CC BY
13
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617-089.5:616-006.6:611-018 ЩУР O.I.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
ДИНАМкА PiBHß СОМАТОСТАТИНУ ПРИ XiMiHHOMY НЕЙРОЛ13ИС1 У ПАЩвНПВ i3 КОЛОРЕКТАЛЬНИМ РАКОМ
Резюме. У до^дженн проанал1зована ттенсивтсть больового синдрому у nацieнтiв 1з колоректальним раком. Больовий синдром супроводжуеться викидом гормошв дельта-клтин острiвцiв Лангерганса тд-шлунково! залози, зокрема соматостатину, що виступае медiатором болю. Задачею доЫдження було вивчення iнтенсивностi больового синдрому у хворих и колоректальним раком залежно вгд гормонально! реакщ оргатзму та його лкування методом етдурального хШчного нейролЬзису. При вивченн динамжи соматостатину в перед- i тсляоперацтному перiодiми проаналiзували залежнсть штенсивностi больового синдрому вгд кльксногхарактеристики гормону. Були проаналiзованi в тсляоперацшному перiодi стандартне знеболювання наркотичними анальгетиками в I грут пацiентiв i подовжена етдуральна аналгезгя з хШчним нейролЬзисом у IIгруш пацiентiв доЫдження. Так, за допомогою запропонованого нами методу етдурального хШчного нейролЬзису як ефективного лкування больового синдрому в пащен-тiв онкологiчного профлю нам вдалося вивчити фiзiологiчну вiдповiдь органiзму на бль. Ключовi слова: хШчний нейролЬзис, 30° спирт, соматостатин.
Вступ
Л^вання болю у пащенпв онколопчного про-фшю на сьогодш е одшею з найважливших проблем охорони здоров'я в багатьох кра!нах свггу [1]. Пошук оптимальних методiв i препарапв для лжу-вання хрошчного больового синдрому залишаеться актуальною проблемою сучасно! медицини. Ви-ражений больовий синдром призводить до пато-лопчного стану, при якому порушуеться здатшсть оргашзму пристосовуватися до нових умов жит-тедiяльностi. У формуванш адаптивних реакцш, що виникають у вщповщь на стресову дш, беруть участь вищi регуляторш центри центрально! нерво-во! системи, мобiлiзуючи симпатичний i вегетатив-ний вщдши нервово! системи, регулюючи гемоцир-куляцiю, дихання, травлення, функци сечостатево! системи. Бшь викликае активацiю нейроендокрин-но! та симпатоадреналово! системи, що супрово-джуеться викидом нейромедiаторiв, гормонiв i бю-лопчно активних речовин, медiаторiв болю, серед яких важливе значення мае соматостатин. Соматостатин — гормон дельта-клггин ос^вщв Лангерганса тдшлунково! залози, а також один iз гормошв гшоталамуса. За хiмiчною будовою е пептидним гормоном. Соматостатин викликае бшь навиъ у дуже високих розведеннях. 1з запальних ексудатiв видшяеться алгогенний початок, що отримав назву лейкотоксину.
Вщповщно, за дослщженням авторiв [2, 5], дина-мiку рiвня соматостатину можна вивчати як маркер больового синдрому. Тому дослщження динамiки рiв-
ня соматостатину ймовiрно вщображае стан больово! iмпульсацГi у пацieнтiв i3 колоректальним раком.
Задачею дослщження було вивчення штенсив-ностi больового синдрому у хворих i3 колоректальним раком залежно вщ динамiки рiвня соматостатину та його лжування методом епiдурального хiмiчного нейролiзису (ЕХН).
Матер1али та методи
З метою вирiшення поставлено! задачi на базi Харкiвського обласного клiнiчного онколопчно-го центру було проведено клтчне дослщження. У ньому брали участь 104 пащенти. Серед них 43 (41,34 %) чоловжа та 61 (58,65 %) жшка. Середнiй вiк пащенпв становив 63,3 ± 1,2 року. У вах пащ-ентiв при надходженш до стацiонару був наявний хрошчний больовий синдром — бшь протягом 6 мь сяцiв. Наявшсть колоректального раку III—IV стадп за C.E. Dukes (1956) було визначено гiстохiмiчно. Хворим проведено органозбертаюче оперативне втручання з лiмфодисекцiею D2-D3. Ус пацiенти були роздiленi на двi групи дослщження (табл. 1).
Больовий синдром було вивчено перехресним аналiзом за методикою вiзуально-аналоговоi шкали (ВАШ) [2], шкали якост життя (ШЯЖ) [2] та больового питальника Мак-Гшла [2], i на початкових ета-пах дослiдження вiн був однаковим (табл. 2).
© Щур О.1., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
1з табл. 2. видно, що больовий синдром на по-чаткових етапах дослщження був однаковим в обох групах дослiдження. Тобто групи дослiдження були рандомiзованi за основними факторами больово! агресп.
У I (контрольнш) групi (п = 49) загальне зне-болювання включало стандартш етапи та тсля-операцiйне знеболення вщповщно до «Стандарпв оргашзацп та професшно орieнтованих протоколiв надання невщкладно! допомоги хворим з хiрурriч-ною патологieю органiв живота та грудно! клггки». У ранньому пiсляоперацiйному перiодi з метою знеболення в цш групi дослiдження вводили наркотичш анальгетики. У II (основнiй) груш (п = 55) дослiдження схема знеболювання була доповнена епiдуральним хiмiчним нейролiзисом. У тсляопе-рацiйному перiодi наркотичнi анальгетики з метою знеболювання не застосовувались.
Пащентам I групи з метою аналгезп та анестезГi пiд час операцп пщ внутрiшньовенною анестезiею зi штучною вентиляцiею легень (ШВЛ) у режимi помiрноl гшервентиляцп, залежно вщ загального стану, супутньо! патологп, об'ему операцп та по-казникiв iнтраоперацiйного мошторингу систем хворих, вводили барбiтурати (розчин тюпенталу натрiю 1% 3—5 мг/кг), бензодiазепiни (розчин сь базону 0,5% 0,25—1,55 мг/кг), наркотичш анальгетики (розчин фенташлу 0,005% 0,46—0,86 мкг/кг). Об'ем i швидкiсть шфузп штраоперацшно станови-ли 5—8 мл/кг/год.
Пащентам II групи дослщження в операцшнш пiсля забезпечення центрального венозного доступу тд мiсцевою анестезiею проводилася пункцiя та катетеризацiя епiдурального простору на рiвнi ТЪ9-ТЬ10. Для катетеризацп епiдурального простору ви-користовувалися набори Репйх 018 та 0,5% розчин бушвакашу. Епщуральний катетер заводили кау-дально на 4 см. Уам пацiентам проведено оператив-не втручання пiд комбiнованою внутрiшньовенною анестезiею зi ШВЛ у режимi помiрноl гшервентиляцп та епщуральною анестезiею на рiвнi ТЬ9-ТИ10. Пацiентам iз метою аналгезп та анестезп пщ час операцп, залежно вiд загального стану, супутньо! патологи, об'ему операцп та показниюв штраопера-цiйного мошторингу систем хворих, вводили барбь турати (розчин тюпенталу натрго 1% 3—5 мг/кг), бен-зодiазепiни (розчин абазону 0,5% 0,25—1,55 мг/кг), наркотичнi анальгетики (розчин фентаншу 0,005%
0,46—0,52 мкг/кг). Об'ем i швидкють шфузп ш-траоперацiйно становили 5—8 мл/кг/год. В етду-ральний катетер вводили 0,5% розчин бушвакашу 75—150 мг 1з наступним штраоперацшним введен-ням. Тривалють анестез1олог1чного забезпечення в I груш дослщження становила 124,31 ± 21,22 хв, у II груш — 169,52 ± 12,43 хв. Тривалють оперативного л1кування у I груш дослщження становила 98,57 ± 13,14 хв, у II груш — 89,54 ± 11,49 хв.
Р1вень соматостатину в кров1 визначали твердо-фазним 1муноферментним методом ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay, Т1ФА) у сироватщ кров1. Використовували комерцшш набори ф1рм Human Somatostatin, SS ELISA Kit (USA).
1нтенсивнють больового синдрому ощнювалась в передоперацшному перюд1, на 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту та на 28-му добу.
У ранньому шсляоперацшному перюд1 пащен-там контрольноi групи з метою аналгезп вводили наркотичш анальгетики дозою 0,25—0,35 мкг/кг протягом 7 д1б.
Пащентам основноi групи дослщження протягом першоi доби вводився епщурально 0,5% розчин бушвакашу дозою 30—40 мг за загальноприйнятою методикою. Визначалася зона аналгезп, тривалють дп анестетика. На другу добу через 30 хвилин шсля введення 40 мг 0,5% розчину бушвакашу вводився 30° розчин спирту об'емом 4,71 ± 0,29 мл. Протягом наступних 5 д1б ощнювався ефект вщ проведе-ного х1м1чного нейрол1зису. Протягом цих 5 д1б в епщуральний прост1р вводився 0,5% розчин бушвакашу дозами: 20 мг 1з р1зною кратн1стю залежно вщ 1нтенсивност1 больового синдрому + ревмокси-кам 1% 15 мг внутр1шньом'язово; на н1ч вводився 0,5% розчин бушвакашу дозою 30 мг + промедол 2% 10 мг.
Результата та Тх обговорення
При дослщженш нами була виявлена хвильопо-д1бна динам1ка р1вня соматостатину (табл. 3).
Передоперацшний пер1од характеризував-ся зростанням р1вня соматостатину на 34,45 % (р = 0,000155) у I груш дослщження та на 34,25 % (р = 0,000537) у II груш вщ нормального значення, пщтверджуючи однорщнють груп при надходжен-ш до стащонару. Етап шдукцп характеризувався зростанням (р = 0,000748) зазначеного показника в I груш на 17,29 % та на 21,2 % (р = 0,00571) у II
Таблиця 1. Демограф1чн1 показники груп дослiдження
Група Чоловжи/жшки BiK, роки Стадiя колоректального раку III/IV за Dukes (1956)
I (n = 49) 24/25 62,00 ± 1,21 41/8
II (n = 55) 20/35 63,00 ± 1,12 40/15
Таблиця 2. Больовий синдром у групах досл '1дження, бали
Група ВАШ Больовий питальник Мак-Плла ШЯЖ
I (n = 49) 9,73 ± 0,12 19,34 ± 0,13 39,22 ± 0,16
II (n = 55) 9,74 ± 0,13 19,43 ± 0,15 39,43 ± 0,14
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблиця 3. Динамка р1вня соматостатину в групах дослщження, мОд/л
Перюд I група (n = 49) II група (n = 55)
Передоперацшний 32,27 ± 1,11 32,22 ± 1,07
1ндук^я 28,15 ± 0,95 29,09 ± 0,99*
Початок xipypri4Horo доступу 36,22 ± 0,87 28,30 ± 1,08
Основний етап операци 36,28 ± 1,06 30,23 ± 1,13
Пюля переведення до в^лення анестезiологií та iнтенсивноí Tepanii (ВА1Т) 30,35 ± 1,09 26,23 ± 0,96
1-ша доба 29,36 ± 1,15 22,18 ± 1,05*
2-га доба 28,19 ± 1,07 16,14 ± 1,09*
3-тя доба 27,15 ± 1,09* 12,37 ± 0,96*
5-та доба 26,33 ± 1,21* 12,32 ± 1,01*
7-ма доба 16,22 ± 1,04* 14,24 ± 1,11*
14-та доба 14,18 ± 1,13* 10,41 ± 1,04*
28-ма доба 18,21 ± 1,09* 12,40 ± 0,98*
Примтка: * — p < 0,05 вщносно до вихщного р1вня.
груш вщносно ф1зюлопчних величин. На початку х1рурпчного доступу ми вщмиили, що р1вень соматостатину мав негативну динамжу зростан-ня (р = 0,000329): у I груш пащенпв на 50,91 %, а в II груш — на 16,79 % (р = 0,000466) пор1вняно з нормальними значеннями. Основний етап операци в I груш вщзначався вщсутнютю динамжи досл1-джуваного показника, що залишався вище за норму на 51,16 % (р = 0,000843), а в II груш пащентш — на 25,95 % (р = 0,000547). При перевод! пащенпв до ВА1Т соматостатин зб1льшився (р = 0,000974) на 26,45 % у I груш пащенпв та на 9,29 % (р = 0,000833) у II груш пор1вняно з ф1зюлопчними значеннями. На 1-шу добу дослщження р1вень соматостатину в I груш зростав на 22,33 % (р = 0,000897) щодо ф1зю-логiчноi норми. У той час як у II груш саме з 1-i доби раннього шсляоперацшного перюду р1вень соматостатину був заф1ксований у межах ф1зюлопчних величин i залишався таким до 28-i доби дослщжен-ня, що визначало використання запропонованоi методики ЕХН як ефективну протекщю больового синдрому у пащенпв 1з колоректальним раком III— IV стадГi. На 2-гу добу раннього пiсляоперацiйного перюду зберпалась негативна динамiка зростання р1вня соматостатину на 17,45 % (р = 0,00158) у I груш пор1вняно з нормою. Третя доба характеризувалась вщсутнютю динамжи дослiджуваного показника в I груш. На 5-ту добу рiвень соматостатину в I груш пащенпв перевищував на 9,7 % (р = 0,0088) межу фiзiологiчноi норми, а на 7-му добу — на 9,25 % (р = 0,0049). На 14-ту добу рiвень соматостатину почав знижуватися в I груш дослщження до меж ф1зю-логiчноi норми.
Описана динамка соматостатину свщчить про його роль у розвитку больового синдрому. Проте при використанш р1зних методик знеболення ми вiдмiчаемо р1зницю в групах дослщження за р1внем медiатора вже на початку х1рурпчного доступу. Пд час основного етапу оперативного втручання р1-вень соматостатину залишався пщвищеним в обох групах пацiентiв, що свщчило про Ф1з1олог1чну ре-
акщю органiзму на х1рург1чний стрес. Проте вже з 1-i доби раннього шсляоперацшного перюду рiвень зазначеного медiатора в II груш знизився до ф1зю-лопчних значень i залишався таким упродовж на-ступних еташв дослiдження. У той час як в I груш пашен™ рiвень соматостатину залишався пщви-щеним упродовж 5 д16 раннього пiсляоперацiйного перюду та знизився до нормальних значень ильки на 7-му добу дослщження. Даний факт пщтверджуе ефективнють вибраного нами методу епщурально-го х1м1чного нейролiзису для купiрування больового синдрому у пашен™ Гз колоректальним раком III—IV стадГi.
Висновок
Р1вень соматостатину характеризувався хви-льопод1бною динам1кою впродовж основного етапу операци та шсля переведення пац1ент1в до ВА1Т як у I, так i в II груп1, що пщтверджуе роль соматостатину в розвитку больового синдрому. Проте в II груш дослщження вже з 1-i доби раннього шсляоперацшного перюду ми помггили позитивну тен-денцш до зниження (р = 0,00876) р1вня соматостатину, що залишався в межах фiзiологiчноi норми впродовж наступних еташв дослщження. Така ди-нам1ка мед1атора в основнш груш пояснювалась використанням епщурального х1м1чного нейро-л1зису як ефективного метода протекци больового синдрому у пашенпв Гз колоректальним раком III—IV стади. У той час як у I груш в зазначений пе-рюд р1вень соматостатину залишався п1двищеним (р = 0,00658) вщносно фiзiологiчноi норми. Р1вень соматостатину в ц1й груп1 дослщження сягнув значень норми т1льки на 7-му добу раннього шсляоперацшного перюду, що свщчило про больову Гмпульсашю в I груш дослщження. Вивчення гормонального статусу та бюх1м1чно активних речо-вин у пашент1в Гз колоректальним раком III—IV стади при больовому синдром! дозволить обрати ефективний метод знеболювання в ранньому шс-ляоперацшному перюд1.
Список л1тератури
1. Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов / В.В. Алексеев // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 4. — С. 35-40.
2. Волчков В.А. Болевые синдромы в онкологии и реаниматологии / В.А. Волчков, Ю.Д. Игнатов, В.И. Страшнов. — М, 2006. — 320 с.
3. Исагулян Э. Современные методы лечения хронических болевых синдромов — нейростимуляция/ Э. Исагулян, В.А. Шаба-лов // Боль и ее лечение. — 2010. — № 1. — С. 45-48.
4. Лазебник Л.Б. Хронический болевой синдром: современные подходы к лечению /Л.Б. Лазебник // Здоровье Украины. — 2009. — № 1(1). — С. 18-19.
5. Радчук 1.П. Тактика лжування хротчного больово-го синдрому в онкологгчних хворих / 1.П. Радчук // Медицина невгдкладних статв. — 2008. — № 5(18). — С. 12-17.
6. Лечение болевого синдрома в онкологии / Под ред. д.м.н., проф. И.П. Шлапака и д.м.н. Е. Яроша. — Ровно, 2003. — С. 192.
7. Литровой М. Терапия хронического болевого синдрома в онкологии методом химического нейролизиса // Здоров 'я Украни. — 2004. — № 23-24. — С. 26-27.
8. Bernatsky S. Comorbidity and physician use in fibromyalgia / S. Bernatsky// Swiss. Med. Wkly. — 2009. — № 2. — P. 76-81.
9. Ner J.G. Encapsulation of an intrathecal catheter / J.G. Ner, R. Sabatowski// Pain. — 2010. — Vol. 103, № 1-2. — P. 217-220.
10. Petzke F. Release tramadol for treatment of chronic malignant pain an open multicenter trial/ F. Petzke // Support Care Cancer. — 2011. — № 9. — Р. 48-54.
11. Tunks E.R. Epidemiologic Perspective on Chronic Pain Treatment / E.R. Tunks // The Canadian Journal of Psychiatry. — 2008. — № 4. — P. 235-242.
Отримано 08.06.14 ■
Щур О.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ДИНАМИКА УРОВНЯ СОМАТОСТАТИНА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ НЕЙРОЛИЗИСЕ У ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
Резюме. В исследовании проанализирована интенсивность болевого синдрома у пациентов с колоректальным раком. Болевой синдром сопровождается выбросом гормонов дельта-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, в частности соматостатина, который выступает медиатором боли. Задачей исследования было изучение интенсивности болевого синдрома у больных с колоректальным раком в зависимости от гормональной реакции организма и его лечение методом эпидурального химического нейролизиса. При изучении динамики соматостатина в пред- и послеоперационном периоде мы проанализировали зависимость интенсивности болевого синдрома от количественной характеристики гормона. Были проанализированы в послеоперационном периоде стандартное обезболивание наркотическими анальгетиками в I группе пациентов и продленная эпидуральная аналгезия с химическим нейролизисом во II группе пациентов исследования. Так, с помощью предложенного нами метода эпидурального химического нейролизиса как эффективного лечения болевого синдрома у пациентов онкологического профиля нам удалось изучить физиологический ответ организма на боль.
Ключевые слова: химический нейролизис, 30° спирт, со-матостатин.
Schur O.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
CHANGES OF SOMATOSTATIN LEVEL CHEMICAL NEUROLYSIS IN PATIENTS WITH COLORACTAL CANCER
Summary. The study analyzed the pain intensity in patients with colorectal cancer. Pain syndrome is accompanied by the release of hormones of delta-cells of islets of Langerhans of pancreas, particularly somatostatin which is a pain mediator. The aim of the study was to examine the pain intensity in patients with colorectal cancer, depending on the hormonal response of the organism and its treatment by epidural chemical neurolysis. When studying the dynamics of somatostatin in the pre- and postoperative period, we estimated the pain intensity depending on the hormone quantitative parameters. There were analyzed postoperative analgesia with standard narcotic analgesic agents in group I patients and continuous epidural analgesia with chemical neurolysis in group II patients in the study. So, using our method of epidural chemical neurolysis as an effective treatment of pain in patients with cancer, we were able to study the physiological response of the organism to pain.
Key words: chemical neurolysis, 30° alcohol, somatostatin.
