CC BY
18
свидетельствует о развитии раннего индуцибильного ответа на внедрение цитомегаловируса, идентификация которого методом ПЦР произошла позднее, и своевременном включении системы интерлейкинов в процесс противовирусной защиты, вызвавшей активацию макрофагов, с последующей продукцией про-воспалительных цитокинов, участвующих в координированной активации гуморальных и клеточных реакций, связанных с развитием инфекционного заболевания. Своевременность включения системы интер-лейкинов на ранней стадии внедрения вируса способствовала благоприятному исходу заболевания.
Из вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1. У новорожденных, родившихся у матерей с различными воспалительными гинекологическими заболеваниями и инфицированных цитомегаловирусом, реализация цитомегаловирусной инфекции отмечалась в 62,5 % случаев, в то время как у 37,5 % новорожденных цитомегаловирусной инфекции выявлено не было.
2. У новорожденных, родившихся у матерей с различными воспалительными гинекологическими заболеваниями и инфицированных цитомегаловирусом в 70 % случаев, наряду c цитомегаловирусом определялись диагностически значимые уровни таких возбудителей, как Streptococcus oralis, Streptococcus vestibularis, Klebsiella ornitholiytica, в сравнении с группой незаболевших детей, у которых преобладал Staphylococcus intermedius и в концентрации менее диагностически значимой.
3. Диагностика цитомегаловирусной инфекции основана на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК вируса цитомегалии в моче и специфических антител IgG и IgM.
4. Отрицательный результат обследования мочи новорожденных методом полимеразной цепной реак-
ции, полученный в первые сутки жизни, не исключает возможность отсроченной манифестации цитомегало-вирусной инфекции.
5. У новорожденных, родившихся у матерей с различными воспалительными гинекологическими заболеваниями, повышение уровней интерлейкинов 2 и 4 и фактора некроза опухолей-а в пуповинной крови и их нарастание в динамике на первом месяце жизни являются ранними маркерами манифестации цитоме-галовирусной инфекции.
6. У детей с повышенным уровнем ИЛ-2 и ИЛ-4 в пуповинной крови манифестация цитомегаловирус-ной инфекции происходила в среднетяжелой форме в возрасте 1-3 мес.
Литература
1. Revello M.G., Gerna G. // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Vol. 15. № 4. P. 680-715.
2. Кистенева Л.Б. // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. 2003. № 4. C. 55-59.
3. Воронцова Ю.Н. и др. // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. 2004. № 2. С. 35-39.
4. Кудашов Н.И. и др. // Рос. вестн. перинат. и педиатрии. 1998. № 5. С. 12-18.
5. Кулаков В.И. и др. // Акушерство и гинекология. 2005. № 5. С. 14-17.
6. Русанова Н.Н., Коченгина С.А., Теплова С.Н. // Педиатрия. 2000. № 1. С. 26-29.
7. Шабалов Н.П. // Педиатрия. 2000. № 1. С. 87-91.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. // Иммунология. 2000. № 1. С. 61-64.
9. Синчихин С.П., Колоколина В.Ф. // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии: Материалы V съезда Рос. ассоц. специалистов перинатал. медицины. М., 2005. С. 186-187.
10. Volodin N.N. et al. // International j. on Immunorehabilitation. 2000. № 2. Р. 175-184.
11. O 'Shea M. T. et al. // Pediatric and Perinatal Epidemiology. 1998. № 12. С. 72-83.
25 сентября 2006 г.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
УДК 616.831-009.11-053.31+616-073.432.1
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ПО ДАННЫМ ДОПЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
© 2006 г В.В. Строгулин, А.Я. Бабиянц, Н.Н. Вострых, Е.А. Папшева
Seventy seven mature newborn children with a cerebral ischemia and 23 healthy newborns were examined. Doppler study, carried out at the first hours after a birth and on the sixth day of a life, more than at half of children with the diagnosis a cerebral ischemia authentic increase of an index of peripheral vascular resistance in medium cerebral arteries, and at 1/3 - authentic decrease in this parameter is revealed. The received results demand dynamic supervision over the given contingent of children with use of ultrasonic dopplerography and allow to prescribe the vasoac-tive agents differently.
В структуре заболеваемости и детской смертности лидирующее положение занимает перинатальное поражение центральной нервной системы, являясь также наиболее частой причиной, приводящей к инвали-дизации [1, 2]. В настоящее время доминирующей гипотезой патогенеза гипоксически-ишемических повреждений ЦНС у новорожденных является изменение церебральной гемодинамики, что и обусловливает повышенный интерес к исследованию мозгового кровотока в раннем неонатальном периоде и особенно-
стям его становления как у здоровых детей, так и у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в первые дни жизни. Ранняя диагностика нарушений церебральной гемодинамики и патогенетически обоснованное назначение лекарственных препаратов позволяют снизить частоту и степень выраженности последствий перинатальной гипоксии [1, 3-5].
В последние годы в клинической неврологии широкое применение получил метод доплерографии сосудов головного мозга, что обусловлено его безопас-
ностью, неинвазивностью, возможностью динамического исследования и высокой диагностической ценностью. Наиболее часто объектами транскраниального доплерографического исследования у новорожденных являются артерии каротидного бассейна [3, 6], в частности среднемозговые артерии, которые крово-снабжают до 80 % структур головного мозга [7]. По данным литературы, кровоток в вертебро-базилярном бассейне у данного контингента детей исследован недостаточно [3, 6, 7]. Работ, посвященных особенно -стям динамики изменений показателей кровотока в среднемозговых артериях в периоде ранней постна-тальной адаптации у детей с церебральной ишемией, мы не встретили.
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики становления показателей мозгового кровотока в раннем неонатальном периоде у детей с церебральной ишемией I и II степени.
Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 100 детей, родившихся доношенными. Из них 77 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы, которые в свою очередь были разделены на три группы: первая -50 детей с церебральной ишемией I степени (ЦИ I); вторая группа - 27 детей с церебральной ишемией II степени (ЦИ II) и 23 здоровых ребенка, составивших контрольную группу. Всем детям проводили стандартное клиническое обследование. Оценку поражения нервной системы осуществляли с использованием классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, утвержденной МЗ РФ (2000), исследование неврологического статуса детей проводили по общепринятой методике (Б.В. Лебедев и соавт., 1981; Л.О. Бадалян, 1984). Для определения показателей мозгового кровотока применялась ультразвуковая доплерография среднемозговых артерий в первые часы жизни и на 6 сут. Регистрировались показатели доплерограмм при условии сохранения покоя новорожденного (в состоянии физиологического сна, после кормления), оптимальной температуры тела и режима вентиляции. Исследование проводили с помощью ультразвукового аппарата «А1ока-88Б-1400» (Япония), снабженного доплеровским блоком пульсирующей волны с датчиком 5 мГц. Определяли максимальную систолическую (Уз, см/с), конечную диасто-лическую (У^ см/с) и среднюю линейную скорость кровотока (Утеап см/с), индекс резистентности (Ж), отражающий степень сопротивления току крови части сосудистого русла, лежащего дистальнее места исследования в парных среднемозговых артериях (СМА) [69]. Известно, что не существует нормативов абсолютных значений скоростей мозгового кровотока [6, 9]. Для более достоверной оценки интенсивности церебральной гемодинамики используют уголнезависимые показатели сосудистого сопротивления [5, 6, 8, 9]. В неонатологии наиболее употребим индекс резистентности (Ж) [5, 6, 8]. Статистическая обработка материала проведена при помощи пакета программ 81айз-йса 6.0 с применением и-критерия Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение
Анализ особенностей течения беременности у матерей обследованных детей с церебральной ише-
мией показал, что у всех женщин имело место осложненное течение беременности, причем фетопла-центарная недостаточность отмечалась в 2 раза чаще во 2-й группе, чем в 1-й (30,0, 14,0 % соответственно), процент угрозы выкидыша был одинаково высок в обеих группах (22,0, 25,0 %), эндокринная патология в 1/5 раз встречалась чаще во 2-й группе. Сравнительная клиническая оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составила в 1 и 2-й группах 5-7 баллов (24,0 и 68,0 %), 7-8 баллов (76,0 и 32,0 %). В структуре неврологических нарушений у детей 1-й группы преобладал синдром возбуждения (74,0 %), в то время как во 2-й - синдром угнетения (63,0 %).
Всем детям посредством метода ультразвуковой доплерографии проводили определение индексов периферического сосудистого сопротивления в бассейне среднемозговых артерий (Ж). Показатели Ж в контрольной группе в первые часы жизни и на 6-е сут соответствовали нормативным значениям у здоровых новорожденных, представленным в [6]. При сравнительном анализе индексов резистентности в правой и левой СМА мы не обнаружили существенных различий, поэтому предоставляем данные этого показателя в правой СМА.
Ввиду того, что показатели Ж в исследуемых группах носили разнонаправленный характер, нами были выделены в каждой группе наблюдаемых детей 3 подгруппы с нормальными, высокими и низкими значениями Ж.
Анализируя данные, представленные в табл. 1, необходимо отметить, что в первые часы жизни в 1-й группе у 6,0 % детей определялись нормальные значения индекса резистентности - 0,77 (0,76-0,78), у 56,0 отмечалось повышение Ж - 0,82 (0,80-0,83; р = = 0,000001), у 38,0 % детей - снижение Ж - 0,70 (0,67-0,72; р = 0,000001). Во 2-й группе нормальное значение Ж отмечалось в 3,7 % случаев (0,76), число детей с высоким Ж было больше, чем в 1-й группе, и составило 66,7 % - 0,81 (0,79-0,83; р = 0,000001), а количество детей со сниженным Ж было меньше, чем в первой группе, и составило 29,6 % - 0,69 (0,68-0,72; р = 0,000032).
На 6-е сут жизни (табл. 2) по сравнению с показателями при рождении в 1-й группе отмечалось увеличение числа детей с нормальными показателями Ж до 28,0 % - 0,68 (0,67-0,69), уменьшение количества детей с повышенным Ж до 50,0 % - 0,73 (0,72-0,75; р = 0,000001) и с пониженным Ж до 22,0 % - 0,62 (0,61-0,64; р = 0,000005). Во 2-й группе также возросло число новорожденных с нормальным значением Ж, однако по сравнению с 1-й группой процент таких детей во 2-й был в 2 раза меньше (14,8 %). Количество детей с повышенным Ж из 2-й группы снизилось до 51,9 % - 0,73 (0,72-0,73; р = 0,000001), а с пониженным Ж - несколько возросло и составило 33,3 % - 0,62 (0,60-0,64; р = 0,000021). Анализируя показатели Ж в динамике с первых часов до 6 сут жизни, необходимо отметить, что в обеих группах превалировало число детей с повышенными показателями периферического сосудистого сопротивления в СМА. У 1/3 новорожденных определяли сниженные значения ГО..
Таблица 1
Показатели IR у детей в первые часы жизни
Группа Количество новорожденных Показатель IR Медиана (25-75 квартиль) Статистически обоснованное различие с контрольной группой (p)
Абс. %
Церебральная ишемия I, из них 50 100
¡Я меньше нормы 19 38,0 0,70 (0,67-0,72) 0,000001
с нормальным Ш. 3 6,0 0,77 (0,76-0,78) 0,630428
Ш. больше нормы 28 56,0 0,82 (0,80-0,83) 0,000001
Церебральная ишемия II, из них 27 100
Ш. меньше нормы 8 29,6 0,69 (0,68-0,72) 0,000032
с нормальным Ш. 1 3,7 0,76 1,000000
Ш. больше нормы 18 66,7 0,81 (0,79-0,83) 0,000001
Контрольная группа 23 0,76 (0,75-0,77)
Таблица 2 Показатели IR у детей на 6 сут жизни
Группа Количество новорожденных Показатель IR Медиана (25-75 квартиль) Статистически обоснованное различие с контрольной группой (p)
Абс. %
Церебральная ишемия I, из них: 50 100
Ш. меньше нормы 11 22,0 0,62 (0,61-0,64) 0,000005
с нормальным Ш. 14 28,0 0,68 (0,67-0,69) 0,683264
Ш. больше нормы 25 50,0 0,73 (0,72-0,75) 0,000001
Церебральная ишемия II, из них: 27 100
Ш. меньше нормы 9 33,3 0,62 (0,60-0,64) 0,000021
с нормальным Ш. 4 14,8 0,67 (0,67-0,68) 0,543881
Ш. больше нормы 14 51,9 0,73 (0,72-0,73) 0,000001
Контрольная группа 23 0,68 (0,67-0,69)
Из вышеизложенного были сделаны следующие выводы:
1. У новорожденных детей с церебральной ишемией I степени в первые часы жизни индексы периферического сопротивления в среднемозговых артериях достоверно отличались от данных показателей в кон -трольной группе в 94,0 % случаев, а у детей с церебральной ишемией II степени - в 96,3 %. В обеих группах превалировали новорожденные с повышенными индексами резистентности (56,0 и 66,7 % соответственно). Реже регистрировалось снижение уровня данного показателя как в первой, так и во второй группах (38,0 и 29,6 %).
2. К концу раннего неонатального периода (6 сут жизни) на фоне проводимой стандартной терапии отмечалось возрастание процента детей с нормальными показателями Ш. в первой и второй группах. При этом у новорожденных 2-й группы процент нормативных значений индекса резистентности был в 2 раза меньше, чем в 1-й группе.
3. В обеих группах новорожденных при рождении и на 6 сут жизни превалировали дети с повышенными показателями периферического сосудистого сопротивления в СМА, что свидетельствует о повышении тонуса артериоло-капиллярного русла, увеличении риска стойкой ишемии головного мозга. Установленное снижение ГЯ у новорожденных в 1 и 2-й группах на 6-е сут жизни (22,0 и 33,3 % соответственно) сви-
детельствует о снижении тонуса периферического отдела исследуемых артерий.
4. Выявленные особенности мозгового кровотока у новорожденных с церебральной ишемией I и II степени в раннем неонатальном периоде требуют проведения динамического наблюдения за данным контингентом детей с использованием ультразвуковой доплеро-графии и свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к назначению вазоактивных препаратов.
Литература
1. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. СПб., 2000.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М., 2001.
3. Ожегов А.М., Зайцева Н.В. // Рос. педиатрический журн. 2006. № 3. С. 8-12.
4. Лобанова Л.В. // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии.
2001. № 4. С. 21-24.
5. Козлова Л.В., Безекин В.В. // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2000. № 3. С. 17-20.
6. Зубарева Е.А. и др. Доплерография перинатальных поражений головного мозга. М., 2000.
7. Росин Ю.А. Доплерография сосудов головного мозга у детей. СПб., 2004.
8. Зубарева Е.А., Лобанова Л.В. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. № 3. С. 41-49.
9. Сугак А.Б. и др. // Вопросы современной педиатрии.
2002. Т. 1. № 1. С. 50-54.
25 сентября 2006 г.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
