CC BY
46
УДК 616.99-078-08
ДИРОФИЛЯРИОЗ. ЧЕЛОВЕК КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ХОЗЯИН (СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ)
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
Горячева М.В., Михеева О.О., Чурилова Л.А., Фролова Т.С., Рагулина В.Д., Михайлов А.Г., Колтакова С.И., Сорокина М.В.
В течение последних десятилетий в России участились случаи заболевания дирофиляриозом. С 1996 по 2001 годы было выявлено 152 случая инвазии. В зоне умеренного климата авторами был впервые установлен случай полового размножения Dirofilaria repens в организме человека. В статье представлено описание клинических случаев дирофиляриоза на территории Алтайского края. Ключевые слова: дирофиляриоз, инвазия, Dirofilaria repens.
In recent decades, cases of dirofilariasis have become more frequent in Russia. From 1996 to 2001, 152 cases of invasion were identified. In the temperate climate zone, the authors first established the case of sexual reproduction of Dirofilaria repens in a human body. The article describes the clinical cases of dirofilariasis in Altai Krai. Key words: dirofilariasis, invasion, Dirofilaria repens.
В последние годы в Алтайском крае участились случаи заболевания человека дирофиляриозом - облигатно-трансмиссивным гельминтозом собак, вызываемым Dirofilaria repens. В Российской Федерации заболевание длительное время считалось редким. С середины 1990-х гг. XX века отмечается увеличение числа регистрируемых случаев дирофиляриоза человека и повышение внимания к этой проблеме. За период 1996-2001 гг. выявлено 152 случая, главным образом у жителей эндемичных территорий юга страны [1]. Однако анализ заболеваемости последних лет показал, что определённая частота болезни присутствует и в областях с умеренным климатом (Московская, Тульская, Рязанская, Липецкая области, Урал, Башкортостан и др.). Появились сообщения о регистрации болезни в Саратовской, Самарской, Нижегородской областях, Калмыкии. К началу 2014 г. зарегистрировано 850 человек, инвазированных D. repens, на территории 42 субъектов РФ [2]. Очаги инвазии в зоне умеренного климата выявлены до 55-57° с. ш. (20 лет назад северной границей считалось 53-54° с. ш.) [3]. Таким образом, в настоящее время есть тенденция не только к росту данной патологии, но и к расширению её ареала в северные регионы, что, вероятно, связано с повышением среднегодовой температуры.
В Алтайском крае дирофиляриоз регистрируется с 1989 года. За период с 1989 по 2011 гг. выявлено 39 случаев заболевания. За последние 10 лет заболеваемость дирофиляриозом выросла почти в четыре раза. Так, с 1989 по 1998 гг. зарегистрировано 8 случаев, с 1999 по 2011 гг. - 31 случай [4], что можно рассматривать как вспышку заболевания на территории Алтайского края.
Люди заражаются дирофиляриозом при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе с мая по сентябрь, в местах, где есть значительные популяции комаров и заражённых животных [1].
Возбудитель дирофиляриоза относится к классу собственно круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Filariata, сем. Filariidae, роду Dirofilaria. Распространённые на территории России возбудители инвазии D. repens и D. immitis являются облигатными паразитами плотоядных семейств псовых и кошачьих, D. ursi - бурого медведя и амурского тигра. Половозрелые самки D. repens имеют длину тела 135-150 мм, D. immitis - 180-300 мм, D. ursi - 120-225 мм. Самцы, соответственно, -50-58 мм, 100-110 мм, 51-85 мм. Личиночные стадии гельминта-микрофилярии - без чех-лика, передний конец их тупой, задний заострённый, нитевидный. Длина микрофилярии 0,30-0,36 мм, ширина 0,006-0,008 мм (соизмерим с диаметром эритроцита). Дирофилярии, после периода миграции личинок в кровеносном русле, проходят стадию депонирования в печени и селезёнке, которая продолжается до полугода, затем локализуются в подкожной соединительной ткани собак либо, в случае атипичного проникновения в дополнительного факультативного хозяина, - человека. Переносчиками микрофилярий гельминтов семейства Filariidae являются комары родов Culex, Aedes, и Anopheles. На территории края выявлено 25 видов комаров, являющихся переносчиками дирофилярий, из них 17 видов и 2 подвида р. Aedes, 1 вид и 3 подвида р. Culex, 1 вид р. Anopheles (maculipennis). Доминирующими являются 2 вида р. Aedes: А. communis, A. vexans
[4]. По сложившимся в настоящее время представлениям, человек является факультативным тупиковым хозяином паразита, так как самки не достигают в его организме половой зрелости, половое размножение в организме человека не происходит и микрофилярии не отрождаются в кровь.
Но в последние годы появились одиночные работы, указывающие на то, что полностью исключить возможность микрофиляриемии нельзя. В литературе описаны случаи обнаружения личинок в крови человека. В.Г. Супряга с соавторами (2004) впервые обнаружили на территории России (Владимирская и Самарская области) больных, у которых были выявлены микрофилярии в пунктате из подкожной опухоли [5-7].
Дирофиляриоз встречается у лиц обоего пола, в возрастных группах от 3 до 75 лет.
У человека половозрелые формы филярий локализуются в области конечностей, зоне декольте, под кожей век в подкожной соединительной ткани. Описаны случаи перемещения паразитов под кожей в области головы - шеи - верхних конечностей, что является проявлением феномена larva migrans cutanea.
Первым проявлением заболевания является появление болезненной опухоли, в области которой может ощущаться зуд либо жжение разной степени интенсивности. В некоторых случаях могут наблюдаться головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура. Эозинофи-лия периферической крови не характерна для дирофиляриоза, но в отдельных случаях может составлять 8-11%. Оптимальный метод лечения - хирургическое удаление очага хронического воспаления вместе с гельминтом, вокруг которого может формироваться соединительнотканная капсула [8,9].
Клинический случай. В апреле 2014 года в отделение опухолей костей, кожи и мягких тканей №2 КГБУЗ АКОД поступила пациентка Н., 56 лет, с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе, которую она обнаружила в ноябре 2013 года. Тогда же беспокоили боли в области опухоли, которые через 1,5 месяца стали менее интенсивными и наблюдались только при надавливании на неё.
Объективно: при осмотре в области левой молочной железы, на границе нижних квадрантов, имеется послеоперационный рубец, 0,3*7 см (в 1999 году секторальная резекция по поводу фиброаденомы). При пальпации послеоперационный рубец мягкий, атрофичный, в его проекции определяется опухоль до 3 см в диаметре, плотной консистенции, с нечёткими контурами, спаяна с окружающими тканями, умеренно болезненная при надавливании. Выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы чётко не пальпируются.
Маммография от 27.02.2014 - на границе нижних квадрантов левой молочной железы определяется участок уплотнения стромы без чётких контуров, неоднородной структуры, размерами 3,5*2 см. Заключение: Узловой фиброз, подозрение на cancer левой молочной железы.
Ультразвуковое исследование молочных желез от 06.03.2014 - на границе нижних квадрантов левой молочной железы, в проекции послеоперационного рубца, лоцируется ги-по-изоэхогенное округлое неоднородное образование с достаточно четким волнистым контуром, размерами 23,4*16,9*20,0 мм, с видимым кровотоком в центре и по периферии при Ц ДК. Заключение: Подозрение на cancer левой молочной железы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли левой молочной железы от 26.02.2014.
Цитологическое заключение - элементы гнойного воспаления, макрофаги, клетки кубического эпителия.
Диагноз до операции: Хронический мастит. Подозрение на cancer левой молочной железы.
Пациентке планируется выполнить секторальную резекцию левой молочной железы со срочным гистологическим исследованием, при диагнозе «рак» - мастэктомия по Маддену слева.
При срочном гистологическом исследовании во время операции выявлен паразит, вероятно, дирофилярия.
Макроскопическое исследование - сектор ткани молочной железы 5,0x3,0x3,0 см, на разрезе кистозная полость с желтоватой жидкостью, в центре которой нитевидное образование белого цвета, свёрнутое колечком, при касании пинцетом - активное шевеление. В расправленном виде образование длиной 3,5 см, в диаметре 1,0 мм, один из его концов булавовидно утолщён до 2,5 мм. Половозрелый гельминт был удалён вместе с соединительнотканной оболочкой капсулы и кистозной полостью.
Консультация врача клинической лабораторной диагностики - Dirofilaria repens.
Патоморфологическое исследование - внутренняя поверхность капсулы представлена грануляционной тканью с большим количеством лимфоцитов. Фиброзная часть капсулы включает ткань молочной железы с очаговой плазмоклеточной инфильтрацией и отдельными гранулёмами, которые окружены фиброзной тканью с единичными гигантскими клетками типа инородных тел. Внутри гранулём скопления микрофилярий (продольные и поперечные срезы) (рисунок 1).
Окончательный клинический диагноз - дирофиляриоз левой молочной железы. Половозрелая и личиночная стадии. Состояние после оперативного лечения.
При последующей курации пациентки установлено, что опухоль не рецидивировала. Повторных обращений на оперативное лечение по поводу новообразований не было. Отсутствие рецидивов новообразований позволяет предположить, что наблюдаемые микрофилярии образовались в результате полового размножения ЭкоШапа герего.
В марте 2017 года в Алтайском крае уже отмечены два случая диро-филяриоза. В КГБУЗ АККБ поступила больная П., 1959 г.р., из Кам-ня-на-Оби, у которой гельминт был локализован в области шеи справа (рис. 2). Гельминт был удалён и идентифицирован как ОнюШапа герепэ. Биопсия с последующей микроскопией окружающих тканей не проводилась. Окончательный клинический диагноз - дирофиляриоз области шеи справа.
В ЦРБ р.п. Павловск обратился больной N. с образованием на передней поверхности брюшной стенки, сопровождавшимся зудом и чувством сдавления. Предварительный диагноз - липома передней поверхности брюшной стенки. При оперативном лечении был удалён капсу-лированный гельминт белого цвета более 3 см в длину, который также был идентифицирован как Он-оШапа гереш. Биопсия с последующей микроскопией окружающих тканей не проводилась. Окончательный клинический диагноз - дирофиляриоз передней поверхности брюшной стенки.
Оба случая заболевания дирофиляриозом являются местными. Пациенты в течение последнего года за пределы Алтайского края не выезжали, в летний период отмечали укусы комаров. За медицинской помощью пациенты обратились через несколько месяцев от начала заболевания. При первичном обращении к врачу больным выставляли диагноз, не связанный с паразитарной этиологией.
Из наших наблюдений и анализа литературных данных следует, что большинство пострадавших обращается за медицинской помощью по поводу подкожных опухолей, которые беспокоят больных по нескольку дней и даже месяцев в весенний период (март-май).
К сожалению, в настоящее время не проводится мониторинг заболеваемости дирофиляриозом животных (собак). Поэтому Барнаульская станция по борьбе с болезнями животных за годы после первой вспышки в 90-х годах XX
Рисунок 1.
Поперечные срезы микрофилярий внутри гранулем в ткани молочной железы
Рисунок 2. Гельминт в области шеи справа
века статистическими данными о заболеваемости собак дирофиляриозом не располагает. Степень распространённости заболевания у собак в Алтайском крае, у которых дирофиляриоз является тяжёлым заболеванием, с поражением не только подкожной жировой клетчатки, но и сердца, не известна. Следовательно, просчитать возможные риски для человека не представляется возможным.
Заключение
Впервые установлен случай полового размножения ОкоШапа герепэ в организме человека в пределах Сибирского региона (Алтайский край) в зоне умеренного климата. На основе вероятного включения человека в группу дополнительных окончательных хозяев ЭпюШапа герепв рекомендуется пересмотреть принципы профилактики трансмиссивных инвазий (фи-ляриозов) на территории Алтайского края с по-
зиций прерывании трансмиссивной передачи инвазии - истребления комаров, выявления и дегельминтизации инвазированных домашних животных, предотвращения контакта комаров с домашними животными и человеком.
Список литературы:
1. Профилактика дирофиляриоза. Методические указания. МУ 3.2.188004 (утверждены главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004).
2. Супряга В.Г., Сергиев В.П., Бронштейн
A.M., и др. Итоги изучения дирофиляриоза человека в России. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2014; 3: 3-9.
3. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М.: Медицина; 1988: (том 35): 110-114.
4. Азарова H.A., Черкашина E.H., Гришина Н.Л., Ивлева Е.П. Дирофиляриоз в Алтайском крае. Новые и возвращающиеся паразитоценозы. Инфекция и иммунитет. 2012; 1-2 (том 2): 351.
5. Бронштейн A.M., Супряга В.Г., Лучшев
B.И., и др. Дирофиляриоз человека, вызываемый Dirofilaria (Nochtiella) repens - новая «возникающая» инфекция в Московском регионе. Сб. «Инфекционные и паразитарные болезни в современном обще-
стве. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии». Москва, 2003: 35-36.
6. Галимзянов Х.М. Дирофиляриоз: новый взгляд на проблему. Alma mater: газета. Астрахань: Астраханская государственная медицинская академия. 2010; (91): 6-7.
7. Nozais JP, Bain О, Gentilini М. A case of subcutaneous dirofilaria (Nochtiella) repens with microfilaremia originating in Corsica. Bull Soc Pathol Exot. 1994; (87):183-185.
8. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М.: Медицина; 1988; (том 35): 110-114.
9. Малов В.А., Черемных Л.Г., Горобченко А.Н., и др. Клинический случай дирофиляриоза. Клиническая медицина. 2005. 5 (том 83): 69-72.
Контактные данные:
Автор, ответственный за переписку - Горячева Марина Владимировна, к.б.н., доцент, заведующая кафедрой биологии, гистологии, эмбриологии и цитологии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126. Тел.: (3852) 566926. Email: [email protected]
