Дисгормональные дисплазии молочных желез Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

И.В. Высоцкая, В.П. Летягин, Е.А. Ким

ГУРОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН, ММА им. И.М.Сеченова

DYSHORMONAL BREAST DYSPLASIAS

I.V. Vysotskaya, V.P. Letyagin, Ye.A. Kim N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper gives the current views of the possible causes and clinical types of dyshormonal breast dysplasia, as well as major hormonal disorders. It also considers the most efficient drug correction regimens using vitamin therapy, phytotherapy, enzyme therapy, and hormonal agents in relation to the possible causes and clinical types of mastopathy.

В понятие мастопатии ВОЗ включается дисгор-мональный гиперпластический процесс, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и со-единительно-тканного компонентов.

Статистические данные свидетельствуют, что этой патологией страдает значительное количество женщин. Заболеваемость мастопатией среди женского населения составляет 30—63%, в группе женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, достигает 95%.

Более чем 100-летняя история изучения причинно-следственной связи развития дисгормональ-ной дисплазии позволила выделить ряд причин, провоцирующих ее возникновение.

1. Состояние длительного психологического стресса. Сюда относят неблагоприятные сексуальные факторы, бытовые конфликтные ситуации, а также конфликты на работе.

2. Состояние женской репродуктивной сферы, а именно, время наступления нормального менструального цикла и периода менопаузы. Особенностью пациенток, страдающих дисгормональной дисплазией, является раннее менархе и позднее (после 50 лет) наступление климактерия и менопаузы. Важная роль отводится количеству абортов (искусственных и самопроизвольных), а также наличию в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза.

3. Гормональный дисбаланс.

Поскольку нарушения нейрогуморальных составляющих женского репродуктивного цикла прежде всего проявляются специфическими изменениями в тканях органов-мишеней, данная причина признается большинством исследователей. К наиболее часто регистрируемым гормональным нарушениям относятся:

• прогестероновая недостаточность;

• гипо- / гиперэстрогенизация;

• гиперпролактинемия;

• гиперандрогения;

• гипофункция щитовидной железы.

Более чем у 48% женщин, страдающих дисгор-мональной дисплазией, отмечаются различного ха-

рактера гепатопатии, приводящие к гормонально -обменным нарушениям.

В качестве фактора риска отмечается также наследственный: риск заболеть мастопатией более чем в 11 раз возрастает у женщин, имеющих кровных родственниц, страдающих патологией молочных желез.

Существует множество классификаций дисгор-мональной дисплазии, однако ни одна из них до конца не отражает всего многообразия морфологических изменений, происходящих в ткани молочных желез при этом заболевании.

С практических позиций нам представляются более удобными следующие варианты деления фиброзно-кистозной болезни (ФКБ): морфологический и рентгенологический.

Морфологически мастопатию логично подразделять на:

• ФКБ без пролиферации (I степень);

• мастопатию с пролиферацией эпителия (II степень);

• мастопатию с атипической пролиферацией эпителия (III степень).

Две последние формы рассматриваются как облигатный предрак, причем относительный риск развития рака молочной железы возрастает от 1,5 при непролиферативной форме до 3 при атипической гиперплазии.

Н.И. Рожкова выделяет следующие формы ФКБ в соответствии с морфорентгенологическими особенностями:

• диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

• диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

• диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

• смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

• склерозирующий аденоз;

• узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагноз «мастопатия» складывается из тщательно собранного анамнеза, анализа жалоб пациентки, результатов осмотра и пальпации молочных

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 2 ’2006

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 2 ’2006

желез. Проводить клинический осмотр, как и любое лабораторное исследование, необходимо в строго определенное время. У молодых менструирующих женщин это 7— 10-й день нормального менструального цикла.

Из стандартных методов обследования наибольший объем необходимой информации удается получить при рентгенологическом (билатеральная маммография) и ультразвуковом допплерогра-фическом сканировании, выполняемом после клинического осмотра также на 7 — 10-й день менструального цикла. При подозрении на очаговую гиперплазию (узловая форма ФКБ) пункционная тонкоигольная биопсия выполняется только после неинвазивного исследования (маммография и/или УЗТ).

Клинические проявления мастопатии многообразны, но наиболее постоянным из всех симптомов является масталгия (мастодиния). По мере нарастания клинической симптоматики болезнь проходит несколько фаз или этапов. Обычно на ранних этапах развития заболевания болевые ощущения, чаще всего симметрично локализованные в верхненаружних квадрантах молочных желез, связаны со II фазой менструального цикла. По мере наступления месячных боль стихает, исчезая к их окончанию. Однако со временем боль становится постоянной, достигая наибольшей интенсивности к концу II фазы, но сохраняясь в течение всего менструального цикла. Часто больные жалуются на тяжесть, нагрубание молочных желез, невозможность спать на животе, болевые ощущения в подмышечных областях. С наступлением самой «яркой» в клиническом отношении фазы болезни пациентки теряют сон, зачастую при самообследова-нии определяя в ткани молочных желез диффузно разбросанные узловые образования.

При пальпаторном осмотре также отмечается разнообразие проявлений от небольших зернистых уплотнений либо небольших тяжистых участков фиброзированной ткани, в основном в верхнена-ружних квадрантах, до крупных, иногда бляшкообразных очагов плотноэластической консистенции, не меняющих размеры и форму в зависимости от фазы менструального цикла. Иногда подобная клиническая картина может сопровождаться серозными либо серозно-грязноватыми выделениями из обоих сосков. Также возможно наличие плотноэластических (гиперплазированных) аксилляр-ных лимфатических узлов.

Получаемая при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании картина изменений в ткани молочных желез не менее вариабельна.

У пациенток, страдающих диффузной фиброзно-кистозной мастопатией с преобладанием кистозного компонента, удается четко визуализировать множественные кисты овальной или округлой формы с четкими контурами и отсутствием внутренних

эхосигналов, диффузно разбросанные по всей ткани молочных желез.

При фиброзе определяются утолщенные фиброзные тяжи без четких границ перехода в железистую и жировую ткань.

Увеличение железистых долек на фоне фиброза стромы отмечается при смешанном варианте либо при железистой форме дисгормональной дисплазии.

Многообразие клинических и объективных признаков, наблюдаемых при мастопатии, а также отсутствие единого этиопатогенетического механизма развития этого заболевания привели к значительной вариабельности в выборе лечебной тактики.

Следует отметить, что терапевтические мероприятия при диффузной форме мастопатии должны основываться на ряде принципиально важных положений:

• установление этиологических и патогенетических факторов, гормонально-метаболического статуса пациентки;

• лечение должно быть длительным и непрерывным. Окончание его возможно только после исчезновения субъективных жалоб больной и показателей объективных исследований (пальпация, УЗИ, маммография);

• в комплексном лечении особое место должно отводиться решению социально-бытовых и сексуальных конфликтных ситуаций.

Таким образом, лечение по возможности должно быть направлено на причину или причины, приведшие к развитию мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии типа мас-талгии под наблюдением опытного маммолога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур (электрофорез с йодидом калия, новокаина, магнитоферез, лазеротерапия, иглотерапия). При ранних проявлениях дисгормональной дисплазии с доминирующим болевым синдромом удовлетворительные результаты дает использование нестероидных противовоспалительных препаратов в период наибольшей болезненности молочных желез (с 16-го по 25-й день менструального цикла).

Витаминотерапия (А, В1, С, Е) в виде стандартных препаратов особенно показана больным, у которых патологический симптомокомплекс развился на фоне гепатопатии.

В качестве природных витаминных комплексов с антиоксидантной активностью в настоящее время широко используются разнообразные пищевые добавки: кламин, феокармин, неовитин, неоселен и т. д.

Эффективным способом коррекции изменений, происходящих при фиброзно-кистозной мастопатии, является применение фитотерапии (см. таблицу). Использование сборов лекарственных растений не только позволяет корригировать процессы в ткани молочных желез, но и положительно воздействует на заболевания других органов и систем, сопутствующие дисгормональной дисплазии.

Фитотерапевтические сборы, применяемые при различных формах дисгормональной дисплазии

Вариант дисгормональной дисплазии Состав сбора Приготовление и использование

Диффузная ФКБ Тысячелистник — 1 д. л. Хвощ полевой — 1 д. л. Кукурузные рыльца — 1 ст. л. Можжевеловые ягоды — 1 д. л. 1 ст. л. готового сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин, после процеживания принимать по 1/3 стакана 3 раза в день поле еды

Зверобой — 1 ст. л. Подорожник — 1 ст. л. Валериана — 1 д. л. Череда — 2 ст. л. 1 ст. л. готового сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин, после процеживания принимать по 2 ст. л. 3—4 раза в день

Поликистоз молочных желез Хвощ полевой — 1 ст. л. Цветы золототысячника — 1 д. л. 2 ч. л. сбора залить 1 стаканом кипятка, принимать по 1 ст. л. 3—4 раза в день

Аденоз молочных желез Листья шалфея — 1 ст. л. Листья подорожника — 1 ст. л. Листья крапивы — 1 ст. л. Полынь — 1 ч. л. 2 ч. л. сбора залить 1 стаканом кипятка, принимать по 1/4 стакана 3 раза в день после еды

Примечание. Ст. л., д. л., ч. л. - столовая, десертная и чайная ложка соответственно.

Высокую эффективность, особенно при выраженной масталгии, демонстрирует мастодинон (готовый препарат из природного сырья), применяемый в дозе 30 капель (или 1 таблетка) 2 раза в день после еды.

Повышения результативности терапии, особенно при кистозной и фиброзной формах ФКБ, зачастую удается добиться при одновременном использовании растительных препаратов и энзи-мотерапии.

Препарат вобензим дает ряд эффектов, позволяющих скорригировать патологический симптомо-комплекс, характерный для мастопатии. Благодаря действию ферментов, входящих в состав препарата, на проницаемость капиллярной стенки исчезает отек окружающей стромы. Кроме того, на фоне приема вобензима реализуется активность макрофагаль-ного звена, модулируется уровень цитокинов, снижается содержание патологических иммунных комплексов, препарат положительно влияет на активность комплемента и молекул адгезии.

Вобензим принимают в дозе 5—8 таблеток 3 раза в день во время еды, запивая 1 стаканом жидкости.

Без сомнения, более серьезной коррекции требуют те изменения, которые возникли в молочных железах на фоне различных гормональных нарушений. В этих клинических ситуациях специфическая терапия должна быть направлена на то звено гормонального гомеостаза, где имеется недостаточность или переизбыток соответствующего компонента.

Необходимым условием назначения эндокринной терапии является исследование гормонального профиля в каждом конкретном случае.

К наиболее частым нарушениям относятся:

• прогестероновая недостаточность;

• низкий уровень эстрогенов и высокий уровень гестагенов;

• высокий уровень эстрогенов;

• гиперпролактинемия;

• повышение уровня андрогенов.

Терапия гестагенами основана на антиэстроге-новом и тормозном в отношении секреции гонадотропинов эффектах.

Дюфастон используется в дозе 10—20 мг с 16-го по 25-й дни менструального цикла в течение 4—6 мес, провера — 5—10 мг во II фазе (с 16-го по 25-й дни) менструального цикла также в течение 4—6 мес.

Сходным эффектом обладают норколут, прегнин, также назначаемые в течение 6 мес в фоллику-линовой фазе нормального менструального цикла.

При смешанной патологии молочных желез и органов малого таза (генитальный эндометриоз) целесообразно использовать антигонадотропины. Даназол, данол, дановал применяются ежедневно в дозе 200 мг в течение 2—6 мес в зависимости от максимально достигаемого субъективного и объективного эффекта.

В случаях упорной масталгии, выраженных структурных изменений ткани молочных желез, а также при неэффективности предшествующих схем лечения возможно использование агонистов рили-зинг-гормонов в течение 3—6 мес. Более длительный интервал применения нежелателен, особенно у молодых пациенток, в связи с выраженным подавлением центрального и периферического стероидогенеза (вплоть до климактерических значений). Синарел, надорелин, бусерелин назначают в дозе 200 мкг 2 раза в день, гозерелин — 3,6 мг. Целесообразность их использования возрастает при сочетании выраженной ФКБ с генитальным эндометриозом.

Основным регулятором синтеза пролактина в гипофизе является дофамин. В определенных клинических ситуациях при органическом либо функциональном нарушении данного механизма регуляции дисгормональная дисплазия сопровождается

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 2 ’2006

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 2 ’2006

выделениями из сосков молочных желез на фоне значительного искажения архитектоники ткани. Подобные изменения, возникающие на фоне гипер-пролактинемии, корригируются ингибиторами про-лактина или агонистами дофамина. Парлодел, бро-мэргон, достинекс и т. д. назначают в течение 4—6 мес в соответствующих дозировках (парлодел — 2,5 мг во II фазу менструального цикла, достинекс 0,25 мг 1 раз в неделю).

Высокую эффективность, особенно у женщин в менопаузе, страдающих фиброзно-кистозной мастопатией, демонстрируют антиэстрогены. Применение тамоксифена в дозе 10 мг в течение 4—6 мес особенно оправданно у пациенток с атипической пролиферацией эпителия и при микрокистах.

Прерывание беременности сопровождается выраженными изменениями гормонального гомеостаза и отрицательно сказывается на состоянии молочных желез, что делает особенно актуальной проблему контрацепции. Аборты особенно нежелательны в группе пациенток, у которых причиной развития патологических изменений в ткани молочных желез был гормональный дисбаланс.

Оральные контрацептивы давно и прочно зарекомендовали себя как надежное средство предупреждения нежелательной беременности. Спектр современных лекарственных форм столь

широк, что позволяет наиболее адекватно и индивидуально подобрать препарат в каждом конкретном случае. Применение оральных контрацептивов в группе больных с дисгормональной дисплазией, несомненно, оправданно. Следует отметить, что в данном случае необходимо учитывать дозы составляющих компонентов. Предпочтительнее использовать препараты с минимальным (не более 0,035 мг) содержанием эстрогенов в комбинации с норстероидами третьего поколения, обладающими незначительными побочными эффектами.

Широкие эпидемиологические исследования показали, что у женщин, применявших данные препараты в течение 2 лет и более, частота доброкачественных заболеваний молочных желез значительно снижается.

К рекомендуемым препаратам относятся риге-видон, марвелон, мерсилон, фемоден, логест, овретт, новинет, Ан-на и т. д.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что более четкое установление причинно-следственной связи, комплексное обследование с участием нескольких специалистов (маммолога, гинеколога, эндокринолога) — именно тот путь, результатом которого может быть эффективное лечение пациенток с дисгормональной дисплазией молочных желез.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Рак молочной железы. Под ред.

Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. М., 2005.

2. Берштейн Л.И. Онкоэндокринология (традиции, современность, перспективы). С-Пб., 2004.

3. Викмеева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии. М., 2002.

4. Макаренко Н.П. Мастопатия. Рус

мед журн 1999;7(10): 451—4.

5. Павлова Т.Ю. Место заместительной гормонотерапии в лечении доброкачественных гиперпластических заболеваний молочных желез. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2003.

6. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа. Гинекология 2000; 2(5): 133—5.

7. Доброкачественные процессы молочных желез. Под ред. М.И. Давыдова. Методические рекомендации для врачей и студентов старших курсов Мед. ВУЗов. М., 2004.

8. Габуния М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2001.

воМАТЕХ