CC BY
115
УДК 616.718 - 005.4 - 089
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
© Суковатых Б. С., Князев В.В., Магомедалиева К. С.
Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета
В исследование включено 75 больных мужского пола, перенесших непрямую реваскуляризацию по поводу диффузного поражения артерий нижних конечностей. С помощью опросника MOS SF-36 оценено качество жизни всех пациентов через 6 месяцев после операции.
Наилучшие результаты наблюдались после реваскуляризующей остеотрепанации, дополненной поясничной химической десимпатизацией под ультразвуковым контролем на стороне поражения.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, непрямая реваскуляризация, качество жизни.
DYNAMICS OF LIFE QUALITY INDICES IN PATIENTS WITH CRITICAL LOWER LIMB ISCHEMIA AFTER INDIRECT REVASCULARISATION
Sukovatykh B.S., Rnyazev V. V., Мagomedalieva R.S.
General Surgery Department of the Kursk State Medical University
The study examined 75 male patients who had undergone the indirect revascularization for the diffuse atherosclerotic lesion of lower limb arteries. The life quality was evaluated in all the patients with the aid of a MOS SF-36 questionnaire 6 months later after the operation.
The best results were observed after the revascularizing osteotrepanation accompanied with lumbar chemical desympathization under the ultrasound control on the side of the damage.
Key words: critical lower limb ischemia, indirect revascularisation, quality of life.
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдают в Российской Федерации около 3 млн. человек. У 140-150 тыс. развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), которая приводит к высокой ампутации и потере конечностей у 30-40 тыс. человек ежегодно [1, 9].
Среди больных ХОЗАНК самую тяжелую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста с дистальной формой поражения артериального русла голени и стопы, у которых отсутствует воспринимающее сосудистое русло и нет условий для выполнения прямых реконструктивных операций на артериях [7, 9]. Одним из основных способов непрямой реваскуляризации пораженной конечности является реваскуляризи-рующая остеотрепанация (РОТ) [5]. Однако последняя оказывается неэффективной почти у 32-40% больных с критической ишемией, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикуляр-
ных, кожных) на голени в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцо-вой кости [6, 7]. Нам представляется, что одним из путей улучшения реваскуляризации конечности будет создание одной большой костной полости в месте наилучшего кровоснабжения большеберцовой кости с последующей мышечной тампонадой - реваскуля-ризующая остеомиопластика (РОМП). После выполнения РОТ и РОМП необходим период в 1,5-3 месяца для развития коллатерального кровообращения, что является слишком долгим сроком для больного с критической ишемией [6]. Одним из способов улучшения периферической гемодинамики у больных с преимущественным поражением дистального сосудистого русла является поясничная сим-патэктомия, гемодинамический эффект которой обусловлен снижением сопротивления в пульсовой волне со стороны мелких и мельчайших сосудов. Одновременное выполнение РОТ и традиционной симпатэктомии улучшает результаты лечения больных [3]. Однако производство под интубационным наркозом
традиционного травматического доступа к симпатическому стволу с обширной мобилизацией брюшины и смещением внутренних органов существенно повышает операцион-но-анестезиологический риск у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой соматической патологией. Эндоскопическая симпатэктомия, внедренная в клиническую практику в последние годы [2], хотя и снижает травматизм операции, но требует общего обезболивания и наложения напряженного ретропневмоперитонеума, что крайне нежелательно у больных с дестабилизацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Альтернативой хирургическому и эндоскопическому способам является поясничная химическая десимпатизация (ПХД) с введением разрушающего агента (96% этилового спирта, 6% раствора фенола) под контролем компьютерной томографии [4]. Однако использование в качестве контроля рентгеновских аппаратов не позволяет визуализировать ход иглы через рентгеннеконтрастные структуры забрюшинного пространства. Не следует забывать о лучевой нагрузке на пациента и медперсонал, необходимости наличия дорогостоящего оборудования.
В настоящее время в клинических исследованиях, определяющих успех или неудачу лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, важным показателем является качество жизни пациента. Качество жизни рекомендуется в качестве самостоятельного критерия оценки эффективности лечения, по значимости близкое к клиническим и не уступает экономическим критериям [1].
С этой целью предлагаются различные опросники, среди которых наибольшее распространение получили: Европейский опросник качества жизни (Euro-QoL), Нотингем-ский профиль здоровья (NHP), краткие формы опросника по 36 и 12 пунктам (SF-36 и SF-12). Российский консенсус "Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей" предлагают применение опросника MOS SF-36 [6].
Цель исследования: определить влияние различных способов непрямой реваскуляри-зации на физический и психологический компонент здоровья у больных критической ишемией нижних конечностей на почве диффуз-
ного атеросклеротического поражения сосудистого русла ниже пупартовой связки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего хирургического лечения 75 больных с ХОЗАНК, которые находились в отделении сосудистой хирургии МУЗ ГБ СМП г. Курска в 2000-2006 гг. Все больные были мужского пола в возрасте от 60 до 78 лет. Причиной хронической ишемии был облитерирующий атеросклероз. Продолжительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 19 лет, в среднем - 8,0+ 0,5 года. Проводилось стандартное инструментальное исследование гемодинамики и микроциркуляции по диагностической программе этого заболевания: реовазография, фотоплетизмография, транскутанная окси-метрия, дуплексное ангиосканирование. Критическая ишемия нижних конечностей была подтверждена клинически - наличием болей в покое и инструментально - ЛПИ < 0,4. При проведении инструментального обследования выявлено диффузное атеросклеротическое поражение сосудистого русла ниже пупартовой связки, что не позволяло выполнить реконструктивную операцию.
У 100% пациентов выявлена различная соматическая патология. При этом у одного и того же больного, как правило, встречалось сочетание нескольких заболеваний. Гипертонической болезнью страдали 46 (61,3%), ишемической болезнью сердца - 34 (45,3%), из которых 18 (24,0%) перенесли инфаркт миокарда, хроническими неспецифическими заболеваниями легких - 31 (41,3%), сахарным диабетом - 10 (13,3%), ишемической болезнью мозга - 8 (10,6 %), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки - 7 (14,0%), мочекаменной болезнью - 5 (6,6%) больных.
Критериями включения пациентов в исследования были: 1) возраст больных старше 60 лет; 2) наличие магистрального кровотока по глубокой артерии бедра и коллатерального кровотока по подколенной или берцовой артериям; 3) невозможность выполнения реконструктивной операции из-за наличия тяжелой сочетанной сопутствующей патологии;
4) диффузное поражение дистального сосудистого русла и плохое состояние путей оттока. Критерии исключения: 1) распространенные ишемические расстройства на стопе и голени; 2) дефицит перфузии ишемизирован-ных тканей, превышающий 75% от должного уровня; 3) ампутация конечности на уровне бедра или верхней трети голени.
В предоперационном периоде проводили прогностические тесты на эффективность де-симпатизации: сублингвальное применение нитроглицерина с предшествующим и последующим проведением реовазографии или допплерографии. Пациенты по технологии лечения были разделены на 3 группы.
Первую группу составили 25 пациентов, которым была выполнена РОТ. С целью уменьшения сложности, травматизма и сокращения продолжительности оперативного вмешательства нами предложен набор инструментов и способ выполнения РОТ. В набор входит: дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дисталь-ным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненым дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм.
Технология выполнения РОТ. Под спинномозговой анестезией, после обработки операционного поля, скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм по переднебоковым поверхностям бедра и голени вне проекции сосудисто-нервного пучка. Направляющей втулкой со стилетом перфорируем мягкие ткани до кости. Плотное прилегание втулки к кости острым, граненым дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилета наносим выемку в кости, которая является меткой для сверла. Сверлами, через просвет направляющей втулки, с помощью медицинской дрели выполняем 10 трепана-ционных отверстий в бедренной кости (по 5 с каждой стороны) и 12 трепанационных отверстий в большеберцовой кости (по 6 с каждой стороны) диаметром 6 и 3 мм соответственно. Центр остеотрепанационного отверстия направляем к центру костного канала. Кортикальную пластинку трепанируем до
вскрытия костномозгового канала. Раны не ушиваем.
Из всех способов непрямой реваскуляри-зации РОТ является наименее травматичной. Перфорационные отверстия в костях закрываются в период от 11 месяцев до 2 лет. Данную операцию мы выполняем при III B и IV A стадии хронической артериальной ишемии.
Во вторую группу вошли 25 больных, которым была выполнена РОМП по оригинальной технологии (патент на изобретение № 2268662) следующим образом. Выполняем разрез мягких тканей по медиальному краю большеберцовой кости от медиального мыщелка до границы верхней и средней трети голени длиной 15 см. Производим послойное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и надкостницы по медиальному краю большеберцовой кости. Надкостницу отслаиваем распатером в обе стороны на 2 см. Сверлом диаметром 6 мм наносим по 10 трепанационных отверстий через 0,5 см по обе стороны от места рассечения надкостницы на глубину до костномозгового канала. При помощи долота трепа-национные отверстия соединяем. Костную пластинку удаляем. Формируем костную полость размерами 10 см в длину и 2 см в ширину. Прилегающую к полости одну из мышц задней группы голени (икроножную или кам-баловидную) мобилизуем путем рассечения и отсепарирования фасциальной оболочки с сохранением центрального кровоснабжения. Мышечную ткань размещаем в костномозговом канале и фиксируем 2-3 швами к надкостнице с медиальной и латеральной сторон за фасцию. Полость дренируем полихлорвиниловой трубкой.
Следует подчеркнуть, что РОМП более травматична, чем РОТ. Создание одной большой костной полости при наличии инфекции в мягких тканях может привести к развитию остеомиелита и последующей ампутации. Поэтому данную операцию применяем у больных с хронической артериальной ишемией III A стадии, без ишемического отека и/или некроза пальцев стоп.
В третью группу вошли 25 пациентов, которым РОТ, при положительных прогностических тестах на эффективность десимпати-зации, была дополнена ПХД под ультразвуковым контролем, которую выполняем в ран-
нем послеоперационном периоде следующим образом. Больного укладываем на противоположный бок по отношению к пораженной конечности: на правый бок при десимпатиза-ции слева, на левый - при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища укладываем поролоновую подушку, что позволяет, за счет контрсгибания туловища, увеличить расстояние между свободным краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости на стороне интереса.
Операционное поле обрабатываем раствором антисептика, ограничиваем зону вмешательства стерильным материалом. Местом пункции в поясничной области является пересечение линии, идущей от свободного края 12 ребра к прямым мышцам спины, что соответствует уровню L2-L3.
Выполняем инфильтрационную, локальную анестезию кожи и подкожной клетчатки иглой 21 G, используя при этом sol. Lidocaini hydrochloridi 1%. После достижения местного анальгезирующего эффекта приступаем к пункции забрюшинного пространства, используя для этого иглы 18 G с эхо-типированным концом.
Продвижение иглы осуществляем под постоянным ультразвуковым контролем в режиме реального времени, выполняя постоянное предвведение раствора анестетика. Это позволяет проводить "этажную" анестезию и гидропрепаровку, предотвращающую повреждение образований забрюшинного пространства. При касании кончиком иглы боковой поверхности позвонка выполняем дополнительную анестезию. Продвижение иглы осуществляем строго по переднебоковой поверхности позвоночника с одновременным введением анестетика.
Появление у больного ощущения потепления и легкости в конечности является индикатором попадания анестетика в субфасци-альное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол. Выполняем парасимпатическую блокаду sol. Lidocaini hydrochloridi 2% - 20 мл с добавлением в него sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 мл 1%. После этого порционно вводим 4,0 мл 96% раствора этилового спирта: 2,0 мл - смещая кончик иглы краниально, 2,0 мл - смещая иглу кау-дально. Это позволяет достичь увеличения зоны распространения препарата. Извлекаем
иглу, накладываем асептическую повязку. После манипуляции рекомендуем больному постельный режим в течение 20-30 минут для предотвращения сосудистых реакций. Каких-либо осложнений или негативных влияний химической десимпатизации не отмечено. Летальных исходов не было. Противопоказаниями к проведению поясничной химической десимпатизации являются отрицательные результаты нитроглицериновой пробы, ожирение III - IV степени, метеоризм, т.е. условия, препятствующие четкой ультразвуковой визуализации органов забрюшинного пространства.
Качество жизни было оценено с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных [8]. Оценка результатов лечения проводилась на основании анкетного обследования пациентов до и в среднем через 6 месяцев после лечения. Вопросник заполнялся самим больным на основании его собственных переживаний. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оцениваются следующие показатели.
1. Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФ), - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
3. Интенсивность боли (ИБ) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья (ОЗ) -оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Жизненная активность (ЖА) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.
6. Социальное функционирование (СФ) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЭР) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).
8. Психическое здоровье (ПЗ) характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Шкалы интегрируются в два показателя: 1) физический компонент здоровья (ФКЗ) -физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья; 2) психологический компонент здоровья (ПКЗ) - психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность.
В качестве контрольной группы использовали показатели "качества жизни" в общей популяции жителей России.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в табл. 1.
У пациентов с критической ишемией нижних конечностей дооперационные показатели качества жизни статистически достоверно снижены по всем шкалам, корреляционная связь сильной степени выраженности: ФФ - на 67,9%, РФ и ОЗ - на 65,3%, БФ - на 69%, ЖА - на 51,3%, СФ - на 66,6%, ПЗ - на 42,7%, РЭ - на 29,5%. Интегральные показатели, ФКЗ и ПКЗ, до операции статистически достоверно снижены соответственно на 47,5% и 35,6%. После применения РОТ зафиксировано статистически достоверное уве-
Таблица 1
Результаты оценки качества жизни больных КИНК до и после непрямой реваскуляризации
Шкала МОБ 8Б-36 Общая популяция жителей России Больные КИНК до операции (п=75) Больные КИНК после РОТ (п=25) Больные КИНК после РОМП (п=25) Больные КИНК после РОТ и ПХС (п=25)
ФФ 96,0+1,7 30,8+2,1# * 34,0+1,2 * 32,01+3,4 * 40,7+3,1
РФ 90,2+1,8 31,3+3,9# * 35,1+4,2 * 37,04+2,3 * 41,1+2,2
ФБ 89,4+2,1 27,7+1,5# * 34,5+2,2 * 39,07+1,7 * 40,1+3,3
ОЗ 73,2+1,9 25,4+5,6# * 28,8+1,6 * 38,18+6,1 * 39,8+2,1
ЖА 60,2+2,8 29,3+3,9# 29,7+2,1 * 43,7+0,9 * 36,7+1,9
СФ 84,2+3,2 28,1+5,8# 29,6+1,9 * 38,43+1,2 * 37,6+1,1
ПЗ 62,4+1,2 35,8+2,1# 36,3+1,5 34,56+2,4 * 42,3+1,8
ЭР 61,1+1,7 43,1+1,3# 45,1+2,5 29,71+1,8 * 52,1+2,1
ФКЗ 60,2+1,8 31,6+1,9# * 36,1+1,7 * 38,6+2,1 * 43,3+1,4
ПКЗ 49,1+1,8 31,6+2,1# 32,2+4,1 * 39,43+3,2 * 39,8+1,7
Примечания:
# - корреляционная связь сильной степени выраженности р<0,001 в сравнении с показателями у здоровых лиц.
* - корреляционная связь умеренной степени выраженности р<0,05 в сравнении с показателями до операции. п - число наблюдений.
личение показателей шкал: ФФ - на 9,4%, РФ - на 10,8%, БФ - на 19,7%, ОЗ - на 11,8%, при этом выявлена умеренная корреляционная связь различий с дооперационными показателями. Увеличение показателей: ЖА - на 1,3%, СФ - на 5,1%, ПЗ - на 1,4%, РЭ - на 4,4% статистически недостоверно. После РОТ статистически достоверно увеличивается показатель ФКЗ на 12,5%. Увеличение показателя ПКЗ на 1,9% статистически недостоверно. Полученные данные свидетельствуют о достоверном позитивном влиянии операции на физическую составляющую жизни больных. Через 2-3 месяца после операции двигательная функция улучшается, уменьшается болевой синдром. Однако в течение шести месяцев больные не могут вернуться к привычной повседневной трудовой деятельности, у них нет ощущения полного здоровья, поэтому и показатели РФ и ОЗ изменяются мало.
Во второй группе отмечается статистически достоверное увеличение показателей шкал: ФБ - на 29,1%, ОЗ - на 33,5%, ЖА - на 33,0%, СФ - на 26,9%, РФ - на 15,5%, ПЗ - на 15,4%, РЭ - на 17,3%, ФКЗ - на 18,1%, ПКЗ -на 19,9%. Статистически недостоверное увеличение показателя ФФ - на 3,75% и достоверное уменьшение шкал "эмоциональная роль" и "психическое здоровье" на 45,1% и 3,6% соответственно говорят о том, что, несмотря на хороший клинический результат операции, эти больные не выполняют должную физическую нагрузку, стараются оградить себя от любого физического труда, боясь каких-либо осложнений. Они постоянно находятся в состоянии эмоционального напряжения, жалуются на собственную неполноценность, беспомощность, что мешает им вернуться к обычному образу жизни. Положительный эффект больные начинают отмечать через 2-3 месяца после операции.
У больных третьей группы зафиксировано статистически достоверное увеличение показателей шкал: ФА - на 24,3%, РФ - на 23,8%, БФ - на 30,9%, ОЗ - на 26,1%, ЖА - на 31,2%, СФ - на 35,3%, ПЗ - на 15,4%, РЭ - на 17,3% и интегральных показателей ФКЗ и ПКЗ на 27% и 21,7% соответственно. После этой операции пациенты быстрее и в более полном объеме возвращаются к повседневной жизни. Следует подчеркнуть, что сразу после
выполнения химической десимпатизации больные отмечают улучшение качества жизни.
Полученные результаты свидетельствуют, что РОМП превосходит по эффективности РОТ. Основными условиями ее выполнения является сохранение магистрального кровотока по глубокой артерии бедра и коллатерального по подколенной или хотя бы одной из берцовых артерий. Кровоснабжение бедренной кости осуществляется одной из ветвей глубокой артерии бедра, а кровоснабжение большеберцовой кости идет либо из подколенной, либо из задней большеберцовой артерии. Окольный путь кровообращения из глубокой артерии бедра в достаточной степени кровоснабжает проксимальный метаэпи-физ большеберцовой кости. Предлагаемый способ позволяет сформировать обильную коллатеральную сеть на голени, исходящую из зоны кортикоэктомии, сохранить опоро-способной конечность в ближайшем периоде после вмешательства. Кроме этого, преимуществами этого способа являются: малотрав-матичность и простота выполнения, а также минимальное количество послеоперационных осложнений.
При атеросклеротических окклюзиях бед-ренно-подколенного сегмента и поражении дистального сосудистого русла целесообразно выполнить РОТ на бедре в сочетании с РОМП на голени. При поражении артерий голени и стопы следует изолированно выполнять РОМП на голени.
РОМП не эффективна и не должна выполняться при разрушении окольного пути кровотока из глубокой артерии бедра в подколенную и берцовые артерии. Клиническими проявлениями данной ситуации являются распространенные ишемические расстройства на стопе и голени в виде ишемического отека и/или некроза пальцев стоп.
Хотя РОТ менее эффективна, чем РОМП, угроза инфицирования костной полости при ее выполнении не велика, что позволяет выполнять эту операцию больным с IV стадии хронической артериальной ишемии с наличием ограниченных некрозов пальцев стоп. РОТ должна дополняться ПХД на стороне поражения под ультразвуковым контролем.
ПХД под ультразвуковым контролем является малоинвазивным патогенетически
обоснованным вмешательством у больных критической ишемией нижних конечностей.
Выполнение ПХД при критической ишемии нижних конечностей позволяет создать дополнительный приток крови в ишемизиро-ванные мягкие ткани пораженной конечности вследствие снижения сопротивления в пульсовой волне, увеличения объема и скорости кровотока в микроциркуляторном русле. Химическая десимпатизация имеет обратимый характер. Ее положительный эффект обусловлен развитием парабиоза симпатических ганглиев на протяжении 2-3 месяцев, после которых возникает полное восстановление симпатической иннервации. Поэтому применение химической десимпатизации пораженной конечности в качестве самостоятельного метода лечения критической ишемии не целесообразно. Выполнение РОТ в комбинации с десимпатизацией пораженной конечности позволяет улучшить результаты лечения больных, так как устраняется 2 - 3-месячный промежуток времени, необходимый для достаточного раскрытия коллатеральных сосудистых связей на голени в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцо-вой кости. Следует подчеркнуть, что химическую десимпатизацию необходимо производить только при положительной реакции сосудистого русла на эпидуральную блокаду или нитроглицериновую пробу.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
1. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей интегральные показатели качества жизни статистически достоверно снижены: ФКЗ - на 47,5%, ПКЗ - на 35,6%.
2. РОТ приводит к статистически достоверному увеличению лишь физического компонента здоровья, РОМП повышает показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья.
3. Наибольшее позитивное влияние на
показатели качества жизни у больных с
КИНК оказывает РОТ в сочетании с ПХД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М., Папоян С.А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 2. - С. 8-12.
2. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т. 5, № 1. - С. 17-21.
3. Гавриленко А.В., Кохан Е.П., Абрамян А.В. и др. Применение поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей - современный взгляд на проблему // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 3. - С. 80-85.
4. Генык С.Н., Гудз И.М., Рыжих В.Н., Кмы-тюк В.М. Поясничная симпатэктомия // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 31-32.
5. Зусманович Ф.Н. Новый метод активизации коллатерального кровообращения реваскуля-ризирующей остеотрепанацией // Вестник хирургии. - 1991. - № 5. - С. 114-115.
6. Казанчан П.О., Попов В.А., Белкин А.А. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктивных операций и реваскуляризирующей остеотрепана-ции // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 316-317.
7. Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К. и др. Патогенетические аспекты операции рева-скуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - № 1. -С. 18-21.
8. Российский консенсус "Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей". - М., 2001. - 29 с.
9. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия конечностей. - М.: Медицина, 1997. -160 с.
