CC BY
11
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 618.19-089.87-089.5 ПОДРЕЗ Е.В.
Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії, трансфузіології та гематологіїХМАПО
ДИНАМІКА СУДИННОГО ТОНУСУ ПРИ ВИКОРИСТАННІ МЕТОДИКИ КОМБІНОВАНОЇ ЦЕНТРАЛЬНОЇ а2Д -ШРА
■■і і 2А
СЕДАЦІІ З ФЕНТАНІЛОМ
Резюме. Метою даного дослідження було визначити динаміку судинного тонусу при використанні методики комбінованої центральноїa2а-NMDA седаціїз фентанілом. У результаті визначено, що симпатолі-тичний ефект, притаманний комбінованій a2а-NMDA седації з фентанілом, не тільки приводив до зниження загального тонусу судин, а й позитивно впливав на стан легеневого кровотоку, знижуючи в ньому опір і тим самим посилюючи процеси оксигенації. Максимальний ефект посилення легеневого кровотоку визначався в першу післяопераційну добу із плавним поверненням у межі фізіологічної норми, що збігалося в часі з функціональною активацією пацієнток у ранньому післяопераційному періоді.
Ключові слова: судинний тонус, біль, центральна a2a-NMDA седація.
Вступ
Найважливішою прогностичною ознакою прогресування больового синдрому є вираженість і якість судинних реакцій [5]. Вазоспастичні реакції можуть призводити не тільки до зміни локально -го кровотоку та розвитку нейроваскулярного синдрому, а й до порушення трофіки окремих органів і систем, подальшого прогресування дегенеративних процесів [5]. Основна еферентна ланка забезпечення нервової трофіки та формування нейроди-строфічного больового синдрому — це дисфункція тонких периваскулярних нервових волокон. Складність діагностики таких станів полягає в тому, що застосування різних методик знеболювання різною мірою впливає на стан судинного тонусу [4]. Специфічними, ефективними й доступними методами дослідження судинного тонусу є показники кровообігу, мікроциркуляції, оксигенації, що характеризують їх взаємозв’язок із станом системного та периферичного судинного тонусу [1]. Клінічними неінвазивними методами дослідження периферичного кровотоку є реовазогафія й лазерна допплерів-ска флоуметрія зі спектральним вейвлет-аналізом осциляцій кровотоку, що дозволяють оцінити не тільки динаміку судинного тонусу і перфузію тканин, а й стан пулу симпатичних вазомоторних волокон [2, 5]. За допомогою дослідження показників периферичного кровотоку можна в динаміці простежити вплив різних методик знеболювання на динаміку судинного тонусу до та після їх використання й оцінити патогенетичну обґрунтованість механізму дії того чи іншого методу знеболювання [3, 4].
Метою даного дослідження було визначити динаміку судинного тонусу при використанні мето-
дики комбінованої центральної а2а-ММБЛ седації з фентанілом.
Матеріали та методи дослідження
З метою вирішення поставлених завдань на базі ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМНУ» було проведено дослідження протягом 2013—2015 р. Дизайн дослідження: проспективне когортне. Усі пацієнтки давали інформовану згоду на проведення дослідження. У ньому брали участь 105 пацієнток із раком молочної залози. Усі пацієнтки залежно від способу знеболювання були розподілені на дві групи.
У першій групі (п = 46) знеболювання проводилось стандартним шляхом: індукція введенням 40 мг 1% розчину пропофолу кожні 10 с до настання клініки стадії наркозу ІІІ1 (1,5—2,5 мг/кг). Після інтубації трахеї й переведення хворих на штучну вентиляцію легень пропофол уводився в/в краплинно з розрахунку 6—12 мг/кг/год. У післяопераційному періоді знеболювання проводили на вимогу пацієнта промедолом 2% — 1 мл внутрішньом’язово.
У другій групі (п = 59) знеболювання проводилось на основі вищенаведеної стандартної схеми із модифікацією — доданням на етапі індукції декс-медетомідину в навантажувальній дозі 0,7 мкг/кг за 10 хв та дозі підтримки 0,3 мкг/кг/год. У післяопераційному періоді знеболювання проводилось на основі інфільтраційної анестезії відповідно до за-
© Подрез Е.В., 2013
© «Медицина невідкладних станів», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Оригинальные исследования / Original Researches
пропонованої методики на основі введення в місце м’язового клаптя дистального кінця катетера із постійною інфузією наропіну в дозі 3 мг/кг/добу.
Унаслідок того, що больова реакція тісно пов’язана з вазомоторною функцією, а питання швидкого пробудження після наркозу тісно пов’язані зі станом легеневого кровотоку, окремо було досліджено стан локального кровотоку із визначенням легеневого судинного опору (ЛСО, 50—150 дин • с/см-5) методом термодилюції та системного кровотоку шляхом дослідження показника загального периферичного опору судин (ЗПОС, 800-1500 дин/с • см-5) за методом Фіка:
СПОС =
Р • 1333 • 60, СІ
де Р — АТсер. (мм рт.ст.), СІ — серцевий індекс (л/хв • м2).
Математична обробка даних. Попередня обробка даних була проведена на основі статистичних критеріїв, а саме 1-критерію Стьюдента та непара-метричного и-критерію Манна — Уїтні. Результати обробки свідчили, що вибірки даних статистично значимі. Аналіз різниці середніх показників у підгрупах дослідження виявляв суттєві відмінності. Рівень похибок становив: а = 5 %, р = 30 %, тобто ступінь доказовості ІІ — мале рандомізоване дослідження з нечіткими результатами, помірним ризиком хибнопозитивних або хибнонегативних помилок, ступінь рекомендацій В — підтримка одним спостереженням І рівня.
Обговорення отриманих результатів
При аналізі динаміки показника ЗПОС було виявлено таку клінічну ситуацію (табл. 1).
Неважко побачити, що в 1-й групі дослідження визначалась негативна динаміка — зростання даного показника (р = 0,0000284) на 81,7 % щодо вихідного рівня вже з початку анестезії. Упродовж першої післяопераційної доби в цій групі відзначена тенденція до зростання показника (р = 0,000375) зберігалась із перевищенням на 102,5 % щодо вихідного значення. Позитивна динаміка з’являлась
Таблиця 1. Динаміка показника ЗПОС
лише на третю добу після мастектомії зі зниженням (р = 0,0000847) показника ЗПОС на 5,2 % щодо максимального значення. Повернення в межі фізіологічної норми відбувалось лише на 10-ту добу, що супроводжувалось зниженням (р = 0,0000385) даного показника на 62,5 % щодо максимально -го значення. Привертає увагу, що хоча зазначений показник і відзначався негативною динамікою до зростання, максимальні значення не були граничними з критичними цифрами. При цьому в 2-й групі дослідження показник ЗПОС не мав вірогідної динаміки (р = 0,089304) і коливався в межах референтних значень.
Тобто в процесі реалізації комбінованої центральної а2а-ММБЛ седації з фентанілом мав місце симпатолітичний ефект відразу ж після її застосування. Тривалість цього ефекту визначенню не підлягала внаслідок відсутності рикошетного зростання тонусу судин після закінчення дії симпатичної блокади, що, ймовірно, можна трактувати як позитивний ефект. На противагу цьому при використанні стандартної методики знеболювання виявлявся вазопресорний ефект, притаманний наркотичним анальгетикам. Його тривалість становила три доби внаслідок широкого парентерального застосування анальгетиків для знеболювання в післяопераційному періоді.
Додатковим свідченням позитивного впливу запропонованої методики періопераційного знеболювання була динаміка показника ЛСО у групах дослідження (табл. 2). У 1-й групі дослідження під час базис-анестезії було констатовано зростання (р = 0,0000384) показника ЛСО на 37,2 % щодо вихідного рівня. Однак такий негативний ефект, скоріше за все, було нівельовано іншими компонентами анестезії, тому що критичного зростання даного показника впродовж наступної доби виявлено не було.
Після закінчення дії загальної анестезії в пацієнток 1-ї групи дослідження на 3-тю післяопераційну добу було зафіксовано зростання (р = 0,0000385) показника ЛСО на 62,7 % щодо етапу базис-анестезії. Таке негативне явище зберігалось упродовж наступних 10 діб зі зростанням (р = 0,000857) зазначеного (дин/с • см-5) у групах дослідження
1-ша група (n = 46) 2-га група (n = 59)
Початок 1264,9 ± 10,3 1277,1 ± 14,3
Базис-наркоз 2299,3 ± 11,4* 1265,2 ± 15,5
1-ша доба у ВРІТ 2562,6 ± 21,2* 1239,2 ± 13,2
3-тя доба 2453,1 ± 13,0* 1052,6 ± 13,9
10-та доба 958,9 ± 12,4 1020,2 ± 12,4
28-ма доба 986,5 ± 10,1 1005,3 ± 10,1
Примітка: * — р < 0,005 щодо вихідного рівня.
Таблиця 2. Динаміка показника ЛСО (мм рт.ст.) у групах дослідження
Початок Базис-наркоз 1-ша доба у ВРІТ 3-тя доба 10-та доба 28-ма доба
1-ша група (п = 46) 62,0 ± 9,2 85,1 ± 2,5* 85,1 ± 4,4* 100,9 ± 1,3* 105,1 ± 14,2* 60,0 ± 11,1
2-га група (п = 59) 64,5 ± 7,3 45,2 ± 10,7 44,1 ± 5,2 44,9 ± 3,3 52,3 ± 10,2 66,1 ± 2,6
Примітка: * — р < 0,005 щодо вихідних даних.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
показника на 69,5 % щодо етапу базис-наркозу. Повернення в межі норми показника ЛОС відбувалось лише на 28-му добу й супроводжувалось зниженням (р = 0,0000485) на 42,9 % щодо максимального значення на 10-ту добу після мастектомії. У 2-й групі дослідження було зафіксовано протилежну динаміку. Так, під час базис-анестезії відмічалось зниження (р = 0,000394) показника ЛСО на 29,9 % щодо вихідного рівня. Із подовженням дії комбінованої анестезії на першу післяопераційну добу відмічалось і подальше зниження (р = 0,0000457) цього показника на 31,6 % щодо вихідного рівня. Плавне припинення дії центральної а2а-ММБА седації підтверджувалось тенденцією до зростання (р = 0,000353) показника ЛСО на 3-тю добу після операції на 1,8 % щодо мінімального значення. Повернення в межі норми цього показника відбувалось на 10-ту добу, що супроводжувалось зростанням (р = 0,0000596) на 18,9 % щодо мінімального значення.
Тобто симпатолітичний ефект, притаманний комбінованій анестезії — а2а-ММБА седації з фен-танілом не тільки приводив до зниження загального тонусу судин, а й позитивно впливав на стан легеневого кровотоку, знижуючи в ньому опір і тим самим посилюючи процеси оксигенації. Максимальний ефект посилення легеневого кровотоку визначався в першу післяопераційну добу з плавним поверненням у межі фізіологічної норми, що збігалося в часі з функціональною активацією пацієнток у ранньому післяопераційному періоді. На противагу цьому при застосуванні стандартного знеболювання поряд зі зростанням загального тонусу судин відбувалося й паралельне погіршення легеневого кровотоку. При цьому цікавим фактом був термін дії такого негативного чинника — на 3-тю — 10-ту добу після операції. У такі терміни безпосередній зв’язок із проведеною анестезією встановити важко, але внаслідок описаної раніше динаміки показника ЗПОС імовірне
Подрез Е.В.
Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии, трансфузиологии и гематологии ХМАПО
ДИНАМИКА СОСУДИСТОГО ТОНУСА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДИКИ КОМБИНИРОВАННОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ а2А-ММРЛ СЕДАЦИИ С ФЕНТАНИЛОМ
Резюме. Целью данного исследования было определить динамику сосудистого тонуса при использовании методики комбинированной центральной а2а-ММВЛ седации с фентанилом. В результате установлено, что симпатолити-ческий эффект, присущий комбинированной а2а-ММОЛ седации с фентанилом, не только приводил к снижению общего тонуса сосудов, но и положительно влиял на состояние легочного кровотока, снижая в нем сопротивление и тем самым усиливая процессы оксигенации. Максимальный эффект усиления легочного кровотока определялся в первые послеоперационные сутки с плавным возвращением в пределы физиологической нормы, что совпадало по времени с функциональной активацией пациенток в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: сосудистый тонус, боль, центральная а2а-ММОЛ седация.
припущення про ефект рикошету внаслідок перерозподілу системного кровотоку.
Висновки
1. Симпатолітичний ефект, притаманний комбінованій анестезії — a2;i-NMDA седації з фентанілом не тільки приводив до зниження загального тонусу судин, а й позитивно впливав на стан легеневого кровотоку, знижуючи в ньому опір і тим самим посилюючи процеси оксигенації.
2. Максимальний ефект посилення легеневого кровотоку визначався в першу післяопераційну добу із плавним поверненням у межі фізіологічної норми, що збігалося в часі із функціональною активацією пацієнток у ранньому післяопераційному періоді.
3. При застосуванні стандартного знеболювання поряд із зростанням загального тонусу судин відбувалось і паралельне погіршення легеневого кровотоку.
Список літератури
1. Семиглазов В.Ф. Современное органо- и функционально сохраняющее хирургическое лечение в онкологии / В.Ф. Семиглазов, С.Я. Максимов, В.В. Семиглазов, А.Г. Косников//Вестник Академии наук. — 2013. — № 1. — С. 34-38.
2. Харченко В.П. Роль сонографии в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся микрокальцинатами/В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, И.М. Фролов, И.И. Бурдина, М.В. Буданова, М.А. Смирнов// Российский онкологический журнал. — 2007. — № 4. — С. 12-16.
3. Хмельницкий O.K. Сравнительная оценка действия полипептидов, выделенных из тимуса и небных миндалин, на органы иммуногенеза/ О.К Хмельницкий// Сб. тр. конф. «Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов) в регуляции гомеостаза». — Л.: ВМА, 2007. — С. 100.
4. Analgesic effectiveness of a continuous versus single-injection interscalene block for minor arthroscopic shoulder surgery/M.J. Fredrickson, M.J. Fredrickson, C.M. Ball, A.J. Dalgleish //Regional anesthesia and pain medicine. — 2010. — Vol. 35, № 1. — P. 28-33.
5. Gabor B. Racz. Pain Management — Current Issues and Opinions / B. Racz Gabor, E. Noe Carl. — Liverpool: InTech, 2012. — P. 554.
Отримано 2Q.1Q.13 □
Podrez E.V.
Department of Anesthesiology, Intensive Care, Transfusion and Hematology of Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
DYNAMICS OF VASCULAR TONE WHEN USING TECHNIQUE OF COMBINED CENTRAL a2A-NMDA SEDATION WITH FENTANYL
Summary. The objective of this study was to determine the dynamics of vascular tone when using technique of combined central a2i-NMDA sedation with fentanyl. As a result, it is found that the sympatholytic effect inherent to combined a2a-NMDA sedation with fentanyl, not only led to a decrease in the overall tone of vessels, but also positively affects the state of pulmonary blood flow, reducing in it the resistance and thereby increasing oxygenation processes. Maximum effect of pulmonary blood flow amplification was has been determined in the first postoperative day with gradual return to the physiological norm, which coincided in time with the functional activation of the patients in early postoperative period.
Key words: vascular tone, pain, central a^-NMDA sedation.
