CC BY
53
*
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
DOI: 10.17816/OV9345-54
ДИРОФИЛЯРИОЗ НИЖНЕГО ВЕКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОРОДСКОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР № 7»
© Ю.С. Астахов1, В.О. Соколов2, Н.В. Морозова2, Ю.В. Скоробогатов2, E.H. Дробышевская2, МА. Морозов2
1 ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 ГБУЗ «Диагностический центр № 7(глазной)» для детей и взрослого населения, Санкт-Петербург
Дата поступления: 12.04.2016 Статья принята к печати: 01.07.2016
* В статье представлен краткий обзор литературы по проблематике дирофиляриоза в России, рассмотрены прогнозы заболеваемости. Представлены клинические случаи диагностики и оперативного лечения инвазии Dirofilaria repens. Рассмотрены критерии постановки клинического диагноза, анализа эпидемиологического анамнеза, ультразвуковой, лабораторной и паразитологической диагностики. Отмечена важная роль ультразвуковых исследований в дифференциальной диагностике дирофиляриоза и кавернозных гемангиом. Обсуждены аспекты консервативного и оперативного лечения дирофиляриоза.
* Ключевые слова: Dirofilaria гереп^, дирофиляриоз; подкожное образование; кавернозная геман-гиома; дифференциальная диагностика; ультразвуковая диагностика.
DiFFERENTiAL DiAGNOSIS OF DiROFiLARiASiS OF THE LOWER LID: A CLINICAL CASE FROM OPHTHALMOLOGiCAL DiAGNOSTiC CENTER NO. 7 FOR CHiLDREN AND ADULTS, SAiNT PETERSBURG
© Yu.S. Astakhov1, V.O. Sokolov2, N.V. Morozova2, Yu.V. Skorobogatov2, E.N. Drobyshevskaya 2, M.A. Morozov 2
1 First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg, Saint Petersburg, Russian Federation;
2 Ophthalmological Diagnostic Center No. 7 for Children and Adults, Saint Petersburg, Saint Petersburg, Russian Federation
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(3):45-54 Received: 12.04.2016
Accepted: 01.07.2016
* We present a brief literature review on dirofilariasis and its incidence in Russia. The diagnosis and operative treatment of a patient with dirofilariasis caused by infection with Dirofilaria repens is described. The diagnostic criteria (epidemiological analysis, ultrasonographic, and laboratory-based and parasitological work-up) are presented. Ultrasonography plays an important role in the differential diagnosis of dirofilariasis and cavernous hemangiomas. Different non-surgical and surgical treatment approaches are discussed.
* Key words: Dirofilaria repens; dirofilariasis; subcutaneous tumor; cavernous hemangioma; differential diagnosis; ultrasonography.
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время в литературе увеличилось ко- в мире было зарегистрировано менее 100 случа-
личество публикаций о случаях обнаружения диро- ев заболеваний, однако к концу ХХ века — уже
филяриоза у человека. В первой половине ХХ века 782 случая. В России заболевание фиксировалось
в основном в южных регионах: в Ростовской, Воронежской, Волгоградской, Астраханской, Липецкой областях, в Краснодарском и Ставропольском краях, в республиках Северного Кавказа, а также в Хабаровском и Приморском краях [1, 3, 7, 9, 10, 11, 24, 26, 28, 30]. Считается, что дирофиляриоз, как и большинство трансмиссивных заболеваний, эндемичен для развивающихся стран с тропическим климатом. Многие авторы полагают, что минимальный порог среднегодовой температуры для развития и распространения дирофиляриоза должен быть не ниже +14 °C при достаточно высокой влажности, поэтому дирофиляриозы являются эндемичным заболеванием для Индии, Шри-Ланки, Малайзии, Африки, Турции, стран юга Европы, Балканского полуострова [26—28, 30, 31]. Однако складывается впечатление, что в Российской Федерации ареал заболеваемости дирофиляриозом расширяется по сравнению с нашим пониманием эпидемиологии паразита за предыдущие десятилетия. В 2000 году случай дирофиляриоза был зафиксирован в Архангельске. Позже, в 2010 году, единичное заболевание зарегистрировано в Новгородской области, а затем и в других городах и северных районах России [1, 12, 13, 21, 23].
Заражение человека происходит трансмиссивно, через укусы кровососущих комаров, заражённых инвазионно способными личинками дирофилярий. В синантропном очаге источником заражения комаров обычно являются инвазированные домашние собаки и реже кошки. В природном очаге это дикие животные. В условиях городской квартиры при наличии больной собаки или кошки передача заболевания может осуществляться круглогодично «подвальными комарами» рода Culex (С.p. molestus). В ряде городов европейской части России население столкнулось с новой проблемой — комариными укусами как людей, так и животных в зимнее время. Комары залетают в квартиры по вентиляционной системе современных многоэтажных зданий с центральным отоплением [10, 18].
Возбудитель дирофиляриоза — круглые черви класса Nematoda, отряда Spirurina, подотряда Spiruromorpha, семейства Filarioidea, рода Dirofilaria (D.). Название произошло от лат. diro и filum, буквально означающих «злая нить». Всего описано несколько видов червей, которые вызывают трансмиссивный зоонозный биогельминтоз. Как основные представители наибольшее распространение имеют D. repens и D. immitis. Они являются облигатными паразитами плотоядных семейств Псовых и Кошачьих. Другие виды, такие как D. Tenuis, поражает енотов, D. ursi встречается у бурых мед-
ведей и амурского тигра, D. subdermata поражает дикобразов, D. lutrae и D. spectans — североамериканскую и бразильскую выдр соответственно, D. striata — диких американских кошек [29].
D. immitis паразитирует в правом желудочке сердца, легочной артерии и полых венах, D. repens — под кожей. Взрослые паразиты имеют нитевидную форму, покрыты тонкой исчерченной кутикулой, тело светло-жёлтого цвета, суживающееся к обоим концам, достигают длины от 10—17 до 25—30 см. Личинки D. — живые микрофилярии, имеют длину 0,22—0,3 мм. После рождения они попадают прямо в кровоток животного-хозяина, откуда при кровососании их заглатывают промежуточные хозяева — комары семейства culicidae. Например, поражённость личинками дирофилярий была выявлена у комаров рода Aedes (31 %), culex (17 %), у видов рода Anopheles — 2,5 %. При укусе комаром другого животного или человека личинки попадают под кожу и развиваются в течение 2—3 месяцев. Клиническая картина зависит от миграции незрелых гельминтов в тканях или внутренних органах человека [2, 4, 14, 21, 25]. Ещё через два месяца микрофилярии становятся молодыми неполовозрелыми особями, при этом они мигрируют по подкожной клетчатке и превращаются во взрослых особей [4]. D. Repens обычно паразитирует и мигрирует в подкожной клетчатке век или под конъюнктивой с образованием узла. Крайне редко их обнаруживают в склере и стекловидном теле [8, 22].
клиническое наблюдение (случай 1)
В Санкт-Петербургский глазной диагностический центр № 7 (глазной) в конце сентября 2015 года обратилась пациентка Г., 39 лет, с жалобами на уплотнение в тканях нижнего века и гиперемию кожи над ним, которые она заметила в начале месяца. Из анамнеза установлено, что зимой 2014/15 года пациентка выезжала в страну с тропическим климатом — Королевство Таиланд. В начале августа 2015 года у пациентки появилось подкожное плотное образование в области угла нижней челюсти справа. Была обследована стоматологом, патологических изменений зубов и ротовой полости не обнаружено. Перорально назначена антибактериальная терапия. В конце августа образование подкожно переместилось в область правой скуловой кости. Пациентка было направлена к челюстно-лицевому хирургу, обследована отоларингологом. Компьютерная томография патологии ЛОР-органов не выявила. Назначено лечение тренталом и раствор лазикса
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
47
капельно внутривенно. Через месяц появилась гематома и отёчность в области нижнего века справа. Проконсультирована и осмотрена хирургом и неврологом. Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, вен головного мозга и области орбит — были обнаружены признаки воспалительного инфильтрата нижнего века правого глаза. Очагового поражения ткани головного мозга не выявлено. При офтальмологическом осмотре острота зрения Vis OD = 1,0, OS = 1,0. Со стороны глазного яблока патологических изменений не зафиксировано. Объективно: во внутренней трети нижнего века пальпируется образование средней плотности с линейными размерами около 10 * 10 мм в диаметре, смещающееся и слегка болезненное при пальпации, при надавливании ускользает за костный край вглубь орбиты. Вокруг образования и над ним определяется отёчность и лёгкая гиперемия кожи (рис. 1).
Выполнено ультразвуковое иммерсионное сканирование патологического очага в В-режиме
Рис. 1. Подкожное образование нижнего века, внешний вид
Fig. 1. Clinical photograph of the subcutaneous mass lesion in the lower lid
(мультипозиционное сканирование линейным датчиком частотой 12—16 МГц на ультразвуковом аппарате Voluson-730 Pro фирмы General Electric). В толще века обнаружено объёмное образование низкой эхоплотности (по результатам гистограммы), гетероэхогенное по структуре, неправильной формы, с нечёткими контурами, с линейными размерами 16,0 х 7,1 х 6,1 мм (рис. 2, 3).
Рис. 2. Сонографическая картина подкожного образования нижнего века, линейные размеры (саггитальное и горизонтальное сечения)
Fig. 2. Ultrasonographic visualization of the subcutaneous mass lesion in the lower lid (sizes in sagittal and horizontal planes)
Рис. 3. Сонографическая картина подкожного образования нижнего века, линейные размеры (саггитальное и горизонтальное сечения)
Fig. 3. Ultrasonographic visualization of the subcutaneous mass lesion in the lower lid (sizes in sagittal and horizontal planes)
Рис. 4. Этап удаления подкожного паразита, общий вид диро-филярии
Fig. 4. Surgical removal of Dirofi-laria; clinical photograph of Dirofilaria
Образование заполнено содержимым в виде хлопьевидных уплотнений низкой эхогенности и свёрнутой в клубок акустически полой трубки. Диаметр трубки 0,5 мм, её длину определить не представлялось возможным. Трубка подвижна, определяются нерегулярные синусоидальные поступательные движения (хорошо видно на видеосъёмке). При проведении исследования в режиме цветового доплеровского картирования и энергетического доплеровского анализа весь объём новообразования аваскулярен, без признаков пульсационных движений.
При контрольном ультразвуковом сканировании на следующий день (через 18 часов после первого обследования) выявлено смещение новообразования вглубь орбиты в направлении глазного яблока. Расстояние между глазным яблоком и новообразованием сократилось с 2,1 до 1,4 мм. В связи с этим было принято решение об экстренном хирургическом лечении. В этот же день в хирургическом отделении Диагностического центра № 7 под инфильтрационной анестезией (2,0 % раствор лидокаина, 2,0 мл) был произведён разрез конъюнктивы во внутренней трети правого нижнего века, пинцетом удалён тонкий червеобразный паразит длиной 12 см. Ход операции и общий вид извлечённой дирофилярии представлен на рисунке 4.
Проведён туалет раны, швы на края раны не накладывались. Назначены инстилляции раствора антибиотика. Заживление раны в обычные сроки, без особенностей. При лабораторном па-
разитологическом исследовании был идентифицирован гельминт Dirofilaria repens, особь женского пола.
клиническое наблюдение (случай 2)
В конце ноября 2015 года к нам обратилась пациентка Л., 52 года, с жалобами на подвижное (само по себе и при надавливании) уплотнение в тканях нижнего века и гиперемию кожи над ним, которые она отметила в начале месяца. Из анамнеза установлено, что подкожное мягкое образование в тканях нижнего века пациентка впервые заметила в подростковом возрасте. К врачам не обращалась, так как образование никак не беспокоило. В августе 2015 года пациентка отметила лёгкую болезненность и периодические покраснения, появилось уплотнение подкожного образования в области нижнего века слева. Заметила также увеличение линейных размеров этого образования. В страны с жарким климатом не выезжала. При офтальмологическом обследовании острота зрения Vis OD = 1,0, OS = 1,0. Со стороны глазного яблока патологических изменений не выявлено. Объективно: в средней трети нижнего века левого глаза пальпируется образование средней плотности с линейными размерами около 10 х 11 мм в диаметре, при пальпации оно подвижно и слегка болезненно, при компрессии легко ускользает за костный край вглубь орбиты. Определяется незначительная гиперемия кожи века в проекции образования и в нижнем конъ-юнктивальном своде над ним, отёка не выявлено.
Рис. 5. Сонографическая картина подкожного образования нижнего века, режим гостографии, линейные размеры (саг-гитальное сечение)
Fig. 5. Ultrasonographic hysterography of the subcutaneous mass lesion in the lower lid (sizes in sagittal and horizontal planes)
Рис. 6. Сонографическая картина подкожного образования нижнего века, линейные размеры (горизонтальное сечение), режим цветового доплеровского картирования, совмещённый с доплерографией — триплексный режим
Fig. 6. Ultrasonographic visualization of the subcutaneous mass lesion in the lower lid (size in horizontal plane), color doppler (triplex) imaging
Выполнено ультразвуковое иммерсионное сканирование новообразования нижнего века левого глаза в В-режиме (полипозиционное сканирование линейным датчиком частотой 12—16 МГц на ультразвуковом аппарате Voluson-730Pro фирмы General Electric). В толще нижнего века у костного края орбиты на глубине 5,6 мм от поверхности кожи определяется объёмное образование низкой и средней эхоплотности (неоднородное по результатам гистограммы), гетероэхогенное по структуре, неправильной формы, с нечёткими контурами и с линейными размерами 14,2 * 13,5 х 10,0 мм (рис. 5). Образование заполнено содержимым низкой эхогенности и S-образно свёрнутой полой трубкой низкой эхогенности. Диаметр трубки до 1,0 мм, её длину определить не представляется возможным. Трубка малоподвижна, определяются регулярные движения пульсирующего характера (хорошо видно на видеосъёмке). При проведении
исследования в режиме цветового доплеровского картирования и энергетического доплеровского анализа слабовыраженные признаки капиллярного кровотока с признаками пульсационных движений выявлены во всём объёме образования.
Слабовыраженные пульсационные движения S-образно свёрнутой трубки синхронно связаны с пульсацией близлежащих сосудов вне образования (рис. 6). Был поставлен диагноз «кавернозная гемангиома мягких тканей нижнего века».
Пациентке была проведена компьютерная томография, которая выявила признаки объёмного образования в латеральных отделах левой орбиты. С учётом глубины залегания образования и его лёгкой смещаемости пациентка в плановом порядке была отправлена на госпитализацию для хирургического лечения в отделении Городской многопрофильной больницы № 2. Была про-
Small, р
11.00 i.ос Pull 100 £
Gfl Е С7 J Mi
рз íe:
Рис. 7. Сонографическая картина подкожного образования нижнего века
Fig. 7. Ultrasonographic visualization at the subcutaneus mass lesion in the lower lid
ведена операция по удалению кавернозной ге-мангиомы. Ход операции и послеоперационное течение — без особенностей. Гистологическое исследование подтвердило диагноз кавернозной гемангиомы.
клиническое наблюдение (случай 3):
В июне 2016 года к нам обратилась пациентка М., 48 лет, с жалобами на уплотнение в тканях нижнего века слева, болезненность («жжение»), лёгкий зуд и гиперемию кожи над ним, появившиеся несколько дней назад. Из анамнеза установлено, что последние шесть лет пациентка проживает и трудится в Колпинском районе Санкт-Петербурга, и никуда далее пятидесяти километров от места жительства не выезжала. При офтальмологическом осмотре острота зрения Vis OD = 1,0 OS = 1,0. Со стороны глазного яблока патологических изменений не отмечено. Объективно: в наружной трети нижнего века пальпируется образование (инфильтрат) средней плотности с линейными размерами около 9 *10 мм в диаметре, смещающееся и слегка болезненное при пальпации, при надавливании легко ускользающее за костный край вглубь орбиты. Вокруг образования и над ним выявлены лёгкая отёчность и гиперемия кожи (рис. 7).
Выполнено ультразвуковое иммерсионное В-сканирование патологического очага. Выявлено образование 9 * 9 * 10 мм, заполненное свернутой в клубок акустически полой подвижной трубкой диаметром 0,5 мм. Отмечены её нерегулярные синусоидальные поступательные движения. При проведении мультипозиционного ультразвукового анализа весь объём новообразования аваскулярен, без признаков пульсационных движений. С учетом глубины
залегания образования и его легкой смещаемости вглубь орбиты, пациентка в порядке неотложной помощи была отправлена на госпитализацию для хирургического лечения в отделении Городской многопрофильной больницы № 2 (ГМПБ № 2). Была проведена операция по удалению образования. При паразитологическом исследовании была идентифицирована особь Dirofilaria Нерет женского пола.
обсуждение
По заявлениям руководителя Федерального агентства по туризму Олега Сафонова, по статистике, отмечается значительное снижение выездного туризма россиян в 2015 году — до 30—50 % практически по всем направлениям. Такая тенденция к сокращению выездного туризма и увеличению внутреннего турпотока сохранится и в 2016 году [17]. Это означает, что большинство россиян поедут в отпуск в южные районы России, в эндемичные для дирофиляри-оза области. В этой связи необходимо помнить о возможности заражения. Вопросы диагностики и лечения дирофиляриоза представляют для офтальмологов наибольший интерес в связи с тем, что, по различным данным, от 35 до 50 % всех зарегистрированных случаев приходится на локализацию возбудителя под кожей век и под конъюнктивой, глазное яблоко страдает реже. С учётом неуклонного роста D. в последние десятилетия очевидно, что на первый план выходят вопросы диагностики D. у человека. Остановимся на них подробнее.
Клинический диагноз основывается на клинических проявлениях, которые при подкожном дирофиляриозе у людей весьма разнообразны и связаны с локализацией дирофилярий — от поражения органа зрения до поражения половых органов.
При «глазной форме» дирофиляриоза могут вовлекаться веки и конъюнктива, различные отделы глаза и его оболочки, ткани глазницы. При поражении кожи бровей и век развивается отёк, выраженный от пастозности до резкой отёчности (напоминает аллергическую реакцию, отёк Квинке), иногда отмечается зуд разной интенсивности и слезотечение — от незначительного до выраженного, боль. У некоторых пациентов возникает ощущение присутствия инородного тела. Под кожей часто формируются гранулёмные уплотнения или опу-холеподобное образование. Специфическим признаком дирофиляриоза являются жалобы на ощущения шевеления и ползания живого «червя» внутри уплотнения, опухоли или подкожного узла.
При миграции паразита (отмечается у 10—40 % ин-вазированных) в подкожной клетчатке после каждого его перемещения на новом месте появляется новое уплотнение, а на старом месте его пребывания никаких следов не остаётся. Усиление миграции происходит при физиотерапевтических воздействиях на кожу, а также после прогревания компрессами или согревающими мазями. Иногда пациенты видят дирофилярии под конъюнктивой, глядя на себя в зеркало, развивается конъюнктивит. Из-за движения гельминта могут появляться резкие, жгучие боли, слезотечение и зуд. Острота зрения обычно не снижается. Иногда может повышаться внутриглазное давление. Все проявления исчезают после того, как D. мигрирует в глазницу или удаляется хирургически. В глазнице образуются гранулёмы вокруг гельминта [25].
Поражение отделов глазного яблока возникает при прободении оболочек взрослой особью, которая обнаруживается по характерным движениям. Внутриглазные формы протекают более тяжело, сопровождаются снижением остроты зрения, при этом иногда отмечается «движущийся червь» перед глазом или «пиявка». Осложнениями глазной формы дирофиляриоза могут быть увеиты, иридоциклиты, хореоидиты, вторичные воспалительные процессы. Описано два случая отслойки сетчатки у пациенток с локализацией паразитов в склере и стекловидном теле со снижением остроты зрения с 1,0 до 0,2. Интересно, что преобладает правосторонняя локализация гельминта [5].
Анализируя клинические проявления дирофи-ляриоза и учитывая способность паразита относительно быстро (до 30 см в сутки) мигрировать в подкожной клетчатке и его высокую инвазив-ность (способность прободать оболочки глазного яблока), перед офтальмологами встаёт вопрос о тактике ведения таких больных. Основной документ, регламентирующий работу врача в этом направлении, — это Методические указания. Профилактика дирофиляриоза. МУ 3.2.188004 (утверждены главным санитарным врачом 03.03.2004). В данном пособии отмечается, что диагностика дирофиляриоза основана на комплексном анализе эпизоотологических данных, клинических признаках и данных лабораторных исследований. Это требует от врача определённой насторожённости.
Данные эпидемиологического анамнеза имеют большое значение в диагностике дирофиля-риоза. Пребывание на территории, эндемичной в отношении дирофиляриоза, в сезон активности
комаров при наличии специфических симптомов и клинических проявлений болезни может помочь врачу заподозрить дирофиляриоз, а после хирургического извлечения гельминта подтвердить диагноз путём морфологического исследования и идентификации возбудителя. Однако, по данным литературы, в Российской Федерации ареал заболеваемости дирофиляриозом за последние десятилетия расширяется [1, 10—13, 21, 23, 24, 26, 28], поэтому на сегодняшний день естественно предположить, что в сравнении с предыдущими десятилетиями эпидемиологические данные уже не являются ключевыми в диагностике дирофи-ляриоза.
Ультразвуковая диагностика. В доопераци-онной диагностике дирофиляриоза применяется ультразвуковая диагностика (УЗИ), позволяющая выявить объёмное образование овальной или веретенообразной формы [6].
По нашему мнению, дооперационная ультразвуковая диагностика дирофиляриоза возможна, доступна и необходима, главным образом, за счёт неинвазивности методики, дешевизны обследования и высокой информативности — ультразвуковые сканеры на сегодняшний день присутствуют практически во всех лечебных учреждениях. Однако, при проведении исследования наиболее часто встречающимися датчиками с частотой 10 МГц ультрасонография способна выявить только локальный инфильтрат небольших размеров веретенообразной или овальной формы. Описаны единичные случаи расхождения диагноза при ультразвукой диагностике глаза и орбиты, когда у пациентов с локализацией паразита под конъюнктивой заболевание не было выявлено. Вероятно, это связано именно с низкой разрешающей способностью 10-мегагерцовой ультрасонографии [4].
Дигностически точная сонографическая картина дирофиляриоза требует высокой детализации содержимого инфильтрата и / или самого гельминта. Очевидно, что специфическая достоверная эхографическая картина объёмного образования и его внутренней структуры может быть получена только при использовании высокочастотных датчиков с рабочей частотой от 15—20 до 40 МГц. Такие датчики применяются в офтальмологии для проведения иммерсионного сканирования, а также для эхобиомикроскопии.
В нашем случае при использовании обычных датчик сонографическая картина первого и второго клинических случаев была похожей. При обследовании выявлялись образования средней и ниже эхоплотности с похожими линейными
размерами, легко смещаемые при компрессии и слегка болезненные при пальпации. При использовании высокочастотных датчиков было получено изображение с принципиально разным характером движения. При наличии паразита определялись хорошо различимые активные нерегулярные синусоидальные поступательные движения. В случае гемангиомы определялись слабовыраженные пульсационные движения, которые были синхронны с пульсацией лежащих вне образования сосудов. Эти два разных типа подвижности хорошо различимы в видеорежиме. Таким образом, выявление гельминтозов, локализующихся в подкожной клетчатке, должно основываться на данных анамнеза, физикаль-ных признаках и, главное, на анализе движений в области патологического очага. Однако следует учитывать способность паразита относительно быстро передвигаться под кожей, это позволит выбрать правильную тактику ведения пациента.
Известно, что личинка D. подкожно мигрирует. Практически любое физиотерапевтическое, а также физическое воздействие на кожные покровы способно инициировать её активное продвижение. Так было, вероятно, и в нашем первом наблюдении, когда под действием ультразвуковых волн новообразование сместилось вглубь орбиты и в направлении глазного яблока, поэтому время обследования должно быть минимальным, достаточным для установления диагноза, и выходная мощность ультразвука должна быть на максимально низком уровне, на котором это возможно для получения полезной диагностической информации (по рекомендациями AIUM — American Institute of Ultra-soundin Medicine — ведущей в мире организации по безопасности ультразвуковой диагностики, на документы которой ссылаются все инструкции к современным ультразвуковым аппаратам). Для дифференциальной диагностики D. с геман-гиомами и другими подкожными образованиями особо ценным будет наличие на ультразвуковом приборе комбинированных режимов сканирования, таких как дуплексно-триплексные доплеров-ские режимы, режимы цветового доплеровского картирования, энергетического доплера и др.
Лабораторная диагностика. Современные методы диагностики весьма разнообразны и представляют довольно широкий спектр методик. Но лабораторная диагностика не является очень актуальной по целому ряду причин. С помощью наиболее доступных методик у больных дирофиляриозом можно выявить высокий уровень IgG [5]. В клиническом анализе крови
эозинофилия не характерна, так как отсутствует сенсибилизация организма [15].
Паразитологическая диагностика основывается на морфологическом обследовании опе-рационно удалённого возбудителя.
Лечение. Обычно у заражённого человека паразитирует только один червь, который в большинстве случаев является неполовозрелой особью, неспособной к рождению микрофилярий. Вследствие этого применение микрофилярицид-ных препаратов не показано.
В ситуациях, когда паразит не движется из-за фиброза или из-за нахождения внутри соединительнотканной капсулы, оптимальным методом лечения является полное хирургическое удаление гельминта [15,16].
Операция может быть неэффективной во время активной миграции D. В связи с чем в доопе-рационном периоде некоторые авторы рекомендуют применение антигельминтных препаратов (ивермектина, диэтилкарбамазина, альбендазола) отдельно или в сочетании с антибактериальными препаратами. Целью такого лечения является иммобилизация паразитов под кожей и формирование фиксированного подкожного узла. Такое лечение также может стать альтернативой хирургии, если узел находится в непосредственной близости, например, от нервного ствола или проведение операции невозможно по другим причинам. В случае гибели паразита после химиотерапии у больного возможны токсико-аллергические реакции.
Данных литературы о наличие специальных диет либо ограничений подвижности больного нами не найдено.
выводы
1. В связи с расширением ареала заболеваемости дирофиляриозом необходимо помнить о возможности заражения, иметь соответствующую насторожённость.
2. Всем пациентам с подкожными образованиями в области век — гемангиомы, халязионы, кисты и др. — следует проводить мультипози-ционное ультразвуковое сканирование высокочастотными датчиками (с рабочей частотой от 15—20 до 40 МГц). Следует использовать В-режим в сочетании с гистографией, дуплек-сно-триплексными доплеровскими режимами, режимами цветового доплеровского картирования, энергетической доплерографией и др.
3. Подвижность паразита — важный характерный диагностический критерий. Как правило,
это нерегулярные синусоидальные поступательные движения, не связанные с пульсацией близлежащих сосудов.
4. Консервативную терапию следует применять для иммобилизации паразита под кожей и формирования фиксированного подкожного узла.
5. Хирургическое удаление дирофилярии является оптимальным методом выбора лечения.
6. Учитывая возможную скорость перемещения дирофилярии в тканях человека (до 30 см в сутки), при обнаружении паразита вблизи глазного яблока показано оперативное лечение по экстренным показаниям.
список литературы
1. Авдюхина Т.И., Постнова В.Ф., Абросимова Л.М., и др. Диро-филяриоз (D. repens) в Российской Федерации и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения // Мед. паразит - 2003. - № 4. - С. 44-48. [Avdyukhina TI, Postnova VF, Abrosimova LM, et al. Dirofilyarioz (D. repens) v Rossiyskoy Federatsii i nekotorykh stranakh SNG: situatsiya i tendentsiya ee izmeneniya. Med. parazitol. 2003(4):44-48. (In Russ).]
2. Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Мальханов В.Б. Редкие случаи в клинической офтальмологии. - Уфа, Уфимский НИИ глазных болезней, 2001. - 58 с. [Aznabaev MT, Babushkin AE, Mal'khanov V.B. Redkie sluchai v klinicheskoy oftal'mologii. Ufa, Ufimskiy NII glaznykh bolezney; 2001. 58 p. (In Russ).]
3. Аракельян Р.С. Случай дирофиляриоза человека в Астраханской области // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2007. - № 3. - С. 55. [Arakel'yan RS. Sluchay dirofilyarioza cheloveka v Astrakhanskoy oblasti. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni. 2007(3):55. (In Russ).]
4. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Барашков В.И., и др. Случай дирофиляриоза глаза // Вестник офтальмологии. - 1989. -№ 6. - С. 72-74. [Belyaev VS, Kravchinina VV, Barashkov VI, et al. Sluchay dirofilyarioza glaza. Vestnik oftal'mologii. 1989(6):72-74. (In Russ).]
5. Галимзянов Х.М. Дирофиляриоз: новый взгляд на проблему // Almamater. - Астрахань: Астраханская государственная медицинская академия, 2010. - Вып. 91. - С. 6-7. [Galimzyanov KhM. Dirofilyarioz: novyy vzglyad na problemu. Almamater. Astrakhan': Astrakhanskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya; 2010. Vyp. 91. P. 6-7. (In Russ).]
6. Григорьева М.В., Дворовенко Е.В., Лаврова Т.Р., Супрягя В.Г., Комлев А.Ю. Диагностика и лечение оболочек яичка у детей // Вестник инфектологии и паразитологии. - 2003. — № 2. — С. 49. [Grigor'eva MV, Dvorovenko EV, Lavrova TR, Supryagya VG, Komlev AY. Diagnostika i lechenie obolochek yaichka u detey. Vestnik infektologii i parazitologii. 2003;(2):49. (In Russ).]
7. Гуськов В.В., Горшкова Е.В., Постнова В.Ф., Агарунов А.В. Дирофиляриоз в Астраханской области. К вопросу о диагностике и лечении // Лечащий врач. - 2001. - № 1. - С. 55-57. [Gus'kov VV, Gorshkova EV, Postnova VF, Agarunov AV.
Dirofilyarioz v Astrakhanskoy oblasti. K voprosu o diagnostike i lechenii. Lechashchiy vrach. 2001(1):55-57. (In Russ).]
8. Дронова А.П., Усанова Е.Б. Случай дирофиляриоза органа зрения // Офтальмол. журн. - 1997. - № 5. - С. 382. [Dronova AP, Usanova EB. Sluchay dirofilyarioza organa zreniya. Oftal'mol. zhurn. 1997(5): 382. (In Russ).]
9. Ермоленко А.В., Румянцева Е.Е., Воронок В.М., и др. К вопросу о диагностике возбудителей гельминтозов человека в Приморском крае // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2009. - Т. 38. - № 3. - С. 70-73. [Ermolenko AV, Rumyantseva EE, Voronok VM, et al. K voprosu o diagnostike vozbuditeley gel'mintozov cheloveka v Primorskom krae. Zdorovfe. Meditsinskaya ekologiya. Nauka. 2009; 38(3):70-73. (In Russ).]
10. Зумбулидзе Н.Г., Касымов Ф.О., Яровой Д.А., Гаврило-ва Е.П. Дирофиляриоз органа зрения (два случая из практики) // Офтальмологические ведомости. - 2016. - Т. 9. -№ 1. - С. 83-89. [Zumbulidze NG, Kasymov FO, Yarovoy DA, Gavrilova EP. Dirofilyarioz organa zreniya (dva sluchaya iz praktiki). Ophthalmology Journal. 2016;9(1): 83-89. (In Russ).] doi: 10.17816/0V9183-89.
11. Иванова И.Б. Актуальность проблемы дирофиляриоза в г. Хабаровске: распространённость и диагностика // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2010. - Т. 1. - № 17. - С. 204-208. [Ivanova IB. Significance of dirofilariosis in the city of Khabarovsk. Distribution and diagnostics. Dal'nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii. 2010;1(17):204-208. (In Russ).]
12. Казачков Е.Л., Горшенева В.М., Файзуллина И.Е. Случай дирофиляриоза в г. Магнитогорске Челябинской области // Мед. паразитол. - 2004. - № 2. - С. 55-57. [Kazachkov EL, Gorsheneva VM, Fayzullina IE. Sluchay dirofilyarioza v g. Magnitogorske Chelyabinskoy oblasti. Med. parazitol. 2004;2:55-57. (In Russ).]
13. Киселев В.С. Дирофиляриоз у жителей Ульяновской области // Мед. паразитол. - 2003. - № 1. - С. 27-28. [Kiselev VS. Dirofilyarioz u zhiteley Ul'yanovskoy oblasti. Med. parazitol. 2003(1):27-28. (In Russ).]
14. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. - М.: Медицина, 1988. - С. 110-114. [Maychuk YF. Parazitarnye zabolevaniya glaz. Moscow: Meditsina; 1988. P. 110-114. (In Russ).]
15. Малов В.А., Черемных Л.Г., Горобченко А.Н., и др. Клинический случай дирофиляриоза // Клиническая медицина. -2005. - Т. 83. - Вып. 5. - С. 69-72. [Malov VA, Cheremnykh LG, Gorobchenko AN, et al. A clinical case of dirophilariosis. Klinicheskaya meditsina. 2005;83(5):69-72. (In Russ).]
16. Нагорный С.А., Ермакова Л.А., Думбадзе О.С., и др. Диро-филяриоз в Ростовской области // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2007. - № 2. - С. 42-46. [Nagornyy SA, Ermakova LA, Dumbadze OS, et al. Dirofilariasis in the Rostov Region. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni. 2007(2):42-46. (In Russ).]
17. Официальный сайт Федерального агентства по туризму Министерства культуры РФ. http://www.russiatourism.ru.
18. Профилактика дирофиляриоза. Методические указания. МУ 3.2.188004 (утверждённые главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004). [Profilaktika dirofilyarioza. Metodicheskie ukazaniya. MU3.2.188004 (utverzhdennye glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachem RF 03.03.2004)]
19. Сафронова Е.Ю., Воробьев А.А., Латышевская Н.И., и др. Дирофиляриоз в Волгоградской области — новое заболевание региона // Мед. паразитол. - 2004. - № 2. - С. 51-54. [Safronova EY, Vorob'ev AA, Latyshevskaya NI, et al. Dirofilyarioz v Volgogradskoy oblasti - novoe zabolevanie regiona. Med. parazitol. 2004(2):51-54. (In Russ).]
20. Супряга В.Г., Старкова Т.В., Короткова Г.И. Клинический и паразитологический диагноз дирофиляриоза человека // Мед. паразитол. - 2002. - № 1. - С. 53-55. [Supryaga VG, Starkova TV, Korotkova GI. Klinicheskiy i parazitologicheskiy diagnoz dirofilyarioza cheloveka. Med. parazitol. 2002(1):53-55. (In Russ).]
21. Тарасенко Г.Н., Патронов И.В., Кузьмина Ю.В., Чалый С.Н. Случай дирофиляриоза в практике дерматовенеролога // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. -№ 3. - С. 59-61. [Tarasenko GN, Patronov IV, Kuz'mina YV, Chalyy SN. Sluchay dirofilyarioza v praktike dermatovenerologa. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2007(3):59-61. (In Russ).]
22. Тимохина Н.Г., Беляк Т.П. Случай филяриоза склеры // Вестник офтальмологии. - 1988. - № 2. - С. 63-64. [Timokhina NG, Belyak TP. Sluchay filyarioza sklery. Vestnik oftal'mologii. 1988(2):63-64. (In Russ).]
23. Ушков А.В., Степанова Т.Ф., Стругова А.С. О заболеваемости дирофиляриозом в Тюмени // Мед. паразитол. - 2002. - № 4. -
С. 52-53. [Ushkov AV, Stepanova TF, Strugova AS. O zabolevaemosti dirofilyariozom v Tyumeni. Med. parazitol. 2002(4):52-53. (In Russ).]
24. Фигурнов В.А., Чертов А.Д. Гельминтозы Дальнего Востока. Редкие наблюдения // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 15. - С. 133-136. [Figurnov VA, Chertov AD. Gel'mintozy Dal'nego Vostoka. Redkie nablyudeniya. Dal'nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii. 2009(15):133-136. (In Russ).]
25. Ширяева Н.В., Ермилов В.В., Воробьев А.А., и др. Дирофи-ляриоз человека и собаки в Волгоградском регионе. - Волгоград, 2005. - 37 с. [Shiryaeva NV, Ermilov VV, Vorob'ev AA, et al. Dirofilyarioz cheloveka i sobaki v Volgogradskom regione. Volgograd; 2005. 37 p. (In Russ).]
26. Beden U, Hokelek M, Acic M, et al. Acaseoforbitaldirofilariasisin NorthernTurkey. Ophthalmic Plastic аnd Reconstructive Surgery. 2007;23 (4):329-31. doi: 10.1097/I0P.0b013e318073cca3.
27. Dzamic A, ColovicI, Arsic-Arsenijevic V, et al. Human Diro-filariarepens infection in Serbia. J Of Helminthology. 2009; 83(2):129-37. doi: 10.1017/S0022149X09341346.
28. Nadgir S, Tallur S, Mangoli V, et al. Subconjunctival dirofilariasis in India. Southeast Asian J Trop Med. 2001;32 (2):244-6.
29. Simón F, Siles-Lucas M, Morchón R, González-Miguel J, Mellado I, Carretón E, et al. Human and animal dirofilariasis: the emergence of a zoonotic mosaic. Clin Microbiol Rev. 2012 Jul. 25(3):507-44. doi: 10.1128/cmr.00012-12.
30. Rohela M, JamaiahI, Hui T, et al. Dirofilaria causing eye infection in a patient fromMalaysia. Southeast Asian J Trop Med. 2009;40 (5):914-8.
31. Szénási Z, Kovács A, Pampiglione S, et al. Human dirofilari-osis in Hungary: an emergingzoonosis in central Europe. Wiener Klinische Wochenschrift. 2008;120(3-4):96-102. doi: 10.1007/ s00508-008-0928-2.
Сведения об авторах:
Юрий Сергеевич Астахов — д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии. ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ. E-mail: [email protected].
Виталий Олегович Соколов — канд. мед. наук, главный врач. ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детей и взрослого населения, Санкт-Петербург. E-mail: tav [email protected].
Наталья Владимировна Морозова — канд. мед. наук, зам. глав. врача по мед. части ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детей и взрослого населения. E-mail: [email protected].
Юрий Вячеславович Скоробогатов — врач-офтальмолог, ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детей и взрослого населения. E-mail: [email protected].
Екатерина Николаевна Дробышевская — врач-офтальмолог, ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детей и взрослого населения. E-mail: [email protected].
Михаил Александрович Морозов — врач-офтальмолог отделения специальных методов исследования органа зрения. ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детей и взрослого населения. E-mail: [email protected].
Yury S. Astakhov — MD, PhD, Doc. Med. Sci., professor. Department of Ophthalmology, First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg. E-mail: [email protected].
Vitaly O. Sokolov — candidate of medical science, ophthalmologist, head of the center. Diagnostic center No 7 (ophthal-mological) for adults and children, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Natalya V. Morozova — Ophthalmological Diagnostic Center No. 7 for Children and Adults, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Yuriy V. Skorobogatov — MD, Ophthalmological Diagnostic Center No. 7 for Children and Adults, Saint Petersburg, Russian Federation.
Ekaterina N. Drobyshevskaya — Ophthalmological Diagnostic Center No. 7 for Children and Adults, Saint Petersburg, Saint Petersburg, Russian Federation. E-mail: [email protected].
Mikhail A. Morozov — MD. Visual system specific evaluation methods department. Diagnostic center No 7 (ophthalmological) for adults and children. E-mail: morozova_ [email protected].
