

ЛОНП

Холестерин, триглицериды, апопротеин-В в плазме крови и в составе ЯП

+ + Г 1 + Г 1 г

Склеротические изменения: ГСК, КИС, МИС, ПЗ Сосудистые изменения: ПВС,ЭФ,ГА Изменения эпителия проксимальных канальцев: субатрофия и атрофия

* Ь 1 Ь 1 1

Уровень а -ХС в плазме крови

Рис. 5. Содержание триглицеридов в плазме крови и в составе липопротеидов у больных ХГН в зависимости от наличия или отсутствия отложений апо-В в биоптате Примечание: А-отсутствие (п=103), Б-наличие (п=87) отложений апо-В в биоптате; ЛОНП-липопротеиды очень низкой плотности; * - р<0,001.

Схема 4. Достоверные связи между некоторыми морфологическими признаками гломерулонефрита (п=176) и показателями липидного обмена Примечание: схема составлена на основании анализа взаимосвязей при следующих морфологических формах ГН: МБГН, МБПГН, МезПГН, ФСГН.

апо-В, мг% 200

плазма

ЛНП

ЛОНП

Рис. 6. Содержание апопротеина-В в плазме крови и в составе липопротеидов у больных ХГН в зависимости от наличия или отсутствия отложений апо-В в биоптате Примечание: А-отсутствие (п=103), Б-наличие (п=87) отложений апо-В в биоптате; ЛНП-липопротеиды низкой плотности; ЛОНП-липопротеиды очень низкой плотности. * - р<0,001.

Таблица 2

Показатели липидного обмена у больных ХГН с ИМС в зависимости от наличия или отсутствия склеротических или сосудистых изменений в биоптате

Склеротические изменения Плазма крови Сосудистые изменения

5,9±0,3 1 ХС 1 5,9±0,4

4,5+0,3 0 ммоль/л 0 5,1 ±0,3

*1,9±0,2 1 тг 1 1,7±0,2

0,99±0,2 0 ммоль/л 0 1,6±0,2

0,98±0,005 1 а-ХС 1 1,0+0,06

1,14±0,08 0 ммоль/л 0 1,05±0,06

"127±6 1 апо-В 1 122±7

95±6 0 мг% 0 113±7

1-п=47; 0-п=18 1-п=34; 0-п=30

Примечание: "-р<0,005; **-р<0,002; 1,0 - соответственно: наличие или отсутствие морфологического признака.

Таблица 3

Показатели липидного обмена у больных ХГН с ВГ в зависимости от наличия или отсутствия склеротических или сосудистых изменений в биоптате

Склеротические изменения Плазма крови Сосудистые изменения

6,4±0,3 1 хс 1 6,5±0,6

5,7±0,2 0 ммоль/л 0 6,2±0,3

*"2,6±0,2 1 тг 1 *2,8±0,2

1,4±0,7 0 ммоль/л 0 1,9±0,3

0,8±0,04 1 а-ХС 1 *0,75±0,05

0,82+0,3 0 ммоль/л 0 0,94±0,07

146±6 1 апо-В 1 149±8

107+21 0 Мг% 0 129±9

1-п=58; 0-п=5 1-п=42; 0-п=20

Примечание: '-р<0,02; **-р<0,01; 1,0 морфологического признака.

соответственно: наличие или отсутствие

ношении заключалась в наличии положительной корреляционной зависимости гломерулосклеро-за, коркового и мозгового интерстици-ального склероза, понеф-ронного запустевания, а также сосудистых изменений (периваскулярного склероза, эластофиброза артерий среднего калибра, гиалиноза артериол) и изменений эпителия проксимальных канальцев с концентрацией ли-пидов и апопротеина-В в плазме крови и в составе низкоплотных липопротеидов. Корреляционные зависимости перечисленных морфологических признаков с уровнем ХС-ЛВП носили отрицательный характер.

С целью интегральной характеристики наличия или отсутствия склероза или сосудистых изменений в почечной ткани нами были созданы два альтернативных совокупных показателя. Первый из них, характеризующий склероз почечной паренхимы, объединил в себе такие морфологические признаки, как гломеру-лосклероз, корковый и мозговой интерстициальный склероз, по-нефронное запустевание. Второй, отображавший наличие или отсутствие сосудистых изменений в биоптате, включал; периваску-лярный склероз, эластофиброз артерий среднего калибра, гиалиноз артериол.

У больных ХГН с ИМС наличие склеротических изменений в биоптате было более вероятным в случаях с высокой концентрацией ТГ и апопротеи-на-£ в плазме крови. Выраженность сосудистого компонента при ИМС не зависела от уровня показателей липидного обмена (табл. 2).

У больных ХГН сВГвероят-

Показатели липидного обмена у больных ХГН с НС в зависимости от наличия или отсутствия склеротических или сосудистых изменений в биоптате

Склеротические изменения Плазма крови Сосудистые изменения

*10,6±0,7 1 ХС 1 9,97+1,0

7,6±1,1 0 ммоль/л 0 9,87±0,9

*3,3±0,3 1 ТГ 1 *4,0±0,5

2,0±0,2 0 ммоль/л 0 2,4±0,2

0,83±0,06 1 сс-ХС 1 0,83±0,09

1,05±0,09 0 ммоль/л 0 0,92+0,07

**179±6 1 апо-В 1 176±10

124±13 0 Мг% 0 160+8

1-п=34; 0-п=9 1-п=17; 0-п=24

Примечание: *-р<0,01; **-р<0,001; 1,0- соответственно: наличие или отсутствие морфологического признака.

Склероз

ТТГ;1апо-В„„ ГГПТапо-

Вга;ГХС

1ТГ

ИМС ВГ НС

?ТГ;|а-ХС

1 т

Сосудистые изменения ТТГ

Схема 5. Прогностическая роль уровня основных липидов и апо-В плазмы крови в отношении развития склеротических и сосудистых изменений в почечной ткани при различных клинических вариантах течения ХГН.

%

_\ ■ ■ и^-*-»

•ряд1 ■ ряд 2

5

♦ ♦ » Ф

■ ■

ч

—

10

I

12

I

16

годы

Рис 7. Актуриальная выживаемость больных мезангиально-

пролиферативным гломерулонефритом с нормо-

и гиперлипидемией (р<0,001).

Примечание: 1 - нормолипидемия (уровень

ТГ = 1,26±0,04 ммоль/л (п=23)); 2 - гиперлипидемия

(уровень ТГ = 2,28±0,14 ммоль/л (п=18)).

Таблица 4 ность наличия склеротических изменений в микроструктурах почки увеличивалась в случаях с высокой концентрацией ТГ, а предикторами сосудистых изменений были гипертриглицериде-мия и гипоальфахолестеринемия (табл. 3).

В случаях ХГН с НС, в качестве прогностически значимых факторов наличия склероза почечной паренхимы выступали повышенные концентрации ХС, ТГ и апо-В плазмы крови, а прогноз в отношении сосудистых изменений был хуже у пациентов с выраженной гипертригли-церидемией (табл. 4).

Полученные результаты исследований суммированы в схеме 5. Заметим, что при всех клинических вариантах течения ХГН наибольшая прогностическая роль в отношении нефросклероза принадлежит уровню ТГ, а гиперхолестеринемия в этом случае имеет значение только при НС.

При динамическом наблюдении за больными с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом, у которых заболевание клинически манифестировало себя мочевым синдромом или вторичной гипертензией, в условиях мониторинга показателей липидного обмена, нам удалось установить снижение ак-туриальной выживаемости в группе пациентов с гипертриглицеридемией (рис. 7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наличие высокодостоверных и однотипных при различных морфологических формах и клинических вариантах течения ГН связей между показателями липидного обмена и признаками, характеризующими формирование и развитие склеротических и сосудистых изменений в почечной паренхиме свидетельствует об участии нефрогенной ДЛП в процессах прогрессирования гломеру-лонефрита.

Характер направленности биохимико-морфологических взаимоотношений указывает на то, что прогностически неблагоприятное значение в плане развития склеротических и сосудистых изменений при ГН имеют тенденции к гиперлипид- и гиперлипопротеидемии, сочетающиеся с гипоальфахолестеринемией.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1 Неверов Н.И.. Иванов А.А. Гиперлипидемия и гломе-рулосклероз при нефролатиях: клинико-морфологические сопоставления //Тер. арх.- 1994.-T.66, N 7.- С.73-76.

2. Смирнов А.В., Сазонец Г.И., Ракитянская И.А., Травкина Е.С. Гиперлипопротеидемия как фактор прогрессиро-вания гломерулонефрита с нефротическим синдромом // Тер. арх,- 1992,-Т. 64, N 11.-С. 45-48.

3. French S.V., Yamanaka W., Ostwald R Dietary induced glomerulosclerosis in the guinea pig //Arch. Pathol.- 1967.-Vol. 83,- R 204-210.

4. Keane W.F., Kasiske B.L., O'Donnell M P Lipids and progressiva glomerulosclerosis, A model analogous tu atherosclerosis //Am. J. Nephrol.- 1988.- Vol. 8.- P. 261-271.

5. Keane W.F., Peter J.V. St., Kasiske B,L, Is aggressive management of hyperlipemia In nephrotic syndrome mandatory?//Kidney Int. - 1992 .-Vol. 42, Suppl. 38.- P 134-141.

6. Kimmelstiei P., Wilson C. Intercapillary lesions in the glomerulus of the kidney //Am. J. Pathol. - 1936.- Vol. 12,- P. 65-90.

7.KlahrS, Progression of chronic renal disease//Nutrition.-1992. -Vol. 6.- P 297-212.

8. Klahr S.,SchreinerG., Ichikawai. The progression of renal disease//New Engl. J. Med.- 1908.-Vol. 318,- P 1657-1665.

9. Moorhead J.F., Chan M.K., El-Nahas M., VergheseZ. Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and tubulo-interstitial disease // Lancet.- 1982.- Vol. 2.- P. 1309-1311.

10. Neverov N.I., Kaysen G.A., Tareeva I.E. Effect of lipid lowering therapy on the progression of renal disease in nondiabetic nephrotic patients// Lipids and the kidney.- Contrib. Nephrol.- 1997,-Vol 120,- P. 68-78.

11. Saito T., Sato H., Kudo K. Lipoprotein glomerulopathy: glomerular lipoprotein thrombi in a patient with hyperiipoproteinuria//Am. J. Kidney Dis.- 1989.-Vol. 13.-P. 148-153.

12. Wellmann K.F., VolkB.W. Renal changes in experimental hypercholesterolemia in normal and diabetic rabbits I. Short term studies //Lab. Invest.- 1970, - Vol. 22,- P, 36-49.

13. WellmannK.F,, VolkB.W, Renal changes in experimental hypercholesterolemia in normal and diabetic rabbits I!. Long term studies//Lab. Invest.-1971. - Vol. 24 - P. 144-155.

14. Wilens S.L., Elster S.K., The role of lipid deposition in renal arteriolar sclerosis // Am. J. Med. Sci,- 1951,- Vol.- 219,-R 183-196.

Поступили в редакцию 1.04.2002 г,

ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «НЕФРОЛОГИЯ И ДИАЛИЗ»

повторное извещение

Всероссийское общество нефрологов, Ассоциации нефрологов Северо-Запада России, НИИ Нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им, акад. И.П.Павлова,

журнал «Нефрология»

Уважаемые коллеги!

Всероссийская научно-практическая конференция «Нефрология и диализ», посвященная 30-летшо диализа к Северо-Западном регионе России состоится 27-29 январи 2003 г. в г. Санкт-Петербурге. Конференция будет включена в план мероприятий Минздрава РФ. На конференции пройдет обсуждение широкого круга проблем современной нефрологии и заместительной почечной терапии с участием ведущих специалистов в этой области. Оргкомитет конференции просит присылать тезисы докладов (публикуются бесплатно в отдельном при,южении к журналу «Нефрологии»), Основные темы конференции - сердечно-сосудисты патология, метаболические нарушения, анемия, инфекционные осложнения у больных на диализе, трансплантация почки, эпидемиология почечной недостаточности, прогрессирование почечной патологии я додиализном периоде, терапия почечных заболеваний, экономические аспекты заместительной почечной терапии, Острая почечная недостаточность.

Правила оформления тезиса» доклада; инициалы, фамилии авторов, название, название учреждения, город (область), основной текст. Тезисы доклада должны быть представлены на дискете 3.5 дюйма. Их следует набирать в редакторе Word, сохранив в формате RTF. 1С дискете необходимо приложить I Экземпляр тезисов доклада на бумаге формата А4. Тезисы должны быть отпечатаны 12 шрифтом через 1.5 интервала. Общий объем тезисов доклада не должен превышать 2 страницы формата А4.

Срок получения тезисов доклада до 1 ноября 2002 г.

Организационный взнос для участия в конференции составляет 300 рублей. Оплата может быть произведена:

1. По безналичному расчету путем перевода суммы взноса со счета организации, оплачивающей участие в конференции, на расчетный счет Северо-Западной ассоциации нефрологов и врачей диализа с формулировкой назначения платежа: «взнос за участие в конференции (ФИО)».

Реквизиты:

Адрес: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 17 Идентификационный номер (ИНН): 7813094079: Р/с 40703810200001149727 в ЗАО «Балтийский Банк», г.Санкт-Пе-тербург,к/с 30101810100000000875, БИК 044030875: Кол отрасли по ОКОНХ: 98400, 95120, 95514; Код отрасли по ОКПО: 44306912

2. Почтовым переводом (по нижеуказанному адресу)

3. Наличными в кассу Ассоциации по прибытии на конференцию

Адрес организационного комитета: 197089 С-Петсрбург, ул. Л. Толстого 17. Саккт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, НИИ Нефрологии, Бересневой Ольге Николаева

Телефоны: (812)-234-01-65, 234-40-00

Факс: (812)-234-65-30

Электронная почта - nd2003@spmu.rssi.ru

http://www.spmn.runnet.ru/spmu/nd2003