CC BY
64
Е.В. Селезнева,
аспирантка кафедры управления и экономики здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия, [email protected]
ДИНАМИКА УЧАСТИЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 338.4
Селезнева Е.В. Динамика участия различных групп населения России в оплате медицинской помощи
(Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация: В работе проанализирована динамика распространенности случаев оплаты медицинской помощи в различных социальных группах, а также динамика бремени расходов на лечение для домохозяйств с различным уровнем доходов. На протяжении 2000-х годов более платежеспособное население все активнее обращается за платными медицинскими услугами, предпочитая оплачивать лечение официально. Более бедные пациенты, а также население менее экономически развитых регионов чаще прибегает к формам оплаты, связанным с большими рисками возникновения катастрофических расходов: к неформальным платежам в противовес официальным, к прямой оплате в противовес добровольному медицинскому страхованию.
Ключевые слова: частное финансирование здравоохранения, платежи, расходы населения
□ дной из ключевых проблем российского здравоохранения является декларативность государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. С начала 1990-х годов ресурсы, находящиеся в распоряжении системы, не позволяют обеспечить реализацию обязательств государства по предоставлению бесплатных медицинских услуг в полном объеме. (Шишкин, 2007). Во второй половине 2000-х годов расходы на здравоохранение были увеличены, однако рост расходов населения на медицинские услуги и лекарства продолжился. Сохраняющийся в системе дефицит ресурсов ведет к необходимости и неизбежности участия пациентов в финансировании оказания медицинской помощи. В данной ситуации возникает проблема распределения бремени расходов на медицинскую помощь между группами населения, различающимися по потребности в лечении и способности платить.
Эта проблема получила разработку в ряде работ (Balabanova et а1., 2004; Бесстремянная, Шишкин, 2005; Панова, Русинова, 2005; Алексу-нин, Митьков, 2006; Антонова, 2007; НИСП, 2008; Росздравнадзор РФ, 2009). Однако представленные в исследованиях оценки распространенности практик оплаты и величины расходов фиксируют значения показателей в какой-либо один фиксированный момент времени. Сравнение же значений показателей, полученных в разные годы, затрудняет различия в методологиях, используемых авторами работ.
Возможность изучения указанных практик в динамике дают данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населе-
Е.В. Селезнева, 2012 г.
ния (РМЭЗ), представляющего собой панельное исследование, проводимое ежегодно и содержащее блок вопросов о здоровье и обращении за медицинской помощью. Несмотря на то, что это обследование проводится с 1994 года, попыток анализа динамики комплекса показателей участия населения в оплате медицинской помощи по данным РМЭЗ до сих пор не предпринималось.
Будучи репрезентативными для каждого из 83 субъектов РФ, данные исследования «Георейтинг», проведенного Фондом «Общественное мнение» в 2010 году, позволяют оценить региональные особенности развития практик оплаты медицинской помощи в России.
Задачами нашего исследования, основанного на описанной эмпирической базе, являются:
1. Анализ динамики распространенности оплаты медицинской помощи как таковой, а также отдельных форм участия населения в оплате медицинской помощи: официальной оплаты, неформальных платежей, добровольного медицинского страхования (ДМС) в 2000-2010 годах в группах населения, различающихся по возрасту, уровню дохода и месту проживания.
2. Оценка величины бремени расходов на лечения для различных социальных групп.
3. Выявление зависимостей между показателями распространенности случаев оплаты медицинской помощи (оплаты как таковой, официальной оплаты и неформальных платежей) и показателями экономического развития региона (уровнем ВРП и уровнем социально-экономического развития регио-на1), региональных систем здравоохранения (финансовой и ресурсной обеспеченности), характеристиками населения (долей населения старше трудоспособного возраста, долей сельского населения, долей расходов
населения на здравоохранение в структуре расходов за вычетом расходов на питание).
Задачи 1 и 2 реализованы на данных РМЭЗ. В соответствии с задачей 3 был произведен анализ данных «Георейтинга».
Данное исследование было проведено в рамках проекта «Мониторинг экономических процессов в здравоохранении» Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ.
1. Распространенность случаев оплаты медицинской помощи
На протяжении 1990-х и 2000-х годов в России все большее распространение получают практики оплаты амбулаторной и стационарной помощи. Доля пациентов, для которых визит к медработникам был платным, увеличилась с 4% в 1994 году до 8,5% в 2000 г. и 13,2% в 2010 г. Некоторыми колебаниями, но в целом растущим трендом характеризуется распространенность платных случаев обращения за дополнительными обследованиями и процедурами, а также требующего платежей лечения в стационаре (рис. 1). В 2000-е годы сократилась лишь распространенность случаев доплаты за лекарства и перевязочные материалы при лечении в стационаре: доля людей, плативших или приобретавших медикаменты среди получавших стационарную помощь, сократилась в 2 раза: с 50% в 2001 году до 22% в 2010 году. Последняя тенденция может свидетельствовать о некотором улучшении ресурсной обеспеченности больниц в 2000-е годы. По результатам корреляционного анализа данных «Георейтинга», в 2010 году за лекарства или перевязочные материалы при лечении в стационарах чаще доплачивали пациенты субъектов РФ с низким уровнем валового регионального продукта на душу населения. Значение коэффициента корреляции составило -0,3.
В исследовании использовалась типология регионов по уровню социально-экономического развития, разработанная в Независимом институте социальной политики. Критериями классификации являются уровень ВРП, уровень доходов населения, а также степень освоенности территории. Детальное описание методики классификации можно найти на сайте НИСП — http://www.socpol.ru/atlas/typology/index.shtml. Распределение субъектов РФ по типам представлено в приложении.
№11 Менеджер
2СЭ13
здравоохранения
Э-
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
■За визит к медработникам За дополнительные обследования и процедуры
■ В стационаре — за что-либо
В стационаре — за лечение и пребывание
■ В стационаре — за медикаменты
Рис. 1. Доля плативших пациентов среди обращавшихся за различными видами
медицинской помощи
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
В практики оплаты как амбулаторной, так и стационарной помощи наиболее активно вовлечены пациенты с высокими доходами. Особенно ярко эта тенденция выражена для амбулаторной помощи. В период с 2000 по 2010 годы по распространенности случаев оплаты выделяется пятая квинтильная группа с самыми высокими доходами. Доля плативших среди обращавшихся за амбулаторной помощью среди таких пациентов выросла с 14% в 2000 году до 20,8% в 2010 году. Прочие пациенты с более низкими доходами платили в рассматриваемый период более чем в 2 раза реже.
Частота случаев оплаты при обращении за амбулаторной и стационарной помощью находится в прямой зависимости и от размера населенного пункта, в котором проживает пациент. В 2000-е годы за данные медицинские услуги реже всего платили жители села. Жители городов, в особенности крупных, а также Москвы и Санкт-Петербурга прибегали к оплате помощи чаще. В Москве и Санкт-
Петербурге, где отмечаются самые высокие показатели оплаты, в 2000-2010 годах наблюдался особенно активный рост распространенности таких обращений. Это может быть связано с более высокой платежеспособностью жителей этих городов, более ранним появлением и большей развитостью частной практики в Москве и Санкт-Петербурге, а также с проблемами доступности медицинской помощи в крупных городах.
Высокой распространенностью случаев оплаты медицинской помощи и медикаментов в стационаре отличаются регионы-«аутсайде-ры» — субъекты РФ с низким уровнем доходов населения и душевым ВРП, а также слабой освоенностью территории (таблица 1). К таковым относятся большинство республик юга европейской части России и Сибири (см. приложение).
Еще одним фактором потребления платных медицинских услуг является возраст больного, по-видимому, также коррелирующий с платежеспособностью. При обращении за
Таблица 1
Распространенность случаев оплаты в группах регионов с различным уровнем социально-экономического развития
Доля плативших за Доля плативших Доля платив-медицинскую помощь за медикаменты ших неофи-
в стационаре (среди для лечения в циально среди
обращавшихся за стационаре плативших за
стационарной помо- (среди обратив- амбулаторную щью), % шихся), % помощь, %
Лидеры и развитые в освоенной зоне 20 27 25
Развитые в слабоосвоенной зоне 12 19 16
«Середина» — освоенная зона 28 36 33
«Середина» — слабоосвоенная зона 28 31 29
«Аутсайдеры» 44 54 61
амбулаторной помощью, а также за дополнительными обследованиями и процедурами население трудоспособного возраста платит существенно чаще, чем больные старше трудоспособного возраста и дети. В самом начале рассматриваемого периода, в 2000-2004 годах, пациенты трудоспособного возраста наиболее активно включались в практики оплаты амбулаторной помощи — доля плативших среди обращавшихся возрастает с 13,7 до 19%, сохраняясь на данном уровне до 2009 года. Распространенность случаев оплаты у пожилых граждан возрастает постепенно с 5,5% в 2000 году до 13,1% в 2009 году. Среди последних на протяжении 2000-х годов доля плативших за визит к медработникам, а также за медицинские обследования и процедуры остается самой низкой, однако рост также имеет место. Если в 2000 году в 3,4% случаев посещение врача детьми оказалось платным, то в 2010 году величина этой доли составила уже 8,2%.
Как для пациентов трудоспособного возраста, так и для пожилых увеличение распространенности случаев оплаты дополнительных обследований и процедур произошло в 2000-2004 годах (с 21,3 до 29% и с 13,7 до 20,3%, соответственно), и затем значения этих показателей сохранялись на указанных уровнях для каждой из групп.
Источник: данные «Георейтинга» (2010 г.)
Респондентам «Георейтинга» был задан вопрос о том, готовы ли они дополнительно оплачивать качественное медицинской обслуживание. Необходимо отметить, что на региональном уровне распространенность практик оплаты ни амбулаторной, ни стационарной помощи с долей населения, готового тратить на лечение собственные средства, не коррелирует. Данный факт подтверждает, что основным фактором развития платности в России является не спрос на более качественные платные услуги, а невозможность получить необходимую помощь бесплатно.
2. Формы оплаты медицинской помощи
На сегодняшний день наиболее распространенными являются формы оплаты медицинской помощи, связанные с высокими рисками для пациента. Прямая оплата (официальная или неформальная), не предполагающая разделения рисков возникновения катастрофических расходов для пациента и его семьи, доминирует над добровольным медицинским страхованием. По данным РМЭЗ, в период с 2000 по 2010 годы доля застрахованных по ДМС среди населения старше 13 лет едва превысила 6% в 2007 году, после чего снизилась до 4,4% в 2010 году (рис. 2).
№11 Менеджер
2СЭ13
здравоохранения
7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
ч6,1%
2,8%...........2,8%..............2,9%
1,8%
2,2%.............2'3%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Рис. 2. Доля имеющих полис добровольного медицинского страхования среди населения старше 13 лет
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
По данным «Георейтинга», охват населения региона ДМС слабо, но значимо коррелирует со значением подушевого ВРП2: чем более экономически развитым является регион, тем большая часть его населения охвачена ДМС. Такая тенденция соответствует положению о том, что данный вид участия в оплате медицинской помощи развивается в России за счет корпоративных программ медицинского страхования сотрудников. Уровень экономического развития региона напрямую связан с функционированием на его территории успешных предприятий — работодателей, которые готовы вкладывать часть собственных средств в здоровье работников.
В 2000-2010 годах наблюдалась частичная легализация оплаты амбулаторной помощи — консультаций специалистов, а также обследований и процедур (рис. 3). При развитии практик оплаты данных услуг сокращается распространенность неформальных платежей.
Оплата стационарной помощи в большинстве случаев остается теневой: с 2002 года доля неформальных платежей в общем
2 Значение коэффициента корреляции составляет 0,25.
количестве случаев оплаты колеблется на уровне 70%. Сопряженное с более серьезными и, следовательно, более дорогостоящими случаями лечения стационарное лечение может предполагать высокие расходы пациента. Будучи с большой вероятностью неформальными, эти расходы не поддаются регулированию со стороны государства. В результате риск возникновения катастрофических расходов при стационарном лечении остается достаточно высоким.
Более активному выходу оплаты амбулаторной помощи «из тени» могло способствовать развитие частной практики в данной сфере. Будучи менее дорогостоящим, оказание амбулаторной помощи является более привлекательным для частных ЛПУ, нежели стационарная помощь. Для больного полная оплата стационарного лечения в частном ЛПУ также может быть непосильной. В связи с этим число пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью в частные ЛПУ или к частным врачам, растет, в то время как число больных, пролеченных в частных ста-
70,0% 71'2% 70,8%
66,7%
70,1%
64,0%.........66'7%
^5%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
За визит к медработникам В стационаре — за лечение и пребывание
За дополнительные обследования и процедуры В стационаре — за медикаменты
8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% Г/о 0%
7,0% ....................А "ЗО/
с, Л°/ . _ —* /
'л-^х V/
2,5% 3'0% 2,7% 2,9% .....
/3,1% ........
2,1% 2,..••'*'" 1,1% 2,5% 2'7% ........................ 2,1% ....................... ................... 0,9%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
■За амбулаторно-поликлинической помощью
■За стационарной помощью
ционарах, остается крайне малым (рис. 4). По данным РМЭЗ, доля пациентов частных клиник или частных врачей среди обращавшихся за амбулаторной помощью возросла с 2,5% в 1994 году до 4,1% в 2000 году и 6,3% в 2010 году. Доля обратившихся в частные стационары среди всех в рассматриваемый период колебалась на уровне 1-2%.
Рис. 3. Доля плативших неформально среди плативших за данный вид помощи
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
Рис. 4. Доля обращавшихся в частные ЛПУ
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
Имея достаточное количество средств, чтобы заплатить за амбулаторное лечение, неформальным платежам в государственном ЛПУ пациент может предпочесть обращение в частную клинику. Однако, как показывают данные РМЭЗ, данная стратегия в большей степени характерная для обеспеченного населения: доля обращавшихся в частные
№11 Менеджер
2013 здравоохранения /
18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2%
— 1 ------ \
А ж ^—^ А ~ —........................................................................................
-*—
-■— —ш-—■
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
♦ амбулаторно-поликлиническое лечение —■—стационарное лечение
стоматологическую помощь необходимые лекарства
Рис. 5. Доля домохозяйств, отказавшихся от лечения в связи с нехваткой денежных
средств (доля во всей выборке)
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
ЛПУ и к частным врачам за амбулаторной помощью для пациентов пятой квинтильной группы в 2000-2009 годах более чем в 2 раза превышает значение этого показателя в прочих группах с более низкими доходами. По результатам корреляционного анализа данных «Георейтинга», более высокая распространенность официальной оплаты амбулаторной помощи сочетается с более высоким уровнем ВРП в субъекте (значение коэффициента корреляции — 0,3). Высокая распространенность неформальных платежей за амбулаторную помощь отличает регионы-«аутсайдеры» (таблица 1).
Регионы с низким значением валового регионального продукта на душу населения отличает большая развитость неформальных платежей за лечение в стационаре (значение коэффициента корреляции — 0,23).
3. Распределение бремени расходов на лечение
Слишком высокая цена медицинской помощи и лекарств вынуждает пациентов отказываться от лечения. По данным РМЭЗ, в
2000-2010 годах количество домохозяйств, вынужденных отказаться от амбулаторной, стационарной или стоматологической помощи, а также лекарств, неуклонно сокращалось (рис. 5). Однако динамика нагрузки медицинских расходов на бюджеты российских домохозяйств менее однозначна.
В данном исследовании используется показатель доли расходов на лечение в доходах домохозяйства за вычетом расходов на питание. На данных РМЭЗ был проведен анализ доли расходов на лечение, рассчитанный для каждого домохозяйства. При анализе данных «Георейтинга» использовался показатель бремени, рассчитанный для среднего домохозяйства каждого субъекта РФ по данным Росста-та о структуре расходов домохозяйств.
Данные РМЭЗ фиксируют сокращение величины бремени расходов на лечение для российских домохозяйств и рост этого показателя в посткризисный период 2009 и 2010 годов. В 2000 году среднее российское домохозяйство тратило на лечение в месяц в среднем около 8,4% от доходов, оставшихся после приобретения необходимых на это время про-
10%
2000
2004
2007
2009
2010
Il (бедные) 2 3 Я 4 15 (богатые)
дуктов питания. В 2004 году значение показателя снизилось до 7,3%, в 2007 — до 6,4%. В 2009 году доля расходов на лечение составила 7,1%, в 2010 доля выросла до 7,3%.
Данные РМЭЗ свидетельствуют о том, что домохозяйства с высокими доходами тратят на лечение меньшую долю своих доходов, чем бедные домохозяйства (рис. 6). В 2000-2007 годах по величине доли наиболее уязвимыми были семьи второго и третьего квинтилей. В 2009-2010 годах вырастает доля расходов на лечение в доходах самого бедного и социально не защищенного первого квинтиля.
Другую тревожную тенденцию отражают данные «Георейтинга». Чем старше население региона, тем большую часть своих доходов оно тратит на лечение: значение коэффициента корреляции между долей населения старше трудоспособного возраста и средней по субъекту долей расходов на здравоохранение в общих расходах домохозяйства составило 0,6. Большая потребность пожилого населения в медицинской помощи очевидна. Однако полученные данные свидетельствуют о том, что финанси-
Рис. 6. Средняя доля расходов на лечение в доходах домохозяйств за вычетом расходов на питание в группах населения с различным доходом
Источник: данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ)
рование этих увеличенных объемов помощи в достаточной мере перекладывается на самих пациентов.
По данным «Георейтинга», более ощутимую часть своих доходов тратят домохозяйства, проживающие в субъектах, где распространена оплата стационарной помощи, — регионах с низкой ресурсной обеспеченностью ЛПУ (значение коэффициента корреляции — 0,31).
4. Итоги проведенного анализа
1. На протяжении 1990-2000-х годов в России количество случаев оплаты при получении амбулаторной и стационарной помощи увеличивается. В 2000-2010 годах наблюдалось лишь сокращение количества пациентов, которые при лечении в стационаре пользовались лекарствами или перевязочными материалами, приобретенными за свой счет.
2. Прямая оплата медицинской помощи (официальная и неформальная) преобладает над оплатой лечения по добровольному медицинскому страхованию, позволяющему разделить риски высоких расходов на лечение.
№11
sois
Менеджер
3. Происходит частичная легализация оплаты амбулаторной помощи с развитием практики обращения в частные ЛПУ и частным врачам, в то время как при лечении в стационаре большинство платежей производится непосредственно медицинским работникам.
4. К платным услугам как государственных, так и частых ЛПУ чаще обращаются более платежеспособные слои населения — население трудоспособного возраста с высоким доходами. Официальные платежи, а также добровольное медицинское страхование получили большее развитие в экономически развитых регионах, в то время как население неблагополучных регионов вынуждено сталкиваться с необходимостью доплачивать неформально за лечение и медика-
менты, неся риски возникновения высоких неконтролируемых расходов
5. Несмотря на сокращения количества случаев отказа от лечения по экономическим причинам, в 2009-2010 годах наблюдается рост величины бремени расходов на лечение, которая несколько сократилась в течение 2000-2007 годов. В последние два года происходит рост величины бремени для самых бедных домохозяйств.
6. В условиях растущего и непропорционально распределенного бремени расходов на лечение необходимо контролировать величину расходов больных, прежде всего у лиц с низкими доходами и высокой потребностью в медицинской помощи, а также населения регионов с низким уровнем экономического развития.
1. Balabanova D, McKee M, Pomerieau J, Rose R, Haerpfer C. Health Service Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries//Health Services Research. - 2004. - 39:6. - Part II.
2. Алексунин B.AМитьков С.А. Социальные аспекты платных медицинских услуг// Социологические исследования. — 2006. — № 5. — С. 72-75.
3. Антонова Н.Л. Особенности взаимодействия пациента с медперсоналом в условиях обязательного медицинского страхования//Социологические исследования. — 2007. — №3. — С. 78-81.
4. Бесстремянна Г.Е, Шишкин C.B. Доступность медицинской помощи//Ред. Г.Е. Бесстремянная, А.Я. Бурдяк, А.С. Заборовская и др.; рук. авт. колл. Овчарова Л.Н./В кн. Доходы и социальные услуги: неравенство, уязвимость, бедность. — Независимый институт социальной политики. — М., 2005.
5. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступ-ность/Отв. ред. С.В.Шишкин, Независимый институт социальной политики, 2008.
6. Панова Л.В., Русинова Н.Л. Неравенства в доступности в доступе к первичной медицинской помощи//Социологические исследования. — 2005. — № 6. — С. 127-135.
7. Всероссийское социологическое исследование «Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи». — Рос-здравнадзор РФ, 2009.
8. Социальное положение и уровень жизни населения России. Стат. сб. — M., Росстат, 2010.
9. Шишкин С.В Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатно медицинской помощи/ZSPERO. — 2007. — № 7 (осень—зима). — С. 27-50.
Приложение
Типы регионов по уровню социально-экономического развития (типология НИСП)
J. Лидеры и 2. Развитые в 0 , — 3.2. «Середина»
г -3.1. «Середина» — ^^ , ,
развитые в осво- слаооосвоеннои — слаооосвоен- 4. «Аудсаидерь
еннои зоне
Белгородская обл. Вологодская обл. город Москва город Санкт-Петербург
Кемеровская обл. Ленинградская обл. Липецкая обл. Московская обл. Ненецкий АО Пермский край Республика Башкортостан Республика Татарстан Самарская обл. Сахалинская обл. Свердловская обл. Тюменская обл. Ханты-Мансийский АО
Челябинская обл. Ямало-Ненецкий АО
Красноярский край
Республика Коми Республика Саха (Якутия) Томская обл.
освоенная зона
Алтайский край Астраханская обл. Брянская обл. Владимирская обл. Волгоградская обл. Воронежская обл. Еврейская АО Калининградская обл. Калужская обл. Кировская обл. Костромская обл. Краснодарский край Курганская обл. Курская обл. Нижегородская обл. Новгородская обл. Новосибирская обл. Омская обл. Оренбургская обл. Орловская обл. Пензенская обл. Псковская обл. Республика Бурятия Республика Марий Эл Республика Мордовия Ростовская обл. Рязанская обл. Саратовская обл. Смоленская обл. Ставропольский край Тамбовская обл. Тверская обл. Тульская обл. Удмуртская Республика
Ульяновская обл. Чувашская Республика
Ярославская обл.
ная зона
Амурская обл. Архангельская обл. Забайкальский край
Иркутская обл. Камчатский край Магаданская обл. Мурманская обл. Приморский край Республика Карелия Республика Хакасия
Хабаровский край Чукотский АО
Ивановская обл. Кабардино-Балкарская республика Республика Адыгея Республика Алтай Республика Дагестан Республика Ингушетия Республика Калмыкия Республика Карачаево-Черкесия Республика Северная Осетия-Алания Республика Тыва Чеченская республика
UDC 338.4
Selezneva E.V. Participation of different population groups in payment for medical services (National Research University «Higher School of Economics», Moscow, Russia)
Annotation: The paper analyses the dynamics of the incidence of payment for medical services in different social groups, as well as the dynamics of health care expenditure burden on budgets of households with different income levels. Throughout the 2000s, more solvent population is increasingly applying for paid medical services, preferring to pay for the treatment officially. Poor patients and less developed areas residents often resort to the forms of payment associated with a greater risk of catastrophic expenditure: to informal payments, as opposed to the official, to direct payment, as opposed to voluntary health insurance. Keywords: private financing of health care, payments, private expenditure on health.
зоне
№11 Менеджер
2013 здравоохранения /
