ДИНАМИКА РЕГИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ В 2016-2019 ГГ. ПО СРАВНЕНИЮ С ТАКОВОЙ В 2020 Г.: "ВКЛАД" COVID-19

Самородская И.В.

https://doi.org/10.29296/25877305-2022-03-01

Динамика региональных показателей смертности в России в 2016-2019 гг. по сравнению с таковой в 2020 г.: «вклад» COVID-19

И.В. Самородская, доктор медицинских наук, профессор Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]

Цель. Изучить динамику региональных показателей смертности от всех причин и от 3 групп причин (заболевания, внешние причины, алкоголь и наркотики) в 2016-2019 гг., сравнить средние за 4 года показатели смертности с 2020 г. и оценить «вклад» 00¥Ю-19 в показатели смертности от заболеваний.

Материал и методы. Проанализированы данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат) о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах за 20162020 гг. Определены стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) от всех причин, 3 причин (заболевания, внешние причины, алкоголь и наркотики), среднерегиональные значения СКС и стандартное отклонение.

Результаты. Среднерегиональные СКС от всех причин снижались с 2016 по 2019 гг., но только в 50% регионов зарегистрировано ежегодное снижение СКС, в остальных регионах динамика была волнообразной. В 2020 г. по сравнению со средним значением СКС за 2016-2019 гг. отмечено увеличение СКС (р<0,0001) в среднем на 12,9±5,3% (от заболеваний - на 15,4±5,9%); только в Севастополе отмечено снижение (-0,2%) СКС; максимальный рост СКС отмечен в Чеченской Республике (+35%). Среднерегиональный СКС от внешних причин в 2020 г. (по сравнению с 2016-2019 гг.) снизился на 9,4±9,0% (р<0,0001), но увеличился в 7реги-онах; среднерегиональный СКС от причин, связанных с алкоголем и наркотиками, значимо не изменился, увеличившись в 45 регионах; доля смертей от этих 2 групп причин в 2020 г. составила 10,5±3,2%. Доля СКС от 00¥Ю-19 в СКС от заболеваний в среднем составила 6,6±3,5% (>13% - в 3 регионах; <2% - в 8 регионах; 2,2-11,0% - в 71 регионе). Выявлена слабая корреляционная связь между приростом СКС от всех причин (в том числе от заболеваний) и СКС от 00¥Ю-19. Заключение. В период 2016-2019 гг. отмечалась выраженная межрегиональная вариабельность СКС от всех причин и отдельных групп причин, эта тенденция усугубилась в 2020 г. 00¥Ю-19 лишь частично объясняет изменения и вариабельность региональных показателей смертности.

Ключевые слова: смертность, причины смерти, регионы Российской Федерации.

Для цитирования: Самородская И.В. Динамика региональных показателей смертности в России в 2016-2019 гг. по сравнению с таковой в 2020 г.: «вклад» ^Ю-19. Врач. 2022; 33 (3): 5-11. Шрэ:/Ш. огд/10.29296/25877305-2022-03-01

На показатели смертности влияет значительное число факторов, в том числе экономические (бедность, падение производства, безработица), социальные (социальная защищенность, уровень неравенства, образования, одиночество), природно-климатические и экологические, генетические и эпигенетические, а также образ жизни и качество оказания медицинской помощи [1]. В Российской Федерации (РФ) отмечается значительная региональная вариабельность этих и других факторов, которые могут оказывать различное влияние на уровень смертности [1, 2]. В 2020 г. к значимым факторам, оказывающим влияние на показатели смертности, присоединилась пандемия СОУГО-19 [3—7]. В нашей предыдущей статье отмечено, что в РФ абсолютная величина избыточных смертей в 2020 г. по сравнению с периодом 2017—2019 гг. составила 306 862 случая, или +17% [4]. Данная статья является продолжением предыдущего исследования.

Цель — изучить динамику региональных показателей смертности от всех причин и от 3 групп причин (заболевания, внешние причины, алкоголь и наркотики) в 2016—2019 гг., сравнить средние за 4 года показатели смертности с 2020 г., оценить вклад СОУГО-19 в показатели смертности от заболеваний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Использованы предоставленные по запросу Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России (НМИЦ ТПМ) данные Росстата на основании Краткой номенклатуры причин смерти Росстата (КНПСР) за 2019 и 2020 гг. о смертности населения по форме С51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» и среднегодовой численности населения по одногодичным возрастным группам по полу и возрасту по 82 регионам РФ (отдельно не анализировали автономные округа, входящие в состав субъекта федерации).

Подходы к разделению на 3 группы причин подробно описаны в статье [8]. Разделение проведено с помощью КНПСР, основанной МКБ-10. К группе «Причины, связанные с алкоголем и наркотиками» отнесены все заболевания, отравления и другие причины, в которых напрямую указана связь смерти с данными причинами. К группе «внешние причины» отнесены травмы, убийства, самоубийства, отравления (за исключением алкоголя и наркотиков). К группе «Заболевания» отнесены все причины, связанные с инфекционными и неинфекционными заболеваниями (за исключением причин смерти, отнесенных к двум указанным группам).

Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) рассчитаны на основании Европейского стандарта прямым методом стандартизации на 100 000 населения с использованием разработанной в НМИЦ ТПМ программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преж-

|1VW V

актуальная тема

девременной смертности в субъектах РФ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 №201666114).

Определены среднерегиональные значения СКС и стандартное отклонение за каждый анализируемый год от всех причин, от 3 групп причин и от COVID-19. Сравнение разностей среднерегиональных значений СКС выполнено с помощью непараметрического критерия Уилкоксона, с оценкой разности медиан по методу Ходжеса—Лемана. Корреляционный анализ выполнен с помощью критерия х2 Пирсона. Для расчетов использован статистический пакет SPSS (версия 22.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из таблицы, среднерегиональные СКС от всех причин с 2016 по 2019 гг. снижались от года к году, но только в половине регионов зарегистрировано ежегодное снижение СКС (Архангельская, Астраханская, Белгородская, Брянская, Вологодская, Калининградская, Костромская, Курская, Ленинградская, Липецкая, Магаданская, Московская, Новгородская, Омская, Оренбургская, Псковская, Рязанская, Самарская, Смоленская, Тверская, Тульская, Тюменская, Ярославская области; Санкт-Петербург; Республики — Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Адыгея, Башкортостан, Дагестан, Ингушетия, Калмыкия, Карелия, Коми, Крым, Мордовия, Якутия, Северная Осетия-Алания, Удмуртская, Чеченская, Чувашия; Приморский край).

В остальных регионах динамика была волнообразной. Например, в Москве отмечалось небольшое увеличение СКС (646,58 на 100 тыс. населения) в 2018 г. по сравнению с 2017 г. (643,8 на 100 тыс. населения). На рис. 1 видно, что динамика смертности не была однозначной от года к году, но только в 4 регионах (Республика Тыва, Чукотский автономный округ, Сахалинская и Еврейская автономная область) изменения СКС превышали значения 100. Из этих 4 регионов наиболее выраженные колебания СКС отмечены в Чукотском автономном округе (в 2016 г. — 1627,9; в 2017 г. — 1249,8; в 2018 г. - 1540,4; в 2019 г. - 1212,2).

В 2020 г. отмечено увеличение СКС в среднем на 12,9+5,3% (медиана 13,3; р<0,0001) по сравнению со средним значением СКС за 2016-2019 гг. Изменения

отличались значительной вариабельностью. На рис. 2 представлено процентное изменение СКС в 2020 г. по сравнению со средним значением за 2016—2019 гг.

Севастополь — единственный регион, в котором отмечено снижение СКС в 2020 г. (-0,2%) по сравнению со средним значением за 2016—2019 гг., однако там отмечалось волнообразное изменение СКС — снижение с 2016 по 2018 гг. и небольшой рост в 2019 г

Статистически значимые различия отсутствовали (р=0,5) в изменении среднего значения СКС в 2020 г. по сравнению с таковым в 2016—2019 гг. между регионами, в которых на протяжении 4 лет отмечалось снижение СКС по сравнению с регионами без такой динамики (среднее увеличение СКС составило 13,2±6,4 на 100 тыс. в 1-й группе и 12,5±4,0 на 100 тыс. — во 2-й группе регионов). Максимальный рост отмечен в Чеченской Республике (+35%), в которой до 2019 г. отмечались одни из самых низких показателей СКС в РФ, имеющие стойкую тенденцию к снижению от года к году

Ежегодное снижение СКС от заболеваний за период 2016—2019 гг. зарегистрировано в 32 регионах, в остальных отмечены колебания показателей СКС. В 2020 г. по сравнению со средним значением СКС за 2016—2019 гг. отмечено увеличение СКС (р<0,0001) в среднем на 15,4+5,9%. Не выявлено различий (р=0,7) в изменении среднего СКС от заболеваний в 2020 г. по сравнению с таковым за 2016—2019 гг. между регионами, в которых на протяжении 4 лет отмечалось снижение СКС по сравнению с регионами без такой динамики (средний рост СКС составил 15,6+7,7 на 100 тыс. в 1-й группе и 15,3+4,9 на 100 тыс. — во 2-й группе регионов). Единственный регион, в котором отмечено снижение СКС от заболеваний в 2020 г. по сравнению со средним за 2016—2019 гг., — Севастополь (-1%). Величина прироста СКС от заболеваний значительно варьировала: от минимума +1,2% в Магаданской области до +36% — в Чеченской Республике.

СКС от причин, связанных с алкоголем и наркотиками (включая алкогольные кардиомиопатии, цирроз печени, панкреатит, хронический алкоголизм, острые отравления, психические расстройства, вызванные употреблением алкоголя и наркотиков, — подробный список и указание кодов можно прочитать в статье, указанной в разделе «Материал и методы» [8]), за период

Среднерегиональные значения СКС (на 100 тыс. населения) в 2016-2020 гг. (M±g) Average regional values of standardized mortality rates (per 100,000 population) in 2016-2020 (M±g)

Причина Год

2016 2017 2018 2019 2020

Все причины 1075,59±159,45 1015,06±135,08 1012,27±152,28 985,65±143,17 1150,67±150,88

Причины, связанные с алкоголем и наркотиками 58,80±23,52 51,55±23,08 50,59±24,67 48,88±21,41 51,81±24,14

Внешние причины 88,01±30,95 79,10±30,47 76,35±28,32 72,35±29,48 72,24±31,77

Заболевания

930,77±120,45

879,32±114,44

885,32±113,i

864,41±108,66 1026,63±119,40

с 2016 по 2019 гг. значительно варьировал. Снижение СКС зарегистрировано в 26 регионах (Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Брянская, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Костромская, Липецкая, Новгородская, Орловская, Пензенская, Ростовская, Рязанская, Тульская, Ульяновская, Ярославская области; Республики — Кабардино-Балкарская, Адыгея, Башкортостан, Карелия, Коми, Татарстан, Тыва, Чеченская; Санкт-Петербург). В остальных регионах отмечены колебания показателей СКС. В 26 регионах, в которых на протяжении 4 лет отмечалось снижение смертности от указанной группы причин, отмечено статистически значимое (р=0,001) снижение среднего СКС в 2020 г. (-10,3+16,5 на 100 тыс. по сравнению с таковым за 2016—2019 гг.) по сравнению с 56 регионами без такой динамики (отмечен рост среднего СКС на 5,3+23,3 на 100 тыс. населения). Изменение СКС в 2020 г. по сравнению со средним значением СКС за 2016—2019 гг. отличалось значительной вариабельностью — от -35% в Республике Тыва до +93% — в Севастополе. В среднем прирост СКС от причин, связанных с алкоголем и наркотиками, в 2020 г. был незначительным - 0,4+22,0% (р=0,9); прирост выявлен в 37 регионах, а в остальных 45 регионах отмечается его снижение. Корреляционной связи между изменением региональных значений СКС в 2020 г. по сравнению с 2020 г. от причин смерти, ассоциированных с алкоголем и наркотиками, и СКС от СОУГО-19 не выявлено (г=-0,78; р=0,5).

СКС от внешних причин ежегодно снижался за период с 2016 по

2019 гг. в 43 регионах, в 2020 г. увеличился по сравнению со средним значением за 2016-2019 гг. в 7 регионах (в остальных 75 регионах отмечается снижение), причем только в 1 регионе (Республика Коми) из них до

2020 г. отмечалась стойкая тенденция к снижению СКС от внешних причин. Среднерегиональная величина СКС в 2020 г. по сравнению с таковой за 2016-2019 гг. снизилась на 9,4+9% (р<0,0001). Максимальное снижение СКС отмечено в Воронежской области, где с 2017 г. отмечалась быстрая и значительная динамика СКС от внешних причин (120,2 на 100 тыс. населения в 2016 г.; 131,8 - в 2017 г.; 75,8 - в 2018 г.; 54,6 - в 2019 г.; среднее за 2016-2019 гг. - 95,6 на 100 тыс. населения; 52,4 на 100 тыс. населения - в 2020 г.). Максимальный прирост СКС от внешних причин в 2020 г. по сравнению со средним значением 2016-2019 гг. отмечен в Магаданской области - на 21%. Не выявлено статистических раз-

400 300 200 100 * "-1Ю " """" -200 -300 -400 -500 0 1

•

В&Ч5

* •

0 20 30 40 50 60 70 80 • 2017-2016 * 2018-2017 «2019-2018

Рис. 1. Изменение от года к году (2016-2019) СКС (на 100 тыс. населения) от всех причин в 82 регионах РФ Fig. 1. Year-to-year (2016-2019) change in standardized mortality rates (per 100,000 population) for all causes in 82 regions of Russia

34 29 24

Ё| CL

Рис. 2. Изменение СКС от всех причин в 2020 г. по сравнению со средним значением СКС за 2016-2019 гг.; % Fig. 2. Changes for all causes in standardized mortality rates in 2020 compared with the average value for 2016-2019; %

личий (р=0,7) в изменении среднего СКС от внешних причин в 2020 г. по сравнению с таковым за 2016—2019 гг. между регионами, в которых на протяжении 4 лет отмечалось снижение СКС по сравнению с регионами без данной динамики (среднее снижение СКС составило -9,8±6,0 на 100 тыс. населения в 1-й группе и -9,1+12,7 на 100 тыс. — во 2-й группе регионов). Корреляционной связи между изменением региональных значений СКС в 2020 г. по сравнению СКС от внешних причин в 2020 г. и СКС от СОУГО-19 не выявлено (г=0,005; р=0,9)

В 43 регионах в 2020 г. отмечено снижение СКС как от внешних причин, так и причин, связанных с алкоголем и наркотиками, по сравнению со средним значением за 2016—2019 гг. Но только в 6 регионах (Брянская, Ярославская и Тульская области, Республика Башкортостан и Чеченская Республика, Санкт-Петербург) отмечено снижение СКС от всех 3 групп причин от года к году в 2016—2019 гг. в сочетании со снижением в 2020 г. СКС от 2 групп причин (внешние причины; причины, связанные с алкоголем и наркотиками) по сравнению с 2016-2019 гг.

Доля смертей от внешних причин и причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками, в 2020 г. составила 10,5+3,2%. Максимум (23,9%) зарегистрирован в Чукотском автономном округе, минимум (1,4%) — в Чеченской Республике.

Среднерегиональный СКС от СОУГО-19 в 2020 г. составил 65,5+29,0 на 100 тыс. населения. Максимальные значения СКС зарегистрированы в таких регионах, как Московская (120,9 на 100 тыс.) и Нижегородская (123,5 на 100 тыс. населения) области, Республика Мордовия (124,4 на 100 тыс. населения) и Санкт-Петербург (134,7 на 100 тыс. населения) и минимальный — в Сахалинской области (5 на 100 тыс. населения). Доля СКС от СОУГО-19 в СКС от заболеваний в среднем составила 6,6+3,5%. Максимальные доли (>13%) СКС от СОУГО-19 в СКС от заболеваний зарегистрированы в Москве (13,8%), Санкт-Петербурге (16,1%) и Республике Ингушетия (23%). Минимальные (<2%) — в 8 регионах (Брянская, Кировская, Липецкая, Псковская, Сахалинская области, Республики Башкортостан и Марий Эл, Чукотский АО). В остальных регионах доля СКС от СОУГО-19 от СКС, связанной с заболеваниями, составила от 2,2 до 11%. Выявлена корреляционная связь слабой силы (г=0,24; р=0,03) между приростом региональных значений СКС от всех причин смерти и СКС от СОУГО-19, а также между региональными значениями СКС от заболеваний и СКС от СОУГО-19 (г=0,25; р=0,03).

Как видно из представленного материала, вариабельность показателей СКС между регионами и в одном и том же регионе от года к году, особенно от отдельных причин групп причин, отмечалась и до пандемии в половине регионов РФ. Особенно выражена вариабельность в регионах с относительно небольшой численностью населения, где даже небольшие из-

менения числа умерших дают выраженный прирост или убыль показателей смертности. Так, например, в Чукотском АО в 2016 г. число умерших составило 498 (СКС — 1627 на 100 тыс.), в 2017 г. — 466 (СКС — 1249 на 100 тыс.); число умерших уменьшилось на 32 (6,4%). В то же время СКС уменьшился на 23%. Такая же ситуация по другим 4 регионам, в которых выявлена наибольшая вариабельность показателей смертности от года к году (Республика Тыва, Чукотский АО, Сахалинская область и Еврейская автономная область). В то же время в Москве в 2018 г. увеличение СКС (число умерших — 122 100; 646,58 на 100 тыс. населения) по сравнению с таковым в 2017 г. (число умерших — 118 844; 643,8 на 100 тыс. населения) составило 0,43%, прирост числа умерших — 2,7% (абсолютное число умерших — 3256). Таким образом, в регионах с большой численностью населения даже минимальные изменения в СКС могут скрывать значительно большие изменения в числе умерших, чем выраженные колебания СКС в регионах с небольшой численностью населения. На международном сайте, представляющем данные о заболеваемости, госпитализациях и избыточной смертности от СОУГО-19, детально поясняется как демографические особенности могут влиять на показатели избыточной смертности в разных странах в период пандемии [9].

В 2020 г. отмечена более выраженная, чем за период 2016—2019 гг., вариабельность СКС, причем в сторону увеличения (кроме Севастополя). Именно в этот год началась пандемия СОУГО-19. Однако корреляционная связь между приростом региональных значений СКС от всех причин смерти и СКС от СОУГО-19, так и между приростом таковых от заболеваний и СОУГО-19 очень слабая. Таким образом, с позиции имеющихся данных статистики можно было бы сделать вывод, что само заболевание СОУГО-19 не связано с повышенным риском смерти и увеличением показателей смертности. Это противоречит результатам многочисленных исследований, свидетельствующих о частом развитии жизне-угрожающих осложнений при СОУГО-19 (острый респираторный дистресс-синдром, тотальная пневмония, тромбоэмболии, сепсис, мультиорганная недостаточность), высокой потребности в госпитализации и летальности [10, 11]. В определенной степени такую слабую корреляционную связь можно объяснить разными подходами врачей (и в регионах РФ, и странах мира) к определению первоначальной причины смерти.

ВОЗ, объявив о начале пандемии, не ввела в МКБ код нового заболевания (СОУГО-19) и не сразу выпустила правила заполнения медицинских свидетельств о смерти и кодирования случаев смерти «от» и «при» СОУГО-19. Правила и код появились только спустя несколько месяцев от начала пандемии [12]. Таким образом, часть смертей от СОУГО-19 кодировалась как пневмонии или другие заболевания, не только в регионах РФ, но и в других странах мира. После присвоения болезни соответствующего кода и широкого распро-

странения тестов часть случаев смертей, обусловленных в равной степени как СОУТО-19, так и другими хроническими или острыми заболеваниями, стали кодироваться как СОУГО-19. Так, например, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острые нарушения мозгового кровообращения, ассоциированные с СОУТО-19, могут быть задокументированы как вызванные СОУГО-19, так и в классе болезней системы кровообращения. И такие различия в подходах к определению первоначальной причины смерти и кодированию вполне могут объяснить очень слабую корреляционную связь между приростом показателей смертности от всех причин и заболеваний в целом с показателями смертности от СОУГО-19.

Учитывая сказанное, оценить взаимосвязь и влияние именно смертей от СОУГО-19 на региональные показатели смертности как от заболеваний, так и внешних причин, причин, связанных с алкоголем и наркотиками, практически невозможно. Следует отметить, что до сих пор ситуация с оценкой влияния СОУГО-19 на показатели смертности населения в целом и от отдельных причин не только в РФ, но и в других странах вызывает споры. Даже после публикации рекомендаций ВОЗ разные страны по-разному определяют причину смерти при заполнении медицинских свидетельств [4, 5]. Так, в Великобритании СОУГО-19 в качестве первоначальной причины смерти учитывался во всех случаях смерти в течение 28 дней после положительного теста на коронавирус, вне зависимости от наличия или отсутствия клинической картины и тяжести других хронических заболеваний, имеющихся у пациента до СОУГО-19 [11]. После того как Управление общественного здравоохранения изменило правила определения смерти от СОУГО-19, количество официально зарегистрированных смертей от СОУТО-19 сократилось на 73% [13]. Аналогичная ситуация отмечалась в США: в начале пандемии при наличии у умершего тяжелых хронических заболеваний в качестве причины смерти указывались именно хронические заболевания, но не СОУТО-19 [14]. Затем все умершие с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 стали считаться как умершие от СОУТО-19, независимо от основного заболевания. Поэтому в США, по мнению Бо^БИап Zhu и соавт., общее количество смертей, связанных с СОУТО-19, неточно и в целом является завышенным. Как отмечает в недавно опубликованной статье I. НеппеББее и соавт., во время значительного роста числа заболевших и умерших выполнение правил по учету случаев было чрезвычайно сложным и, вероятно, ретроспективно следовало бы еще раз внимательно проанализировать местную практику заполнения медицинских свидетельств о смерти и подтверждения СОУТО-19 как причины смерти в этот период [15]. Спустя >1 года после первых случаев заболевания СОУТО-19 в США так и нет национальных стандартов для анализа данных, связанных с СОУТО-19, и представления публичной отчетности [15]. Фактиче-

ски об этом свидетельствуют и другие публикации: во время пандемии учет данных в мире сопряжен с проблемами и достаточно большое число случаев (как выздоровевших, так и случаев смерти) не регистрируются или регистрируются по разным правилам. Именно поэтому вклад COVID-19 и его влияние на показатели смертности до сих пор продолжают оценивать по уровню избыточной смертности от всех причин [16]. Но и в этом случае сложно объяснить избыточную смертность только смертями от COVID-19. Так, J.S. Faust и соавт. отмечают, что только 38% избыточных смертей от всех причин среди лиц в возрасте от 25 до 44 лет в США напрямую связаны с COVID-19. Оставшиеся избыточные смерти необъяснимы, и вероятно связаны с задержкой оказания плановой медицинской помощи, росте числа смертей от опиоидов, алкоголя, психологических проблем [17]. Как показано выше — в 37 регионах РФ в 2020 г. также имело место увеличение показателей смертно -сти от алкоголя и наркотиков, внешних причин. Кроме того, доля COVID-19 в смертности от заболеваний составляет 6,6±3,5%, а рост СКС от заболеваний в 2020 г. по сравнению со средним значением за 2016—2019 гг. составил 15,4+5,9%.

Даже показатель летальности (доля смертей от конкретного заболевания среди тех, у кого оно диагностировано), который, казалось бы, должен более точно отражать опасность заболевания и угрозы общественному здоровью, при пандемии COVID-19 значительно варьировал и до сих пор варьирует в разных странах. M.N. Hasan и соавт. провели оценку кумулятивного уровня летальности от COVID-19 для разных регионов и стран мире (на основе данных ВОЗ) и пришли к выводу, что летальность от COVID-19 была тесно связана с процентной долей людей в возрасте старше 65 лет и распространенностью ожирения в стране [16]. Исследователи отмечают, что на основании имеющихся данных невозможно учесть другие значимые факторы, но полагают, что такими факторами могли быть средний возраст заболевших COVID-19 в каждой стране, врожденный популяционный иммунитет, общее состояние здоровье населения, перегрузка системы здравоохранения и другие, не рассматриваемые в исследовании факторы. По данным регистров, риск летального исхода от COVID-19 связан с пожилым возрастом, ожирением и сопутствующими заболеваниями [18, 19]. Однако исследования часто выявляли и противоречивые результаты — одни свидетельствовали, что само заболевание (COVID-19) вызывает такие осложнения, как инфаркт миокарда, миокардит, ТЭЛА и инсульт, что увеличивает риск смерти [20]. Другие, как, например, N. Chan и J. Eikelboom, не выявили увеличения риска смерти у пациентов при сочетании ТЭЛА и COVID-19 (по сравнению с COVID-19 без ТЭЛА) [21]. Тактика лечения COVID-19 в процессе пандемии менялась не один раз (например, в отношении рутинного применения антикоагулянтной тера-

|1VW V

актуальная тема

пии) и значительно различалась в разных странах [22]. Даже критерии к применению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в начале пандемии и через несколько месяцев различались, так как стало понятно, что в части случаев риски применения ИВЛ не оправдывают ожидаемую пользу [23].

Таким образом, различия в летальности обусловлены целым комплексом факторов:

♦ тяжестью течения заболевания в целом и соотношение тяжелых и легких случаев болезни в популяции в целом, особенно среди госпитализированных пациентов;

♦ точностью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

♦ наличием эффективных методов лечения, их доступностью, качеством медицинской помощи и ухода за тяжелобольными.

Так, выявлено, что использование коек в отделениях интенсивной терапии при 100% загрузке увеличивает число смертей почти в 7 раз по сравнению с 75% загрузкой [24], социально незащищенные группы населения имеют непропорционально высокие риски смерти от СОУТО-19, а показатели летальности были хуже в больницах с ограниченными ресурсами в районах с низким доходом, чем в учреждениях с хорошо обеспеченными ресурсами [25]. Со временем показатели летальности стали снижаться, что связано и с улучшением тактики ведения пациентов, организацией системы помощи и широким внедрением вакцин.

Через 2 года после объявления ВОЗ о начале пандемии СОУТО-19 все больше экспертов и исследователей склоняются к тому, что системы здравоохранения во всем мире оказались не подготовлены к преодолению кризиса. Резкое увеличение числа случаев СОУТО-19 вызвало нагрузку на больничные системы, что отрицательно сказалось на инфраструктуре системы здравоохранения и привело к ухудшению оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями. В результате рост смертности почти во всех странах мира был связан не только со смертями от СОУТО-19, но и с неоптимальным оказанием медицинской помощи и ухода лицам с другими заболеваниями и состояниями. Пандемия оказалась не только медицинской проблемой, но и политической, социально-экономической проблемой, не имеющей однозначно правильных решений.

Ограничение исследования. Исследование выполнено на основании данных Росстата, который выделяет 4 группы связанных с СОУТО-19 смертей [26]:

♦ СОУГО-19 признан основной причиной смерти;

♦ СОУТО-19 предполагается как основная причина, но нужны дополнительные исследования;

♦ СОУТО-19 являлся сопутствующим заболеванием, ускорив смерть пациента;

♦ СОУТО-19 являлся сопутствующим заболеванием, но не повлиял на летальный исход.

Несмотря на такое разделение, в настоящее время анализ возможен только по первоначальной причине смерти, поскольку в Росстате отсутствует возможность предоставления данных на основании множественных причин смерти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До сих пор в мире отсутствуют общепризнанные, согласованные и применяемые всеми специалистами критерии смерти «от» и «при» СОУТО-19, нет единых подходов к оценке смертности, обусловленной СОУТО-19. Именно по этой причине отмечается выраженная межрегиональная вариабельность СКС от СОУТО-19 и слабая корреляционная связь с ростом смертности населения от заболеваний. Значительные межрегиональные различия в изменении СКС в 2020 г. по сравнению со средним значением в 2016—2019 гг. от внешних причин, от причин, ассоциированных с алкоголем и наркотиками, вероятно, в большей степени обусловлены социально-экономическими факторами, чем пандемией СОУТО-19. Совершенствование подхода к статистике, стандартизации сбора и представления данных могли бы улучшить понимание тенденций и организации медицинской помощи.

* * *

Конфликт интересов отсутствует.

Исследование не имело финансовой поддержки.

Литература

1. Самородская И.В. Кодирование причин смерти как фактор, влияющий на показатели смертности населения от отдельных причин. Врач. 2021; 32 (5): 21-7. DOI: 10.29296/25877305-2021-05-04

2. Драпкина О.М., Самородская И.В., Семенов В.Ю. и др. Сравнительный анализ вариабельности показателей смертности от различных причин в субъектах Российской Федерации. Архив патологии. 2020; 82 (3): 31-7. DOI: 10.17116/patol20208203131

3. Драпкина О.М., Самородская И.В., Какорина Е.П. и др. Методы и проблемы нозологического анализа смертности в период пандемии COVID-19. Национальное здравоохранение. 2021; 2 (1): 51-8. DOI: 10.47093/2713-069X.2021.2.1.51-58

4. Драпкина О.М., Самородская И.В., Какорина Е.П. и др. COVID-19 и региональная смертность в Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2021; 24 (7): 14-21. DOI: 10.17116/profmed20212407114

5. Baud D., Qi X., Nielsen-Saines K. et al. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect Dis. 2020; 20 (7):773. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30195-X

6. Rizzo M., Foresti L., Montano N. Comparison of Reported Deaths From COVID-19 and Increase in Total Mortality in Italy. JAMA Intern Med. 2020; 180 (9): 1250-2. DOI: 10.1001/ jamainternmed.2020.2543

7. Гудима Г.О., Хаитов Р.М., Кудлай Д.А. и др. Молекулярно-иммунологические аспекты диагностики, профилактики и лечения коронавирусной инфекции. Иммунология. 2021; 42 (3): 198-210. DOI: 10.33029/0206-4952-2021-42-3-198-210

8. Третьяков В.В., Самородская И.В., Бойцов С.А. Анализ показателей смертности в группах регионов с разным уровнем социально-экономического развития. Менеджер здравоохранения. 2016; 7: 46-56.

9. Excess mortality during the Coronavirus pandemic (COVID-19). URL: https:// ourworldindata.org/excess-mortality-covid

10. Weinberger D.M., Chen J., Cohen T. et al. Estimation of Excess Deaths Associated With the COVID-19 Pandemic in the United States, March to May 2020. JAMA Intern Med. 2020; 180 (10): 1336-44. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.3391

11. Oliver D. Mistruths and misunderstandings about COVID-19 death numbers. BMJ. 2021; 372: n352. DOI: 10.1136/bmj.n352 pmid:33568449

12. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. Geneva: WHO. 2020. URL: https:// www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

13. Islam N. "Excess deaths" is the best metric for tracking the pandemic. BMJ. 2022; 376: o285. DOI: 10.1136/bmj.o285

14. Dongshan Zhu, Akihiko Ozaki, Salim S. Virani. Disease-Specific Excess Mortality During the COVID-19 Pandemic: An Analysis of Weekly US Death Data for 2020. Am J Public Health. 2021; 111 (8): 1518-22. DOI: 10.2105/AJPH.2021.306315

15. Hennessee I., Clennon J.A., Waller L.A. et al. Considerations for Improving Reporting and Analysis of Date-Based COVID-19 Surveillance Data by Public Health Agencies. Am J Public Health. 2021; 111 (12): 2127-32. DOI: 10.2105/AJPH.2021.306520

16. Hasan M.N., Haider N., Stigler F.L. et al. The Global Case-Fatality Rate of COVID-19 Has Been Declining Since May 2020. Am J Trop Med Hyg. 2021; 104 (6): 2176-84. DOI: 10.4269/ ajtmh.20-1496

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17. Faust J.S., Krumholz H.M., Du C. et al. All-Cause Excess Mortality and COVID-19-Related Mortality Among US Adults Aged 25-44 Years, March-July 2020. JAMA. 2021; 325 (8): 785-7. DOI: 10.1001/jama.2020.24243

18. Kirillov Y., Timofeev S., Avdalyan A. et al. Analysis of Risk Factors in COVID-19 Adult Mortality in Russia. J Prim Care Community Health. 2021; 12: 21501327211008050. DOI: 10.1177/21501327211008050

19. Драпкина О.М., Карпов О.Э., Лукьянов М.М. и др. Опыт создания и первые результаты проспективного госпитального регистра пациентов с предполагаемыми или подтвержденными коронавирусной инфекцией (COVID-19) и внебольничной пневмонией (ТАРГЕТ-ВИП). Профилактическая медицина. 2020; 23 (8): 6-13. DOI: 10.17116/ profmed2020230816

20. Wu J., Mamas M.A., Mohamed M.O. et al. Place and causes of acute cardiovascular mortality during the COVID-19 pandemic. Heart. 2021; 107 (2): 113-9. DOI: 10.1136/ heartjnl-2020-317912

21. Chan N., Eikelboom J. Hypercoagulability and thrombosis in COVID-19: a modifiable cause for mortality? Eur Heart J. 2021; 42 (33): 3143-5. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehab417

22. Самородская И.В. Доказательная и экспериментальная терапия COVID-19. URL: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Dokazatelnaya-i-eksperimentalnaya-terapiya-COVID-19.html

23. Maslove D.M., Sibley S., Boyd J.G. et al. Complications of critical COVID-19: Diagnostic and therapeutic considerations for the mechanically ventilated patient. Chest. 2021: S0012-3692(21)04094-0. DOI: 10.1016/j.chest.2021.10.011

24. French G., Hulse M., Nguyen D. et al. Impact of Hospital Strain on Excess Deaths During the COVID-19 Pandemic - United States, July 2020-July 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021; 70: 1613-6. DOI: 10.15585/mmwr.mm7046a5

25. Chin M.H. Uncomfortable Truths - What Covid-19 Has Revealed about Chronic-Disease Care in America. N Engl J Med. 2021; 385 (18): 1633-6. DOI: 10.1056/NEJMp2112063

26. Актуальная эпидемическая ситуация в России и мире. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. URL: https://www. rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/epid.php

References

1. Samorodskaya I. Cause-of-death coding as a factor Influencing mortality rates from Individual causes. Vrach. 2021; 32 (5): 21-27 (In Russ.). DOI: 10.29296/25877305-202105-04

2. Drapkina O.M., Samorodskaia I.V., Semenov V.Yu. et al. Comparative analysis of variability of mortality rates from various causes in the subjects of Russian Federation. Arkhiv Patologii. 2020; 82 (3): 31-7 (in Russ.). DOI: 10.17116/patol20208203131

3. Drapkina O.M., Samorodskaya I.V., Kakorina E.P. et al. Methods and problems of the nosological analysis of mortality in the period of COVID-19 pandemic. National Health Care (Russia). 2021; 2 (1): 51-8 (in Russ.). DOI: 10.47093/2713-069X.2021.2.1.51-58

4. Drapkina O.M., Samorodskaya I.V., Kakorina E.P. et al. COVID-19 and regional mortality in the Russian Federation. Profilakticheskaya Meditsina. 2021; 24 (7): 14-21 (in Russ.). DOI: 10.17116/profmed20212407114

5. Baud D., Qi X., Nielsen-Saines K. et al. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect Dis. 2020; 20 (7):773. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30195-X

6. Rizzo M., Foresti L., Montano N. Comparison of Reported Deaths From COVID-19 and Increase in Total Mortality in Italy. JAMA Intern Med. 2020; 180 (9): 1250-2. DOI: 10.1001/ jamainternmed.2020.2543

7. Gudima G.O., Khaitov R.M., Kudlay D.A. et al. Molecular immunological aspects of diagnostics, prevention and treatment of coronavirus infection. Immunologiya. 2021; 42 (3): 198-210 (in Russ.) DOI: 10.33029/0206-4952-2021-42-3-198-210

8. Tret'yakov V.V., Samorodskaya I.V., Boytsov S.A. Analysis of mortality rates in the groups of regions with different levels of socio-economic development. Menedzher zdravookhraneniya. 2016; 7: 46-56 (in Russ.).