CC BY
57
А.Ю. Павлов, В.В. Ромих, Н.Г. Москалева
51
© Коллектив авторов, 2007
А.Ю. Павлов, В.В. Ромих, Н.Г. Москалева
ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ: НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПУТИ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
НИИ урологии Росмедтехнологий, Москва
Особое внимание к синдрому гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) обусловлено его высокой распространенностью и многообразием клинической картины. Клиническими особенностями данного заболевания у детей являются как нередкое отсутствие классической клинической симптоматики, так и возможность вторичных повреждений верхних мочевых путей, что может приводить к жизнеугрожающим ситуациям. Диагностика и лечение ГАМП у детей затруднены ограниченными возможностями анкетирования, вариабельностью уродинамнческих показаний, а также ограничением в применении лекарственных средств. Авторы предлагают алгоритм диагностики ГАМП у детей, основанный на распределении пациентов по трем категориям: 1) дети с патологией головного и спинного мозга; 2) дети с неневрологическими аномалиями, ведущими к нарушению мочеиспускания; 3) дети с идиопатическими нарушениями мочеиспускания. Обсуждаются методы медикаментозной терапии ГАМП и подчеркивается роль М-холинолитиков как препаратов выбора у детей.
Special attention to problem of hyperactive bladder (HAB) is due to its high incidence and variability of clinical presentations. Peculiarities of HAB clinical picture in childhood are both absence of «classis» clinical signs and possibility of upper urinary tract secondary damage which can lead to life-threatening situations. HAB diagnosis and treatment in childhood are difficult because of limited possibilities of questioning, because of uro-dynamic parameters variability and also because of limits in pharmacotherapy. Authors propose algorithm of HAB diagnosis in children based on selection of next categories of patients: l) children with pathology of brain and spinal cord; 2) children with non- neurologic anomalies leaded to urination disorders; 3) children with idiopathic urination disorders. They discuss methods of HAB pharmacotherapy and underline role of M- choli-nolythics as preparations of choice in childhood.
В последние годы возрос интерес к проблеме нарушений уродинамики нижних мочевых путей среди детских специалистов различного профиля, что обусловлено широкой распространенностью этих нарушений: в среднем тот или иной дефект контроля функций мочевого пузыря (МП) с соответствующей клинической картиной наблюдается у каждого 5-го ребенка. Особое внимание к синдрому гиперактивного МП (ГАМП) (поллакиурия, в том числе ночная, императивные позывы, реже императивное недержание мочи) обусловлено как высокой распространенностью, так и многообразием клинической картины, которая наблюдается у этих пациентов. С учетом факторов патогенеза, необходимых методов обследования и особенностей выбора метода лечения, клиническая оценка данного синдрома у детей гораздо сложнее по сравнению со взрослыми пациентами. Стандартный алгоритм диагностики и лечения ГАМП у взрослых строится при необходимости по привычной схеме: начальное обследование - специальное обследование и включает различные методы, распределенные по группам (обязательные, рекомендуемые, факультативные). Известно, что большинство взрослых пациентов могут начать лечение уже пос-
ле непродолжительного этапа начального обследования, при котором исключаются осложняющие моменты (подозрение на опухоль, наличие гематурии в анамнезе, выраженный болевой синдром, задержка мочи, инфекция) и учитывается наличие неврологического заболевания. Большинство таких пациентов имеют неосложненный, так называемый идиопатический ГАМП, хотя в клинической практике нередки случаи «навешивания масок» простатита у мужчин и цистита у женщин с ГАМП, даже если наличие воспалительного процесса сомнительно.
В отличие от взрослых «классический сценарий» ГАМП у детей становится редкостью. Часто клиническая картина многообразна, выраженность отдельных симптомов неодинакова. Например, могут иметь место ночные мочеиспускания и недержание мочи при почти нормальном ритме микций днем и, наоборот, резкое снижение функциональной емкости МП в дневные часы с частыми мочеиспусканиями маленькими порциями и отсутствие какой-либо симптоматики ночью. Еще одной клинической особенностью ГАМП у детей является возникновение вторичных повреждений верхних мочевых путей, что может приводить к
жизнеугрожающим ситуациям. Такое клиническое развитие крайне редко у взрослых пациентов и в основном возникает только при грубых анатомических или неврологических нарушениях.
При обследовании детей с ГАМП к сложностям можно отнести и следующие особенности детского возраста:
- незначительная роль анамнеза болезни, который, как правило, короткий;
- недостаточность взаимодействия с ребенком (о симптомах рассказывают родители, таким образом излагая собственные субъективные представления о его состоянии);
- недостаточная мотивация ребенка;
- необходимость подбора методик обследования и типов оборудования, расходных материалов в соответствии с возрастом;
- ограничение возможности анкетирования, оценки по шкалам;
- отсутствие четких критериев оценки уроди-намических показателей и их вариабельность, особенно у детей младшего возраста;
- ограничения в применении лекарственных средств, многие из которых не рекомендованы к применению в педиатрии;
- ограничения применения поведенческих методик лечения, биологической обратной связи (БОС).
Таким образом, начальный этап обследования пациентов детского возраста с подозрением на ГАМП (жалобы, анамнез, осмотр, дневники мочеиспусканий, УЗИ, урофлоуметрия, лабораторная диагностика) не подводит нас к принятию решения, а лишь позволяет исключить некоторые аномалии развития и мочевую инфекцию, выявить или заподозрить неврологическую причину расстройства функции МП. Выработка алгоритма дальнейшего обследования основывается на распределении пациентов по трем клиническим категориям:
1) неврологические нарушения (заболевания, пороки развития, травмы головного, спинного мозга);
2) неневрологические аномалии, приводящие к нарушению мочеиспускания;
3) идиопатические нарушения.
Большая часть детей с симптомами ГАМП попадает в две первые категории, что также резко отличается от ситуации со взрослыми пациентами, в основном имеющими идиопатический ГАМП.
Для всех трех категорий педиатрических пациентов, особенно для первой, важна оценка нарушения не только функции МП, но и тазовых органов и тазового дна в целом. Часто пузырная дисфункция сочетается с дисфункцией поперечно-полосатого сфинктера уретры, а императивности сопутствуют элементы функциональной обструкции. Поперечно-полосатые мышцы зоны сфинктера уретры и анальный сфинктер не имеют незави-
симой иннервации (ветви n. pudendus), поэтому при наличии сфинктерной дисфункции часто имеется и дисфункция кишечника/ануса [1]. При наличии у ребенка симптомов ГАМП дисфункция мочеиспускания должна рассматриваться как составная часть возможной дисфункции органов таза и тазового дна в целом.
Императивные позывы, учащение мочеиспускания и недержание мочи возникают при миело-дисплазии, одной из самых распространенных причин нейрогенной дисфункции МП. При уроди-намическом исследовании обычно регистрируются непроизвольные сокращения детрузора в фазе наполнения (детрузорная гиперактивность), что и приводит к возникновению неудержимых позывов и недержанию мочи [2]. При тяжелой форме миелодисплазии - миеломенингоцеле имеется высокий риск ретенции, связанный с наличием соответствующей уродинамической ситуации - высокоамплитудных детрузорных сокращений и сфинктерной диссинергии, вплоть до полного отсутствия релаксации наружного сфинктера уретры. Из неврологических аномалий реже встречаются агенезия кресца, аноректальные мальформа-ции. Травмы спинного мозга (по некоторым данным, на детский возраст приходится 5% всех спи-нальных травм) в зависимости от локализации и степени повреждения могут вызывать как изолированную нейрогенную детрузорную гиперактивность, так и в сочетании с диссинергией сфинктера [3]. Клиническими проявлениями также становятся резкие позывы, поллакиурия, недержание мочи [4]. Из урологических аномалий, протекающих с императивными симптомами, необходимо выделить клапаны уретры, которые рано диагностируются и по поводу которых предпринимаются «ранние» оперативные вмешательства. В дальнейшей жизни эти дети часто имеют дисфункцию МП (уродинамически - гиперактивность детрузора), приводящую к недержанию мочи, что также требует лечения.
В 3-й категории (ненейрогенные нарушения без аномалий развития) следует подчеркнуть два расстройства: энурез (nocturnal enuresis) и синдром Хинмана («ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь» - nonneurogenic neurogenic bladder). Энурез является наиболее распространенным из данной группы заболеваний. По данным W. For-sythe и A. Redmond, до 15% детей в возрасте 5 лет и 5% в возрасте 10 лет страдают энурезом [5]. D. Mahony и соавт. [6] и J. Norgaard [7] в двух независимых исследованиях с использованием метода уродинамики установили, что у большинства детей с энурезом присутствуют «незаторможенные», «нестабильные» сокращения детрузора во время сна, что является уродинамическим проявлением ГАМП. Клинические проявления синдрома Хин-мана сложнее, но также наблюдаются недержание мочи в дневное и ночное время, дисфункция ки-
шечника и каломазание, инфекция мочевых путей, пиелокаликоэктазия. Синдром Хинмана наблюдается в основном у мальчиков. Диагностика основывается на выявлении комплекса указанных расстройств при исключении анатомических и неврологических нарушений. Уродинамическая картина складывается из регистрируемых сфинк-терных сокращений с последующей детрузорной гиперактивностью [8].
В связи с вышеизложенным, возвращаясь к диагностическому алгоритму ГАМП в детском возрасте, мы считаем необходимым учитывать все возможные анамнестические и поведенческие детали с целью как можно более полного патофизиологического обоснования симптомов. Опрос включает и информацию об антенатальном периоде, неврологических отклонениях, хирургических вмешательствах, развитии ребенка, воспитании навыков контролируемого мочеиспускания, опорожнения кишечника, наличии мочевой инфекции и др. Не исключаются и вопросы, традиционно относящиеся ко взрослым: о качестве струи мочи, ее силе, чувстве неполного опорожнения МП, способности быстро опорожнить МП по команде или ситуационной необходимости, умении прервать струю мочи, скорости «старта», необходимости натуживаться.
При осмотре мы обращаем особое внимание на зоны, которые могут быть вовлечены в патологический процесс: спина, крестец, промежность, конечности; проводим оценку сохранности бульбо-кавернозного рефлекса. При выявлении изменений необходимо дополнительное нейрофизиологическое обследование, консультация невролога. Основным инструментальным методом обследования, помимо ультразвукового и рентгенологического, является уродинамика. Этот метод позволяет зарегистрировать и описать модель мочеиспускания при одновременном мониторировании дет-рузора и тазового дна. Данные уродинамики позволяют выработать необходимую стратегию лечения, определить необходимость сочетания различных методов, прежде всего консервативной терапии. С учетом важности нейрогенных нарушений и частоты встречаемости различных из них некоторые нейрофизиологические исследования (сома-то-сенсорные вызванные потенциалы SEP, исследования бульбо-кавернозного рефлекса и проводимости по пудендальному нерву) предложены для включения в стандарт уродинамического обследования, хотя до сих пор проводятся отдельно [9].
Одномоментное проведение рентгенологического и уродинамического обследования (видеоуро-динамика) также очень информативно. Так, наличие расширения проксимального отдела уретры в сочетании с повышением электромиографической (ЭМГ) активности тазового дна при регистрируемых сокращениях детрузора во время мочеиспускания являются самым неоспоримым доказательством детрузорно-сфинктерной диссинергии [10].
В последнее время предложены новые упрощенные методы изучения координации мышц, участвующих в акте мочеиспускания и качества самого мочеиспускания: сочетание урофлоумет-рии (УФМ) и ЭМГ. ЭМГ регистрируется по двум каналам (мышцы передней брюшной стенки, мышцы промежности). При данном исследовании легко определить возможности релаксации тазового дна, участия дополнительного абдоминального напряжения, координированности данных групп мышц и влияние на качество мочеиспускания. Это исследование помогает оценить состояние тазового дна, прогнозировать возможность и эффективность терапии методом БОС.
Переходя к выбору метода лечения при императивности, поллакиурии и недержании мочи, т.е. симптомах ГАМП, подтвержденных уродинамичес-ки (наличие детрузорной гиперактивности), специалисты основываются на факте, что самым эффективным и безопасным методом лечения является медикаментозная терапия с применением М-холи-нолитиков как терапии первого ряда. Назначение препаратов данной группы возможно вне зависимости от генеза гиперактивности. Как нет сомнений и в необходимости подавления непроизвольных сокращений детрузора, обеспечении улучшения функции удержания мочи, повышении функциональной емкости МП, снижении выраженности поллакиурии. Выполнение данных клинических задач должно подчиняться главному правилу - созданию ситуации, уродинамически безопасной для верхних мочевых путей. Назначение холинолити-ков обеспечивает «стабильность» МП во время наполнения. Для снижения риска функционального повреждения верхних мочевых путей следует нормализовать и фазу мочеиспускания. Для этого и необходима информация о возможной функциональной инфравезикальной обструкции, т.е. состоянии
тазового дна, его компетентности и координирован-ности. При выявляемых проблемах необходимо также их корректировать, комбинируя М-холино-литическую терапию с другими методами. Так, при тяжелых дискоординациях и отсутствии релаксации сфинктера (миеломенингоцеле, последствия некоторых травм спинного мозга) может быть рекомендовано сочетание М-холинолитика и интермит-тирующей катетеризации. При сопутствующем нарушении опорожнения кишечника требуется назначение соответствующего лечения для нормализации этой функции. При ненейрогенных нарушениях может иметь место лишь незначительная диско-ординация тазового дна, что корректируется дополнительной тренировкой МП и терапией БОС. В РФ в педиатрии используется холинолитик оксибутинин (Дриптан), выпускаемый в стандартной дозировке -таблетка 5 мг. Других разрешенных в детской практике холинолитиков, в том числе и пролонгированных, на рынке лекарственных в РФ пока нет. За специалистами остается вопрос выбора дозы и длительности терапии. При нейрогенных расстройствах считается необходимым начинать лечение со стандартной и даже чуть повышенной дозы препарата с учетом возраста пациента. Снижение дозировки, как правило, приводит к исчезновению или резкому снижению эффекта. Терапия в этих случаях должна быть максимально длительной, с контролем функции верхних мочевых путей. В прочих ситуациях, особенно если фаза опорожнения не пострадала или достигнут хороший эффект тренировки МП, возможно назначение низких доз оксибутинина. Периодически проводится контроль остаточной мочи.
В заключение еще раз подчеркиваем, что реабилитация функции тазового дна, как элемент комплексного лечения при имеющейся дисфункции МП, очень важна для достижения полноценного клинического эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. O'Regan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary infection syndrome. Clin. Nephrol. 1985; 23: 152-154.
2. Bauer SB. The challenge of the expanding role of uro-dynamic studies in the treatment of children with neurological and functional disabilities. J. Urol. 1998; 160: 518-521.
3. Chao R, Mayo M.E. Long-term urodynamic follow-up in pediatric spinal cord injury. Paraplegia. 1994; 32: 806-809.
4. Barkin M. et al. The urological care of the spinal cord injury patients. J. Urol. 1983; 129: 335-339.
5. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate: study of 1129 enuretics. Arch. Dis. Child. 1974; 49: 259-263.
6. Mahony Dt, Laferte R.O, Blais DJ. Studies on enuresis: IX. Evidence of a mild form of compensated detrusor hyperreflexia in enuretic children. J. Urol. 1981; 126: 520-523.
7. Norgaard J.P. Urodynamics in enuretics. Reservoir function. Neurourol. Urodynam. 1989; 8: 199-211.
8. Hanna MK. et al. Urodynamics in children, part II. The pseudoneurogenic bladder. J. Urol. 1981; 125: 534-537.
9. Abrams P. Urodynamics. - 2nd ed. - Springer Verlag: New York, 1997.
10. Glazier D.B. et al. Evaluation of the utility of video-urodynamics in the investigation of neurologically normal children who wet. J. Urol. 1993; 73: 539-542.
